U lympho không Hodgkin ở trẻ em

ICD-10 · —Ung bướu✓ Đã pre-check💎 Chuyên khoa1514/QĐ-BYT — Một số bệnh ung bướu

🔗 Triệu chứng / hội chứng liên quan — bấm để mở cửa tiếp cận

🟡 Khó thở 🟡 Đau ngực 🧩 Hội chứng chèn ép tĩnh mạch chủ trên

📖 Tổng quan bệnh học

Định nghĩa: U lympho không Hodgkin (ULKH) ở trẻ em là một nhóm bệnh ác tính đa dạng của hệ bạch huyết, đặc trưng bởi sự tăng sinh không kiểm soát của các tế bào lympho B hoặc T chưa trưởng thành hoặc trưởng thành. Đây là một trong những ung thư phổ biến nhất ở trẻ em.

Dịch tễ: ULKH là ung thư phổ biến thứ ba ở trẻ em, sau bệnh bạch cầu và u não. Tần suất mắc bệnh có xu hướng tăng nhẹ, thường gặp ở bé trai hơn bé gái và có thể xuất hiện ở mọi lứa tuổi nhi khoa.

Cơ chế bệnh sinh: Cơ chế bệnh sinh phức tạp, liên quan đến các bất thường di truyền mắc phải (như chuyển đoạn nhiễm sắc thể, đột biến gen) dẫn đến sự tăng sinh không kiểm soát và giảm quá trình chết theo chương trình của tế bào lympho. Các yếu tố nguy cơ bao gồm suy giảm miễn dịch bẩm sinh hoặc mắc phải (ví dụ: HIV, sau ghép tạng) và nhiễm virus Epstein-Barr (EBV) đóng vai trò quan trọng trong một số thể bệnh.

Phân loại: Phân loại ULKH ở trẻ em chủ yếu dựa trên nguồn gốc tế bào (B hay T) và đặc điểm mô bệnh học, bao gồm các thể chính: U lympho nguyên bào (Lymphoblastic Lymphoma), U lympho Burkitt, U lympho tế bào B lớn lan tỏa (Diffuse Large B-cell Lymphoma) và U lympho tế bào lớn không điển hình (Anaplastic Large Cell Lymphoma).

Bước 1. Bệnh sử và lý do đến khám

📋 Theo Bộ Y tế

Lý do đến khám
- Hạch to nhanh, cứng chắc, di động hạn chế, không đau
- Khó thở, đau ngực
- Sưng đau amydal, lồi mắt, tổn thương ở vòm họng
- Đau bụng, tắc ruột
- Sốt, vã mồ hôi về đêm, mẩn ngứa ngoài da, sút cân nhanh
- Đau đầu ngày càng tăng, nôn vọt, liệt dây thần kinh sọ não (III, V, VI), nhìn đôi, rối loạn cơ tròn, liệt nửa người, hôn mê
Bệnh sử/diễn tiến
- Diễn biến bệnh thường tiến triển nhanh
- Tổn thương ngoài hạch thường gặp hơn tổn thương tại hạch

💬 Góp ý bước này

Bước 2. Tiền sử, yếu tố nguy cơ

📋 Theo Bộ Y tế

Virus Epstein-Barr (EBV)
- Vai trò chính xác trên bệnh sinh của u lympho loại Burkitt và các u ác khác chưa biết rõ
Hội chứng suy giảm miễn dịch bẩm sinh
- Hội chứng tăng sinh lympho liên kết nhiễm sắc thể X
- Mất điều hòa giãn mạch
- Hội chứng Wiscott Aldrich
- Các bệnh suy giảm miễn dịch khác
Hội chứng suy giảm miễn dịch mắc phải
- Điều trị ức chế miễn dịch
- Các rối loạn miễn dịch mắc phải gồm HIV (làm tăng nguy cơ phát triển ULAKH, thường là u lympho tế bào B lớn lan tỏa và u lympho Burkitt)

