Bệnh Thương Hàn

ICD-10 · A01.0Truyền nhiễm✓ Đã pre-check🆓 Miễn phí5642/QĐ-BYT — Một số bệnh truyền nhiễm

🔗 Triệu chứng / hội chứng liên quan — bấm để mở cửa tiếp cận

📖 Tổng quan bệnh học

Định nghĩa: Bệnh Thương Hàn là một bệnh nhiễm trùng toàn thân cấp tính do vi khuẩn Salmonella Typhi gây ra, đặc trưng bởi sốt kéo dài, đau bụng và các triệu chứng toàn thân đa dạng.

Dịch tễ: Bệnh phổ biến ở các vùng có điều kiện vệ sinh kém, nguồn nước không an toàn, lây truyền qua đường phân-miệng. Bệnh ảnh hưởng mọi lứa tuổi, đặc biệt là trẻ em và người trẻ ở các nước đang phát triển.

Cơ chế bệnh sinh: Sau khi xâm nhập qua đường tiêu hóa, Salmonella Typhi vượt qua hàng rào bảo vệ, xâm nhập vào niêm mạc ruột non (mảng Peyer). Vi khuẩn được đại thực bào thực bào nhưng sống sót và nhân lên, sau đó theo đường bạch huyết và máu lan tỏa khắp cơ thể, đặc biệt đến hệ võng nội mô, gây nhiễm khuẩn huyết và các biểu hiện lâm sàng.

Phân loại: Cấp tính, mạn tính (người lành mang mầm bệnh), và các thể có biến chứng như thủng ruột, xuất huyết tiêu hóa, viêm não.

Bước 1. Bệnh sử và lý do đến khám

📋 Theo Bộ Y tế

Lý do đến khám
- Sốt kéo dài
- Đau đầu, suy nhược, mất ngủ, chóng mặt
- Buồn nôn, táo bón (thời kỳ khởi phát)
- Tiêu chảy phân màu vàng bí ngô hoặc đỏ nâu, mùi khẳm (thời kỳ toàn phát)
- Bụng chướng
Bệnh sử/Diễn tiến
- Thời kỳ ủ bệnh: Thường từ 7 đến 14 ngày, có thể từ 3 tới 60 ngày. Không có triệu chứng.
- Thời kỳ khởi phát (tuần thứ nhất): từ từ, tăng dần. Sốt nhẹ sau tăng dần tới 40 độ C trong vòng 1 tuần. Có thể chảy máu mũi. Mạch nhiệt độ thường phân ly.
- Thời kỳ toàn phát (tuần thứ hai): thường kéo dài 2 - 3 tuần trừ những trường hợp có biến chứng. Sốt hình cao nguyên 40 độ C. Mạch nhiệt độ phân ly. Lưỡi khô, rêu lưỡi trắng dày, rìa lưỡi đỏ (hình ảnh lưỡi quay). Bụng chướng, lách to, dấu hiệu ùng ục hố chậu phải. Đào ban: ban màu hồng nhạt kích thước 2 - 4 mm ở ngực bụng, hết sau vài ngày, thường gặp vào cuối tuần thứ nhất, đầu tuần thứ 2. Loét Duguet: loét hình bầu dục ở nếp a-mi-đan trước, dài 6-8 mm, rộng 4-6 mm, thường chỉ ở 1 bên. Li bì, thờ ơ với ngoại cảnh, có thể mê sảng, hôn mê.
- Thời kỳ lui bệnh và hồi phục (tuần thứ ba): Sốt giảm dần rồi hết. Đỡ mệt, tỉnh táo dần trở lại. Hết tiêu chảy, bụng đỡ chướng dần. Ăn ngon miệng.

