← Trang chủ

Tràn dịch màng phổi do lao

ICD-10 · A15.6Hô hấp✓ Đã pre-check🆓 Miễn phí4235/QĐ-BYT (31/10/2012) — Các bệnh hô hấp
🔗 Triệu chứng / hội chứng liên quan — bấm để mở cửa tiếp cận
🟡 Khó thở🟡 Đau ngực
📖 Tổng quan bệnh học
Định nghĩa: Tràn dịch màng phổi do lao là tình trạng tích tụ dịch trong khoang màng phổi do phản ứng viêm với Mycobacterium tuberculosis, thường là biểu hiện của lao ngoài phổi.
Dịch tễ: Đây là nguyên nhân hàng đầu gây tràn dịch màng phổi ở người trẻ và các quốc gia đang phát triển. Tỷ lệ mắc tăng đáng kể ở người nhiễm HIV và các đối tượng suy giảm miễn dịch.
Cơ chế bệnh sinh: Cơ chế chính là phản ứng quá mẫn muộn type IV của cơ thể với kháng nguyên lao trong khoang màng phổi, thường sau vỡ nốt lao dưới màng phổi hoặc lan truyền từ hạch. Phản ứng này gây tăng tính thấm mao mạch, dẫn đến tích tụ dịch tiết giàu protein và tế bào lympho.
Bước 1. Bệnh sử và lý do đến khám
📋 Theo Bộ Y tế
  • Lý do đến khám
    • Ho (chủ yếu ho khan)
    • Đau ngực
    • Sốt
    • Khó thở tăng dần
  • Bệnh sử/diễn tiến
    • Ho khan xuất hiện khi thay đổi tư thế
    • Đau ngực thường có trước
    • Khó thở tăng dần chủ yếu do tăng lượng dịch trong khoang màng phổi
    • Một số trường hợp biểu hiện ít cấp tính hơn: đau ngực nhẹ, sốt nhẹ, ho khan, sút cân, mệt mỏi
💬 Góp ý bước này
Bước 2. Tiền sử, yếu tố nguy cơ
📋 Theo Bộ Y tế
  • Người nhiễm HIV
    • Có tỷ lệ bệnh tràn dịch màng phổi do lao cao hơn
📚 Theo Y văn
  • Tiền sử tiếp xúc với người mắc bệnh lao
  • Suy giảm miễn dịch
    • Nhiễm HIV
    • Đái tháo đường
    • Sử dụng thuốc ức chế miễn dịch (corticosteroid kéo dài, thuốc chống thải ghép)
    • Bệnh thận mạn giai đoạn cuối
    • Ung thư
  • Suy dinh dưỡng, nghiện rượu, nghiện ma túy
  • Mắc các bệnh phổi mạn tính
📖 Nguồn: Y văn lâm sàng chuẩn (tham khảo: Murray & Nadel's Respiratory Medicine)
💬 Góp ý bước này
Bước 3. Triệu chứng, dấu hiệu
📋 Theo Bộ Y tế
  • Triệu chứng
    • Ho (chủ yếu ho khan, xuất hiện khi thay đổi tư thế)
    • Đau ngực (thường có trước)
    • Sốt
    • Khó thở (tăng dần do tăng lượng dịch)
    • Sút cân
    • Mệt mỏi
  • Khám lâm sàng tại phổi
    • Hội chứng 3 giảm: rung thanh giảm, gõ đục, rì rào phế nang giảm hoặc mất
    • Có thể thấy tiếng cọ màng phổi ở giai đoạn khởi đầu hoặc giai đoạn hấp thu gần hết dịch
💬 Góp ý bước này
Bước 4. Hội chứng
📋 Theo Bộ Y tế
  • Hội chứng 3 giảm
    • Rung thanh giảm
    • Gõ đục
    • Rì rào phế nang giảm hoặc mất
💬 Góp ý bước này
Bước 5. Chẩn đoán phân biệt
📋 Theo Bộ Y tế
  • Chẩn đoán phân biệt
🔀 Chẩn đoán phân biệt (bấm tên bệnh để mở bài)
Tràn dịch màng phổi ác tính (ung thư màng phổi nguyên phát hoặc di căn) — Dịch màng phổi thường màu đỏ · Xét nghiệm thấy tế bào ung thư trong dịch màng phổi · ADA, Interferon-Gamma thấp · Các kỹ thuật chẩn đoán hình ảnh (X-quang, CT) và nội soi (soi phế quản, soi màng phổi) có giá trị cao