💬 Góp ý bước này

Bước 3. Triệu chứng, dấu hiệu

📋 Theo Bộ Y tế

Diễn biến bệnh
- Thường tiến triển nhanh
Tổn thương hạch
- Hạch to nhanh, cứng chắc, di động hạn chế do dính, không gây đau
- Tổn thương ngoài hạch thường gặp hơn tổn thương tại hạch
Tổn thương trung thất
- Khó thở, đau ngực
- Hội chứng chèn ép tĩnh mạch chủ trên
Tổn thương ngoài hạch khác
- Sưng đau amydal
- Lồi mắt
- Tổn thương ở vòm họng (triệu chứng không đặc hiệu, có thể giống bệnh lý vùng đầu cổ)
Tổn thương ổ bụng
- Hạch ổ bụng gây đau bụng
- Tắc ruột
Triệu chứng toàn thân (Hội chứng B)
- Sốt
- Vã mồ hôi về đêm
- Mẩn ngứa ngoài da
- Sút cân nhanh
Thâm nhiễm thần kinh trung ương (TKTW)
- Đau đầu ngày càng tăng
- Nôn vọt
- Liệt dây thần kinh sọ não (thường là dây III, V, VI)
- Nhìn đôi
- Rối loạn cơ tròn
- Liệt nửa người
- Hôn mê
- Tế bào ác tính trong dịch não tủy

💬 Góp ý bước này

Bước 4. Hội chứng

📋 Theo Bộ Y tế

Hội chứng B: sốt, vã mồ hôi về đêm, mẩn ngứa ngoài da, sút cân nhanh

📚 Theo Y văn

Hội chứng chèn ép tĩnh mạch chủ trên: phù mặt, cổ, chi trên; giãn tĩnh mạch cổ, ngực; khó thở, ho, đau ngực; đau đầu, chóng mặt, thay đổi tri giác (nặng)

📖 Nguồn: Y văn lâm sàng chuẩn (tham khảo: DeVita's Cancer + NCCN Guidelines)

💬 Góp ý bước này

Bước 5. Chẩn đoán phân biệt

📋 Theo Bộ Y tế

Cần phân biệt với một số khối u tế bào xanh tròn nhỏ

🔀 Chẩn đoán phân biệt (bấm tên bệnh để mở bài)

Sarcom Ewing — Thường ở xương dài, xương chậu; đau xương, sưng; mô bệnh học có tế bào tròn nhỏ, nhuộm CD99 dương tính.

Sarcom cơ vân thể bào thai — Thường ở đầu cổ, đường tiết niệu-sinh dục; mô bệnh học có tế bào hình thoi, nhuộm desmin, myogenin dương tính.

U nguyên bào thần kinh — Thường ở tuyến thượng thận, cạnh cột sống; có thể có hội chứng Horner, tiêu chảy; xét nghiệm nước tiểu có catecholamine tăng; mô bệnh học có tế bào tròn nhỏ, nhuộm NSE dương tính.

Bệnh bạch cầu cấp — Thường có thâm nhiễm tủy xương và máu ngoại vi rõ rệt; hạch to thường lan tỏa, không khu trú như ULAKH; mô bệnh học tủy xương có >20% blast.

Viêm hạch mạn tính — Hạch thường mềm, di động, đau khi viêm cấp; có thể kèm theo các dấu hiệu nhiễm trùng; mô bệnh học cho thấy tăng sinh lành tính các tế bào lympho.

💬 Góp ý bước này

Bước 6. Cận lâm sàng, xét nghiệm

📋 Theo Bộ Y tế

Chẩn đoán mô bệnh học (tiêu chuẩn vàng)
Huyết đồ, tủy đồ
Xét nghiệm sinh hóa, miễn dịch
Chọc dò tủy sống
Chẩn đoán hình ảnh
Y học hạt nhân
Xét nghiệm chẩn đoán mới (miễn dịch, gen tế bào, sinh học phân tử, giải trình tự nhiều gen)

🔬 Cận lâm sàng — theo độ đặc hiệu

🥇 Khẳng định chẩn đoán

Sinh thiết u, hạch

Sự hiện diện của tế bào ác tính — Tiêu chuẩn vàng để chẩn đoán xác định bệnh

Chụp PET/CT với 18F-FDG

Phát hiện u nguyên phát, tổn thương di căn, đánh giá đáp ứng điều trị (tiêu chuẩn Deauville) — Chẩn đoán u nguyên phát, chẩn đoán giai đoạn, theo dõi đáp ứng, đánh giá tái phát và di căn, mô phỏng lập kế hoạch xạ trị

