← Trang chủ

U nguyên bà o thầ n kinh

ICD-10 · C74.3Ung bướu✓ Đã pre-check💎 Chuyên khoa3312/QĐ-BYT — Một số bệnh thường gặp ở trẻ em
🔗 Triệu chứng / hội chứng liên quan — bấm để mở cửa tiếp cận
🟡 Co giật🧩 Hội chứng Horner
📖 Tổng quan bệnh học
Định nghĩa: U nguyên bào thần kinh là một khối u ác tính phát triển từ các tế bào thần kinh chưa trưởng thành (nguyên bào thần kinh) của hệ thần kinh giao cảm, thường gặp nhất ở tuyến thượng thận hoặc dọc theo chuỗi hạch giao cảm. Đây là một trong những khối u ác tính ngoài sọ phổ biến nhất ở trẻ em.
Dịch tễ: Là khối u ác tính ngoài sọ phổ biến nhất ở trẻ em, chiếm khoảng 6-10% tổng số ung thư nhi khoa. Hơn 50% trường hợp được chẩn đoán trước 2 tuổi và 90% trước 5 tuổi.
Cơ chế bệnh sinh: Bệnh phát sinh do sự biệt hóa bất thường và tăng sinh không kiểm soát của các tế bào mào thần kinh chưa trưởng thành. Các bất thường di truyền như khuếch đại gen MYCN, đột biến gen ALK và mất đoạn 1p đóng vai trò quan trọng trong cơ chế bệnh sinh và tiên lượng.
Phân loại: Phân loại dựa trên giai đoạn bệnh (INSS, INRG), đặc điểm sinh học phân tử (khuếch đại MYCN, đột biến ALK, trạng thái 11q) và mô học (hệ thống Shimada) để xác định nhóm nguy cơ (thấp, trung bình, cao) và hướng điều trị.
Bước 1. Bệnh sử và lý do đến khám
📋 Theo Bộ Y tế
  • Lý do đến khám
    • Chướng bụng, nôn, đau bụng
    • Phù nề bừu hoặc chi dưới do u chèn ép
    • Hội chứng Horner (sụp mi mắt một bên, co đồng tử, giảm tiết mồ hôi)
    • Cao huyết áp
    • Dấu hiệu chèn ép tủy sống (đau, mất cảm giác, giảm vận động hoặc liệt các chi, các rối loạn chức năng của bàng quang và ruột)
    • Sốt, mệt mỏi, sụt cân
    • Đau xương, thiếu máu, xuất huyết, nhiễm trùng
    • Lồi mắt kèm theo xuất huyết quanh hốc mắt, u phần mềm vùng đầu
    • Gan to (đặc biệt ở trẻ nhỏ dưới 1 tuổi, có thể dẫn đến suy hô hấp - hội chứng Pepper)
    • Hội chứng rung giật mắt - co giật chi - thất điều (opsoclonus-myoclonus-ataxia, OMA)
    • Tiêu chảy xuất tiết (do khối u tiết ra VIP - vasoactiv intestinal polypeptid)
    • Tăng canxi máu
  • Bệnh sử/diễn tiến
    • Các triệu chứng đau, sụt cân, tiêu chảy, cao huyết áp, giảm vận động, rối loạn tiểu tiện và thời gian xuất hiện
💬 Góp ý bước này
Bước 2. Tiền sử, yếu tố nguy cơ
📋 Theo Bộ Y tế
  • Nguyên nhân gây bệnh
    • Nguyên nhân gây bệnh cho tới giờ vẫn chưa rõ
  • Đặc điểm dịch tễ học
    • Tần suất mắc bệnh: 10,5/10^6 trẻ dưới 15 tuổi một năm
    • Tuổi trung bình khi chẩn đoán: 19 tháng
    • 90% trẻ bị bệnh dưới 5 tuổi, 1/3 dưới 1 tuổi
    • Là loại ung thư hay gặp nhất trong năm đầu đời
    • Tỷ lệ mắc bệnh ở trẻ trai cao hơn ở trẻ gái
💬 Góp ý bước này
Bước 3. Triệu chứng, dấu hiệu
📋 Theo Bộ Y tế
  • Triệu chứng tại chỗ (tùy vị trí khối u nguyên phát)
    • Bụng (65%): chướng bụng, nôn, đau bụng, phù nề bừu hoặc chi dưới do u chèn ép
    • Ngực, cổ, tiểu khung: các biểu hiện chèn ép tương ứng
  • Triệu chứng toàn thân (do di căn hoặc biểu hiện cận ung thư)
    • Sốt, mệt mỏi, sụt cân
    • Đau xương (do di căn xương)
    • Thiếu máu, xuất huyết, nhiễm trùng (do di căn tủy xương)
    • Lồi mắt kèm theo xuất huyết quanh hốc mắt, u phần mềm vùng đầu (do di căn hốc mắt/da đầu)
    • Gan to (đặc biệt ở trẻ < 1 tuổi, có thể gây suy hô hấp - hội chứng Pepper)
    • Cao huyết áp (do khối u tiết catecholamine)
    • Dấu hiệu chèn ép tủy sống (đau, mất cảm giác, giảm vận động hoặc liệt các chi, rối loạn chức năng bàng quang và ruột)
  • Biểu hiện cận ung thư
    • Hội chứng rung giật mắt - co giật chi - thất điều (opsoclonus-myoclonus-ataxia, OMA)
    • Tiêu chảy xuất tiết (do khối u tiết ra VIP - vasoactiv intestinal polypeptid)
    • Tăng canxi máu
💬 Góp ý bước này
Bước 4. Hội chứng
📋 Theo Bộ Y tế
  • Hội chứng Horner: sụp mi mắt một bên, co đồng tử, giảm tiết mồ hôi
  • Hội chứng chèn ép tủy sống: đau, mất cảm giác, giảm vận động hoặc liệt các chi, các rối loạn chức năng của bàng quang và ruột
  • Hội chứng Pepper: gan to, suy hô hấp ở trẻ nhỏ dưới 1 tuổi do di căn gan
  • Hội chứng rung giật mắt - co giật chi - thất điều (Opsoclonus-Myoclonus-Ataxia, OMA): rung giật mắt không chủ ý, co giật cơ không tự chủ, mất điều hòa vận động
💬 Góp ý bước này
Bước 5. Chẩn đoán phân biệt
🔀 Chẩn đoán phân biệt (bấm tên bệnh để mở bài)
U nguyên bào thận (Wilms tumor) — Thường là khối u thận, không vượt qua đường giữa, không có di căn xương/tủy xương sớm, không tăng catecholamine niệu, mô bệnh học khác.