Tràn dịch màng phổi dịch tiết do nguyên nhân khác — Phản ứng màng phổi của viêm phổi (thường có triệu chứng nhiễm trùng cấp tính, đáp ứng kháng sinh) · Nhồi máu phổi (thường có yếu tố nguy cơ huyết khối, đau ngực kiểu màng phổi đột ngột, khó thở) · Áp xe gan (đối với tràn dịch màng phổi bên phải, có tiền sử bệnh gan hoặc triệu chứng áp xe gan)
Mủ màng phổi ⏳ — ADA có thể cao · Hình ảnh lâm sàng thường nặng, có hội chứng nhiễm trùng rõ rệt · Tế bào trong dịch màng phổi không phải ưu thế bạch cầu lympho (thường ưu thế bạch cầu đa nhân trung tính)
Tràn dịch màng phổi trong thấp khớp — ADA có thể cao · Có tiền sử bệnh thấp khớp (viêm khớp dạng thấp, lupus ban đỏ hệ thống) · Tế bào trong dịch màng phổi không phải ưu thế bạch cầu lympho
Tràn dịch màng phổi do suy tim — Thường là dịch thấm (protein dịch/protein huyết thanh < 0.5, LDH dịch/LDH huyết thanh < 0.6, LDH dịch < 2/3 giới hạn trên của LDH huyết thanh) · Có dấu hiệu suy tim (phù, khó thở khi gắng sức, tĩnh mạch cổ nổi) · X-quang có thể thấy tim to, sung huyết phổi
💬 Góp ý bước này
Bước 6. Cận lâm sàng, xét nghiệm
📋 Theo Bộ Y tế
  • Cận lâm sàng
🔬 Cận lâm sàng — theo độ đặc hiệu
🥇 Khẳng định chẩn đoán
Xét nghiệm tìm AFB trong đờm và dịch màng phổi
AFB dương tính — Tiêu chuẩn vàng để chẩn đoán TDMP do lao. Tỷ lệ tìm thấy trong dịch màng phổi bằng soi trực tiếp rất thấp (0-10%).
Nuôi cấy tìm vi khuẩn lao
Nuôi cấy dương tính — Tiêu chuẩn vàng để chẩn đoán TDMP do lao.
Sinh thiết màng phổi
Kết quả mô bệnh học thấy u hạt — Kỹ thuật chẩn đoán rất cần thiết. Bệnh phẩm cần xét nghiệm AFB và nuôi cấy. Tỷ lệ dương tính ít nhất 1 trong 3 xét nghiệm (mô bệnh học, soi trực tiếp, nuôi cấy) là 91%.
🔬 Đặc hiệu cao
Adenosin deaminase (ADA) dịch màng phổi
Tăng, điển hình > 70 U/L; hiếm khi thấp dưới 40 U/L — Giá trị cao trong chẩn đoán TDMP do lao. ADA > 70 U/L và tỷ lệ lympho > 75% gợi ý chẩn đoán. ADA 40-70 U/L cần xem xét thêm. ADA < 40 U/L có thể loại trừ TDMP do lao.
Định lượng Interferon-Gamma dịch màng phổi
Tăng cao trên 140 pg/ml; điểm cắt 149 pg/ml — Xác định TDMP do lao với độ nhạy và độ đặc hiệu cao (độ nhạy 84,2%, độ đặc hiệu 96,2% tại điểm cắt 149 pg/ml).
📊 Hỗ trợ/gợi ý
X-quang phổi thẳng và nghiêng
Hình mờ đều — Xác định sự hiện diện và mức độ tràn dịch màng phổi
Siêu âm màng phổi
Hình tràn dịch màng phổi — Đánh giá tình trạng vách hóa khoang màng phổi
Chọc hút dịch màng phổi
Dịch màu vàng chanh — Gợi ý nguyên nhân lao, hiếm khi dịch màu hồng
Phản ứng Mantoux
Đường kính sẩn cục ≥ 10 mm (sau 72 giờ tiêm 5 đơn vị tuberculin); ≥ 5 mm (ở người nhiễm HIV) — Dương tính ở 70-80% trường hợp TDMP do lao. Âm tính không loại trừ chẩn đoán.