💬 Góp ý bước này

Bước 2. Tiền sử, yếu tố nguy cơ

📋 Theo Bộ Y tế

Yếu tố nguy cơ
- Sống hoặc đến vùng có bệnh lưu hành
- Ăn uống không đảm bảo vệ sinh
- Tiếp xúc hoặc chăm sóc người bệnh thương hàn mà không đảm bảo vệ sinh tay

💬 Góp ý bước này

Bước 3. Triệu chứng, dấu hiệu

📋 Theo Bộ Y tế

Triệu chứng toàn thân
- Sốt nhẹ sau tăng dần tới 40 độ C trong vòng 1 tuần (khởi phát)
- Sốt hình cao nguyên 40 độ C (toàn phát)
- Mạch nhiệt độ thường phân ly
- Đau đầu, suy nhược, mất ngủ, chóng mặt
- Li bì, thờ ơ với ngoại cảnh, có thể mê sảng, hôn mê
Triệu chứng tiêu hóa
- Buồn nôn
- Táo bón (khởi phát)
- Tiêu chảy phân màu vàng bí ngô hoặc đỏ nâu, mùi khẳm (toàn phát)
- Bụng chướng
- Lưỡi bẩn (khởi phát)
- Lưỡi khô, rêu lưỡi trắng dày, rìa lưỡi đỏ (hình ảnh lưỡi quay) (toàn phát)
- Lách to (có thể to)
- Dấu hiệu ùng ục hố chậu phải
- Loét Duguet: loét hình bầu dục ở nếp a-mi-đan trước, dài 6-8 mm, rộng 4-6 mm, thường chỉ ở 1 bên
Triệu chứng hô hấp
- Có thể chảy máu mũi
- Nghe phổi có thể thấy rale phế quản và gõ đục đáy phổi phải (dấu hiệu Lesieur)
Triệu chứng da
- Đào ban: ban màu hồng nhạt kích thước 2 - 4 mm ở ngực bụng, hết sau vài ngày, thường gặp vào cuối tuần thứ nhất, đầu tuần thứ 2

💬 Góp ý bước này

Bước 4. Hội chứng

📚 Theo Y văn

Hội chứng nhiễm trùng nhiễm độc: sốt kéo dài, đau đầu, suy nhược, mất ngủ, chóng mặt, li bì, thờ ơ với ngoại cảnh, có thể mê sảng, hôn mê, mạch nhiệt độ phân ly.
Hội chứng lỵ (nếu có tiêu chảy): tiêu chảy phân màu vàng bí ngô hoặc đỏ nâu, mùi khẳm, đau quặn bụng, mót rặn (mót rặn không được nêu rõ trong phác đồ, nhưng là triệu chứng thường gặp của hội chứng lỵ, cần bổ sung theo y văn).
Hội chứng viêm đường hô hấp trên (nếu có chảy máu mũi): chảy máu mũi.
Hội chứng viêm phế quản/phổi (nếu có rale phế quản, gõ đục đáy phổi): rale phế quản, gõ đục đáy phổi phải.

📖 Nguồn: Y văn lâm sàng chuẩn (tham khảo: Mandell, Douglas, and Bennett's Infectious Diseases)

💬 Góp ý bước này

Bước 5. Chẩn đoán phân biệt

🔀 Chẩn đoán phân biệt (bấm tên bệnh để mở bài)

Sốt rét — Sốt cơn có chu kỳ rõ ràng (thường 3 ngày/lần với P. vivax, 2 ngày/lần với P. falciparum), rét run, vã mồ hôi. Ký sinh trùng sốt rét trong máu ngoại vi. Không có lưỡi quay, đào ban.

Sốt xuất huyết Dengue — Sốt đột ngột, đau mỏi người, đau hốc mắt, phát ban dạng dát sẩn, có thể có xuất huyết dưới da, niêm mạc. Test tourniquet dương tính. Giảm tiểu cầu. Không có lưỡi quay, đào ban, mạch nhiệt độ phân ly.

Nhiễm khuẩn huyết — Sốt cao dao động, rét run, có thể có ổ nhiễm khuẩn tiên phát rõ ràng (viêm phổi, nhiễm trùng tiết niệu...). Cấy máu dương tính với vi khuẩn khác Salmonella typhi. Thường có bạch cầu tăng cao.

Lao kê/Lao toàn thân — Sốt kéo dài, sụt cân, ra mồ hôi trộm, ho kéo dài. Tiền sử tiếp xúc lao. X-quang phổi có hình ảnh nốt mờ rải rác. Cấy đờm/bệnh phẩm tìm AFB dương tính. Phản ứng Mantoux dương tính.

