← Trang chủ

Tiếp cận suy gan cấp ở trẻ em

🔧 Thủ thuậtNhi✓ Đã pre-check💎 Chuyên khoa3312/QĐ-BYT — Một số bệnh thường gặp ở trẻ em
📖 Tổng quan bệnh học
Định nghĩa: Suy gan cấp ở trẻ em là một hội chứng hiếm gặp nhưng đe dọa tính mạng, đặc trưng bởi rối loạn chức năng gan nghiêm trọng (thường là bệnh đông máu và vàng da) và bệnh não gan trong vòng 8 tuần kể từ khi khởi phát triệu chứng đầu tiên, ở trẻ không có tiền sử bệnh gan mãn tính.
Dịch tễ: Đây là một tình trạng hiếm gặp, với tỷ lệ mắc ước tính khoảng 0,4-1,5 trường hợp trên 1 triệu trẻ em mỗi năm. Các nguyên nhân và đặc điểm dịch tễ có sự khác biệt đáng kể tùy thuộc vào nhóm tuổi và khu vực địa lý.
Cơ chế bệnh sinh: Cơ chế bệnh sinh chính là sự hoại tử hoặc rối loạn chức năng tế bào gan lan rộng, dẫn đến mất khả năng tổng hợp (yếu tố đông máu, albumin, glucose) và chức năng giải độc của gan. Điều này gây ra bệnh đông máu, hạ đường huyết, tăng amoniac máu dẫn đến bệnh não gan, cùng với phản ứng viêm toàn thân và rối loạn chức năng đa cơ quan.
Phân loại: Phân loại thường dựa vào nguyên nhân gây bệnh (ví dụ: do virus, do thuốc, do rối loạn chuyển hóa, tự miễn, hoặc không rõ nguyên nhân).
Bước 1. Bệnh sử và lý do đến khám
📚 Theo Y văn
  • Lý do đến khám
    • Vàng da
    • Nôn mửa, bú kém
    • Mệt mỏi, lừ đừ
    • Thay đổi tri giác (kích thích, ngủ gà, lơ mơ)
    • Chảy máu bất thường (chảy máu cam, chảy máu chân răng, xuất huyết dưới da)
    • Phù, chướng bụng
  • Bệnh sử/Diễn tiến
    • Thời gian khởi phát và diễn tiến của các triệu chứng trên
    • Tiền sử dùng thuốc (đặc biệt là paracetamol, thuốc kháng viêm không steroid, thuốc chống động kinh, thuốc điều trị lao, thuốc điều trị ung thư)
    • Tiền sử tiếp xúc với độc chất (phospho hữu cơ, kim loại nặng, thủy ngân, thực vật, nấm)
    • Tiền sử nhiễm trùng gần đây (viêm gan virus, sốt rét, nhiễm trùng huyết)
    • Tiền sử gia đình có bệnh lý gan, rối loạn chuyển hóa hoặc bệnh tự miễn
    • Tiền sử tiêm chủng, du lịch
📖 Nguồn: Guideline của Hiệp hội Gan mật Nhi khoa Châu Âu (ESPGHAN) và Hiệp hội Gan mật Nhi khoa Bắc Mỹ (NASPGHAN)
💬 Góp ý bước này
Bước 2. Tiền sử, yếu tố nguy cơ
📋 Theo Bộ Y tế
  • Không có tiền sử mắc bệnh lý gan mãn tính
  • Nguyên nhân của suy gan cấp thay đổi tùy thuộc tuổi của trẻ
    • Ở trẻ sơ sinh: rối loạn chuyển hóa di truyền hoặc nhiễm trùng nặng
    • Ở trẻ lớn hơn: viêm gan virus, bệnh gan tự miễn, suy gan do thuốc hoặc nhiễm độc
📚 Theo Y văn
  • Yếu tố nguy cơ theo tuổi
    • Trẻ sơ sinh: Bệnh lý rối loạn chuyển hóa (galactosemia, tyrosinemia, rối loạn chuỗi hô hấp tế bào), nhiễm trùng huyết, nhiễm virus (HSV, CMV), rối loạn chuyển hóa sắt sơ sinh.
    • Trẻ nhỏ: Nhiễm virus (adenovirus, enterovirus), ngộ độc thuốc (paracetamol), bệnh Wilson, viêm gan tự miễn.
    • Trẻ lớn và thanh thiếu niên: Ngộ độc thuốc (paracetamol), viêm gan virus (HAV, HBV, EBV), viêm gan tự miễn, bệnh Wilson.