Xét nghiệm sinh hóa dịch màng phổi
Dịch tiết — Phân loại dịch màng phổi là dịch tiết, phù hợp với TDMP do lao.
Xét nghiệm tế bào trong dịch màng phổi
Chủ yếu là tế bào lympho (> 70%) — Gợi ý mạnh TDMP do lao. Nếu bạch cầu ái toan > 10% (không kèm tràn khí màng phổi) gợi ý loại trừ nguyên nhân do lao.
Phản ứng nhân gen (PCR) tìm vi khuẩn lao trong dịch màng phổi
Dương tính — Có vai trò nhất định trong chẩn đoán, nhưng cần lưu ý khả năng dương tính giả.
💬 Góp ý bước này
Bước 7. Chẩn đoán xác định
📋 Theo Bộ Y tế
  • Tiêu chuẩn vàng
    • Tìm thấy AFB hoặc nuôi cấy vi khuẩn lao dương tính trong dịch màng phổi
  • Gợi ý mạnh chẩn đoán
    • ADA > 70 U/L và tỷ lệ bạch cầu lympho trên 75%
    • Interferon-Gamma tăng cao trên 140 pg/ml (hoặc điểm cắt 149 pg/ml)
  • Gợi ý chẩn đoán, cần xem xét thêm
    • ADA từ 40 đến 70 U/L và tỷ lệ bạch cầu lympho và bạch cầu trung tính trên 75%, nếu các biểu hiện lâm sàng, X-quang phù hợp
    • Có thể xem xét soi hoặc sinh thiết màng phổi trong trường hợp này
  • Loại trừ TDMP do lao
    • ADA dưới 40 U/L (cần áp dụng các kỹ thuật đặc hiệu hơn như soi hoặc sinh thiết màng phổi để xác định nguyên nhân khác)
  • Chẩn đoán và điều trị thử theo phác đồ lao (ở vùng dịch tễ lao phổ biến)
    • Tràn dịch màng phổi nước vàng chanh, dịch tiết
    • Không xác định được các nguyên nhân nào khác
💬 Góp ý bước này
Bước 8. Chẩn đoán mức độ/giai đoạn
📋 Theo Bộ Y tế
  • Dựa trên X-quang phổi thẳng và nghiêng
    • Tràn dịch màng phổi ít: tù góc sườn hoành
    • Tràn dịch màng phổi trung bình: hình mờ ở nửa dưới khoang màng phổi, đường cong Damoiseau. Kèm theo cơ hoành bị đẩy thấp, trung thất lệch sang bên đối diện.
    • Tràn dịch màng phổi nhiều: hình mờ vượt quá 1/2 khoang màng phổi, có thể mờ đều toàn bộ một bên lồng ngực. Kèm theo cơ hoành bị đẩy thấp, trung thất lệch sang bên đối diện.
  • Dựa trên Siêu âm màng phổi
    • Đánh giá tình trạng vách hóa khoang màng phổi (gợi ý mức độ nặng, nguy cơ biến chứng)
  • Các thể đặc biệt (mức độ nặng/biến chứng)
    • Tràn mủ màng phổi do lao: mủ màng phổi chứa nhiều vi khuẩn lao, có thể tự do hoặc khu trú, tổn thương màng phổi dày dính, vôi hóa.
    • Tràn dịch màng phổi có thông phế quản do lao: hình ảnh mức nước hơi trên X-quang ngực hoặc bơm xanh methylen vào màng phổi, bệnh nhân khạc đờm có màu xanh. Rất nguy hiểm do nguy cơ nhiễm trùng, viêm phổi bội nhiễm, lao kháng thuốc.