Xét nghiệm chẩn đoán mới (miễn dịch, gen tế bào, sinh học phân tử, giải trình tự nhiều gen)

Phát hiện các biến đổi di truyền, dấu ấn miễn dịch đặc hiệu — Góp phần chẩn đoán chính xác từng thể bệnh u lympho ác tính trẻ em

🔬 Đặc hiệu cao

Nhuộm hóa mô miễn dịch

Phân nhóm tế bào B, T, không B không T — Phân nhóm miễn dịch, có ý nghĩa thực tiễn trong phân loại WHO

Tìm tế bào ác tính trong dịch ly tâm (màng phổi, màng bụng, não tủy)

Sự hiện diện của tế bào ác tính — Xác định thâm nhiễm các khoang cơ thể

Chọc dò tủy sống và xét nghiệm dịch não tủy (DNT)

Bất kỳ tế bào ác tính trong dịch não tủy; riêng ULAKH thể nguyên bào lympho, có >5 tế bào ác tính/mm3 — Phát hiện thâm nhiễm thần kinh trung ương, chỉ định cả khi không có triệu chứng lâm sàng ở trẻ nguy cơ cao

Chụp cắt lớp lồng ngực

Phát hiện u hạch trung thất, tình trạng xâm lấn, hạch rốn phổi, tràn dịch màng phổi, màng tim — Đánh giá chi tiết tổn thương lồng ngực

Chụp cắt lớp vi tính (CT) ổ bụng, tiểu khung

Phát hiện u hạch, gan lách hạch to và các tổn thương khác — Đánh giá chi tiết tổn thương ổ bụng, tiểu khung

Chụp cộng hưởng từ (MRI) cột sống

Phát hiện u ngoài màng cứng, những khối u cạnh cột sống, trên thân đốt sống — Đánh giá thâm nhiễm cột sống

Chụp cộng hưởng từ (MRI) não

Phát hiện tổn thương não — Đánh giá thâm nhiễm não khi nghi ngờ

Xạ hình xương bằng SPECT, SPECT/CT với 99mTc-MDP

Phát hiện tổn thương di căn xương — Đánh giá tổn thương di căn xương, chẩn đoán giai đoạn, theo dõi đáp ứng, đánh giá tái phát

📊 Hỗ trợ/gợi ý

Huyết đồ

Sự hiện diện của tế bào ác tính (lymphoblast) trong máu ngoại vi — Đánh giá số lượng các tế bào máu ngoại vi, tìm tế bào ác tính

Tủy đồ

Sự hiện diện của tế bào ung thư trong tủy — Đánh giá tình trạng phát triển của tủy xương, tìm tế bào ung thư

Lactat dehydrogenase (LDH)

> 250 U/L (theo Y văn) — Chất chỉ điểm u trong huyết thanh trước điều trị, có giá trị tiên lượng

2-microglobulin

> 2.5 mg/L (theo Y văn) — Chất chỉ điểm u trong huyết thanh trước điều trị, có giá trị tiên lượng

Các chỉ số sinh hóa chức năng gan thận, điện giải đồ, calci máu

Thay đổi bất thường so với giá trị tham chiếu (theo Y văn) — Đánh giá chức năng cơ quan trước điều trị

Acid uric huyết thanh

> 7.0 mg/dL (theo Y văn) — Phát hiện và phòng ngừa hội chứng ly giải khối u

Chụp Xquang lồng ngực thẳng, nghiêng

Phát hiện u hạch trung thất, tràn dịch màng phổi, màng tim — Đánh giá tổn thương lồng ngực

Siêu âm ổ bụng, tiểu khung

Phát hiện u hạch, gan lách hạch to và các tổn thương khác — Đánh giá tổn thương ổ bụng, tiểu khung

