Viêm khớp thiếu niên tự phát thể hệ thống

ICD-10 · M08.2Nhi, Cơ Xương Khớp✓ Đã pre-check💎 Chuyên khoa361/QĐ-BYT (25/01/2014) — Các bệnh cơ xương khớp

🔗 Triệu chứng / hội chứng liên quan — bấm để mở cửa tiếp cận

📖 Tổng quan bệnh học

Định nghĩa: Viêm khớp thiếu niên tự phát thể hệ thống (sJIA) là một thể của viêm khớp thiếu niên tự phát, đặc trưng bởi viêm khớp mạn tính kèm theo các triệu chứng toàn thân nổi bật như sốt cao, phát ban và viêm đa cơ quan.

Dịch tễ: sJIA chiếm khoảng 10-20% tổng số các trường hợp viêm khớp thiếu niên tự phát, có thể khởi phát ở mọi lứa tuổi trẻ em nhưng thường gặp nhất ở lứa tuổi mẫu giáo (1-5 tuổi) và không có sự khác biệt đáng kể về giới tính.

Cơ chế bệnh sinh: sJIA được xem là một bệnh tự viêm, chủ yếu do sự hoạt hóa quá mức của hệ miễn dịch bẩm sinh, đặc biệt là các cytokine tiền viêm như Interleukin-1 (IL-1), IL-6 và IL-18. Sự tăng cao của các cytokine này dẫn đến phản ứng viêm toàn thân, gây ra sốt, phát ban, viêm khớp và các biểu hiện ngoài khớp.

Bước 1. Bệnh sử và lý do đến khám

📋 Theo Bộ Y tế

Lý do đến khám
- Sốt cao đặc trưng, kéo dài
- Đau khớp
- Phát ban
- Các triệu chứng ngoài khớp (viêm màng thanh dịch, gan lách to, hạch to)
Bệnh sử/diễn tiến
- Sốt đặc trưng của bệnh thường xuất hiện trong đợt khởi phát, nhưng cũng có thể xảy ra sau đợt viêm khớp
- Sốt thường kéo dài trên 2 tuần, nhưng có thể kéo dài từ nhiều tuần đến nhiều tháng
- Sốt có thể xảy ra bất cứ lúc nào trong ngày, điển hình là sốt dao động với một hoặc hai cơn trong ngày, thường xảy ra vào buổi chiều hoặc tối
- Sốt tăng cao và giảm nhanh dưới nhiệt độ bình thường vào sáng sớm, có thể kèm ớn lạnh, đau cơ, biếng ăn, mệt mỏi
- Phát ban: gặp 90% trường hợp lúc khởi phát, dạng dát hình tròn màu hồng, xung quanh nhạt màu, thường riêng biệt, đường kính khoảng 2-10mm, có thể kết hợp lại thành tổn thương lớn hơn
- Ban có thể có dạng đường khi cào (hiện tượng Koebner), dễ phai, nổi bật nhất khi trẻ sốt, mờ đi khi nhiệt độ trở về bình thường và xuất hiện trở lại khi có đợt sốt khác
- Đau khớp là triệu chứng sớm và thường thoáng qua
- Viêm đa khớp thường gặp hơn là ít khớp, điển hình là khớp cổ tay, khớp gối, khớp cổ chân
- Ít gặp hơn ở khớp bàn tay, khớp háng, cột sống cổ và khớp thái dương hàm dưới
- Viêm màng thanh dịch và tổn thương tim: tràn dịch màng ngoài tim có thể phát hiện ở hầu hết bệnh nhân trong đợt tiến triển bệnh nhưng lượng ít, không có triệu chứng
- Viêm màng ngoài tim xảy ra khoảng 33%
- Tràn dịch màng phổi thường gặp trong đợt cấp, có thể có viêm phổi mô kẽ lan tỏa nhưng hiếm
- Đau bụng có thể do viêm màng bụng hoặc căng bao gan do gan to nhanh, có thể biểu hiện giống như cơn đau bụng cấp
- Tổn thương hệ liên võng nội mô: bệnh lý hạch lan tỏa 50-70%; vị trí thường gặp ở cổ, hạch mạc treo; hạch không đau, mềm và di động
- Gan to gặp ở thể hệ thống hoạt động, có thể kèm men gan tăng
- Lách to khoảng 30-50% trường hợp
- Các triệu chứng khác: triệu chứng của hệ thần kinh trung ương như kích thích, giảm tri giác, co giật và dấu hiệu màng não
- Diễn tiến bệnh rất thay đổi, thường biểu hiện bằng sốt cơn, phát ban kèm với đau khớp và viêm khớp trong thời gian 4-6 tháng
- Sau đó là thời gian tương đối yên lặng
- Khoảng 40-50% trường hợp lui bệnh hoàn toàn
- Có tới 50% diễn tiến đến viêm đa khớp mạn tính và 25% có phá hủy khớp, đặc biệt là khớp háng
- Hầu hết thể hệ thống thường diễn tiến theo ba nhóm chính: một đợt viêm duy nhất (monocyclic) rồi tự lui bệnh hoàn toàn (tự khỏi) trong khoảng thời gian 1 năm (chiếm khoảng 11% trường hợp); có nhiều đợt tiến triển (polycyclic), đợt lui bệnh có thể tự nhiên hoặc do điều trị và có xu hướng nặng dần lên (chiếm khoảng 34% trường hợp); bệnh diễn tiến mạn tính (persistent), không có đợt tạm lui bệnh, phá hủy khớp nhanh, tiến triển đến tàn phế có kèm những đợt biểu hiện toàn thân hoặc không (chiếm 55% trường hợp)