U nguyên bào gan (Hepatoblastoma) — Khối u nguyên phát ở gan, thường tăng alpha-fetoprotein (AFP), không tăng catecholamine niệu, mô bệnh học khác.
U lympho (Lymphoma) — Có thể có khối u bụng hoặc hạch to, nhưng mô bệnh học khác, không tăng catecholamine niệu, thường có biểu hiện toàn thân khác.
Sarcoma cơ vân (Rhabdomyosarcoma) — Có thể xuất hiện ở nhiều vị trí, nhưng mô bệnh học khác, không tăng catecholamine niệu.
Khối u lành tính tuyến thượng thận hoặc hạch giao cảm — Không có dấu hiệu ác tính (di căn, xâm lấn), mô bệnh học lành tính, có thể tăng catecholamine nhưng không có các dấu hiệu toàn thân của NBTK.
📚 Theo Y văn
  • Các khối u bụng khác ở trẻ em
📖 Nguồn: Y văn lâm sàng chuẩn (tham khảo: DeVita's Cancer + NCCN Guidelines)
💬 Góp ý bước này
Bước 6. Cận lâm sàng, xét nghiệm
📋 Theo Bộ Y tế
  • Chẩn đoán hình ảnh
    • Siêu âm: xác định u tiên phát, theo dõi
    • Chụp cắt lớp vi tính (CT) có thuốc: xác định u tiên phát, đánh giá khả năng phẫu thuật, tìm di căn xa (gan, hạch xa), theo dõi
    • Chụp cộng hưởng từ (MRI) có thuốc: xác định u tiên phát, đánh giá khả năng phẫu thuật, tìm di căn xa (gan, hạch xa), theo dõi
    • X quang xương: xác định di căn xương
    • SPECT với Technetium Tc-99: xác định di căn xương
    • Chụp nhấp nháy đồ với MIBG (I123 hoặc I131): xác định di căn xương
    • Chụp PET scan với fluorine-18 fluorodeoxyglucose: xác định di căn xương
  • Xét nghiệm sinh hóa và huyết học
    • Tổng phân tích tế bào máu ngoại vi
    • Đông máu toàn bộ
    • Chức năng thận và gan (Na, K, Ca, Mg, ure, creatinine, đường máu, bilirubin, transaminases)
    • LDH và ferritin máu
  • Chuyển hóa catecholamine
    • VMA (Vanillylmandelic acid) niệu
    • HVA (Homovanillic acid) niệu
  • Xét nghiệm tủy xương
    • Chọc hút tủy xương 2 vị trí + sinh thiết tủy xương 2 vị trí
    • Hoặc chọc hút tủy xương 4 vị trí
  • Chẩn đoán mô bệnh học và hóa mô miễn dịch
    • Sinh thiết u tiên phát (mở hoặc có nòng dưới hướng dẫn siêu âm)
    • Nhuộm hóa mô miễn dịch (synaptophysin, NSE, kháng thể đơn dòng disialoganglioside GD2)
  • Xét nghiệm di truyền tế bào và phân tử
    • Khuếch đại gen tiền ung thư MYCN
    • Chỉ số ADN
    • Thêm đoạn 17q (17q+)
    • Mất đoạn 1p (1p-)
    • Mất đoạn 11q (11q-)
  • Đánh giá chức năng cơ quan trước điều trị
    • Siêu âm tim đánh giá chức năng thất trái (trước khi điều trị Anthracycline)
    • Đo thính lực (cho các bệnh nhân điều trị Carboplatine hoặc Cisplatin)
🔬 Cận lâm sàng — theo độ đặc hiệu
🥇 Khẳng định chẩn đoán
Mô bệnh học
Có tế bào u ác tính (tế bào tròn, nhỏ, màu xanh) — Chẩn đoán xác định loại ung thư
Tủy đồ/Sinh thiết tủy xương
Có tế bào u di căn — Phát hiện di căn tủy xương
🔬 Đặc hiệu cao
VMA (Vanillylmandelic acid) niệu
Tăng đáng kể so với ngưỡng bình thường theo tuổi (theo Y văn) — Chẩn đoán xác định, theo dõi đáp ứng điều trị
HVA (Homovanillic acid) niệu
Tăng đáng kể so với ngưỡng bình thường theo tuổi (theo Y văn) — Chẩn đoán xác định, theo dõi đáp ứng điều trị
