Bệnh Kawasaki

ICD-10 · M30.3Nhi✓ Đã pre-check💎 Chuyên khoa3312/QĐ-BYT — Một số bệnh thường gặp ở trẻ em

🔗 Triệu chứng / hội chứng liên quan — bấm để mở cửa tiếp cận

📖 Tổng quan bệnh học

Định nghĩa: Bệnh Kawasaki là một bệnh viêm mạch hệ thống cấp tính, chủ yếu ảnh hưởng đến các động mạch cỡ trung bình, đặc biệt là động mạch vành. Đây là nguyên nhân hàng đầu gây bệnh tim mắc phải ở trẻ em.

Dịch tễ: Bệnh chủ yếu gặp ở trẻ dưới 5 tuổi, với tỷ lệ mắc cao nhất ở trẻ từ 6 tháng đến 2 tuổi. Tỷ lệ mắc cao hơn ở các quần thể châu Á, đặc biệt là Nhật Bản, và thường gặp ở bé trai hơn bé gái.

Cơ chế bệnh sinh: Cơ chế bệnh sinh chưa rõ ràng, nhưng được cho là phản ứng miễn dịch quá mức với một tác nhân nhiễm trùng (chưa xác định) ở những cá thể có cơ địa di truyền nhạy cảm. Phản ứng này gây viêm hệ thống và tổn thương thành mạch máu, đặc biệt là các động mạch vành, thông qua sự hoạt hóa của hệ miễn dịch bẩm sinh và thích ứng, dẫn đến viêm mạch.

Phân loại: Bệnh có thể được phân loại thành thể điển hình (đáp ứng đủ tiêu chuẩn chẩn đoán) và thể không điển hình (không đáp ứng đủ tiêu chuẩn nhưng có biểu hiện gợi ý và/hoặc tổn thương động mạch vành).

Bước 1. Bệnh sử và lý do đến khám

📋 Theo Bộ Y tế

Lý do đến khám
- Sốt có mọc ban cấp tính
- Viêm lan tỏa hệ mạch máu vừa và nhỏ
Bệnh sử/diễn tiến
- Sốt là triệu chứng khởi đầu, thường sốt cao liên tục, không đáp ứng kháng sinh
- Thời gian sốt trung bình 9 đến 11 ngày nếu không được điều trị
- Hầu hết biểu hiện lâm sàng xuất hiện trong giai đoạn cấp và tồn tại trên dưới một tuần

💬 Góp ý bước này

Bước 2. Tiền sử, yếu tố nguy cơ

📋 Theo Bộ Y tế

Tuổi
- Thường gặp ở nhũ nhi và trẻ dưới 5 tuổi
Chủng tộc/Địa lý
- Tần suất gặp nhiều hơn ở trẻ em Châu Á
- Tại Nhật Bản hàng năm gặp từ 215-218 trường hợp trên 100.000 trẻ dưới 5 tuổi
Yếu tố nghi ngờ (chưa rõ nguyên nhân)
- Nguồn gốc nhiễm khuẩn, nhiễm độc kết hợp với yếu tố môi trường và chủng tộc
- Tác nhân nhiễm khuẩn: vi khuẩn tụ cầu, liên cầu, hoặc xoắn khuẩn hay chủng vi rút nào đó
- Tác nhân không nhiễm khuẩn: thuốc sâu, kim loại nặng, các chất tẩy rửa hóa học

💬 Góp ý bước này

Bước 3. Triệu chứng, dấu hiệu

📋 Theo Bộ Y tế

Sáu biểu hiện lâm sàng chính (tiêu chuẩn chẩn đoán)
- Sốt liên tục 5 ngày hoặc hơn
- Viêm đỏ kết mạc 2 bên
- Thay đổi khoang miệng: Môi đỏ sẫm, mọng hoặc rỉ máu; Phù đỏ khoang miệng; Lưỡi đỏ nổi gai, “lưỡi dâu tây” (Strawberry tongue)
- Thay đổi đầu chi: Giai đoạn đầu: Phù nề mu tay, mu chân; Đỏ tía gan bàn tay, bàn chân. Giai đoạn bán cấp (tuần 2-3): Bong da đầu ngón tay, đầu ngón chân
- Ban đỏ đa dạng toàn thân
- Sưng hạch góc hàm, >1,5 cm, không hóa mủ
Các biểu hiện lâm sàng quan trọng khác
- Biểu hiện tim mạch: Viêm cơ tim, tràn dịch màng tim, loạn nhịp tim. Muộn hơn là phình dãn động mạch vành (ĐMV), nghẽn tắc, suy vành và nhồi máu cơ tim
- Biểu hiện khác: Rối loạn tiêu hóa (hay gặp trẻ nhỏ); dãn túi mật; sưng đau các khớp ngón, khớp gối, cổ tay; biểu hiện thần kinh (li bì, co giật, viêm màng não vô khuẩn); tấy đỏ sẹo BCG; bong loét da vùng dục