💬 Góp ý bước này

Bước 2. Tiền sử, yếu tố nguy cơ

📋 Theo Bộ Y tế

Nguyên nhân và sinh bệnh học
- Không tìm thấy mối liên quan với các yếu tố vi khuẩn học
- Không tìm thấy mối liên quan giữa bệnh và yếu tố gia đình, mùa
- Có liên quan mật thiết với sự hoạt hóa của bạch cầu đa nhân trung tính (BC ĐNTT) và đơn nhân hơn các thể lâm sàng khác
- Ít có liên quan với sự hoạt hóa của tế bào T
- Có sự bất thường của dòng BC ĐNTT trong sự tương tác với tế bào T và những cơ chế khác của phản ứng viêm
- Có thể được coi như bệnh lý tự viêm (autoinflammatory disease) hơn là tự miễn
- Bất thường của các tế bào giết tự nhiên (NK) được tìm thấy ở thể hệ thống dẫn đến hội chứng hoạt hóa đại thực bào (MAS)
- IL 6 polymorphism thường phối hợp với thể hệ thống, nên thể lâm sàng này được coi như nhóm bệnh phụ thuộc IL6
Yếu tố khởi phát Hội chứng hoạt hóa đại thực bào (MAS)
- Nhiễm virus
- Thêm thuốc hoặc thay đổi thuốc, đặc biệt là một số thuốc như: thuốc chống viêm không steroids (NSAIDs), tiêm bắp muối vàng, sulfasalazin, methotrexat, gần đây là etanercept (thuốc kháng TNF α) và sau ghép tủy

💬 Góp ý bước này

Bước 3. Triệu chứng, dấu hiệu

📋 Theo Bộ Y tế

Triệu chứng tại khớp
- Đau khớp là triệu chứng sớm và thường thoáng qua
- Viêm đa khớp thường gặp hơn là ít khớp, điển hình là khớp cổ tay, khớp gối, khớp cổ chân
- Ít gặp hơn ở khớp bàn tay, khớp háng, cột sống cổ và khớp thái dương hàm dưới
Triệu chứng ngoài khớp
- Sốt đặc trưng của bệnh: thường xuất hiện trong đợt khởi phát, kéo dài trên 2 tuần, có thể kéo dài từ nhiều tuần đến nhiều tháng
- Sốt dao động với một hoặc hai cơn trong ngày, thường xảy ra vào buổi chiều hoặc tối
- Sốt tăng cao và giảm nhanh dưới nhiệt độ bình thường vào sáng sớm, có thể kèm ớn lạnh, đau cơ, biếng ăn, mệt mỏi
- Phát ban: gặp 90% trường hợp lúc khởi phát, dạng dát hình tròn màu hồng, xung quanh nhạt màu, thường riêng biệt, đường kính khoảng 2-10mm, có thể kết hợp lại thành tổn thương lớn hơn
- Ban có thể có dạng đường khi cào (hiện tượng Koebner), dễ phai, nổi bật nhất khi trẻ sốt, mờ đi khi nhiệt độ trở về bình thường và xuất hiện trở lại khi có đợt sốt khác
- Ban thường thấy ở thân người và gốc chi (nách và bẹn), có thể toàn thân
- Khoảng 10% ban ở dạng mày đay và ngứa, không bao giờ có ban xuất huyết
- Viêm màng thanh dịch và tổn thương tim: tràn dịch màng ngoài tim có thể phát hiện ở hầu hết bệnh nhân trong đợt tiến triển bệnh nhưng lượng ít, không có triệu chứng
- Viêm màng ngoài tim xảy ra khoảng 33%
- Viêm cơ tim hiếm gặp, thường xảy ra cùng với viêm màng ngoài tim và không có triệu chứng suy tim nên khó phát hiện
- Tràn dịch màng phổi thường gặp trong đợt cấp, có thể có viêm phổi mô kẽ lan tỏa nhưng hiếm
- Đau bụng có thể do viêm màng bụng hoặc căng bao gan do gan to nhanh, có thể biểu hiện giống như cơn đau bụng cấp
- Tổn thương hệ liên võng nội mô: bệnh lý hạch lan tỏa 50-70%; vị trí thường gặp ở cổ, hạch mạc treo; hạch không đau, mềm và di động
- Gan to gặp ở thể hệ thống hoạt động, có thể kèm men gan tăng
- Lách to khoảng 30-50% trường hợp
- Các triệu chứng khác: triệu chứng của hệ thần kinh trung ương như kích thích, giảm tri giác, co giật và dấu hiệu màng não
- Viêm màng bồ đào ít gặp ở thể hệ thống