Hóa mô miễn dịch (Synaptophysin, NSE)
Bắt màu với kháng thể đơn dòng — Hỗ trợ chẩn đoán xác định, phân biệt dưới nhóm
Di truyền (MYCN, 1p-, 11q-, 17q+)
Khuếch đại gen MYCN, mất đoạn 1p, mất đoạn 11q, thêm đoạn 17q — Yếu tố tiên lượng quan trọng, xác định chiến lược điều trị
📊 Hỗ trợ/gợi ý
LDH (Lactate Dehydrogenase) máu
Tăng cao so với ngưỡng bình thường (theo Y văn) — Đánh giá hoạt động bệnh, tiên lượng
Ferritin máu
Tăng cao so với ngưỡng bình thường (theo Y văn) — Đánh giá hoạt động bệnh, tiên lượng
Hemoglobin (Hb)
≤ 80 g/L — Đánh giá tình trạng thiếu máu, chỉ định truyền khối hồng cầu
Tiểu cầu (TC)
≤ 20.000/mm3 — Đánh giá nguy cơ xuất huyết, chỉ định truyền tiểu cầu
Bạch cầu hạt (BC hạt)
< 500/mm3 hoặc < 1000/mm3 nhưng dự đoán sẽ giảm tiếp trong 2 ngày tới < 500/mm3 — Đánh giá tình trạng giảm bạch cầu hạt, nguy cơ nhiễm trùng
Creatinine huyết thanh
> 2N (N=giá trị bình thường) — Đánh giá chức năng thận, nguy cơ tổn thương thận
Men gan (GOT, GPT)
> 2N (N=giá trị bình thường) — Đánh giá chức năng gan, nguy cơ tổn thương gan
💬 Góp ý bước này
Bước 7. Chẩn đoán xác định
📋 Theo Bộ Y tế
  • Tiêu chuẩn chẩn đoán
    • Chẩn đoán mô bệnh học trên bệnh phẩm u có/hoặc không có hóa mô miễn dịch
    • Hoặc tăng nồng độ các chất chuyển hóa catecholamines (VMA, HVA) trong nước tiểu
    • Hoặc chọc hút hay sinh thiết tủy xương xác định có các tế bào u di căn kèm theo sự tăng nồng độ của các chất chuyển hóa catecholamines trong nước tiểu
💬 Góp ý bước này
Bước 8. Chẩn đoán mức độ/giai đoạn
📋 Theo Bộ Y tế
  • Phân loại giai đoạn quốc tế INSS (International Neuroblastoma Staging System)
    • Giai đoạn I: Khối u khu trú cắt bỏ hoàn toàn trên đại thể, có hoặc không còn sót lại vi thể; hạch cùng phía với khối u còn sót lại vi thể âm tính (hạch dính vào và được cắt bỏ cùng khối u có thể dương tính).
    • Giai đoạn IIA: Khối u khu trú cắt bỏ không hoàn toàn trên đại thể, hạch cùng phía không dính vào khối u âm tính.
    • Giai đoạn IIB: Khối u khu trú cắt bỏ hoàn toàn hay không hoàn toàn, hạch cùng phía không dính vào u dương tính. Hạch bên đối diện phải âm tính.
    • Giai đoạn III: Khối u không thể cắt bỏ xâm lấn vượt qua đường giữa, có/không có xâm lấn hạch khu vực; hoặc khối u 1 bên có xâm lấn hạch bên đối diện; hoặc khối u ở giữa xâm lấn cả 2 bên không thể cắt bỏ hoặc có hạch xâm lấn 2 bên.
    • Giai đoạn IV: Khối u tiên phát bất kỳ kèm theo di căn vào hạch xa, xương, tủy xương, gan và các cơ quan khác (trừ định nghĩa 4S).
    • Giai đoạn IV S: Khối u tiên phát khu trú (giai đoạn 1, 2A hoặc 2B) kèm theo di căn vào gan, da và/hoặc tủy xương trẻ < 1 tuổi.
  • Hệ thống phân loại giai đoạn quốc tế INRG (International Neuroblastoma Risk Group Staging System)
    • Giai đoạn L1: Khối u khu trú không xâm lấn các cơ quan sống còn (theo định nghĩa các yếu tố nguy cơ xác định bằng chẩn đoán hình ảnh) và giới hạn trong một khoang của cơ thể.