💬 Góp ý bước này

Bước 4. Hội chứng

📚 Theo Y văn

Hội chứng Kawasaki (Hội chứng viêm hạch bạch huyết niêm mạc da)
- Sốt liên tục 5 ngày hoặc hơn
- Viêm đỏ kết mạc 2 bên
- Thay đổi khoang miệng: Môi đỏ sẫm, mọng hoặc rỉ máu; Phù đỏ khoang miệng; Lưỡi đỏ nổi gai, “lưỡi dâu tây”
- Thay đổi đầu chi: Phù nề mu tay, mu chân; Đỏ tía gan bàn tay, bàn chân; Bong da đầu ngón tay, đầu ngón chân
- Ban đỏ đa dạng toàn thân
- Sưng hạch góc hàm, >1,5 cm, không hóa mủ
Hội chứng viêm mạch hệ thống
- Viêm lan tỏa hệ mạch máu vừa và nhỏ
- Biểu hiện tim mạch: Viêm cơ tim, tràn dịch màng tim, loạn nhịp tim, phình dãn động mạch vành, nghẽn tắc, suy vành, nhồi máu cơ tim

📖 Nguồn: American Heart Association (AHA) Scientific Statement, Nelson Textbook of Pediatrics

💬 Góp ý bước này

Bước 5. Chẩn đoán phân biệt

📋 Theo Bộ Y tế

Các bệnh cần phân biệt
- Bệnh sởi
- Sốt tinh hồng nhiệt
- Phản ứng

🔀 Chẩn đoán phân biệt (bấm tên bệnh để mở bài)

Bệnh sởi — Ban sởi thường xuất hiện sau sốt 3-5 ngày, có thứ tự từ đầu mặt xuống thân, kèm ho, sổ mũi, viêm kết mạc có mủ. Ban Kawasaki không có thứ tự, không có mủ kết mạc. Sởi có đốm Koplik.

Sốt tinh hồng nhiệt — Ban tinh hồng nhiệt thường sần sùi như giấy nhám, rõ ở nếp gấp, kèm viêm họng, lưỡi dâu tây (nhưng thường không có các thay đổi đầu chi, viêm kết mạc không mủ, sưng hạch lớn như Kawasaki). Thường đáp ứng với kháng sinh.

Nhiễm Adenovirus — Có thể gây sốt, viêm kết mạc, ban, sưng hạch. Tuy nhiên, viêm kết mạc thường có mủ, không có các thay đổi đặc trưng ở miệng và đầu chi như Kawasaki. Thường có viêm họng, viêm đường hô hấp trên.

Hội chứng sốc nhiễm độc (Toxic Shock Syndrome - TSS) — Sốt cao, ban đỏ toàn thân, bong da, hạ huyết áp, rối loạn chức năng đa cơ quan. Thường có tiền sử nhiễm trùng tụ cầu/liên cầu. Ban TSS thường lan tỏa hơn và có thể bong tróc, nhưng không có các thay đổi đầu chi đặc trưng của Kawasaki.

Hội chứng Stevens-Johnson (SJS) / Hoại tử biểu bì nhiễm độc (TEN) — Ban đỏ, bọng nước, loét niêm mạc nghiêm trọng (miệng, mắt, sinh dục). Thường do thuốc. Tổn thương da và niêm mạc nặng nề hơn, có bọng nước và bong tróc da diện rộng, khác với ban đa dạng của Kawasaki.

Viêm khớp thiếu niên vô căn hệ thống (Systemic Juvenile Idiopathic Arthritis - sJIA) — Sốt cao hàng ngày, ban cá hồi thoáng qua, viêm khớp, sưng hạch, gan lách to. Ban sJIA thường không ngứa và biến mất nhanh, không có các thay đổi ở miệng và đầu chi đặc trưng của Kawasaki. Viêm khớp là triệu chứng nổi bật.