💬 Góp ý bước này
Bước 9. Chẩn đoán nguyên nhân
📋 Theo Bộ Y tế
  • Các xét nghiệm cần xem xét để tìm nguyên nhân
    • X-quang ngực chuẩn và CT
    • Xét nghiệm đờm tìm AFB
    • Tìm các tổn thương phối hợp như hạch ngoại biên
    • Chọc hút dịch màng phổi làm xét nghiệm cận lâm sàng tùy theo điều kiện sẵn có
  • Tiêu chuẩn vàng xác định nguyên nhân do lao
    • Tìm thấy AFB hoặc nuôi cấy vi khuẩn lao dương tính trong dịch màng phổi
  • Gợi ý mạnh nguyên nhân do lao
    • ADA > 70 U/L và tỷ lệ bạch cầu lympho trên 75%
    • Interferon-Gamma tăng cao trên 140 pg/ml (hoặc điểm cắt 149 pg/ml)
  • Gợi ý nguyên nhân do lao, cần xem xét thêm
    • ADA từ 40 đến 70 U/L và tỷ lệ bạch cầu lympho và bạch cầu trung tính trên 75%, nếu các biểu hiện lâm sàng, X-quang phù hợp
    • Có thể xem xét soi hoặc sinh thiết màng phổi
  • Loại trừ nguyên nhân do lao
    • ADA dưới 40 U/L (cần áp dụng các kỹ thuật đặc hiệu hơn như soi hoặc sinh thiết màng phổi để tìm nguyên nhân khác)
💬 Góp ý bước này
Bước 10. Điều trị
📋 Theo Bộ Y tế
  • Chọc hút dịch màng phổi
    • Chỉ định sớm để chẩn đoán và giảm nhẹ triệu chứng
    • Nhắc lại khi có triệu chứng khó thở
    • Cần chú ý vô trùng và tránh gây tràn khí màng phổi
    • Nếu không có triệu chứng khó thở, đau ngực đáng kể, việc chọc hút thường xuyên đến lúc hết là không cần thiết (dịch có thể được hấp thu cùng với hóa trị liệu)
  • Tập phục hồi chức năng
    • Chỉ định sớm, ngay sau khi bắt đầu hóa trị liệu
    • Bao gồm tập thở căng giãn màng phổi từ bên ngoài và thổi bóng tăng dần để tăng giãn nở phổi từ bên trong
  • Điều trị biến chứng (mủ màng phổi hoặc thông phế quản - màng phổi)
    • Dẫn lưu màng phổi tối thiểu hoặc tối đa
    • Phẫu thuật song song cùng với hóa trị liệu đủ mạnh
💊 Điều trị — nhóm theo cơ chế (thuốc cùng nhóm thay thế được nhau)
💊 Liều tham khảo
Liều dưới đây chỉ để học/định hướng — luôn đối chiếu phác đồ hiện hành, cân nặng và chức năng gan–thận trước khi dùng.
📚 Bối cảnh: Tràn dịch màng phổi do lao cần được điều trị đúng cách để tránh bệnh lao tiến triển sau này, tránh dày dính màng phổi hay ổ cặn màng phổi. Điều trị bao gồm hóa trị liệu chống lao, chọc hút dịch màng phổi để giảm triệu chứng và chẩn đoán, tập phục hồi chức năng, và có thể sử dụng corticosteroid trong giai đoạn đầu. Đối với các thể đặc biệt như tràn mủ màng phổi hoặc thông phế quản-màng phổi, cần can thiệp dẫn lưu và phẫu thuật kết hợp với hóa trị liệu.
Hóa trị liệu chống lao (Phác đồ 2RHZE/4RH)
⚙ Diệt vi khuẩn lao, ngăn ngừa sự phát triển và lây lan của bệnh. Phác đồ chuẩn của Chương trình chống lao Quốc gia.
💊 Rifampicin
10 mg/kg/ngày · Uống 1 lần lúc đói (trước ăn 1 giờ hoặc sau ăn 2 giờ)
💊 Isoniazid (Rimifon)
5 mg/kg/ngày · Uống 1 lần lúc đói (trước ăn 1 giờ hoặc sau ăn 2 giờ)
💊 Pyrazinamid
25 mg/kg/ngày · Uống 1 lần lúc đói (trước ăn 1 giờ hoặc sau ăn 2 giờ)
💊 Ethambutol
15 mg/kg/ngày · Uống 1 lần lúc đói (trước ăn 1 giờ hoặc sau ăn 2 giờ)
↔ Phác đồ tấn công 2 tháng (Rifampicin, Isoniazid, Pyrazinamid, Ethambutol) và phác đồ duy trì 4 tháng (Rifampicin, Isoniazid). Các thuốc trong nhóm này là thành phần của phác đồ chuẩn, không thay thế nhau mà phối hợp theo quy định.
Corticosteroid
⚙ Giảm viêm, giảm triệu chứng nhanh và tăng tái hấp thu dịch màng phổi.