    • Giai đoạn L2: Khối u lan tỏa khu vực với biểu hiện một hay nhiều yếu tố nguy cơ xác định bằng chẩn đoán hình ảnh.
    • Giai đoạn M: Di căn xa (trừ giai đoạn Ms).
    • Giai đoạn Ms: Di căn ở trẻ dưới 18 tháng, biểu hiện ở da, gan, và/hoặc tủy xương (< 10%).
  • Các yếu tố nguy cơ xác định bằng chẩn đoán hình ảnh (Image Defined Risk Factors - IDRF)
    • Khối u nằm ở hai khoang của cơ thể: cổ-ngực, ngực-bụng, bụng-tiểu khung.
    • Vùng cổ: khối u bao quanh động mạch cảnh và/hoặc động mạch đốt sống và/hoặc tĩnh mạch cảnh trong; khối u xâm lấn xương nền sọ; khối u chèn ép khí quản.
    • Vùng giáp ranh cổ-ngực: khối u bao quanh đám rối thần kinh cánh tay; khối u bao quanh mạch máu dưới xương đòn và/hoặc động mạch đốt sống và/hoặc động mạch cảnh; khối u chèn ép khí quản.
    • Vùng ngực: khối u bao quanh động mạch chủ và/hoặc các nhánh chính; khối u chèn ép khí quản và/hoặc phế quản chính; khối u trung thất dưới xâm lấn chỗ nối xương sườn và đốt sống ngực T9 đến T12.
    • Ngực-bụng: khối u bao quanh động mạch chủ và/hoặc tĩnh mạch chủ.
    • Bụng/tiểu khung: khối u xâm lấn tĩnh mạch cửa gan và/hoặc dây chằng gan-tá tràng; khối u bao quanh các nhánh của động mạch tràng trên và rễ tràng trên; khối u bao quanh chỗ xuất phát của động mạch thân tạng; khối u xâm lấn vào một hoặc hai rốn thận; khối u bao quanh động mạch chủ và/hoặc tĩnh mạch chủ; khối u bao quanh các mạch máu chậu; khối u vùng tiểu khung vượt quá gai hông.
    • Khối u xâm lấn hơn 1/3 ống sống trên mặt phẳng axial và/hoặc khoang màng não quanh tủy sống không nhìn thấy và/hoặc tín hiệu tủy sống bất thường.
    • Khối u xâm lấn các cơ quan hoặc cấu trúc xung quanh: màng ngoài tim, cơ hoành, thận, gan, khối tá-tụy và mạc treo.
  • Các dấu hiệu đe dọa chức năng sống (Life Threatening Symptoms - LTS)
    • U NBTK trong ống sống: dấu hiệu chèn ép tủy sống hoặc khi khối u xâm lấn hơn 1/3 ống sống trên mặt phẳng axial và/hoặc khoang màng não quanh tủy sống không nhìn thấy và/hoặc tín hiệu tủy sống bất thường.
    • Tiêu hóa: Nôn nhiều cần hỗ trợ nuôi dưỡng bằng sonde dạ dày hoặc đường tĩnh mạch; sụt cân >10%. (Chú ý các bệnh nhân tiêu chảy do VIP không đáp ứng với hóa chất và có chỉ định mổ ngay).
    • Hô hấp: Suy hô hấp khi không có bằng chứng nhiễm trùng, nhịp thở >60 lần/phút, thở oxy, hô hấp hỗ trợ.
    • Tim mạch: Cao huyết áp, hội chứng chèn ép tĩnh mạch chủ (TMC) trên có/hoặc không có phù chi dưới.
    • Thận: Tổn thương chức năng thận creatinin > 2N, thiểu niệu <2mls/kg/ngày, ứ nước đài bể thận-niệu quản.
    • Gan: Rối loạn chức năng gan > 2N, đông máu nội mạch lan tỏa, tiểu cầu < 50.000/ml.
    • Rối loạn chức năng bàng quang, ruột do khối u chèn ép.
    • Khối u rất lớn có nguy cơ vỡ hoặc tiến triển nhanh có nguy cơ phát triển các biểu hiện toàn thân.
💬 Góp ý bước này
Bước 9. Chẩn đoán nguyên nhân
📋 Theo Bộ Y tế
  • Nguyên nhân gây bệnh
    • Nguyên nhân gây bệnh cho tới giờ vẫn chưa rõ
  • Các yếu tố di truyền liên quan (yếu tố tiên lượng)
    • Khuếch đại gen tiền ung thư MYCN
    • Chỉ số ADN
    • Thêm đoạn 17q (17q+)
    • Mất đoạn 1p (1p-)
    • Mất đoạn 11q (11q-)
💬 Góp ý bước này
Bước 10. Điều trị
💊 Điều trị — nhóm theo cơ chế (thuốc cùng nhóm thay thế được nhau)
💊 Liều tham khảo
Liều dưới đây chỉ để học/định hướng — luôn đối chiếu phác đồ hiện hành, cân nặng và chức năng gan–thận trước khi dùng.