Xạ hình thận chức năng bằng SPECT, SPECT/CT với 99mTc-DTPA

Đánh giá chức năng thận — Đánh giá chức năng thận trước và sau điều trị

💬 Góp ý bước này

Bước 7. Chẩn đoán xác định

📋 Theo Bộ Y tế

Chẩn đoán mô bệnh học là tiêu chuẩn vàng
Phân loại mô bệnh học
- Phân loại công thức thực hành 1982 (Working Formulation - WF): chia ULAKH thành 3 nhóm lớn (độ ác tính thấp, trung bình, cao) với 10 phân nhóm mô bệnh học
- Phân loại của Tổ chức Y tế thế giới (WHO 2001/2016): bao hàm hình thái học, phân nhóm miễn dịch, những biến đổi di truyền và các đặc điểm lâm sàng, dựa vào sự bộc lộ các dấu ấn miễn dịch

💬 Góp ý bước này

Bước 8. Chẩn đoán mức độ/giai đoạn

📋 Theo Bộ Y tế

Xếp giai đoạn bệnh theo Murphy St Judy
- Giai đoạn I: Một u (ngoài hạch) hay một vùng giải phẫu (hạch) ngoại trừ trung thất hay bụng
- Giai đoạn II: Một u (ngoài hạch) kèm hạch vùng bị ảnh hưởng; Hai hay nhiều hạch vùng ở cùng một bên cơ hoành; Hai u (ngoài hạch) kèm hay không hạch vùng bị ảnh hưởng ở cùng một bên cơ hoành; Một u nguyên phát ở đường tiêu hóa thường là vùng hồi tràng kèm hay không hạch mạc treo bị ảnh hưởng
- Giai đoạn III: Hai u (ngoài hạch) ở hai phía của cơ hoành; Hai hay nhiều vùng hạch ở hai bên của cơ hoành; Tất cả những u ở trong lồng ngực (trung thất, màng phổi, tuyến ức); Tất cả những u nguyên phát ở trong ổ bụng; Tất cả những u ở cạnh cột sống hay ngoài màng cứng bất kể các vị trí u khác
- Giai đoạn IV: Bất kỳ vị trí nào kèm tổn thương hệ thần kinh trung ương hay tủy xương
Ý nghĩa của xếp giai đoạn
- Giúp lựa chọn phác đồ phù hợp
- Xác định cường độ và thời gian kéo dài điều trị
- Tiên lượng bệnh

📚 Theo Y văn

Các thăm dò xác định giai đoạn
- Sinh thiết u/hạch (mô bệnh học)
- Chẩn đoán hình ảnh: Xquang lồng ngực, CT lồng ngực, siêu âm/CT ổ bụng, MRI cột sống/não, PET/CT
- Huyết đồ, tủy đồ (đánh giá thâm nhiễm tủy xương)
- Chọc dò tủy sống (đánh giá thâm nhiễm thần kinh trung ương)

📖 Nguồn: Y văn lâm sàng chuẩn (tham khảo: DeVita's Cancer + NCCN Guidelines)

💬 Góp ý bước này

Bước 9. Chẩn đoán nguyên nhân

📋 Theo Bộ Y tế

Virus Epstein-Barr (EBV)
- Vai trò chính xác trên bệnh sinh của u lympho loại Burkitt và các u ác khác chưa biết rõ
Hội chứng suy giảm miễn dịch bẩm sinh
- Hội chứng tăng sinh lympho liên kết nhiễm sắc thể X
- Mất điều hòa giãn mạch
- Hội chứng Wiscott Aldrich
- Các bệnh suy giảm miễn dịch khác
Hội chứng suy giảm miễn dịch mắc phải
- Điều trị ức chế miễn dịch
- Các rối loạn miễn dịch mắc phải gồm HIV (làm tăng nguy cơ phát triển ULAKH, thường là u lympho tế bào B lớn lan tỏa và u lympho Burkitt)

💬 Góp ý bước này

Bước 10. Điều trị

💊 Điều trị — nhóm theo cơ chế (thuốc cùng nhóm thay thế được nhau)

💊 Liều tham khảo⚠ Cần kiểm tra liều

Liều dưới đây chỉ để học/định hướng — luôn đối chiếu phác đồ hiện hành, cân nặng và chức năng gan–thận trước khi dùng.