Viêm nội tâm mạc nhiễm khuẩn — Sốt kéo dài, có thể có tiền sử bệnh van tim hoặc tiêm chích ma túy. Có các dấu hiệu ngoại biên (Osler, Janeway, Roth spots). Cấy máu dương tính với vi khuẩn khác. Siêu âm tim có hình ảnh sùi van tim.

💬 Góp ý bước này

Bước 6. Cận lâm sàng, xét nghiệm

📋 Theo Bộ Y tế

Xét nghiệm huyết học
- Số lượng bạch cầu thường giảm, hiếm khi tăng
Xét nghiệm sinh hóa
- Giảm natri và kali máu
- Có thể tăng nhẹ men gan AST và ALT
- Protein niệu thoáng qua
Chẩn đoán hình ảnh
- Hình ảnh tổn thương viêm phổi trên phim X-quang (Pneumotyphus)
Xét nghiệm vi sinh
- Cấy máu, cấy phân, cấy tủy xương, đào ban, nước tiểu tìm vi khuẩn thương hàn
- Chọc dò dịch não tủy (nếu có dấu hiệu màng não): dịch đục, tăng protein và tế bào, nuôi cấy có thể phân lập được trực khuẩn thương hàn
Xét nghiệm miễn dịch
- Phản ứng Widal: làm 2 lần để đánh giá hiệu giá kháng thể

🔬 Cận lâm sàng — theo độ đặc hiệu

🥇 Khẳng định chẩn đoán

Cấy máu/tủy xương/phân/đào ban/nước tiểu/dịch não tủy

Phân lập được trực khuẩn Salmonella typhi — Chẩn đoán xác định bệnh thương hàn.

📊 Hỗ trợ/gợi ý

Phản ứng Widal

Hiệu giá kháng thể trên 1:160 trong một mẫu lần 1 HOẶC hiệu giá kháng thể lần 2 tăng gấp 4 lần so với lần 1 — Gợi ý chẩn đoán thương hàn, cần kết hợp lâm sàng và các xét nghiệm khác để xác định.

Bạch cầu

Thường giảm (theo Y văn) — Gợi ý nhiễm trùng do Salmonella typhi, nhưng không đặc hiệu.

AST/ALT

Tăng nhẹ (theo Y văn) — Đánh giá tổn thương gan, thường nhẹ trong thương hàn.

Natri/Kali máu

Giảm (theo Y văn) — Đánh giá rối loạn điện giải, thường gặp do tiêu chảy/nôn.

💬 Góp ý bước này

Bước 7. Chẩn đoán xác định

📋 Theo Bộ Y tế

Tiêu chuẩn lâm sàng
- Sống hoặc đến vùng có bệnh lưu hành, ăn uống không đảm bảo vệ sinh, tiếp xúc hoặc chăm sóc người bệnh thương hàn mà không đảm bảo vệ sinh tay.
- Sốt từ từ tăng dần, nhiệt độ hình cao nguyên.
- Tiêu hóa: bụng chướng, ùng ục hố chậu phải, lưỡi quay, lách to, phân lỏng màu vàng bí ngô.
- Tâm thần kinh: có thể có li bì, thờ ơ, mê sảng hoặc hôn mê.
- Tim mạch: mạch chậm.
- Hô hấp: rale phế quản, gõ đục đáy phổi phải.
- Đào ban ở bụng, ngực.
Tiêu chuẩn xét nghiệm
- Phân lập được trực khuẩn thương hàn từ các bệnh phẩm: máu, tủy xương, dịch não tủy, phân, đào ban, nước tiểu.
- Phản ứng Widal: hiệu giá kháng thể trên 1:160 trong một mẫu lần 1 hoặc hiệu giá kháng thể lần 2 tăng gấp 4 lần so với lần 1.

💬 Góp ý bước này

Bước 8. Chẩn đoán mức độ/giai đoạn

📋 Theo Bộ Y tế

Thể thông thường điển hình
Thể không điển hình
- Chỉ sốt kéo dài đơn thuần, không có các biểu hiện nhiễm độc, rối loạn tiêu hóa thoáng qua.
Thể khởi phát bất thường
- Viêm màng não
- Viêm phổi
- Thủng ruột

📚 Theo Y văn

Thăm dò xác định mức độ/giai đoạn
- Đánh giá mức độ nặng của nhiễm độc (li bì, mê sảng, hôn mê) thông qua thang điểm tri giác (ví dụ: Glasgow Coma Scale).
- Tìm biến chứng (xuất huyết tiêu hóa, thủng ruột, viêm não, viêm cơ tim) bằng lâm sàng, xét nghiệm (công thức máu, điện giải, men gan, đông máu), chẩn đoán hình ảnh (X-quang bụng đứng, siêu âm bụng, CT scan nếu nghi ngờ biến chứng nặng).