📚 Bối cảnh: Nguyên tắc điều trị U nguyên bào thần kinh bao gồm hóa trị liệu, phẫu thuật, xạ trị và điều trị bệnh tồn dư tối thiểu. Chiến lược điều trị được xây dựng dựa trên phân loại nhóm nguy cơ (rất thấp, thấp, trung bình, cao) của bệnh nhân. Điều trị nhóm nguy cơ không cao tập trung vào việc giảm tác dụng phụ, theo dõi sát và can thiệp kịp thời khi bệnh tiến triển. Điều trị nhóm nguy cơ cao phụ thuộc vào phương tiện, khả năng của trung tâm và đáp ứng của bệnh nhân. Phẫu thuật có thể được thực hiện trước, sau hóa trị hoặc là phẫu thuật cấp cứu/tạm thời. Xạ trị được cân nhắc lợi ích và độc tính, hạn chế ở trẻ nhỏ. Hóa trị liệu thường là đa hóa trị liệu, dùng liều tối đa dung nạp được, và chỉ bắt đầu khi có chẩn đoán mô bệnh học xác định và bệnh nhân đủ điều kiện. Điều trị hỗ trợ là rất quan trọng để kiểm soát biến chứng và nâng cao chất lượng sống.
Hóa trị liệu (Phác đồ CO)
⚙ Vincristine là thuốc ức chế vi ống, Cyclophosphamide là thuốc alkyl hóa DNA, gây độc tế bào ung thư.
💊 Vincristine
1,5 mg/m2 hoặc 0,05 mg/kg (liều tối đa 2mg) · Tiêm tĩnh mạch chậm (N1)
💊 Cyclophosphamide
150 mg/m2 hoặc 5 mg/kg · Truyền tĩnh mạch chậm 1h (N1-N5), pha với Glucose 5% hoặc NaCl 0.9% (5ml/kg)
↔ Khoảng cách giữa mỗi đợt CO là 14 ngày. Các thuốc trong nhóm này được sử dụng theo phác đồ CO cho nhóm nguy cơ thấp.
Hóa trị liệu (Phác đồ VP-Carbo)
⚙ Etoposide là thuốc ức chế topoisomerase II, Carboplatin là thuốc alkyl hóa DNA, gây độc tế bào ung thư.
💊 Etoposide
150 mg/m2 hoặc 5 mg/kg · Truyền tĩnh mạch chậm 2h (N1-N3), pha với NaCl 0.9% (12,5ml/kg)
💊 Carboplatin
200 mg/m2 hoặc 6,6 mg/kg · Truyền tĩnh mạch chậm 1h (N1-N3), pha với Glucose 5% (5ml/kg)
↔ Khoảng cách giữa mỗi đợt VP-Carbo là 21 ngày. Các thuốc trong nhóm này được sử dụng theo phác đồ VP-Carbo cho nhóm nguy cơ thấp và trung bình.
Hóa trị liệu (Phác đồ CADO)
⚙ Vincristine ức chế vi ống, Cyclophosphamide là thuốc alkyl hóa, Doxorubicin là kháng sinh chống ung thư ức chế topoisomerase II và tạo gốc tự do.
💊 Vincristine
1,5 mg/m2 hoặc 0,05 mg/kg · Tiêm tĩnh mạch chậm (N1, N5)
💊 Cyclophosphamide
300 mg/m2 hoặc 10 mg/kg · Truyền tĩnh mạch chậm 1h (N1-N5), pha với Glucose 5% hoặc NaCl 0.9% (5ml/kg)
💊 Doxorubicin
30 mg/m2 hoặc 1 mg/kg · Truyền tĩnh mạch chậm 6h (N4, N5), pha với Glucose 5% hoặc NaCl 0.9% (5ml/kg)
↔ Khoảng cách giữa mỗi đợt CADO là 21 ngày. Các thuốc trong nhóm này được sử dụng theo phác đồ CADO cho nhóm nguy cơ thấp và trung bình.
Hóa trị liệu (Phác đồ COJEC)
⚙ Phác đồ đa hóa trị liệu cường độ cao kết hợp Vincristine (ức chế vi ống), Carboplatin và Cisplatin (alkyl hóa DNA), Etoposide (ức chế topoisomerase II), Cyclophosphamide (alkyl hóa DNA).
💊 Vincristine
1,5 mg/m2 hoặc 0,05 mg/kg (liều tối đa 2mg) · Tiêm tĩnh mạch chậm (N1 của phác đồ A, B, C)
💊 Carboplatin
750 mg/m2 hoặc 25 mg/kg · Truyền tĩnh mạch 1h (N1 của phác đồ A), pha với Glucose 5%
💊 Etoposide
175 mg/m2 hoặc 5,833 mg/kg · Truyền tĩnh mạch 4h (N1, N2 của phác đồ A và C), pha với NaCl 0.9%
💊 Cisplatin
80 mg/m2 hoặc 2,666 mg/kg · Truyền tĩnh mạch trong 24h (N1 của phác đồ B), pha với NaCl 0.9%
💊 Cyclophosphamide
1050 mg/m2 hoặc 35 mg/kg · Tiêm tĩnh mạch chậm (N1, N2 của phác đồ C)
💊 Mesna
200 mg/m2 (trước Cyclophosphamide) và 1,2g/m2/24h (dịch thải) · Tiêm tĩnh mạch chậm (trước Cyclophosphamide), truyền tĩnh mạch (dịch thải)
↔ Phác đồ COJEC được sử dụng cho nhóm nguy cơ cao, bao gồm các chu kỳ A, B, C xen kẽ. Khoảng cách giữa mỗi đợt hóa trị liệu là 21 ngày. Các thuốc trong nhóm này thay thế nhau theo chu kỳ phác đồ.