💬 Góp ý bước này

Bước 4. Hội chứng

📋 Theo Bộ Y tế

Hội chứng hoạt hóa đại thực bào (MAS)
- Được xem là hội chứng thực bào máu thứ phát (secondary hemophagocytic lymphohistiocytosis syndromes)
- Là một trong những biến chứng nặng nhất của thể hệ thống
- Biểu hiện cấp tính với gan lách to, bệnh lý hạch bạch huyết, ban xuất huyết ở da và xuất huyết niêm mạc, có thể suy đa cơ quan
Hội chứng Felty
- Trẻ có lách to và dấu hiệu cường lách (giảm cả ba dòng ở ngoại vi)

📚 Theo Y văn

Trong bệnh viêm khớp thiếu niên tự phát thể hệ thống, một số hội chứng lâm sàng có thể xuất hiện, cần được nhận diện và chẩn đoán chính xác:
Hội chứng hoạt hóa đại thực bào (MAS): Được xem là hội chứng thực bào máu thứ phát (secondary hemophagocytic lymphohistiocytosis syndromes) và là một trong những biến chứng nặng nhất của thể hệ thống; Biểu hiện cấp tính với sốt kéo dài; Gan lách to; Bệnh lý hạch bạch huyết; Ban xuất huyết ở da và xuất huyết niêm mạc; Giảm ít nhất 2 trong 3 dòng tế bào máu ngoại vi (thiếu máu, giảm bạch cầu, giảm tiểu cầu); Tăng ferritin máu; Tăng triglyceride máu; Giảm fibrinogen máu; Tăng AST; Có thể có bằng chứng thực bào máu trong tủy xương; Có thể dẫn đến suy đa cơ quan.
Hội chứng Felty: Viêm khớp dạng thấp (thường là thể nặng, kéo dài); Lách to; Giảm bạch cầu hạt (neutropenia); Có thể kèm theo các dấu hiệu cường lách khác như giảm tiểu cầu, thiếu máu.

📖 Nguồn: Y văn lâm sàng chuẩn (tham khảo: Nelson Textbook of Pediatrics)

💬 Góp ý bước này

Bước 5. Chẩn đoán phân biệt

📋 Theo Bộ Y tế

Cần chẩn đoán phân biệt với các bệnh lý có biểu hiện toàn thân khác
- Nhiễm trùng huyết
- Viêm da cơ
- Viêm đa cơ
- Bệnh Kawasaki
- Lupus ban đỏ hệ thống
- Bệnh Behcet
- Bạch huyết cấp
Cần chẩn đoán loại trừ bệnh viêm khớp thiếu niên tự phát thể hệ thống khi có các biểu hiện đi kèm sau đây
- Bệnh vẩy nến hoặc tiền căn có bệnh vẩy nến ở họ hàng đời thứ nhất
- Viêm khớp ở trẻ trai HLA-B27, khởi phát bệnh sau 6 tuổi
- Viêm cột sống dính khớp thiếu niên, viêm điểm bám gân, viêm khớp cùng chậu với viêm ruột mạn tính, hội chứng Reiter, viêm màng bồ đào trước, hoặc có bệnh sử của một trong số các bệnh lý này ở họ hàng đời thứ nhất
- Hiện diện của yếu tố dạng thấp ở hai lần xét nghiệm cách nhau trên ba tháng
Cần chẩn đoán phân biệt với viêm khớp nhiễm trùng

🔀 Chẩn đoán phân biệt (bấm tên bệnh để mở bài)

Nhiễm trùng huyết — SoJIA có sốt dao động, ban dễ phai, không xuất huyết. Nhiễm trùng huyết thường có dấu hiệu nhiễm trùng nặng, cấy máu dương tính, ban xuất huyết, tình trạng nhiễm độc rõ rệt.