📖 Nguồn: Y văn lâm sàng chuẩn (tham khảo: Mandell, Douglas, and Bennett's Infectious Diseases)

💬 Góp ý bước này

Bước 9. Chẩn đoán nguyên nhân

📋 Theo Bộ Y tế

Nguyên nhân
- Bệnh thương hàn do vi khuẩn Salmonella enterica typ huyết thanh Typhi (gọi tắt là Salmonella typhi) gây nên.
- Đây là trực khuẩn Gram âm, kích thước 1-3 µm x 0,5 - 0,7 µm, có lông, di động và không sinh nha bào.
- Trực khuẩn thương hàn có 3 loại kháng nguyên: kháng nguyên thân (O - oligosaccharide), kháng nguyên lông (H - protein) và kháng nguyên vỏ (Vi - polysaccharide) và một phức hợp đại phân tử lipopolysaccharide gọi là nội độc tố tạo thành phần phía ngoài của thành vi khuẩn.

💬 Góp ý bước này

Bước 10. Điều trị

💊 Điều trị — nhóm theo cơ chế (thuốc cùng nhóm thay thế được nhau)

💊 Liều tham khảo

Liều dưới đây chỉ để học/định hướng — luôn đối chiếu phác đồ hiện hành, cân nặng và chức năng gan–thận trước khi dùng.

📚 Bối cảnh: Nguyên tắc điều trị: Dùng kháng sinh thích hợp. Điều trị hỗ trợ và chăm sóc tốt. Phát hiện sớm và điều trị các biến chứng như thủng ruột, xuất huyết tiêu hóa và các biến chứng khác. Dùng corticoid liều cao cho những người bệnh có biểu hiện viêm não hoặc nhiễm độc nội độc tố nặng.

Kháng sinh nhóm Fluoroquinolon

⚙ Ức chế DNA gyrase và topoisomerase IV của vi khuẩn, ngăn cản quá trình sao chép DNA và tổng hợp protein, dẫn đến diệt khuẩn.

💊 Ciprofloxacin

15 mg/kg/ngày, có thể lên tới 20 mg/kg/ngày · Uống hoặc tiêm tĩnh mạch

💊 Ofloxacin

15 mg/kg/ngày, có thể lên tới 20 mg/kg/ngày · Uống hoặc tiêm tĩnh mạch

💊 Pefloxacin

(liều: theo Y văn / kinh nghiệm) · Uống hoặc tiêm tĩnh mạch

↔ Các thuốc trong nhóm này có thể thay thế nhau tùy theo tình hình kháng thuốc và sẵn có. Thời gian điều trị: 5 - 7 ngày hoặc 10 - 14 ngày đối với trường hợp có biến chứng.

Kháng sinh nhóm Cephalosporin thế hệ III

⚙ Ức chế tổng hợp thành tế bào vi khuẩn bằng cách gắn vào các protein gắn penicillin (PBP), ngăn cản quá trình hình thành vách tế bào, dẫn đến ly giải tế bào vi khuẩn.

💊 Cefotaxim

2 - 3 g/ngày · Tiêm tĩnh mạch

💊 Ceftriaxon

2 - 3 g/ngày · Tiêm tĩnh mạch

↔ Các thuốc trong nhóm này có thể thay thế nhau. Thời gian điều trị: 5 - 7 ngày hoặc 10 - 14 ngày đối với trường hợp có biến chứng.

Kháng sinh nhóm Macrolid

⚙ Ức chế tổng hợp protein của vi khuẩn bằng cách gắn vào tiểu đơn vị 50S của ribosom, ngăn chặn sự kéo dài chuỗi polypeptide.

💊 Azithromycin

1 g/ngày · Uống hoặc tiêm tĩnh mạch

↔ Có thể sử dụng azithromycin, đặc biệt trong trường hợp kháng các kháng sinh khác hoặc không dung nạp.