  • Tiền sử dùng thuốc
    • Paracetamol (quá liều do vô tình hoặc cố ý)
    • Thuốc kháng viêm không steroid (NSAIDs)
    • Thuốc chống động kinh (valproate, phenytoin)
    • Thuốc điều trị lao (isoniazid, rifampicin)
    • Thuốc kháng sinh (amoxicillin/clavulanate, nitrofurantoin)
    • Thuốc điều trị ung thư
  • Tiền sử tiếp xúc
    • Tiếp xúc với nấm độc (Amanita phalloides)
    • Tiếp xúc với hóa chất (phospho hữu cơ, kim loại nặng)
    • Tiếp xúc với thực vật độc (lá móc diều, cây ma hoàng)
  • Tiền sử gia đình
    • Bệnh Wilson, thiếu hụt alpha-1 antitrypsin, tyrosinemia, galactosemia, rối loạn chuyển hóa acid amin/acid béo (gợi ý nguyên nhân di truyền)
📖 Nguồn: Guideline của Hiệp hội Gan mật Nhi khoa Châu Âu (ESPGHAN) và Hiệp hội Gan mật Nhi khoa Bắc Mỹ (NASPGHAN)
💬 Góp ý bước này
Bước 3. Triệu chứng, dấu hiệu
📋 Theo Bộ Y tế
  • Các biểu hiện lâm sàng chính
    • Vàng da ứ mật do giảm bài tiết bilirubin
    • Xuất huyết da niêm mạc và phủ tạng do thiếu yếu tố đông máu
    • Phù, cổ chướng do suy chức năng tổng hợp protid, albumin
    • Hôn mê gan là giai đoạn cuối của suy gan, thường khó phát hiện ở trẻ sơ sinh và trẻ nhỏ
    • Ở giai đoạn đầu của bệnh, trẻ nhỏ nôn mửa, bú kém
    • Các biểu hiện kích thích, ngủ gà, bất thường giấc ngủ thường biểu hiện ở giai đoạn muộn của bệnh
    • Ở trẻ lớn có thể gặp triệu chứng kích động, múa vờn, co giật hoặc lơ mơ, ngủ gà, li bì
📚 Theo Y văn
  • Triệu chứng toàn thân
    • Sốt (nếu có nhiễm trùng)
    • Mệt mỏi, chán ăn
  • Triệu chứng tiêu hóa
    • Buồn nôn, nôn
    • Đau bụng
    • Tiêu chảy hoặc táo bón
    • Phân bạc màu (trong ứ mật nặng)
  • Triệu chứng thần kinh
    • Thay đổi hành vi, dễ cáu gắt
    • Rối loạn giấc ngủ (ngủ ngày, thức đêm)
    • Run vẫy (asterixis) ở trẻ lớn
    • Co giật
    • Dấu hiệu tăng áp lực nội sọ (nhức đầu, nôn vọt, phù gai thị, thay đổi đồng tử)
  • Triệu chứng hô hấp
    • Thở nhanh, thở sâu (nhiễm toan chuyển hóa)
    • Khó thở (phù phổi)
  • Triệu chứng tim mạch
    • Hạ huyết áp, sốc (nếu có nhiễm trùng huyết hoặc xuất huyết nặng)
    • Nhịp tim nhanh
  • Triệu chứng thận
    • Thiểu niệu, vô niệu (suy thận cấp)
📖 Nguồn: Guideline của Hiệp hội Gan mật Nhi khoa Châu Âu (ESPGHAN) và Hiệp hội Gan mật Nhi khoa Bắc Mỹ (NASPGHAN)
💬 Góp ý bước này
Bước 4. Hội chứng
📋 Theo Bộ Y tế
  • Hội chứng vàng da ứ mật
    • Vàng da
  • Hội chứng xuất huyết
    • Xuất huyết da niêm mạc
    • Xuất huyết phủ tạng
  • Hội chứng phù
    • Phù
    • Cổ chướng
  • Hội chứng hôn mê gan
    • Nôn mửa
    • Bú kém
    • Kích thích
    • Ngủ không yên giấc
    • Mất tập trung
    • Lơ mơ
    • Sững sờ
    • Hung hăng bất thường
    • Ngủ gà
    • Li bì
    • Múa vờn
    • Co giật
    • Đáp ứng với kích thích đau
    • Không đáp ứng kích thích đau
    • Mất phản xạ
    • Tư thế mất não (decerebrate)
    • Tư thế mất vỏ (decorticate)
📚 Theo Y văn
  • Hội chứng tăng áp lực nội sọ
    • Nhức đầu
    • Nôn vọt
    • Phù gai thị (trên soi đáy mắt)
    • Thay đổi tri giác