Bệnh Kawasaki — Cả hai đều có sốt kéo dài, ban, hạch, viêm màng thanh dịch. Kawasaki đặc trưng bởi viêm mạch máu, đỏ mắt, môi đỏ nứt nẻ, lưỡi dâu tây, bong da đầu chi, không có viêm khớp kéo dài đặc trưng như SoJIA.

Lupus ban đỏ hệ thống — Sốt, ban, viêm khớp, viêm màng thanh dịch đều có thể gặp. Lupus thường có ANA, anti-dsDNA dương tính, ban cánh bướm, tổn thương thận, thiếu máu tan máu, giảm tiểu cầu. SoJIA thường RF, ANA âm tính.

Viêm khớp nhiễm trùng — Dịch khớp bạch cầu tăng cao. Viêm khớp nhiễm trùng thường chỉ ảnh hưởng một khớp, có yếu tố nhiễm trùng rõ ràng, cấy dịch khớp dương tính. SoJIA thường viêm đa khớp, dịch khớp vô trùng.

Bạch huyết cấp (Leukemia) — Sốt, gan lách hạch to, thiếu máu, đau khớp. Leukemia có tế bào blast trong tủy xương và máu ngoại vi, thường giảm các dòng tế bào máu (khác với SoJIA thường tăng bạch cầu và tiểu cầu).

💬 Góp ý bước này

Bước 6. Cận lâm sàng, xét nghiệm

📋 Theo Bộ Y tế

Xét nghiệm máu
- Bạch cầu máu thường tăng rất cao 30.000-50.000/ mm3 với đa nhân trung tính chiếm ưu thế
- Tiểu cầu tăng cao có thể tới 1.000.000/ mm3
- Thiếu máu với Hb từ 7-10 g/dl
- Tốc độ lắng máu tăng rất cao
- Tăng Fibrinogen
- Ferritin tăng
- D-dimer tăng vừa
- Nếu tốc độ lắng máu và Fibrinogen giảm đột ngột cần phải dè chừng đây là dấu hiệu sớm của hội chứng hoạt hóa đại thực bào (MAS)
- Gia tăng các globulin miễn dịch đa dòng
- Các tự kháng thể (RF, ANA) thường âm tính
- Nồng độ bổ thể gia tăng như một phần của đáp ứng viêm cấp
Xét nghiệm dịch khớp
- Số lượng bạch cầu từ 10.000 đến 40.000/mm3
- Có một số ít trường hợp bạch cầu có thể tăng tới 100.000/mm3, cần chẩn đoán phân biệt với viêm khớp nhiễm trùng
Chẩn đoán hình ảnh
- Xquang có thay đổi ở xương và phần mềm chiếm tỷ lệ cao
- Loãng xương cạnh khớp là dấu hiệu của viêm khớp hoạt động 35%
- Hẹp khe khớp 30%
- Bất thường tăng trưởng xương 10% (chậm tuổi xương thường được ghi nhận ở thời điểm khám)
- Những thay đổi sớm trên Xquang có liên quan với tăng số lượng tiểu cầu và tồn tại triệu chứng viêm toàn thân trên 6 tháng
- Tổn thương khớp thường gặp ở khớp cổ tay, khớp háng, khớp vai
- Tổn thương cột sống cổ và khớp háng thường ở giai đoạn trễ
- Viêm dính cột sống và khối xương cổ tay thường gặp ở thể hệ thống nặng, kháng trị

🔬 Cận lâm sàng — theo độ đặc hiệu

📊 Hỗ trợ/gợi ý

Bạch cầu máu

30.000-50.000/mm3 — Tăng rất cao, đa nhân trung tính chiếm ưu thế, phản ánh tình trạng viêm toàn thân.

Tiểu cầu

Tới 1.000.000/mm3 — Tăng cao, phản ánh tình trạng viêm.

Hemoglobin (Hb)

7-10 g/dl — Thiếu máu.

Tốc độ lắng máu (ESR)

Tăng rất cao — Phản ánh tình trạng viêm cấp. Giảm đột ngột là dấu hiệu sớm Hội chứng hoạt hóa đại thực bào (MAS).

Fibrinogen

Tăng — Phản ánh tình trạng viêm cấp. Giảm đột ngột là dấu hiệu sớm Hội chứng hoạt hóa đại thực bào (MAS).

Ferritin

Tăng — Phản ánh tình trạng viêm cấp. Tăng rất cao trong MAS.