⚠ Cần kiểm tra liều — điểm nghi vấn cần đối chiếu lại phác đồ:

Thuốc Mesna chỉ ghi 'Bảo vệ tiết niệu' mà không nêu rõ liều lượng hoặc phác đồ sử dụng cụ thể, cần bổ sung.
Thuốc Allopurinol ghi 'Phác đồ không nêu liều', cần bổ sung liều lượng cụ thể để phòng ngừa hội chứng ly giải u.
Thuốc Rasburicase (urate oxyase) ghi 'Phác đồ không nêu liều', cần bổ sung liều lượng cụ thể để điều trị/phòng ngừa hội chứng ly giải u.

📚 Bối cảnh: Nguyên tắc chung: - Điều trị càng sớm càng tốt vì ULAKH trẻ em tiến triển nhanh, lan tràn rộng. - Điều trị kết hợp đa mô thức: Phẫu thuật, tia xạ, hóa chất, miễn dịch, điều trị dự phòng hệ thần kinh trung ương (TKTW), phòng hội chứng ly giải khối u và các rối loạn chuyển hóa trong điều trị, hóa chất liều cao kết hợp ghép tế bào gốc. - Đa hóa trị liệu tốt hơn đơn hóa trị liệu. Xu hướng ngày càng lựa chọn phác đồ nhiều thuốc, liều cao, kết hợp ghép tế bào gốc. Cấp cứu trong điều trị u lympho ác tính trẻ em: - Các khối u thường có kích thước lớn, thời gian nhân đôi nhanh (u lympho Burkitt có thời gian nhân đôi là 24 giờ, các khối u ở da có thời gian nhân đôi là 3 ngày) có thể gây ra những biến chứng đe dọa cuộc sống của trẻ. - Cấp cứu những biến chứng u lympho tại trung thất: tắc nghẽn đường thở, chèn ép tim, tắc nghẽn tĩnh mạch chủ trên thường xảy ra. Chứng nuốt khó ít xảy ra hơn. - U lympho ổ bụng: hay gặp với loại tế bào B, B lớn hoặc u lympho Burkitt. Biểu hiện tắc ruột, tắc nghẽn đường tiểu, tắc tĩnh mạch chủ dưới, chảy máu miệng ống, thủng ruột từ những khối u hoại tử là những biến chứng thường gặp. Lồng ruột với những khối u nhỏ, nhiều khi bệnh nhi có biểu hiện như viêm ruột thừa. Phẫu thuật phải đặt ra trước. Hội chứng ly giải khối u: - Là kết quả của sự phá vỡ nhanh chóng của các tế bào ác tính, gây ra một số bất thường về chuyển hóa, đáng chú ý nhất là tăng acid uric máu, tăng kali máu và tăng phospho máu. - Hội chứng ly giải u có thể xảy ra trước khi bắt đầu điều trị. - Tăng axit uric máu và hội chứng ly giải khối u, đặc biệt khi liên quan đến tắc nghẽn niệu quản, thường dẫn đến các biến chứng đe dọa tính mạng. - Tăng acid uric máu và hội chứng ly giải u: xảy ra với dòng tế bào lympho B hơn là dòng tế bào T.

Phẫu thuật

⚙ Cắt bỏ khối u hoặc tổn thương để chẩn đoán hoặc điều trị biến chứng

↔ Đóng vai trò hạn chế, mục đích chính là sinh thiết chẩn đoán, xử lý tổn thương tại đường tiêu hóa có nguy cơ biến chứng thủng ruột, hoặc tổn thương còn sót lại sau điều trị đặc hiệu (nhất là ở vị trí tinh hoàn).

Xạ trị và Xạ phẫu

⚙ Sử dụng bức xạ ion hóa để tiêu diệt tế bào ung thư hoặc bất hoạt tế bào u với liều cao tại tiêu điểm khối u, giảm thiểu tác dụng phụ lên mô lành.

↔ Xạ trị chiếu ngoài chỉ định trong trường hợp u chèn ép trung thất, tủy sống trong tình trạng cấp cứu. Cân nhắc với những tổn thương còn sót lại sau hóa chất, những khối u, hạch ban đầu có kích thước lớn (trên 3cm). Liều xạ trị từ 36-45Gy. Kỹ thuật: 3D, IMRT, VMAT, Proton therapy, heavy ion. Xạ phẫu chỉ định cho các trường hợp di căn một vài ổ (Oligometastasis) đặc biệt các trường hợp di căn não. Liều xạ phẫu từ 36-45Gy tùy vị trí, kích thước, số lượng u.