    • Dấu hiệu Cushing (tăng huyết áp, nhịp tim chậm, rối loạn nhịp thở)
  • Hội chứng suy thận cấp
    • Thiểu niệu hoặc vô niệu
    • Phù
    • Tăng creatinin và ure máu
  • Hội chứng nhiễm trùng huyết
    • Sốt hoặc hạ thân nhiệt
    • Nhịp tim nhanh
    • Thở nhanh
    • Hạ huyết áp
    • Thay đổi tri giác
    • Tăng bạch cầu hoặc giảm bạch cầu
📖 Nguồn: Guideline của Hiệp hội Gan mật Nhi khoa Châu Âu (ESPGHAN) và Hiệp hội Gan mật Nhi khoa Bắc Mỹ (NASPGHAN)
💬 Góp ý bước này
Bước 5. Chẩn đoán phân biệt
🔀 Chẩn đoán phân biệt (bấm tên bệnh để mở bài)
Nhiễm trùng huyết với rối loạn chức năng gan — Thường có ổ nhiễm trùng nguyên phát rõ ràng, cấy máu dương tính. Rối loạn đông máu và hôn mê gan có thể xảy ra nhưng thường thứ phát sau sốc nhiễm trùng, men gan tăng ít hơn và bilirubin tăng chủ yếu là trực tiếp. Chức năng tổng hợp gan (yếu tố V) thường ít bị ảnh hưởng nặng nề như trong suy gan cấp thực sự.
Hội chứng Reye — Thường xảy ra sau nhiễm virus (cúm, thủy đậu) và có liên quan đến việc sử dụng aspirin. Đặc trưng bởi bệnh não và gan nhiễm mỡ, nhưng không có vàng da rõ rệt. Rối loạn đông máu có thể có nhưng bilirubin thường bình thường hoặc tăng nhẹ. Amoniac máu thường tăng cao. Sinh thiết gan cho thấy gan nhiễm mỡ vi thể.
Viêm gan tự miễn cấp tính — Có thể biểu hiện cấp tính với các triệu chứng tương tự SGC. Điểm phân biệt là sự hiện diện của các tự kháng thể (ANA, ASMA, anti-LKM1), tăng globulin miễn dịch (IgG) và đáp ứng tốt với corticosteroid. Sinh thiết gan có thể cho thấy viêm gan giao diện.
Bệnh Wilson (thể cấp tính) — Có thể gây suy gan cấp, đặc biệt ở trẻ lớn. Điểm phân biệt là sự kết hợp của thiếu máu tan máu Coombs âm tính, nồng độ ceruloplasmin thấp, đồng niệu 24 giờ tăng cao, và vòng Kayser-Fleischer ở mắt. Xét nghiệm di truyền xác định đột biến gen ATP7B.
Tắc mật bẩm sinh (ở trẻ sơ sinh) — Gây vàng da ứ mật kéo dài, phân bạc màu. Ban đầu không có rối loạn đông máu nặng hoặc hôn mê gan. Siêu âm gan và xạ hình gan mật (HIDA scan) có thể giúp chẩn đoán. Sinh thiết gan và phẫu thuật Kasai là phương pháp chẩn đoán và điều trị.
💬 Góp ý bước này
Bước 6. Cận lâm sàng, xét nghiệm
📋 Theo Bộ Y tế
  • Triệu chứng cận lâm sàng
    • Tăng Bilirubin, tăng phosphatese kiềm, tăng Glutamyl Transferases
    • Tăng transaminse, trường hợp suy gan nặng transaminase có thể giảm đảo chiều với sự tăng bilirubin kèm theo rối loạn đông máu nặng
    • Rối loạn đông máu: giảm yếu tố V, giảm tỷ lệ Prothombin. Giảm fibrinogene, yếu tố II, VII và X
    • Các xét nghiệm khác: Hạ đường huyết
🔬 Cận lâm sàng — theo độ đặc hiệu
🥇 Khẳng định chẩn đoán
INR (International Normalized Ratio)
> 1.5 (có hôn mê gan) hoặc > 2 (không có hôn mê gan) — Đánh giá mức độ rối loạn đông máu do suy chức năng tổng hợp của gan. Là tiêu chuẩn chẩn đoán suy gan cấp.
Tỷ lệ Prothrombin (PT)
Giảm tỷ lệ Prothrombin (PT kéo dài > 15-20 giây) (theo Y văn) — Đánh giá chức năng tổng hợp yếu tố đông máu của gan. Giảm tỷ lệ Prothrombin là dấu hiệu của suy gan nặng.