D-dimer

Tăng vừa — Phản ánh tình trạng viêm và rối loạn đông máu.

Bổ thể

Gia tăng — Phản ứng viêm cấp.

Bạch cầu dịch khớp

10.000-40.000/mm3 (có thể tới 100.000/mm3) — Phản ánh viêm khớp, cần phân biệt với viêm khớp nhiễm trùng.

Xquang xương khớp

Loãng xương cạnh khớp (35%), hẹp khe khớp (30%), bất thường tăng trưởng xương (10%), viêm dính cột sống và khối xương cổ tay — Đánh giá tổn thương xương khớp, liên quan đến hoạt động bệnh và tiên lượng.

• Loại trừ/Gợi ý

Yếu tố dạng thấp (RF)

Âm tính — Thường âm tính ở SoJIA.

Kháng thể kháng nhân (ANA)

Âm tính — Thường âm tính ở SoJIA.

💬 Góp ý bước này

Bước 7. Chẩn đoán xác định

📋 Theo Bộ Y tế

Tiêu chuẩn chẩn đoán viêm khớp thiếu niên tự phát thể hệ thống (ILAR)
- Viêm bất kỳ khớp nào với sốt đặc trưng mỗi ngày
- Kéo dài trên hai tuần
- Kèm theo một hoặc nhiều hơn các triệu chứng sau:
- - Ban mau phai mờ
- - Hạch toàn thân
- - Gan lớn hoặc lách lớn
- - Viêm màng thanh dịch

💬 Góp ý bước này

Bước 8. Chẩn đoán mức độ/giai đoạn

📋 Theo Bộ Y tế

Mức độ hoạt tính bệnh
- Mức độ hoạt tính bệnh nhẹ/thể hệ thống đơn giản: sốt, phát ban, đau khớp
- Mức độ hoạt tính bệnh nặng/thể hệ thống phức tạp: sốt, triệu chứng toàn thân, viêm màng thanh dịch
Các thăm dò xác định mức độ/giai đoạn
- Siêu âm tim: đánh giá chức năng tâm thất (cần thiết ở thể hệ thống do nguy cơ viêm cơ tim)
- Xquang xương khớp: đánh giá tổn thương xương (loãng xương cạnh khớp, hẹp khe khớp, bất thường tăng trưởng xương, viêm dính cột sống và khối xương cổ tay)

💬 Góp ý bước này

Bước 9. Chẩn đoán nguyên nhân

📋 Theo Bộ Y tế

Nguyên nhân và sinh bệnh học
- Không tìm thấy mối liên quan với các yếu tố vi khuẩn học
- Không tìm thấy mối liên quan giữa bệnh và yếu tố gia đình, mùa
- Có thể được coi như bệnh lý tự viêm (autoinflammatory disease) hơn là tự miễn
- Liên quan mật thiết với sự hoạt hóa của bạch cầu đa nhân trung tính (BC ĐNTT) và đơn nhân
- Bất thường của các tế bào giết tự nhiên (NK) được tìm thấy ở thể hệ thống dẫn đến hội chứng hoạt hóa đại thực bào (MAS)
- IL 6 polymorphism thường phối hợp với thể hệ thống, nên thể lâm sàng này được coi như nhóm bệnh phụ thuộc IL6

💬 Góp ý bước này

Bước 10. Điều trị

💊 Điều trị — nhóm theo cơ chế (thuốc cùng nhóm thay thế được nhau)

💊 Liều tham khảo

Liều dưới đây chỉ để học/định hướng — luôn đối chiếu phác đồ hiện hành, cân nặng và chức năng gan–thận trước khi dùng.

📚 Bối cảnh: Trẻ viêm khớp thiếu niên tự phát thể hệ thống thường có bệnh cảnh cấp tính nặng cần phải nhập viện. Điều trị nhằm làm giảm các triệu chứng viêm tại khớp và phản ứng viêm lan tỏa ngoài khớp. Thuốc điều trị được lựa chọn tùy thuộc vào mức độ nặng của hoạt tính bệnh.

Điều trị Hội chứng hoạt hóa đại thực bào (MAS)

⚙ Ức chế miễn dịch mạnh, chống viêm.

💊 Methylprednisolone

30mg/kg (tối đa 1g) · Truyền tĩnh mạch

💊 Cyclosporine A

3-6mg/kg/24h · Uống hoặc tiêm tĩnh mạch (trong trường hợp MAS nặng)

💊 Dexamethasone

(liều: theo Y văn / kinh nghiệm) · Phác đồ không nêu đường dùng cụ thể - bổ sung theo Y văn

💊 Etoposide

(liều: theo Y văn / kinh nghiệm) · Phác đồ không nêu đường dùng cụ thể - bổ sung theo Y văn

↔ Methylprednisolone và Cyclosporine A được phối hợp. Dexamethasone và Etoposide có thể được sử dụng trong trường hợp nặng.