💊 Corticosteroid
(liều: theo Y văn / kinh nghiệm) · Uống
↔ Có thể dùng trong 2 tuần đầu. Tác dụng phòng ngừa dày dính màng phổi còn không rõ ràng. Cần cân nhắc lợi ích/nguy cơ và theo dõi tác dụng phụ.
Thuốc bảo vệ gan
⚙ Hỗ trợ chức năng gan, giảm nguy cơ tổn thương gan do thuốc chống lao.
💊 Phác đồ không nêu tên thuốc cụ thể
(liều: theo Y văn / kinh nghiệm) · Uống
↔ Chỉ định cho người bệnh có tiền sử bệnh lý gan (viêm gan virus, nghiện rượu,...). Cần theo dõi chặt chẽ tác dụng không mong muốn của thuốc chống lao.
Thuốc kháng virus (ARV) và dự phòng nhiễm trùng cơ hội
⚙ Điều trị HIV và ngăn ngừa các nhiễm trùng cơ hội ở bệnh nhân đồng nhiễm HIV/lao.
💊 Thuốc kháng virus (ARV)
(liều: theo Y văn / kinh nghiệm) · Uống
💊 Cotrimoxazol
(liều: theo Y văn / kinh nghiệm) · Uống
↔ Chỉ định cho người bệnh có nhiễm HIV. Cần phối hợp điều trị theo hướng dẫn quản lý HIV/AIDS.
Kháng sinh phổ rộng
⚙ Điều trị bội nhiễm vi khuẩn trong trường hợp tràn dịch màng phổi có thông phế quản do lao.
💊 Phác đồ không nêu tên thuốc cụ thể
(liều: theo Y văn / kinh nghiệm) · Tiêm/Uống
↔ Chỉ định trong trường hợp TDMP có thông phế quản do lao để điều trị bội nhiễm. Lựa chọn kháng sinh dựa trên kinh nghiệm và kết quả kháng sinh đồ.
⚕️ Khuyến cáo BHYT: Khi kê đơn, đối chiếu Danh mục & điều kiện/tỷ lệ thanh toán theo Thông tư 20/2022/TT-BYT (áp dụng cùng TT 37/2024/TT-BYT từ 01/01/2025). Thuốc điều trị đích/miễn dịch/giá cao thường có ĐIỀU KIỆN chi trả — cần kiểm tra trước khi kê.
💬 Góp ý bước này
Bước 11. Chống chỉ định, điều chỉnh theo bệnh kèm
📋 Theo Bộ Y tế
  • Điều chỉnh theo bệnh kèm
    • Người bệnh có tiền sử bệnh lý gan (viêm gan virus, nghiện rượu,...): Cần bổ sung các thuốc bảo vệ gan và theo dõi chặt chẽ đề phòng tác dụng không mong muốn của thuốc chống lao.
    • Người bệnh có nhiễm HIV: Cần điều trị phối hợp với thuốc kháng virus (ARV) và điều trị dự phòng nhiễm trùng cơ hội khác (cotrimoxazol).