Thuốc hóa trị liệu (nhóm Alkylating agents)

⚙ Gây tổn thương DNA của tế bào ung thư, ngăn cản sự sao chép và phân chia tế bào.

💊 Cyclophosphamide

800mg/m2 (truyền TM, ngày 1); 200mg/m2 (truyền TM, ngày 2-5); 300mg/m2 (truyền TM, ngày 1); 1.000mg/m2 (truyền TM, ngày 36, 64); 250mg/m2 (truyền TM, 2 lần/ngày, ngày 2, 3, 4); 500mg/m2 (truyền TM, ngày 1 + 2) · Truyền tĩnh mạch

💊 Ifosfamide

1.500mg/m2 (truyền TM trong 1 giờ, ngày 1-3); 3.000mg/m2 (truyền TM trong 2 giờ) · Truyền tĩnh mạch

💊 Carboplatin

635mg/m2 (truyền TM trong 1 giờ, ngày 3) · Truyền tĩnh mạch

↔ Các thuốc trong nhóm này có thể được sử dụng thay thế hoặc kết hợp tùy theo phác đồ và thể bệnh.

Thuốc hóa trị liệu (nhóm Antimetabolites)

⚙ Can thiệp vào quá trình tổng hợp DNA và RNA, ngăn chặn sự phát triển của tế bào ung thư.

💊 Methotrexate

3g/m2 (truyền TM trong 4 giờ); 8g/m2 (truyền TM); 5g/m2 (truyền TM trong 24 giờ); 1.200mg/m2 (truyền TM trong 1 giờ, sau đó 240mg/m2/giờ liên tục trong 23 giờ); 5.000mg/m2 (truyền TM); 20mg (uống hàng tuần); 12mg (tiêm nội tủy); 15mg (tiêm nội tủy) · Truyền tĩnh mạch, uống, tiêm nội tủy

💊 Cytarabine

75mg/m2 (tĩnh mạch); 70mg (nội tủy); 30mg (nội tủy); 100mg/m2 (truyền TM); 50mg/m2 (truyền TM, uống 2 lần/ngày); 3.000mg/m2 (truyền TM) · Truyền tĩnh mạch, uống, tiêm nội tủy

💊 Mercaptopurine

60mg/m2 (uống); 25mg/m2 (uống) · Uống

↔ Các thuốc trong nhóm này có thể được sử dụng thay thế hoặc kết hợp tùy theo phác đồ và thể bệnh.

Thuốc hóa trị liệu (nhóm Anthracyclines)

⚙ Gây tổn thương DNA thông qua xen kẽ vào DNA, ức chế topoisomerase II và tạo ra các gốc tự do.

💊 Doxorubicin (Adriamycin)

40mg/m2 (truyền TM, ngày 1); 60mg/m2 (truyền TM, ngày 2); 30mg/m2 (truyền TM, ngày 8, 15, 22, 29) · Truyền tĩnh mạch

💊 Daunorubicin

30mg/m2 (tĩnh mạch, ngày 8, 15, 22, 29) · Tĩnh mạch

↔ Các thuốc trong nhóm này có thể được sử dụng thay thế hoặc kết hợp tùy theo phác đồ và thể bệnh.

Thuốc hóa trị liệu (nhóm Vinca alkaloids)

⚙ Ức chế sự hình thành vi ống, gây ngừng phân bào ở kỳ giữa và dẫn đến chết tế bào.

💊 Vincristine

1,5mg/m2 (tối đa 2mg, tĩnh mạch); 1mg/m2 (truyền TM); 2mg/m2 (tối đa 2mg, truyền TM) · Tĩnh mạch, truyền tĩnh mạch

↔ Vincristine là một thành phần quan trọng trong nhiều phác đồ hóa trị liệu ULAKH.

Thuốc hóa trị liệu (nhóm Topoisomerase inhibitors)

⚙ Ức chế enzyme topoisomerase, gây đứt gãy DNA và ngăn cản sự sao chép, sửa chữa DNA.