Corticoid

⚙ Chống viêm mạnh, ức chế phản ứng miễn dịch, giảm phù nề và độc tố, đặc biệt trong các trường hợp nặng có viêm não hoặc sốc nhiễm độc.

💊 Dexamethason

Liều 3 mg/kg truyền tĩnh mạch chậm trong vòng 30 phút. Sau đó cứ mỗi 6 giờ lại dùng một liều 1 mg/kg cho đến hết 8 liều. · Tiêm tĩnh mạch

↔ Chỉ định cho những người bệnh có biểu hiện viêm não hoặc nhiễm độc nội độc tố nặng (viêm não, viêm cơ tim và sốc).

Điều trị hỗ trợ

⚙ Cung cấp dinh dưỡng, bù dịch và điện giải, duy trì chức năng sống, phòng ngừa và điều trị biến chứng.

↔ Ăn thức ăn mềm, ít xơ, dễ tiêu, giàu dinh dưỡng. Bù đủ dịch và điều chỉnh rối loạn điện giải. Điều trị các biến chứng (trụy mạch, xuất huyết tiêu hóa, thủng ruột...).

Điều trị tái phát và người mang khuẩn

⚙ Diệt trừ vi khuẩn còn sót lại hoặc vi khuẩn cư trú mạn tính để ngăn ngừa tái phát và lây lan.

💊 Ampicillin

100 mg/kg/ngày · Uống

💊 Amoxicillin

100 mg/kg/ngày · Uống

💊 Probenecid

30 mg/kg/ngày · Uống

💊 Co-trimoxazol

1 viên 480 mg x 2 lần/ngày · Uống

💊 Ciprofloxacin

750 mg x 2 lần/ngày · Uống

↔ Các trường hợp tái phát: điều trị lại theo phác đồ kháng sinh ban đầu. Người mang vi khuẩn: điều trị kéo dài 3 tháng (Ampicillin/Amoxicillin + Probenecid hoặc Co-trimoxazol) hoặc 4 tuần (Ciprofloxacin).

⚕️ Khuyến cáo BHYT: Khi kê đơn, đối chiếu Danh mục & điều kiện/tỷ lệ thanh toán theo Thông tư 20/2022/TT-BYT (áp dụng cùng TT 37/2024/TT-BYT từ 01/01/2025). Thuốc điều trị đích/miễn dịch/giá cao thường có ĐIỀU KIỆN chi trả — cần kiểm tra trước khi kê.

💬 Góp ý bước này

Bước 11. Chống chỉ định, điều chỉnh theo bệnh kèm

📚 Theo Y văn

Chống chỉ định
- Chống chỉ định tương đối với fluoroquinolon ở trẻ em và phụ nữ có thai (do nguy cơ tổn thương sụn khớp), tuy nhiên có thể cân nhắc nếu lợi ích vượt trội nguy cơ và không có lựa chọn thay thế hiệu quả.
- Chống chỉ định với các thuốc mà bệnh nhân có tiền sử dị ứng.
Điều chỉnh theo bệnh kèm
- Bệnh nhân suy thận: cần điều chỉnh liều kháng sinh theo mức độ suy thận.
- Bệnh nhân suy gan: cần thận trọng khi sử dụng các thuốc chuyển hóa qua gan, điều chỉnh liều nếu cần.
- Bệnh nhân có bệnh lý tim mạch: theo dõi chặt chẽ điện giải, đặc biệt khi có rối loạn nhịp tim.
- Bệnh nhân đái tháo đường: theo dõi đường huyết chặt chẽ, đặc biệt khi dùng corticoid.

📖 Nguồn: Y văn lâm sàng chuẩn (tham khảo: Mandell, Douglas, and Bennett's Infectious Diseases)

💬 Góp ý bước này

Bước 12. Theo dõi đáp ứng

📋 Theo Bộ Y tế

Dấu hiệu lui bệnh và hồi phục
- Sốt giảm dần rồi hết.
- Đỡ mệt, tỉnh táo dần trở lại.
- Hết tiêu chảy, bụng đỡ chướng dần.
- Ăn ngon miệng.
Dấu hiệu tái phát
- Sốt lại khoảng 2 tuần sau khi ngừng kháng sinh hoặc 2 tuần sau khi hồi phục.
- Biểu hiện thường nhẹ hơn lần đầu.