Xét nghiệm virus (HAV IgM, HBsAg, anti-HBc IgM, HCV RNA, CMV PCR, HSV PCR, EBV VCA IgM, Enterovirus PCR)
Dương tính (theo Y văn) — Xác định nguyên nhân virus gây suy gan cấp.
Ceruloplasmin, Đồng niệu 24 giờ, Xét nghiệm gen ATP7B
Ceruloplasmin thấp (< 20 mg/dL), Đồng niệu 24 giờ tăng (> 100 µg/24h), đột biến gen dương tính (theo Y văn) — Chẩn đoán bệnh Wilson.
Nồng độ Paracetamol trong máu
Tăng cao (> 150 µg/mL ở 4 giờ sau uống) (theo Y văn) — Xác định ngộ độc paracetamol là nguyên nhân.
🔬 Đặc hiệu cao
Yếu tố V
Giảm yếu tố V (< 50% hoạt tính) (theo Y văn) — Yếu tố V có thời gian bán hủy ngắn, giảm nhanh chóng trong suy gan cấp, là chỉ số nhạy cảm đánh giá chức năng tổng hợp gan.
Transaminase (AST, ALT)
Tăng transaminase (thường > 500 IU/L, có thể > 1000 IU/L) (theo Y văn) — Chỉ điểm tổn thương tế bào gan. Trường hợp suy gan nặng, transaminase có thể giảm đảo chiều do hoại tử tế bào gan hàng loạt.
Tự kháng thể (ANA, ASMA, anti-LKM1), IgG
Dương tính, IgG tăng cao (theo Y văn) — Chẩn đoán viêm gan tự miễn.
Sàng lọc chuyển hóa (amino acid, acid hữu cơ, acylcarnitine, chất khử trong nước tiểu)
Bất thường đặc trưng (theo Y văn) — Chẩn đoán các bệnh rối loạn chuyển hóa di truyền.
📊 Hỗ trợ/gợi ý
Bilirubin toàn phần và trực tiếp
Tăng Bilirubin toàn phần (> 1.2 mg/dL) và/hoặc trực tiếp (> 0.2 mg/dL hoặc > 20% tổng Bilirubin) (theo Y văn) — Phản ánh tình trạng ứ mật và suy giảm chức năng bài tiết của gan.
Phosphatase kiềm (ALP), Gamma-Glutamyl Transferase (GGT)
Tăng ALP (> 2x giới hạn trên bình thường), tăng GGT (> 2x giới hạn trên bình thường) (theo Y văn) — Chỉ điểm tình trạng ứ mật hoặc tổn thương đường mật.
Glucose máu
Hạ đường huyết (< 70 mg/dL hay < 3.9 mmol/L) (theo Y văn) — Do suy giảm chức năng tân tạo đường của gan, thường gặp ở giai đoạn nặng.
Fibrinogen, Yếu tố II, VII, X
Giảm (dưới ngưỡng bình thường theo tuổi) (theo Y văn) — Các yếu tố đông máu này được tổng hợp tại gan, giảm cho thấy suy chức năng tổng hợp gan.
Amoniac máu
Tăng (> 75-100 µmol/L) (theo Y văn) — Tăng cao trong hôn mê gan do gan không chuyển hóa được amoniac thành ure.
💬 Góp ý bước này
Bước 7. Chẩn đoán xác định
📋 Theo Bộ Y tế
  • Định nghĩa suy gan cấp (SGC)
    • SGC xảy ra khi có tình trạng gan bị mất chức năng do các tế bào gan bị tổn thương và chết với số lượng lớn, trong một thời gian ngắn.
  • Tiêu chuẩn chẩn đoán suy gan cấp ở trẻ em theo PALFSG (the Pediatric Acute Liver Failure Study Group)
    • Các xét nghiệm sinh hóa chứng tỏ có tổn thương tế bào gan.
    • Không có tiền sử mắc bệnh lý gan mãn tính.
    • Rối loạn đông máu không đáp ứng với điều trị bằng Vitamin K.
    • INR trên 1,5 nếu người bệnh có hôn mê gan hoặc trên 2 nếu người bệnh không có hôn mê gan.
📚 Theo Y văn
  • Phân loại theo thời gian khởi phát
    • Suy gan cấp tối cấp (Hyperacute liver failure): Khởi phát hôn mê gan trong vòng 7 ngày sau vàng da.
    • Suy gan cấp (Acute liver failure): Khởi phát hôn mê gan trong vòng 8-28 ngày sau vàng da.
    • Suy gan bán cấp (Subacute liver failure): Khởi phát hôn mê gan trong vòng 4-24 tuần sau vàng da.