💊 Etoposide

100mg/m2 (truyền TM trong 1 giờ); 200mg/m2 (truyền TM); 150mg/m2 (truyền TM) · Truyền tĩnh mạch

↔ Etoposide thường được sử dụng trong các phác đồ điều trị ULAKH ác tính cao.

Thuốc hóa trị liệu (nhóm Corticosteroids)

⚙ Có tác dụng chống viêm, ức chế miễn dịch và gây chết tế bào lympho (apoptosis).

💊 Prednisolone

60mg/m2 (uống từ ngày 1-28 sau đó giảm liều xuống 3 lần x 3 ngày) · Uống

💊 Prednisone

30mg/m2 (truyền TM 2 lần/ngày hoặc uống ngày 1-7); 60mg/m2 (truyền TM hoặc uống, ngày 1-60); 60mg/m2 (uống, ngày 1-5) · Truyền tĩnh mạch, uống

💊 Dexamethasone

10mg/m2 (uống ngày 1-21 sau đó giảm liều xuống 3 lần x 3 ngày) · Uống

💊 Hydrocortisone

15mg (nội tủy) · Tiêm nội tủy

↔ Corticosteroid là một phần không thể thiếu trong các phác đồ hóa trị liệu ULAKH, đặc biệt trong giai đoạn tấn công.

Thuốc hóa trị liệu (nhóm Enzyme)

⚙ Phân hủy L-asparagine, một axit amin cần thiết cho sự sống của tế bào lympho ác tính, gây chết tế bào.

💊 L-asparaginase

10.000IU/m2 (tĩnh mạch) · Tĩnh mạch

↔ L-asparaginase đặc biệt hiệu quả trong các thể ULAKH có phụ thuộc asparagine.

Thuốc hỗ trợ (bảo vệ tiết niệu)

⚙ Bảo vệ bàng quang khỏi độc tính của một số hóa chất (ví dụ: Ifosfamide, Cyclophosphamide).

💊 Mesna

Bảo vệ tiết niệu (ngày 1-3); Bảo vệ tiết niệu (truyền TM ngày 3-5) · Truyền tĩnh mạch

↔ Mesna được sử dụng đồng thời với Ifosfamide và Cyclophosphamide liều cao để giảm nguy cơ viêm bàng quang xuất huyết.

Thuốc hỗ trợ (giải độc Methotrexate)

⚙ Giảm độc tính của Methotrexate liều cao bằng cách cung cấp folinic acid, một dạng hoạt động của folate.

💊 Folinic acid

192mg/m2 (truyền TM vào ngày 11, 12 giờ sau truyền methotrexate, sau đó duy trì 12mg/m2, truyền TM mỗi 6 giờ cho đến khi MYX<5x10-8mol/L); 15mg/m2 (uống mỗi 6 giờ, ngày 2-4); 30mg/m2 (uống mỗi 6 giờ, ngày 2-4) · Truyền tĩnh mạch, uống

↔ Folinic acid là cần thiết để cứu tủy xương và niêm mạc khỏi độc tính của Methotrexate liều cao.

Thuốc phòng ngừa hội chứng ly giải khối u

⚙ Giảm nồng độ acid uric máu, ngăn ngừa tổn thương thận do lắng đọng tinh thể urat.

💊 Allopurinol

(liều: theo Y văn / kinh nghiệm) · Uống

💊 Rasburicase (urate oxyase)

(liều: theo Y văn / kinh nghiệm) · Tiêm tĩnh mạch

↔ Allopurinol và Rasburicase là các thuốc thiết yếu để dự phòng và điều trị hội chứng ly giải khối u, đặc biệt ở bệnh nhân có khối u lớn và tốc độ tăng sinh nhanh.

Thuốc điều trị đích (kháng thể đơn dòng)

⚙ Nhắm mục tiêu vào các protein đặc hiệu trên bề mặt tế bào ung thư, gây ra các phản ứng miễn dịch hoặc mang thuốc hóa chất đến tế bào đích.