📚 Theo Y văn

Theo dõi lâm sàng
- Theo dõi nhiệt độ, mạch, huyết áp, tri giác.
- Theo dõi các triệu chứng tiêu hóa (đau bụng, tiêu chảy, táo bón, chướng bụng).
- Theo dõi các dấu hiệu biến chứng (xuất huyết tiêu hóa, thủng ruột, viêm não).
Theo dõi cận lâm sàng
- Công thức máu (bạch cầu).
- Điện giải đồ.
- Men gan.
- Cấy phân kiểm tra sau điều trị (đặc biệt ở người mang khuẩn).

📖 Nguồn: Y văn lâm sàng chuẩn (tham khảo: Mandell, Douglas, and Bennett's Infectious Diseases)

💬 Góp ý bước này

Bước 13. Biến chứng

📋 Theo Bộ Y tế

Biến chứng tiêu hóa
- Xuất huyết tiêu hóa
- Thủng ruột
- Viêm miệng lợi
- Thương hàn đại tràng: ỉa chảy nhiều, phân nặng mùi. Người bệnh đau nhiều thượng vị và hố chậu trái, bụng chướng và có thể thấy quai đại tràng nổi lên.
- Liệt ruột, xuất huyết khoang phúc mạc với triệu chứng viêm phúc mạc, viêm tuỵ xuất huyết.
Biến chứng gan mật
- Tăng nhẹ transaminase
- Viêm túi mật cấp hoặc mạn tính
Biến chứng tim mạch
- Trụy tim mạch
- Viêm cơ tim
- Viêm động mạch
- Viêm tĩnh mạch sâu
- Hiếm gặp: viêm màng ngoài tim và viêm nội tâm mạc
Biến chứng hệ thần kinh
- Viêm màng não
- Viêm não tủy
- Viêm tủy cắt ngang
- Viêm thần kinh sọ và thần kinh ngoại biên
- Hội chứng Guillain-Barré
Các biến chứng khác
- Áp xe phổi, viêm màng phổi thanh tơ huyết
- Rối loạn đông máu do tiêu thụ (DIVC)
- Hiếm gặp: viêm xương, viêm cầu thận, viêm ống thận, hội chứng tan máu urê huyết cao
Tái phát
- Thường nhẹ.
- Do điều trị không đủ liều lượng thuốc hoặc đủ ngày.
- Biểu hiện: sốt lại khoảng 2 tuần sau khi ngừng kháng sinh hoặc 2 tuần sau khi hồi phục.
Người mang khuẩn mạn tính
- Không có triệu chứng.
- Vi khuẩn trong đường mật, tổ chức lympho ở ruột và được đào thải qua phân (có thể kéo dài hàng năm).

💬 Góp ý bước này

Bước 14. Chuyển tuyến, cờ đỏ

📚 Theo Y văn

Cờ đỏ (dấu hiệu cần chuyển tuyến hoặc can thiệp khẩn cấp)
- Dấu hiệu sốc (huyết áp tụt, mạch nhanh, tri giác lơ mơ).
- Xuất huyết tiêu hóa nặng (nôn ra máu, đi ngoài phân đen số lượng nhiều, thiếu máu cấp).
- Thủng ruột (đau bụng đột ngột dữ dội, bụng cứng như gỗ, dấu hiệu viêm phúc mạc).
- Biến chứng thần kinh nặng (co giật, hôn mê sâu, dấu hiệu thần kinh khu trú mới xuất hiện).
- Suy hô hấp cấp.
- Không đáp ứng với điều trị kháng sinh ban đầu sau 48-72 giờ.
Chuyển tuyến
- Bệnh nhân có biến chứng nặng cần can thiệp chuyên sâu (phẫu thuật, hồi sức tích cực).
- Bệnh nhân không đáp ứng với điều trị tại tuyến dưới và cần các xét nghiệm chẩn đoán hoặc phác đồ điều trị phức tạp hơn.

📖 Nguồn: Y văn lâm sàng chuẩn (tham khảo: Mandell, Douglas, and Bennett's Infectious Diseases)

💬 Góp ý bước này