Thuốc chống viêm không steroid (NSAIDs) - Mức độ nhẹ

⚙ Ức chế tổng hợp prostaglandin, giảm viêm, giảm đau.

💊 Ibuprofen

(liều: theo Y văn / kinh nghiệm) · Uống

💊 Naproxen

(liều: theo Y văn / kinh nghiệm) · Uống

↔ Sử dụng trong 1 tháng cho mức độ nhẹ. Nếu triệu chứng viêm khớp không cải thiện, có thể kết hợp corticoid tiêm nội khớp. Các thuốc trong nhóm này có thể thay thế nhau.

Corticoid tiêm nội khớp - Mức độ nhẹ

⚙ Chống viêm mạnh tại chỗ.

💊 Triamcinolone hexacetonide

(liều: theo Y văn / kinh nghiệm) · Tiêm nội khớp

↔ Kết hợp nếu NSAIDs không cải thiện triệu chứng viêm khớp.

Corticoid đường uống - Mức độ nhẹ/trung bình

⚙ Chống viêm, ức chế miễn dịch toàn thân.

💊 Prednisone

0,5-1 mg/kg/24h · Uống

↔ Thay thế NSAIDs nếu đáp ứng kém. Nếu đạt lui bệnh sớm, giảm liều nhanh và duy trì NSAIDs 6 tháng đến 1 năm.

Corticoid đường uống liều cao - Mức độ nặng

⚙ Chống viêm, ức chế miễn dịch toàn thân mạnh.

💊 Prednisone

1-2 mg/kg/24h · Uống

↔ Nếu không đáp ứng, thay bằng Methylprednisolone truyền tĩnh mạch.

Corticoid truyền tĩnh mạch - Mức độ nặng

⚙ Chống viêm, ức chế miễn dịch toàn thân mạnh, kiểm soát bệnh nặng cấp tính.

💊 Methylprednisolone

20-30 mg/kg/24h · Truyền tĩnh mạch 3-5 ngày liên tục; sau đó truyền từng đợt mỗi tuần

↔ Giúp kiểm soát mức độ hoạt động bệnh nặng và giảm liều corticoid uống nhanh hơn.

Thuốc chống thấp khớp làm thay đổi tiến triển bệnh (DMARDs) - Mức độ nặng

⚙ Ức chế miễn dịch, điều hòa miễn dịch.

💊 Methotrexat

10-15 mg/m2 · Uống một lần trong tuần

💊 Cyclosporin A

2,5 – 5 mg/kg/24h chia 2 lần · Uống

↔ Kết hợp sớm với glucocorticoid nếu bệnh tiến triển nặng liên tục. Cyclosporin A có thể thay thế hoặc kết hợp với Methotrexat. Sự kết hợp này làm giảm mức độ hoạt động bệnh và giúp giảm liều corticoid.

Liệu pháp sinh học (bDMARDs) - Kháng IL1

⚙ Tác động lên cytokine IL1, ức chế phản ứng viêm.

💊 Anakinra

1-2mg/kg/24h · Phác đồ không nêu đường dùng cụ thể - bổ sung theo Y văn

↔ Xem xét nếu thể hệ thống tồn tại không đáp ứng với phác đồ điều trị thông thường sau 3 tháng. Hiệu quả ở thể kháng trị, cải thiện triệu chứng toàn thân và đạt lui bệnh ở 50% trường hợp.

Liệu pháp sinh học (bDMARDs) - Kháng TNF

⚙ Tác động lên yếu tố hoại tử u (TNF), ức chế phản ứng viêm.

💊 Etanercept

25-50 mg · Tiêm dưới da 2 lần trong tuần

💊 Infliximab

2-3 mg/kg · Truyền tĩnh mạch mỗi 4-8 tuần

💊 Adalimumab

40 mg · Tiêm dưới da mỗi 2 tuần

↔ Có chỉ định ở thể hệ thống kháng trị, nhưng ít hiệu quả hơn so với thể đa khớp và ít khớp lan rộng. Các thuốc trong nhóm này có thể thay thế nhau tùy theo chỉ định và đáp ứng.

Liệu pháp sinh học (bDMARDs) - Kháng thụ thể IL6

⚙ Tác động lên thụ thể Interleukin-6 (IL6), ức chế phản ứng viêm.