💬 Góp ý bước này

Bước 6. Cận lâm sàng, xét nghiệm

📋 Theo Bộ Y tế

Xét nghiệm máu và nước tiểu
- Máu ngoại biên: Tăng bạch cầu, chủ yếu đa nhân trung tính; Thiếu máu nhược sắc các mức độ; Sau 7 ngày thường gặp tăng số lượng tiểu cầu
- Phản ứng viêm: Tốc độ lắng máu cao, sớm và kéo dài; Protein-C phản ứng (C-RP) tăng cao và tăng sớm
- Xét nghiệm khác: Thường tăng men gan, bilirubin; giảm albumine máu
- Nước tiểu: Protein niệu, hồng cầu niệu, bạch cầu niệu
Siêu âm tim (Giai đoạn cấp và bán cấp, 1-4 tuần đầu)
- Hình ảnh dãn hay phình ĐMV, khi đường kính trong (lumen diameter) >3 mm ở trẻ dưới 5 tuổi và > 4 mm trẻ 5 tuổi hoặc hơn
- Hoặc đường kính nơi tổn thương gấp rưỡi đoạn kế theo
- Tính theo diện tích da (Z score): Đường kính ĐMV phải hay nhánh liên thất trước ĐMV trái ≥ + 2.5 SD
- Dấu hiệu tổn thương viêm ĐMV hay viêm tim (2 tuần đầu): Tăng sáng thành mạch; mất thuôn lòng mạch; đường kính ĐMV phải hoặc nhánh liên thất trước từ 2.0-2.5SD; hoặc dịch màng tim; hở van 2 lá, chức năng tâm thu thất trái giảm

🔬 Cận lâm sàng — theo độ đặc hiệu

📊 Hỗ trợ/gợi ý

Bạch cầu ngoại vi

>15.000 /mm3 (theo BYT); >12.000 /mm3 (theo Y văn) — Tăng trong giai đoạn cấp, chủ yếu đa nhân trung tính

Tiểu cầu

>450.000 /mm3 (sau 7 ngày, theo BYT) — Tăng trong giai đoạn bán cấp, thường sau 7 ngày khởi phát sốt

Tốc độ lắng máu (ESR)

≥ 40 ml /1 h (theo BYT); >20 mm/h (theo Y văn) — Tăng cao, sớm và kéo dài, phản ánh tình trạng viêm

Protein-C phản ứng (CRP)

≥ 3,0 mg/dl (theo BYT); >30 mg/L (theo Y văn) — Tăng cao và tăng sớm, phản ánh tình trạng viêm

Albumin huyết thanh

<3 gr/dl (theo BYT); <3.5 g/dL (theo Y văn) — Giảm trong giai đoạn cấp, liên quan đến mức độ nặng của viêm

Men gan (AST/ALT)

Tăng (phác đồ không nêu ngưỡng cụ thể — thường >2 lần giới hạn trên bình thường theo Y văn) — Tổn thương gan nhẹ đến trung bình

Bilirubin

Tăng (phác đồ không nêu ngưỡng cụ thể — thường >1.2 mg/dL theo Y văn) — Tổn thương gan hoặc ứ mật

Nước tiểu

>10 bạch cầu/ vi trường (theo BYT) — Protein niệu, hồng cầu niệu, bạch cầu niệu vô khuẩn

Siêu âm tim (Dấu hiệu viêm tim)

Đường kính ĐMV phải hoặc nhánh liên thất trước từ 2.0-2.5SD; dịch màng tim; hở van 2 lá; chức năng tâm thu thất trái giảm — Đánh giá mức độ viêm và tổn thương tim

• Khẳng định chẩn đoán/Đặc hiệu cao

Siêu âm tim (Đường kính ĐMV)

>3 mm (trẻ <5 tuổi) hoặc >4 mm (trẻ ≥5 tuổi); Hoặc đường kính nơi tổn thương gấp rưỡi đoạn kế theo; Hoặc Z score ĐMV phải/nhánh liên thất trước ĐMV trái ≥ + 2.5 SD — Phát hiện giãn/phình động mạch vành, dấu hiệu tổn thương viêm ĐMV