📖 Nguồn: Guideline của Hiệp hội Gan mật Nhi khoa Châu Âu (ESPGHAN) và Hiệp hội Gan mật Nhi khoa Bắc Mỹ (NASPGHAN)
💬 Góp ý bước này
Bước 8. Chẩn đoán mức độ/giai đoạn
📋 Theo Bộ Y tế
  • Thang điểm đánh giá hôn mê gan ở trẻ em dưới 4 tuổi
    • Giai đoạn Sớm (I và II): Quấy khóc vô cớ, ngủ không yên giấc, mất tập trung, phản xạ tăng, dấu hiệu thần kinh không đánh giá được.
    • Giai đoạn Phát bệnh (III): Lơ mơ, sững sờ, hung hăng bất thường, phản xạ tăng, dấu hiệu thần kinh không đánh giá được.
    • Giai đoạn Muộn (IVa): Hôn mê, đáp ứng với kích thích đau, mất phản xạ, tư thế mất não (decerebrate) hoặc mất vỏ (decorticate).
    • Giai đoạn Muộn (IVb): Hôn mê, không đáp ứng kích thích đau, mất phản xạ, tư thế mất não (decerebrate) hoặc mất vỏ (decorticate).
📚 Theo Y văn
  • Thăm dò đánh giá mức độ nặng và tiên lượng
    • Thang điểm King's College Criteria (KCC): Đánh giá tiên lượng cần ghép gan ở người lớn, có thể áp dụng một phần cho trẻ lớn. Bao gồm các tiêu chí về INR, creatinine, pH máu, mức độ hôn mê gan, và nguyên nhân gây suy gan.
    • Thang điểm PELD (Pediatric End-stage Liver Disease) hoặc MELD (Model for End-stage Liver Disease): Đánh giá mức độ nặng và ưu tiên ghép gan, dựa trên bilirubin, INR, albumin, và tình trạng tăng trưởng (PELD).
    • Đánh giá mức độ phù não: Dựa trên lâm sàng (thay đổi tri giác, đồng tử, dấu hiệu thần kinh khu trú) và hình ảnh học (CT scan sọ não).
📖 Nguồn: Guideline của Hiệp hội Gan mật Nhi khoa Châu Âu (ESPGHAN) và Hiệp hội Gan mật Nhi khoa Bắc Mỹ (NASPGHAN)
💬 Góp ý bước này
Bước 9. Chẩn đoán nguyên nhân
📋 Theo Bộ Y tế
  • Nguyên nhân nhiễm khuẩn
    • Virus: HAV, HCV, HBV, HEV, HGV, Cytomegalovirus, Herpes Simplex virus, EBV, Enterovirus.
    • Vi khuẩn: Tình trạng nhiễm trùng nặng toàn thân, nhiễm trùng đường mật do vi khuẩn Gram âm.
    • Ký sinh trùng: sốt rét, nhiễm sán lá gan, sán máng.
  • Suy gan do shock và suy đa phủ tạng
    • Thường gặp trong giai đoạn muộn của các trường hợp nhiễm trùng nặng.
  • Nguyên nhân miễn dịch
    • Suy gan do viêm gan tự miễn
    • Suy gan trong các bệnh hệ thống.
  • Suy gan do thuốc hoặc ngộ độc
    • Thuốc: Suy gan do sử dụng hạ sốt giảm đau quá liều (paracetamol) là nguyên nhân gây SGC thường gặp nhất ở trẻ em, các thuốc điều trị lao, thuốc kháng viêm không steroid, thuốc chống động kinh, thuốc điều trị ung thư...
    • Ngộ độc: Phospho hữu cơ, kim loại nặng, thủy ngân.
    • Thực vật: lá móc diều, cây ma hoàng...
    • Nấm: họ nấm Amanita chứa độc tố Amatoxin, nấm mốc Aflatoxin.
  • Bệnh lý rối loạn chuyển hóa
    • Bệnh Wilson
    • Thiếu hụt anpha1 antitrypsin
    • Tyrosinemia
    • Galactosemia
    • Rối loạn chuyển hóa acid amin
    • Rối loạn chuyển hóa acid béo
    • Rối loạn chuỗi hô hấp tế bào…
  • Các bệnh hiếm
    • Rối loạn chuyển hóa sắt sơ sinh
    • Bệnh lý mô bào…
📚 Theo Y văn
  • Nguyên nhân không rõ (Indeterminate)
    • Khoảng 20-50% trường hợp suy gan cấp ở trẻ em không xác định được nguyên nhân rõ ràng sau khi đã thực hiện đầy đủ các xét nghiệm.