💊 Tocilizumab

8 mg/kg · Truyền tĩnh mạch mỗi 2-4 tuần

↔ Dùng đơn trị hoặc kết hợp với Methotrexat. Thuốc có hiệu quả tốt cải thiện nhanh các triệu chứng lâm sàng và cận lâm sàng của thể hệ thống kháng trị, đáp ứng kém với Corticoid đã kết hợp với trên 2 thuốc chống thấp khớp tác dụng chậm, hoặc thuốc chống yếu tố hoại tử u (Etanercept).

Các trị liệu khác

⚙ Điều hòa miễn dịch, tái tạo hệ miễn dịch.

💊 Thalidomide

3 – 5 mg/kg/24h · Phác đồ không nêu đường dùng cụ thể - bổ sung theo Y văn

💊 Immunoglobulin (IVIG)

1-2g/kg/24h · Truyền tĩnh mạch mỗi 2-4 tuần trong thời gian tối thiểu 6 tháng

🔧 Ghép tế bào mầm tự thân

(thủ thuật / can thiệp)

↔ Thalidomide có hiệu quả trong thể kháng trị hoặc không đáp ứng với Etanercept. IVIG có thể làm giảm mức độ hoạt động bệnh nhưng tỷ lệ lui bệnh hoàn toàn không cao. Ghép tế bào mầm tự thân được xem xét đối với thể kháng trị, không đáp ứng với điều trị sinh học.

⚕️ Khuyến cáo BHYT: Khi kê đơn, đối chiếu Danh mục & điều kiện/tỷ lệ thanh toán theo Thông tư 20/2022/TT-BYT (áp dụng cùng TT 37/2024/TT-BYT từ 01/01/2025). Thuốc điều trị đích/miễn dịch/giá cao thường có ĐIỀU KIỆN chi trả — cần kiểm tra trước khi kê.

💬 Góp ý bước này

Bước 11. Chống chỉ định, điều chỉnh theo bệnh kèm

📋 Theo Bộ Y tế

Chống chỉ định
- Cyclosporin A: Chống chỉ định với những trường hợp suy thận
Lưu ý và điều chỉnh theo bệnh kèm
- NSAIDs: Có thể là yếu tố khởi phát Hội chứng hoạt hóa đại thực bào (MAS)
- Thiếu máu: Thường hồi phục khi được chống viêm tốt. Có thể bổ sung sắt trong trường hợp có thiếu sắt nặng
- Chậm phát triển thể chất: Khi lui bệnh, trẻ có thể đạt được sự phát triển bình thường nếu hành xương chưa đóng. Chậm phát triển có liên quan đến hoạt tính bệnh nặng và thời gian bệnh, cũng như thời gian điều trị prednisone
- Loãng xương: Điều trị bao gồm bổ sung calci và vitamin D và tăng hoạt động thể chất, nhưng tối ưu vẫn là kiểm soát có hiệu quả hoạt tính bệnh để ngăn ngừa loãng xương do viêm
- Trước khi điều trị thuốc sinh học (Etanercept): Nên kiểm tra loại trừ lao, các nhiễm trùng tiềm tàng, xét nghiệm virus viêm gan

💬 Góp ý bước này

Bước 12. Theo dõi đáp ứng

📋 Theo Bộ Y tế

Theo dõi định kỳ
- Bệnh nhi cần được theo dõi tái khám định kỳ mỗi tháng
- Đánh giá sự cải thiện chức năng vận động khớp và mức độ hoạt động bệnh thông qua các triệu chứng lâm sàng, cận lâm sàng được kiểm tra định kỳ
Các chỉ số cận lâm sàng cần kiểm tra định kỳ
- Tế bào máu ngoại vi
- Các xét nghiệm đánh giá tình trạng viêm (tốc độ lắng máu, protein C phản ứng)
- Điện di protein huyết tương
- Chức năng gan thận
- Chức năng đông máu
- Tổng phân tích nước tiểu
- Xquang xương khớp
Theo dõi biến chứng và tác dụng phụ của thuốc
- Theo dõi sự xuất hiện của các triệu chứng khác trong quá trình tiến triển của bệnh để phát hiện kịp thời các biến chứng nặng của thể hệ thống
- Theo dõi tác dụng không mong muốn của thuốc để kịp thời ngừng thuốc, giảm liều, hoặc thay thế thuốc khác
Tiêu chuẩn lui bệnh
- Không dùng thuốc trong 12 tháng mà không viêm khớp
- Không sốt, không ban dạng thấp, không viêm màng thanh dịch, không gan lách hạch
- Tốc độ lắng máu hoặc protein C phản ứng bình thường