📚 Theo Y văn
  • Chống chỉ định tương đối của chọc hút dịch màng phổi
    • Rối loạn đông máu nặng (cần điều chỉnh trước khi thực hiện)
    • Nhiễm trùng da tại vị trí chọc hút
    • Bệnh nhân không hợp tác
  • Thận trọng khi sử dụng Corticosteroid
    • Bệnh nhân đái tháo đường, loét dạ dày tá tràng, tăng huyết áp, suy tim, suy thận, nhiễm trùng cấp tính (không do lao)
📖 Nguồn: Y văn lâm sàng chuẩn (tham khảo: Murray & Nadel's Respiratory Medicine)
💬 Góp ý bước này
Bước 12. Theo dõi đáp ứng
📋 Theo Bộ Y tế
  • Theo dõi triệu chứng lâm sàng
    • Giảm khó thở, đau ngực
    • Giảm ho, sốt
    • Cải thiện tình trạng toàn thân (tăng cân, giảm mệt mỏi)
  • Theo dõi diễn tiến dịch màng phổi
    • Dịch màng phổi có thể được hấp thu cùng với tác dụng của hóa trị liệu
    • Chọc hút dịch màng phổi nhắc lại khi có triệu chứng khó thở
📚 Theo Y văn
  • Theo dõi định kỳ
    • Khám lâm sàng định kỳ để đánh giá triệu chứng, dấu hiệu sinh tồn, cân nặng
    • Chụp X-quang phổi định kỳ để đánh giá sự hấp thu dịch, tình trạng nhu mô phổi và màng phổi
    • Xét nghiệm đờm/dịch màng phổi tìm AFB và nuôi cấy (nếu cần) để đánh giá hiệu quả điều trị
    • Theo dõi tác dụng phụ của thuốc chống lao (chức năng gan, thận, thị lực, thính lực, xét nghiệm công thức máu)
  • Đánh giá đáp ứng điều trị
    • Đáp ứng tốt: Triệu chứng lâm sàng cải thiện, dịch màng phổi giảm hoặc hết, X-quang phổi cải thiện, xét nghiệm AFB/nuôi cấy âm tính (nếu ban đầu dương tính)
    • Không đáp ứng: Triệu chứng không cải thiện hoặc nặng hơn, dịch màng phổi không giảm hoặc tăng, xuất hiện biến chứng mới. Cần xem xét lại chẩn đoán, tuân thủ điều trị, hoặc khả năng lao kháng thuốc.
📖 Nguồn: Y văn lâm sàng chuẩn (tham khảo: Murray & Nadel's Respiratory Medicine)
💬 Góp ý bước này
Bước 13. Biến chứng
📋 Theo Bộ Y tế
  • Biến chứng nặng do phát hiện muộn hoặc điều trị không đúng
    • Viêm mủ màng phổi
    • Tràn dịch kết hợp với tràn khí màng phổi
    • Dày dính màng phổi
    • Ổ cặn màng phổi
  • Các thể đặc biệt (cũng là biến chứng nặng)
    • Tràn mủ màng phổi do lao: mủ màng phổi chứa nhiều vi khuẩn lao, có thể tự do hoặc khu trú, tổn thương màng phổi dày dính, vôi hóa, dày màng xương sườn.
    • Tràn dịch màng phổi có thông phế quản do lao (ổ cặn màng phổi do lao): rất nguy hiểm do sự liên thông phế quản-màng phổi là cầu nối để vi khuẩn xâm nhập gây viêm màng phổi mủ, nguy cơ viêm phổi do bội nhiễm, và nguy cơ vi khuẩn lao trở nên kháng đa thuốc.
💬 Góp ý bước này
Bước 14. Chuyển tuyến, cờ đỏ
📚 Theo Y văn
  • Cờ đỏ (Red flags) - Dấu hiệu cần chuyển tuyến hoặc can thiệp khẩn cấp
    • Khó thở nặng, suy hô hấp cấp
    • Dấu hiệu nhiễm trùng nặng, sốc nhiễm trùng (sốt cao liên tục, mạch nhanh, huyết áp tụt)
    • Tràn mủ màng phổi hoặc tràn dịch màng phổi có thông phế quản
    • Tràn dịch màng phổi tái phát nhanh hoặc không đáp ứng với điều trị ban đầu
    • Nghi ngờ lao kháng thuốc (dựa trên tiền sử điều trị, kết quả xét nghiệm)
    • Xuất hiện biến chứng nặng (dày dính màng phổi gây hạn chế chức năng hô hấp, ổ cặn màng phổi lớn)
  • Chuyển tuyến
    • Chuyển lên tuyến trên (bệnh viện chuyên khoa lao, bệnh viện đa khoa tuyến tỉnh/trung ương) khi:
    • Bệnh nhân có các dấu hiệu cờ đỏ nêu trên
    • Cần các kỹ thuật chẩn đoán chuyên sâu hơn (sinh thiết màng phổi dưới hướng dẫn, CT scan, PET/CT)
    • Cần can thiệp điều trị phức tạp (phẫu thuật bóc ổ cặn màng phổi, dẫn lưu màng phổi kéo dài)
    • Nghi ngờ hoặc xác định lao kháng thuốc cần phác đồ điều trị đặc biệt
    • Bệnh nhân đồng nhiễm HIV/lao cần quản lý phối hợp chuyên khoa
📖 Nguồn: Y văn lâm sàng chuẩn (tham khảo: Murray & Nadel's Respiratory Medicine)
💬 Góp ý bước này