📖 Nguồn: Guideline của Hiệp hội Gan mật Nhi khoa Châu Âu (ESPGHAN) và Hiệp hội Gan mật Nhi khoa Bắc Mỹ (NASPGHAN)
💬 Góp ý bước này
Bước 10. Điều trị
💊 Điều trị — nhóm theo cơ chế (thuốc cùng nhóm thay thế được nhau)
💊 Liều tham khảo
Liều dưới đây chỉ để học/định hướng — luôn đối chiếu phác đồ hiện hành, cân nặng và chức năng gan–thận trước khi dùng.
📚 Bối cảnh: Điều trị suy gan cấp ở trẻ em là một cấp cứu y tế, đòi hỏi sự can thiệp đa chuyên khoa tại đơn vị hồi sức tích cực. Mục tiêu chính là điều trị hỗ trợ, ngăn ngừa và quản lý các biến chứng, điều trị nguyên nhân nếu có thể, và chuẩn bị cho khả năng ghép gan. Điều trị bao gồm ổn định huyết động, kiểm soát đường huyết, điều chỉnh rối loạn đông máu, quản lý phù não, phòng ngừa và điều trị nhiễm trùng, và điều trị đặc hiệu theo nguyên nhân.
Thuốc giải độc đặc hiệu
⚙ Trung hòa độc chất hoặc tăng cường khả năng thải độc của cơ thể.
💊 N-acetylcysteine (NAC)
Tĩnh mạch: 150 mg/kg trong 15-60 phút, sau đó 50 mg/kg trong 4 giờ, sau đó 100 mg/kg trong 16 giờ (tổng 21 giờ). Uống: 140 mg/kg liều đầu, sau đó 70 mg/kg mỗi 4 giờ x 17 liều. · Tĩnh mạch, Uống
↔ Chỉ định chính cho ngộ độc paracetamol. Có thể cân nhắc dùng cho các nguyên nhân suy gan cấp không do paracetamol để cải thiện tưới máu gan và chức năng gan, mặc dù bằng chứng còn hạn chế.
Thuốc điều chỉnh rối loạn đông máu
⚙ Bổ sung yếu tố đông máu hoặc vitamin K để cải thiện khả năng đông máu.
💊 Phytomenadione (Vitamin K1)
0.5-1 mg IV/IM/SC (trẻ sơ sinh), 1-10 mg IV/IM/SC (trẻ lớn). · Tĩnh mạch, Tiêm bắp, Dưới da
↔ Dùng để điều chỉnh rối loạn đông máu do thiếu vitamin K. Nếu INR không cải thiện sau Vitamin K, cần xem xét truyền chế phẩm máu.
Chế phẩm máu
⚙ Bổ sung các yếu tố đông máu bị thiếu hụt hoặc hồng cầu khi có thiếu máu.
💊 Huyết tương tươi đông lạnh (FFP)
10-15 mL/kg IV. · Tĩnh mạch
💊 Khối hồng cầu
10-15 mL/kg IV. · Tĩnh mạch
↔ FFP được chỉ định khi có xuất huyết đang hoạt động, hoặc trước các thủ thuật xâm lấn khi INR kéo dài. Khối hồng cầu được chỉ định khi có thiếu máu nặng hoặc xuất huyết cấp.
Thuốc điều trị hạ đường huyết
⚙ Cung cấp glucose để duy trì đường huyết ổn định.
💊 Dextrose 10-25%
2-4 mL/kg Dextrose 10% IV bolus, sau đó truyền duy trì 4-8 mg/kg/phút. · Tĩnh mạch
↔ Duy trì đường huyết mục tiêu 80-120 mg/dL (4.4-6.7 mmol/L) để tránh tổn thương não.
Thuốc điều trị phù não/tăng áp lực nội sọ
⚙ Giảm phù não bằng cách tạo gradient thẩm thấu hoặc giảm thể tích máu não.
💊 Mannitol
0.25-1 g/kg IV bolus trong 20-30 phút, lặp lại mỗi 4-6 giờ nếu cần. · Tĩnh mạch
💊 NaCl 3%
3-5 mL/kg IV bolus trong 10-20 phút. · Tĩnh mạch
↔ Dùng khi có dấu hiệu lâm sàng của phù não hoặc tăng áp lực nội sọ. Cần theo dõi áp lực thẩm thấu huyết tương.
Thuốc ức chế miễn dịch
⚙ Giảm phản ứng viêm và tự miễn.
💊 Methylprednisolone
1-2 mg/kg/ngày IV. · Tĩnh mạch
↔ Chỉ định cho suy gan cấp do viêm gan tự miễn. Cần loại trừ nhiễm trùng trước khi sử dụng.