Hóa trị liệu củng cố (Ifosfamide/Doxorubicin)
⚙ Ifosfamide là thuốc alkyl hóa DNA, Doxorubicin là kháng sinh chống ung thư.
💊 Ifosfamide
2g/m2 hoặc 66,667 mg/kg · Truyền tĩnh mạch trong 3h (N1-N4), pha với Glucose 5%
💊 Mesna
600 mg/m2 (trước Ifosfamide) và 2,4g/m2/24h (dịch thải) · Tiêm tĩnh mạch chậm (trước Ifosfamide), truyền tĩnh mạch (dịch thải)
💊 Doxorubicin
30mg/m2 hoặc 1mg/kg · Truyền tĩnh mạch chậm 6h (N1, N2), pha với Glucose 5% hoặc NaCl 0.9% (5ml/kg)
↔ Phác đồ này được sử dụng xen kẽ với VP-Carbo trong hóa trị liệu củng cố cho nhóm nguy cơ cao. Khoảng cách giữa mỗi đợt hóa trị liệu là 21 ngày.
Điều trị biệt hóa tế bào
⚙ 13-Cis-retinoic acid (isotretinoin) là một retinoid tổng hợp, có tác dụng biệt hóa tế bào ung thư, giảm khả năng tái phát.
💊 13-Cis-retinoic acid (13-Cis-RA)
160 mg/m2/ngày (hoặc 5,33 mg/kg/ngày nếu <12kg) · Uống chia làm 2 lần trong 14 ngày/28 ngày, 6 đợt
↔ Bắt đầu 2 tuần sau khi kết thúc xạ trị, với điều kiện BC trung tính >500/ml, GOT và GPT <5N.
Điều trị chèn ép tủy sống cấp cứu
⚙ Dexamethasone là corticosteroid có tác dụng chống viêm, giảm phù nề, giảm chèn ép.
💊 Dexamethasone
0,5 mg/kg (liều ban đầu), sau đó 0,2 mg/kg/ngày chia 3 lần · Tiêm tĩnh mạch chậm
↔ Nếu triệu chứng thần kinh tiến triển rất nhanh, cần thảo luận với phẫu thuật viên thần kinh về mở cung đốt sống. Hóa chất cấp cứu VP-Carbo x2 có thể được chỉ định.
Kháng sinh điều trị nhiễm trùng/sốt giảm bạch cầu hạt
⚙ Kháng sinh phổ rộng nhắm vào vi khuẩn Gram âm và Gram dương thường gặp ở bệnh nhân suy giảm miễn dịch.
💊 Cefoperazon
100 mg/kg/ngày · Tiêm tĩnh mạch, chia 2 lần
💊 Ceftazidime
100 mg/kg/ngày · Tiêm tĩnh mạch, chia 2 lần
💊 Cefepim
100 mg/kg/ngày · Tiêm tĩnh mạch, chia 2 lần
💊 Tobramycin
6 – 7,5 mg/kg/ngày · Truyền tĩnh mạch trong 30 phút, 1 lần
💊 Amikacin
15 mg/kg/ngày · Truyền tĩnh mạch trong 30 phút, 1 lần
💊 Vancomycin
10 mg/kg x 4 lần/ngày · Truyền tĩnh mạch trong 30-60 phút, cách 6 giờ
💊 Imipenem/cilastatin
15 mg/kg x 4 lần/ngày · Truyền tĩnh mạch trong 30 phút, cách 6 giờ
💊 Meropenem
20 mg/kg x 3 lần/ngày · Tiêm tĩnh mạch, cách 8 giờ
💊 Metronidazol
7,5 mg/kg x 3 lần/ngày · Tiêm tĩnh mạch, cách 8 giờ
💊 Trimethoprim/Sulfamethoxazol (Bactrim)
5 mg TMP/kg x 4 lần/ngày x 21 ngày · Uống hoặc tiêm tĩnh mạch, cách 6 giờ
💊 Acyclovir
100mg x 5 lần/ngày (3 tháng - 2 tuổi); 200mg x 5 lần/ngày (≥ 2 tuổi) · Uống
↔ Lựa chọn kháng sinh ban đầu có thể là Piperacillin-tazobactam, Cefoperazon, Ceftazidime, Cefepim hoặc Carbapenem. Có thể kết hợp với Aminoglycoside. Điều chỉnh theo kháng sinh đồ và tình trạng lâm sàng. Các thuốc trong nhóm này thay thế nhau tùy theo phác đồ và đáp ứng.
Thuốc chống nấm
⚙ Fluconazole ức chế tổng hợp ergosterol của nấm. Amphotericin B gắn vào ergosterol trên màng tế bào nấm, làm tăng tính thấm và gây chết tế bào.