💬 Góp ý bước này

Bước 7. Chẩn đoán xác định

📋 Theo Bộ Y tế

Thể điển hình
- Có ít nhất 5 trong số 6 biểu hiện lâm sàng chính (Bảng 1)
- Hoặc 4 biểu hiện chính kèm giãn, phình ĐMV trên siêu âm hoặc chụp mạch
- Đồng thời phải loại trừ những bệnh có biểu hiện lâm sàng tương tự (Theo Ủy ban nghiên cứu bệnh Kawasaki Nhật bản-J.R.C.K.D)
- Hiệp hội Tim mạch Mỹ (AHA): sốt liên tục ≥ 5 ngày là tiêu chuẩn bắt buộc
Thể không điển hình hay không đủ triệu chứng (Incomplete, Atypical KD)
- Ít hơn hoặc đủ 4 biểu hiện lâm sàng chính, kèm theo:
- Bằng chứng tổn thương ĐMV: giãn hay phình mạch vành, hoặc hình ảnh gợi ý viêm ĐMV trong giai đoạn cấp của bệnh
- Tăng phản ứng viêm: CRP≥ 3,0 mg/dl và tốc độ lắng máu ≥ 40 ml /1 h
- Có ít nhất 3 trong 6 tiêu chuẩn xét nghiệm là Albumin huyết thanh <3 gr/dl; Bạch cầu ngoại vi >15.000 /mm3; Tiểu cầu sau 7 ngày> 450.000/ mm3; Thiếu máu các mức độ; Men gan tăng; Nước tiểu >10 bạch cầu/ vi trường

💬 Góp ý bước này

Bước 8. Chẩn đoán mức độ/giai đoạn

📋 Theo Bộ Y tế

Giai đoạn cấp
- Sốt liên tục, các biểu hiện lâm sàng chính xuất hiện
- Tăng phản ứng viêm (CRP, ESR)
- Siêu âm tim: có thể thấy dấu hiệu tổn thương viêm ĐMV (tăng sáng thành mạch, mất thuôn lòng mạch, đường kính ĐMV từ 2.0-2.5SD), dịch màng tim, hở van 2 lá, chức năng tâm thu thất trái giảm
Giai đoạn bán cấp (tuần 2-3)
- Bong da đầu ngón tay, đầu ngón chân
- Tăng số lượng tiểu cầu
- Siêu âm tim: có thể thấy giãn hay phình ĐMV (đường kính >3mm ở trẻ <5 tuổi, >4mm ở trẻ ≥5 tuổi, hoặc Z score ≥ +2.5 SD)
Giai đoạn mạn tính/biến chứng
- Phình dãn động mạch vành (ĐMV), nghẽn tắc, suy vành và nhồi máu cơ tim
- Đánh giá bằng siêu âm tim định kỳ, chụp mạch vành (nếu cần)
Phân loại thể bệnh
- Thể điển hình: Đủ tiêu chuẩn chẩn đoán xác định
- Thể không điển hình: Ít hơn hoặc đủ 4 biểu hiện lâm sàng chính kèm bằng chứng tổn thương ĐMV hoặc tăng phản ứng viêm và các tiêu chuẩn xét nghiệm khác

💬 Góp ý bước này

Bước 9. Chẩn đoán nguyên nhân

📋 Theo Bộ Y tế

Nguyên nhân
- Đến nay chưa rõ nguyên nhân gây Kawasaki
- Hướng nhiều đến bệnh có nguồn gốc nhiễm khuẩn, nhiễm độc kết hợp với yếu tố môi trường và chủng tộc
- Tác nhân nhiễm khuẩn được cho là vi khuẩn tụ cầu, liên cầu, hoặc xoắn khuẩn hay chủng vi rút nào đó
- Tác nhân không nhiễm khuẩn như thuốc sâu, kim loại nặng, các chất tẩy rửa hóa học

💬 Góp ý bước này

Bước 10. Điều trị

💊 Điều trị — nhóm theo cơ chế (thuốc cùng nhóm thay thế được nhau)

💊 Liều tham khảo

Liều dưới đây chỉ để học/định hướng — luôn đối chiếu phác đồ hiện hành, cân nặng và chức năng gan–thận trước khi dùng.