Kháng sinh phổ rộng
⚙ Điều trị và phòng ngừa nhiễm trùng do suy giảm miễn dịch ở bệnh nhân suy gan.
💊 Cefotaxime
50-100 mg/kg/liều mỗi 6-8 giờ IV. · Tĩnh mạch
💊 Metronidazole
10 mg/kg/liều mỗi 8 giờ IV. · Tĩnh mạch
↔ Sử dụng kháng sinh dự phòng hoặc điều trị ngay khi nghi ngờ nhiễm trùng. Lựa chọn kháng sinh dựa trên dịch tễ và kết quả cấy.
Ghép gan
⚙ Thay thế gan bị suy bằng gan khỏe mạnh từ người hiến tặng.
↔ Là phương pháp điều trị dứt điểm cho suy gan cấp khi điều trị nội khoa thất bại và tiên lượng xấu. Chỉ định dựa trên các tiêu chuẩn nghiêm ngặt (ví dụ King's College Criteria, PELD/MELD score).
⚕️ Khuyến cáo BHYT: Khi kê đơn, đối chiếu Danh mục & điều kiện/tỷ lệ thanh toán theo Thông tư 20/2022/TT-BYT (áp dụng cùng TT 37/2024/TT-BYT từ 01/01/2025). Thuốc điều trị đích/miễn dịch/giá cao thường có ĐIỀU KIỆN chi trả — cần kiểm tra trước khi kê.
💬 Góp ý bước này
Bước 11. Chống chỉ định, điều chỉnh theo bệnh kèm
📚 Theo Y văn
  • Chống chỉ định tương đối
    • Tránh các thuốc có độc tính với gan (hepatotoxic drugs) trừ khi thật sự cần thiết và phải theo dõi sát chức năng gan. Ví dụ: một số kháng sinh, thuốc chống động kinh, thuốc kháng viêm không steroid (NSAIDs).
    • Tránh thuốc an thần gây ức chế hô hấp hoặc làm nặng thêm hôn mê gan (ví dụ: benzodiazepine, opioid) trừ khi có chỉ định rõ ràng và theo dõi chặt chẽ.
    • Tránh truyền dịch quá mức có thể làm nặng thêm phù não hoặc phù phổi.
  • Điều chỉnh theo bệnh kèm
    • Bệnh tim mạch: Cẩn trọng với dịch truyền, thuốc vận mạch. Theo dõi chức năng tim mạch liên tục.
    • Bệnh thận: Điều chỉnh liều thuốc thải trừ qua thận. Xem xét lọc máu liên tục (CRRT) nếu có suy thận cấp nặng.
    • Nhiễm trùng: Điều trị kháng sinh phổ rộng ngay lập tức khi nghi ngờ nhiễm trùng. Cấy máu, cấy nước tiểu, cấy dịch não tủy (nếu có chỉ định) để xác định tác nhân và điều chỉnh kháng sinh.
    • Rối loạn chuyển hóa: Điều chỉnh điện giải, kiềm toan. Bổ sung các chất dinh dưỡng cần thiết.
📖 Nguồn: Guideline của Hiệp hội Gan mật Nhi khoa Châu Âu (ESPGHAN) và Hiệp hội Gan mật Nhi khoa Bắc Mỹ (NASPGHAN)
💬 Góp ý bước này
Bước 12. Theo dõi đáp ứng
📚 Theo Y văn
  • Theo dõi lâm sàng
    • Mức độ ý thức: Đánh giá liên tục bằng thang điểm Glasgow hoặc thang điểm hôn mê gan. Theo dõi dấu hiệu thần kinh khu trú.
    • Dấu hiệu sinh tồn: Mạch, huyết áp, nhịp thở, nhiệt độ, SpO2 liên tục.
    • Tình trạng xuất huyết: Kiểm tra da niêm, phân, nước tiểu, dịch dẫn lưu.
    • Tình trạng phù: Đánh giá phù ngoại biên, cổ chướng, cân nặng hàng ngày.
    • Lượng nước tiểu: Theo dõi lượng nước tiểu mỗi giờ, cân bằng dịch.
    • Dấu hiệu tăng áp lực nội sọ: Thay đổi tri giác đột ngột, đồng tử giãn, nhịp tim chậm, tăng huyết áp (dấu hiệu Cushing).
  • Theo dõi cận lâm sàng
    • INR, PT, aPTT: Hàng ngày hoặc thường xuyên hơn tùy tình trạng.
    • Bilirubin toàn phần và trực tiếp, AST, ALT, ALP, GGT: Hàng ngày.
    • Glucose máu: Theo dõi liên tục hoặc mỗi 1-2 giờ.