💊 Fluconazole
6 – 12 mg/kg/ngày, chia 1 – 2 lần x 28 ngày · Uống hoặc tiêm tĩnh mạch
💊 Amphotericin B
Liều test 0,01 - 0,1 mg/kg (truyền TM 15 phút); sau đó 0,5 mg/kg (truyền TM 3-4 giờ); tăng dần đến 0,75 – 1 mg/kg/ngày · Truyền tĩnh mạch
↔ Fluconazole được lựa chọn theo kinh nghiệm. Amphotericin B chỉ định khi nghi ngờ nhiễm nấm cao hoặc cấy máu dương tính với nấm. Cần theo dõi chức năng thận và điện giải đồ.
Thuốc kích bạch cầu
⚙ G-CSF (Granulocyte Colony-Stimulating Factor) kích thích sản xuất và biệt hóa bạch cầu hạt.
💊 G-CSF
5-10 mcg/kg/ngày · Tiêm dưới da hoặc tĩnh mạch
↔ Chỉ định khi sốt, giảm bạch cầu hạt ≤ 500/mm3. Không chỉ định cho người bệnh bạch cầu cấp đang điều trị giai đoạn tấn công.
Thuốc chống nôn
⚙ Ondansetron là chất đối kháng thụ thể serotonin 5-HT3, ngăn chặn buồn nôn và nôn do hóa trị.
💊 Ondansetron
6 mg/m2/lần · Tiêm tĩnh mạch chậm, 4-6 giờ/lần
↔ Sử dụng để kiểm soát buồn nôn và nôn do hóa trị liệu.
Thuốc giảm đau
⚙ Paracetamol và Codeine là thuốc giảm đau không opioid. Morphine là opioid mạnh, tác dụng giảm đau trung ương.
💊 Paracetamol
(liều: theo Y văn / kinh nghiệm) · Uống
💊 Efferalgan codein
(liều: theo Y văn / kinh nghiệm) · Uống
💊 Morphine
(liều: theo Y văn / kinh nghiệm) · Tiêm ngắt quãng, truyền liên tục 24 giờ, uống
↔ Sử dụng theo mức độ đau của bệnh nhân, từ nhẹ đến nặng.
Phẫu thuật
⚙ Phẫu thuật nhằm mục đích sinh thiết chẩn đoán, cắt bỏ toàn bộ hoặc tối đa khối u, phẫu thuật cấp cứu hoặc tạm thời, vét hạch khu vực, tạo hình và phục hồi chức năng, đặt buồng tiêm dưới da.
↔ Tùy vị trí, kích thước khối u và giai đoạn bệnh. Có thể thực hiện trước, sau hóa trị liệu hoặc là phẫu thuật cấp cứu/tạm thời. Cần tránh làm vỡ khối u. Đặt buồng tiêm dưới da khi cần hóa trị liệu liều cao, tích cực, kéo dài.
Xạ trị
⚙ Sử dụng tia X hoặc các dạng bức xạ khác để tiêu diệt tế bào ung thư hoặc làm chậm sự phát triển của chúng.
↔ Liều 21Gy chia làm 14 liều, 1,5Gy/liều. Bắt đầu sau khi kết thúc hóa chất hoặc sau phẫu thuật, thông thường 21 ngày sau lần điều trị hóa chất cuối. Cân nhắc lợi ích, độc tính cấp và lâu dài, hạn chế xạ trị ở trẻ nhỏ. Xạ trị điều biến liều giúp giảm tác dụng trên mô lành. Có thể dùng để điều trị giảm nhẹ.
⚕️ Khuyến cáo BHYT: Khi kê đơn, đối chiếu Danh mục & điều kiện/tỷ lệ thanh toán theo Thông tư 20/2022/TT-BYT (áp dụng cùng TT 37/2024/TT-BYT từ 01/01/2025). Thuốc điều trị đích/miễn dịch/giá cao thường có ĐIỀU KIỆN chi trả — cần kiểm tra trước khi kê.