📚 Bối cảnh: Mục tiêu điều trị là giảm viêm, ngăn ngừa tổn thương động mạch vành (ĐMV) và các biến chứng tim mạch. Điều trị cần được bắt đầu càng sớm càng tốt, lý tưởng trong vòng 10 ngày đầu khởi phát sốt. Liệu pháp chính là Globulin miễn dịch tiêm tĩnh mạch (IVIG) kết hợp với Aspirin.

Globulin miễn dịch tiêm tĩnh mạch (IVIG)

⚙ Cơ chế chính xác chưa rõ, nhưng được cho là có tác dụng điều hòa miễn dịch, giảm phản ứng viêm hệ thống và ngăn ngừa tổn thương mạch máu. IVIG chứa kháng thể giúp trung hòa các tác nhân gây bệnh và điều chỉnh phản ứng miễn dịch bất thường.

💊 Immunoglobulin tiêm tĩnh mạch (IVIG)

2 g/kg · Tiêm tĩnh mạch truyền trong 10-12 giờ

↔ IVIG là liệu pháp điều trị nền tảng, hiệu quả nhất khi dùng trong 10 ngày đầu của bệnh. Có thể lặp lại liều IVIG nếu sốt tái phát hoặc không đáp ứng ban đầu.

Thuốc chống viêm và chống kết tập tiểu cầu (Aspirin)

⚙ Aspirin có tác dụng chống viêm ở liều cao và chống kết tập tiểu cầu ở liều thấp. Trong giai đoạn cấp, liều cao giúp giảm viêm. Sau khi hết sốt, liều thấp giúp ngăn ngừa hình thành huyết khối do tăng tiểu cầu và tổn thương ĐMV.

💊 Aspirin (liều cao)

30-50 mg/kg/ngày (chia 4 lần) · Uống

💊 Aspirin (liều thấp)

3-5 mg/kg/ngày (một lần) · Uống

↔ Liều cao Aspirin được dùng trong giai đoạn cấp để giảm viêm. Liều thấp được dùng để chống kết tập tiểu cầu. Cần thận trọng với hội chứng Reye khi dùng Aspirin cho trẻ em mắc bệnh nhiễm virus (ví dụ cúm, thủy đậu), nhưng lợi ích của Aspirin trong Kawasaki thường vượt trội nguy cơ.

Corticosteroid (cho trường hợp kháng trị)

⚙ Corticosteroid là các thuốc chống viêm mạnh, ức chế phản ứng miễn dịch. Được xem xét cho các trường hợp kháng IVIG hoặc có nguy cơ cao tổn thương ĐMV.

💊 Methylprednisolone

10-30 mg/kg/ngày (tối đa 1g/ngày) trong 1-3 ngày · Tiêm tĩnh mạch

↔ Corticosteroid thường được dùng như liệu pháp bổ trợ hoặc cho các trường hợp kháng IVIG. Các thuốc khác như Infliximab, Cyclosporine, Anakinra cũng có thể được xem xét trong các trường hợp kháng trị phức tạp.

⚕️ Khuyến cáo BHYT: Khi kê đơn, đối chiếu Danh mục & điều kiện/tỷ lệ thanh toán theo Thông tư 20/2022/TT-BYT (áp dụng cùng TT 37/2024/TT-BYT từ 01/01/2025). Thuốc điều trị đích/miễn dịch/giá cao thường có ĐIỀU KIỆN chi trả — cần kiểm tra trước khi kê.

💬 Góp ý bước này

Bước 11. Chống chỉ định, điều chỉnh theo bệnh kèm

📚 Theo Y văn

Chống chỉ định của IVIG
- Tiền sử phản ứng phản vệ với IVIG hoặc các sản phẩm máu
- Thiếu hụt IgA nặng (có nguy cơ phản ứng phản vệ với IVIG chứa IgA)
Chống chỉ định và thận trọng của Aspirin
- Chống chỉ định tương đối: Nhiễm virus cấp tính (cúm, thủy đậu) do nguy cơ hội chứng Reye (cần cân nhắc lợi ích/nguy cơ trong Kawasaki)
- Thận trọng: Rối loạn đông máu, loét dạ dày tá tràng, suy thận, suy gan
- Tương tác thuốc: Warfarin (tăng nguy cơ chảy máu), Methotrexate (tăng độc tính)
Điều chỉnh theo bệnh kèm
- Suy thận/gan: Điều chỉnh liều thuốc nếu cần, đặc biệt với các thuốc chuyển hóa qua gan/thận
- Rối loạn đông máu: Cân nhắc kỹ việc sử dụng Aspirin, theo dõi chặt chẽ các dấu hiệu chảy máu
- Tiền sử dị ứng: Thận trọng khi dùng thuốc, chuẩn bị sẵn sàng xử trí phản vệ