    • Điện giải đồ, khí máu động mạch: Mỗi 4-6 giờ hoặc thường xuyên hơn.
    • Amoniac máu: Nếu có hôn mê gan, theo dõi mỗi 6-12 giờ.
    • Công thức máu, CRP, Procalcitonin: Hàng ngày hoặc khi nghi ngờ nhiễm trùng.
    • Creatinin, ure máu: Hàng ngày để đánh giá chức năng thận.
    • Siêu âm gan, Doppler mạch gan: Đánh giá cấu trúc gan, dòng chảy mạch máu gan, loại trừ huyết khối tĩnh mạch cửa.
📖 Nguồn: Guideline của Hiệp hội Gan mật Nhi khoa Châu Âu (ESPGHAN) và Hiệp hội Gan mật Nhi khoa Bắc Mỹ (NASPGHAN)
💬 Góp ý bước này
Bước 13. Biến chứng
📋 Theo Bộ Y tế
  • Hôn mê gan
    • Là giai đoạn cuối của suy gan.
📚 Theo Y văn
  • Biến chứng thần kinh
    • Phù não và Tăng áp lực nội sọ: Biến chứng nguy hiểm nhất, có thể dẫn đến thoát vị não và tử vong.
    • Co giật: Do rối loạn chuyển hóa hoặc phù não.
  • Biến chứng huyết học
    • Rối loạn đông máu: Do suy giảm tổng hợp yếu tố đông máu và giảm tiểu cầu.
    • Xuất huyết: Xuất huyết tiêu hóa, xuất huyết nội sọ, xuất huyết dưới da.
    • Thiếu máu: Do xuất huyết hoặc tan máu.
  • Biến chứng chuyển hóa
    • Hạ đường huyết: Do suy giảm chức năng tân tạo đường của gan.
    • Rối loạn điện giải: Hạ natri máu, Hạ kali máu, hạ phosphat máu.
    • Nhiễm toan chuyển hóa: Do tích tụ lactate.
  • Biến chứng nhiễm trùng
    • Nhiễm trùng huyết: Do suy giảm miễn dịch và các thủ thuật xâm lấn.
    • Viêm phổi, nhiễm trùng đường tiết niệu, nhiễm trùng da.
  • Biến chứng thận
    • Suy thận cấp: Hội chứng gan thận, hoại tử ống thận cấp do Thiếu máu cục bộ hoặc độc chất.
  • Biến chứng tim mạch
    • Rối loạn chức năng tim: Hạ huyết áp, rối loạn nhịp tim.
📖 Nguồn: Guideline của Hiệp hội Gan mật Nhi khoa Châu Âu (ESPGHAN) và Hiệp hội Gan mật Nhi khoa Bắc Mỹ (NASPGHAN)
💬 Góp ý bước này
Bước 14. Chuyển tuyến, cờ đỏ
📚 Theo Y văn
  • Cờ đỏ (Dấu hiệu nguy hiểm cần can thiệp khẩn cấp và/hoặc chuyển tuyến)
    • Hôn mê gan tiến triển (đặc biệt từ giai đoạn II trở lên).
    • INR tăng nhanh hoặc không đáp ứng với điều trị Vitamin K.
    • Hạ đường huyết dai dẳng hoặc tái phát dù đã điều trị.
    • Dấu hiệu lâm sàng của tăng áp lực nội sọ (thay đổi tri giác đột ngột, đồng tử giãn, nhịp tim chậm, tăng huyết áp).
    • Xuất huyết nặng không kiểm soát được.
    • Suy thận cấp tiến triển.
    • Nhiễm trùng huyết hoặc sốc nhiễm trùng.
    • Co giật.
  • Chỉ định chuyển tuyến (đến trung tâm có khả năng ghép gan)
    • Chẩn đoán suy gan cấp xác định.
    • Hôn mê gan độ II trở lên.
    • INR > 2.0 không đáp ứng với Vitamin K.
    • Tiên lượng xấu theo các tiêu chuẩn đánh giá (ví dụ King's College Criteria, PELD/MELD score).
    • Cần các biện pháp hỗ trợ chuyên sâu không có sẵn tại cơ sở hiện tại (lọc máu liên tục, theo dõi áp lực nội sọ, hỗ trợ hô hấp/tuần hoàn nâng cao).
    • Cần đánh giá khả năng ghép gan.
📖 Nguồn: Guideline của Hiệp hội Gan mật Nhi khoa Châu Âu (ESPGHAN) và Hiệp hội Gan mật Nhi khoa Bắc Mỹ (NASPGHAN)
💬 Góp ý bước này