💬 Góp ý bước này

Bước 13. Biến chứng

📋 Theo Bộ Y tế

Hội chứng hoạt hóa đại thực bào (MAS)
- Là một trong những biến chứng nặng nhất của thể hệ thống
- Biểu hiện cấp tính với gan lách to, bệnh lý hạch bạch huyết, ban xuất huyết ở da và xuất huyết niêm mạc, có thể suy đa cơ quan
- Xét nghiệm có giảm ba dòng tế bào máu ngoại vi, tăng sản phẩm thoái hóa fibrin, tăng ferritin máu, tăng triglyceride máu
- Dấu hiệu gợi ý sớm là tốc độ lắng máu giảm thấp đột ngột khi có biến chứng này, do giảm fibrinogen thứ phát sau tiêu thụ các yếu tố đông máu và rối loạn chức năng gan
Thiếu máu
- Thường gặp ở thể hoạt động (40%), chủ yếu là Thiếu máu đẳng bào nhược sắc, hậu quả của quá trình viêm mạn tính
- Có thể thứ phát sau mất máu mạn tính ở dạ dày - ruột do dùng thuốc kháng viêm
- Ngoài ra, có thể do huyết tán tự miễn (hiếm), do suy tủy (có thể liên quan tới thuốc) hoặc do tác dụng IL-1β đối kháng với tác dụng của Erythropoietin trên tủy xương
Chậm phát triển thể chất
- Trẻ thường có giảm khối cơ và tăng khối mỡ, tăng tiêu hao năng lượng lúc nghỉ
- Có liên quan đến hoạt tính bệnh nặng và thời gian bệnh, cũng như thời gian điều trị prednisone
Loãng xương
- Hậu quả của bệnh và do điều trị corticoid
- Tỉ trọng khoáng xương (BMD) thấp liên quan đến hoạt tính bệnh nặng, dùng corticoid, tuổi nhỏ, chỉ số khối cơ thể (BMI), khối cơ, giảm cung cấp calci và vitamin D, giảm hoạt động thể chất và chậm dậy thì
Thoái hóa tinh bột thứ phát (amyloidosis)
- Do lắng đọng protein amyloid A của huyết thanh (SAA) trong các mô
- Là một biến chứng hiếm gặp, phản ánh sự kéo dài và mức độ nặng của bệnh
- Triệu chứng thường đi kèm với các triệu chứng của nhiều cơ quan khác như thận, ruột, gan, lách và tim
- Ở thể bệnh nặng và không được điều trị đầy đủ, biến chứng này tăng lên với tỉ lệ 1,4 - 9%
Tổn thương khớp
- 50% diễn tiến đến viêm đa khớp mạn tính và 25% có phá hủy khớp, đặc biệt là khớp háng
- Viêm dính cột sống và khối xương cổ tay thường gặp ở thể hệ thống nặng, kháng trị
Tổn thương tim
- Viêm cơ tim hiếm gặp, có thể gây tử vong (khoảng 10-12%) ngay cả khi không có triệu chứng suy tim

💬 Góp ý bước này

Bước 14. Chuyển tuyến, cờ đỏ

📋 Theo Bộ Y tế

Cờ đỏ (dấu hiệu cảnh báo cần can thiệp khẩn cấp hoặc chuyên sâu)
- Bệnh cảnh cấp tính nặng, cần nhập viện ngay
- Dấu hiệu gợi ý Hội chứng hoạt hóa đại thực bào (MAS): tốc độ lắng máu giảm đột ngột, giảm ba dòng tế bào máu ngoại vi, ban xuất huyết, suy đa cơ quan
- Nghi ngờ viêm cơ tim hoặc tràn dịch màng ngoài tim lượng lớn (tử vong do viêm cơ tim không triệu chứng khoảng 10-12%)
- Nghi ngờ viêm khớp nhiễm trùng (khi bạch cầu dịch khớp tăng rất cao)
- Các triệu chứng thần kinh trung ương như kích thích, giảm tri giác, co giật
Chuyển tuyến (khi cần quản lý chuyên sâu hơn)
- Bệnh không đáp ứng với phác đồ điều trị thông thường sau 3 tháng (cần xem xét chỉ định liệu pháp sinh học)
- Bệnh kháng trị, không đáp ứng với điều trị sinh học (cần xem xét ghép tế bào mầm tự thân)
- Cần chẩn đoán và điều trị các biến chứng nặng như Hội chứng hoạt hóa đại thực bào (MAS), thoái hóa tinh bột thứ phát (amyloidosis) tại cơ sở chuyên sâu
- Cần đánh giá chuyên sâu các tổn thương ngoài khớp (tim, phổi, thận, thần kinh) hoặc các biến chứng phức tạp

💬 Góp ý bước này