💊 Rituximab

375mg/m2 (truyền TM, ngày 1 + 3*) · Truyền tĩnh mạch

💊 Brentuximab vedotin

(liều: theo Y văn / kinh nghiệm) · Truyền tĩnh mạch

💊 Epratuzumab

(liều: theo Y văn / kinh nghiệm) · Truyền tĩnh mạch

💊 Alemtuzumab

(liều: theo Y văn / kinh nghiệm) · Truyền tĩnh mạch

🔧 Ibritumomab (gắn 90Y)

(thủ thuật / can thiệp)

↔ Các kháng thể đơn dòng được sử dụng đơn thuần hoặc kết hợp với hóa chất chuẩn, đặc biệt hiệu quả với các thể ULAKH có bộc lộ dấu ấn miễn dịch tương ứng (ví dụ: Rituximab cho CD20+, Brentuximab vedotin cho CD30+).

Thuốc điều trị đích (phân tử nhỏ)

⚙ Ức chế các con đường tín hiệu nội bào quan trọng cho sự sống sót và tăng sinh của tế bào ung thư.

💊 Crizotinib

(liều: theo Y văn / kinh nghiệm) · Uống

↔ Crizotinib là một thuốc ức chế tyrosine kinase, được nghiên cứu trong điều trị ULAKH tế bào lớn bất thục sản.

⚕️ Khuyến cáo BHYT: Khi kê đơn, đối chiếu Danh mục & điều kiện/tỷ lệ thanh toán theo Thông tư 20/2022/TT-BYT (áp dụng cùng TT 37/2024/TT-BYT từ 01/01/2025). Thuốc điều trị đích/miễn dịch/giá cao thường có ĐIỀU KIỆN chi trả — cần kiểm tra trước khi kê.

💬 Góp ý bước này

Bước 12. Theo dõi đáp ứng

📋 Theo Bộ Y tế

Tần suất theo dõi
- Tùy theo thể mô bệnh học và yếu tố nguy cơ của bệnh nhi
- Với những thể tế bào u tăng sinh nhanh (ví dụ: u lympho Burkitt): theo dõi 2-3 tháng/lần trong năm đầu
Phương pháp theo dõi
- Khám lâm sàng
- Xét nghiệm
- Chụp Xquang
- Siêu âm
- Chụp CT scan
- Chụp PET/CT (đánh giá thoái lui, có còn bệnh hay không tốt nhất)

💬 Góp ý bước này

Bước 13. Biến chứng

📋 Theo Bộ Y tế

Biến chứng đe dọa cuộc sống
- Do khối u có kích thước lớn và thời gian nhân đôi nhanh
Biến chứng tại trung thất
- Tắc nghẽn đường thở
- Chèn ép tim
- Tắc nghẽn tĩnh mạch chủ trên
- Nuốt khó (ít xảy ra hơn)
Biến chứng tại ổ bụng (hay gặp với loại tế bào B, B lớn hoặc u lympho Burkitt)
- Tắc ruột
- Tắc nghẽn đường tiểu
- Tắc tĩnh mạch chủ dưới
- Chảy máu miệng ống
- Thủng ruột từ những khối u hoại tử
- Lồng ruột (với những khối u nhỏ, có thể biểu hiện như Viêm ruột thừa)
Hội chứng ly giải khối u
- Kết quả của sự phá vỡ nhanh chóng của các tế bào ác tính
- Gây ra bất thường chuyển hóa: tăng acid uric máu, tăng kali máu, tăng phospho máu
- Có thể xảy ra trước khi bắt đầu điều trị
- Đặc biệt khi liên quan đến tắc nghẽn niệu quản, có thể dẫn đến biến chứng đe dọa tính mạng
- Xảy ra với dòng tế bào lympho B hơn là dòng tế bào T

💬 Góp ý bước này

Bước 14. Chuyển tuyến, cờ đỏ

📋 Theo Bộ Y tế

Các dấu hiệu cờ đỏ (biến chứng đe dọa tính mạng) cần cấp cứu và chuyển tuyến kịp thời
- Tắc nghẽn đường thở
- Chèn ép tim
- Tắc nghẽn tĩnh mạch chủ trên
- Tắc ruột
- Tắc nghẽn đường tiểu
- Tắc tĩnh mạch chủ dưới
- Chảy máu miệng ống
- Thủng ruột
- Lồng ruột
- Hội chứng ly giải khối u nặng (tăng acid uric máu, tăng kali máu, tăng phospho máu)

💬 Góp ý bước này