📖 Nguồn: American Heart Association (AHA) Scientific Statement 2017, UpToDate

💬 Góp ý bước này

Bước 12. Theo dõi đáp ứng

📚 Theo Y văn

Theo dõi lâm sàng
- Hết sốt: Đánh giá đáp ứng với IVIG (thường hết sốt trong vòng 24-36 giờ sau IVIG)
- Các triệu chứng viêm khác: Giảm ban, giảm sưng hạch, giảm viêm kết mạc, giảm phù nề đầu chi
- Dấu hiệu biến chứng tim mạch: Đau ngực, khó thở, loạn nhịp, dấu hiệu suy tim
Theo dõi cận lâm sàng
- Xét nghiệm viêm: CRP, ESR (giảm dần sau điều trị, trở về bình thường trong vài tuần)
- Công thức máu: Tiểu cầu (theo dõi sự tăng lên trong giai đoạn bán cấp và giảm dần), bạch cầu
- Siêu âm tim: Lặp lại siêu âm tim sau 1-2 tuần điều trị, sau 6-8 tuần, và định kỳ tùy theo mức độ tổn thương ĐMV để đánh giá sự phát triển hoặc thoái triển của phình giãn ĐMV và chức năng tim
Theo dõi tác dụng phụ của thuốc
- IVIG: Phản ứng truyền dịch (sốt, ớn lạnh, đau đầu), phản ứng phản vệ, quá tải dịch
- Aspirin: Rối loạn tiêu hóa, chảy máu, hội chứng Reye (hiếm gặp)

📖 Nguồn: American Heart Association (AHA) Scientific Statement 2017, UpToDate

💬 Góp ý bước này

Bước 13. Biến chứng

📋 Theo Bộ Y tế

Biến chứng tim mạch (thường gặp và nghiêm trọng nhất)
- Viêm tim: Viêm cơ tim, tràn dịch màng tim, loạn nhịp tim
- Phình giãn động mạch vành (ĐMV): Biến chứng hay gặp nhất, có thể gây nghẽn tắc, suy vành mãn tính, nhồi máu cơ tim
Biến chứng khác
- Rối loạn tiêu hóa
- Dãn túi mật
- Sưng đau các khớp ngón, khớp gối, cổ tay
- Biểu hiện thần kinh: Li bì, co giật, viêm màng não vô khuẩn

💬 Góp ý bước này

Bước 14. Chuyển tuyến, cờ đỏ

📚 Theo Y văn

Cờ đỏ (Red flags) - Cần chuyển tuyến hoặc can thiệp khẩn cấp
- Sốt kéo dài hoặc tái phát sau điều trị IVIG ban đầu
- Dấu hiệu suy tim cấp: Khó thở, thở nhanh, tím tái, gan to, phù
- Dấu hiệu nhồi máu cơ tim: Đau ngực (ở trẻ lớn), thay đổi điện tâm đồ, tăng men tim
- Rối loạn nhịp tim nghiêm trọng
- Tổn thương động mạch vành lớn hoặc nhiều nhánh trên siêu âm tim
- Dấu hiệu thần kinh nặng: Co giật kéo dài, hôn mê, dấu hiệu tăng áp lực nội sọ
Chỉ định chuyển tuyến
- Chẩn đoán Kawasaki: Cần được chẩn đoán và điều trị tại cơ sở y tế có chuyên khoa Nhi và tim mạch nhi
- Trường hợp kháng IVIG: Cần chuyển đến trung tâm có kinh nghiệm điều trị Kawasaki kháng trị và các liệu pháp thay thế
- Biến chứng tim mạch: Bệnh nhân có phình giãn ĐMV lớn, hẹp ĐMV, hoặc suy tim cần được theo dõi và quản lý bởi chuyên gia tim mạch nhi
- Cần can thiệp tim mạch: Các trường hợp cần chụp mạch vành, can thiệp mạch vành hoặc phẫu thuật tim

📖 Nguồn: American Heart Association (AHA) Scientific Statement 2017, UpToDate

💬 Góp ý bước này