💬 Góp ý bước này
Bước 11. Chống chỉ định, điều chỉnh theo bệnh kèm
📋 Theo Bộ Y tế
  • Điều kiện bắt đầu hóa trị liệu
    • Bạch cầu trung tính >1000/ml
    • Tiểu cầu > 100000/ml
  • Điều chỉnh liều hóa chất theo cân nặng
    • Nếu trẻ <5kg, liều hóa chất giảm thêm 33%
  • Điều kiện bắt đầu điều trị biệt hóa tế bào (13-Cis-RA)
    • Bắt đầu 2 tuần sau khi kết thúc tia xạ
    • Bạch cầu trung tính >500/ml
    • GOT và GPT <5N (N=giá trị bình thường)
  • Chống chỉ định/thận trọng với G-CSF
    • Không chỉ định cho người bệnh bạch cầu cấp đang điều trị giai đoạn tấn công
  • Điều chỉnh Amphotericin B theo chức năng thận
    • Nếu creatinin tăng 1,5 – 2 lần so với bình thường, có thể phải ngừng thuốc cho tới khi creatinin giảm
    • Có thể sử dụng chế phẩm Amphotericin B tan trong mỡ để giảm độc tính với thận
  • Nguyên tắc chung trong hóa trị liệu
    • Không giảm liều hoặc hoãn điều trị trừ khi bệnh nhân không đủ điều kiện dùng thuốc
  • Nguyên tắc chung trong xạ trị
    • Cân nhắc lợi ích, độc tính cấp và lâu dài của xạ trị, hạn chế xạ trị ở trẻ nhỏ
💬 Góp ý bước này
Bước 12. Theo dõi đáp ứng
📋 Theo Bộ Y tế
  • Theo dõi trong quá trình điều trị
    • Chẩn đoán hình ảnh (siêu âm, chụp cắt lớp): đánh giá đáp ứng sau mỗi 2 đợt hóa chất, theo dõi tiến triển bệnh
    • Xét nghiệm sinh hóa: VMA, HVA niệu (theo dõi tiến triển bệnh)
    • Tủy đồ hai bên: khi có di căn tủy (đối với nhóm nguy cơ cao)
    • SPECT với Tc99: khi có di căn tủy (đối với nhóm nguy cơ cao)
  • Theo dõi sau kết thúc điều trị
    • Lâm sàng: chiều cao, cân nặng
    • Siêu âm
    • VMA-HVA niệu
    • Chức năng thận, gan, tim
    • Thính lực
💬 Góp ý bước này
Bước 13. Biến chứng
📋 Theo Bộ Y tế
  • Biến chứng của bệnh
    • Suy hô hấp (do gan to trong hội chứng Pepper)
    • Chèn ép tủy sống (gây đau, mất cảm giác, giảm vận động hoặc liệt các chi, rối loạn chức năng bàng quang và ruột)
    • Tắc ruột, bí đái, thủng ruột (cần phẫu thuật cấp cứu)
    • Rối loạn chức năng thận (creatinine > 2N), thiểu niệu
    • Rối loạn chức năng gan (> 2N), đông máu nội mạch lan tỏa, giảm tiểu cầu (< 50.000/ml)
    • Khối u rất lớn có nguy cơ vỡ hoặc tiến triển nhanh
  • Biến chứng của điều trị
    • Biến chứng của phẫu thuật: làm vỡ khối u làm tăng giai đoạn bệnh, di chứng không cần thiết
    • Biến chứng của đặt buồng tiêm dưới da (port a cath): Nhiễm trùng huyết, nhiễm trùng tại vị trí đặt, tắc catheter, tụ máu tại vị trí đặt
    • Độc tính của hóa trị liệu: giảm bạch cầu hạt, Thiếu máu, giảm tiểu cầu, nhiễm trùng, nôn, viêm niêm mạc miệng, viêm ruột, viêm quanh hậu môn, độc thận (Carboplatin, Cisplatin), độc thính giác (Carboplatin, Cisplatin), độc tim (Doxorubicin)
    • Độc tính của xạ trị: tác dụng phụ cấp và lâu dài trên mô lành, đặc biệt ở trẻ nhỏ
    • Độc tính của Amphotericin B: độc thận, giảm Na+ và K+ máu nặng
💬 Góp ý bước này
Bước 14. Chuyển tuyến, cờ đỏ
📋 Theo Bộ Y tế
  • Cờ đỏ (Dấu hiệu đe dọa chức năng sống - LTS)
    • U NBTK trong ống sống: dấu hiệu chèn ép tủy sống hoặc khi khối u xâm lấn hơn 1/3 ống sống trên mặt phẳng axial và/hoặc khoang màng não quanh tủy sống không nhìn thấy và/hoặc tín hiệu tủy sống bất thường.
    • Tiêu hóa: Nôn nhiều cần hỗ trợ nuôi dưỡng bằng sonde dạ dày hoặc đường tĩnh mạch; sụt cân >10%. (Chú ý các bệnh nhân tiêu chảy do VIP không đáp ứng với hóa chất và có chỉ định mổ ngay).
    • Hô hấp: Suy hô hấp khi không có bằng chứng nhiễm trùng, nhịp thở >60 lần/phút, thở oxy, hô hấp hỗ trợ.
    • Tim mạch: Cao huyết áp, hội chứng chèn ép tĩnh mạch chủ (TMC) trên có/hoặc không có phù chi dưới.
    • Thận: Tổn thương chức năng thận creatinin > 2N, thiểu niệu <2mls/kg/ngày, ứ nước đài bể thận-niệu quản.
    • Gan: Rối loạn chức năng gan > 2N, đông máu nội mạch lan tỏa, tiểu cầu < 50.000/ml.
    • Rối loạn chức năng bàng quang, ruột do khối u chèn ép.
    • Khối u rất lớn có nguy cơ vỡ hoặc tiến triển nhanh có nguy cơ phát triển các biểu hiện toàn thân.
  • Chuyển tuyến
    • Chỉ điều trị hóa chất ở những trung tâm có đủ điều kiện chăm sóc hỗ trợ, bác sĩ có kinh nghiệm trong sử dụng, xử trí độc tính thuốc, sự cam kết từ gia đình hoặc bệnh nhân.
💬 Góp ý bước này