Sốt rét

ICD-10 · B54Truyền nhiễm✓ Đã pre-check🆓 Miễn phíBV Bệnh Nhiệt Đới

📖 Tổng quan bệnh học

Định nghĩa: Sốt rét là bệnh ký sinh trùng do Plasmodium spp. gây ra, lây truyền qua muỗi Anopheles cái, đặc trưng bởi sốt chu kỳ, thiếu máu và lách to.

Dịch tễ: Phổ biến ở các vùng nhiệt đới và cận nhiệt đới, đặc biệt là châu Phi cận Sahara, châu Á và châu Mỹ Latinh. Bệnh ảnh hưởng hàng triệu người mỗi năm, gây tử vong cao ở trẻ em và phụ nữ mang thai.

Cơ chế bệnh sinh: Sau khi muỗi đốt, ký sinh trùng (sporozoites) xâm nhập tế bào gan, phát triển thành merozoites. Merozoites phá vỡ tế bào gan, xâm nhập hồng cầu và nhân lên vô tính. Sự vỡ hồng cầu giải phóng merozoites và các chất gây viêm, dẫn đến sốt chu kỳ, thiếu máu và các biến chứng.

Phân loại: Sốt rét không biến chứng; Sốt rét thể nặng (sốt rét thể não, thiếu máu nặng, suy thận cấp); Sốt rét tái phát (do P. vivax và P. ovale).

Bước 1. Bệnh sử và lý do đến khám

📋 Theo Bộ Y tế

Lý do đến khám
- Sốt, có thể kèm rét run hoặc ớn lạnh
Bệnh sử/Diễn tiến
- Cơn sốt điển hình (rét run, sốt, vã mồ hôi) hoặc không điển hình hoặc có sốt trong 3 ngày gần đây
- Không tìm thấy nguyên nhân gây sốt khác

💬 Góp ý bước này

Bước 2. Tiền sử, yếu tố nguy cơ

📋 Theo Bộ Y tế

Dịch tễ
- Sinh sống hoặc lui tới vùng sốt rét lưu hành trong thời gian ít nhất 14 ngày
- Có tiền sử mắc sốt rét trong vòng 2 năm gần đây
- Đã được truyền máu
- Tiêm chích ma túy

💬 Góp ý bước này

Bước 3. Triệu chứng, dấu hiệu

📋 Theo Bộ Y tế

Triệu chứng lâm sàng
- Sốt, có thể kèm rét run hoặc ớn lạnh
- Gan to
- Lách to
- Thiếu máu

💬 Góp ý bước này

Bước 4. Hội chứng

📋 Theo Bộ Y tế

Các thể lâm sàng của sốt rét ác tính
- Thể não: Rối loạn tri giác (thang điểm Glasgow <15 điểm; trẻ em dùng thang điểm Blantyre < 5 điểm), loại trừ các nguyên nhân khác gây rối loạn tri giác (hạ đường máu,...)
- Suy thận cấp: Tiểu ít (dưới 0,5ml/kg/giờ và không cải thiện sau khi đã bù dịch đầy đủ), Creatinin máu > 265 µmol/L hoặc ure máu > 20mmol/L
- Vàng da: Vàng da vàng mắt, Bilirubin TP máu > 50 µmol/L, loại trừ các nguyên nhân khác gây vàng da (viêm gan siêu vi, nhiễm Leptospira, v.v...)
- Thiếu máu nặng: Thiếu máu cấp, đẳng sắc, Dung tích hồng cầu < 20%, Hb < 7g/dL (trẻ em ở vùng sốt rét nặng <15% hoặc Hb <5 g/dL)
- Hạ đường huyết: Glucose máu thấp < 2,2 mmol/L (40 mg/dL)
- Suy hô hấp: Thở nhanh > 30 lần/phút, co kéo cơ hô hấp, tím tái, phổi có ran, PaCO2> 50 mmHg, PaO2< 60 mmHg, Hội chứng suy hô hấp cấp ở người lớn, Hình ảnh phù phổi trên X quang
- Sốc: Có dấu hiệu sốc (huyết áp tâm thu < 90 mmHg (người lớn) hay < 70+2n mmHg (trẻ em, n=số tuổi)), Mạch nhanh nhẹ, chi lạnh, tiểu ít, loại trừ các nguyên nhân khác gây sốc (mất nước, nhiễm trùng)
- Sốt rét tiểu huyết sắc tố: Nước tiểu màu nâu đen, loại trừ nguyên nhân do thuốc oxy hóa gây ra trên bệnh nhân thiếu G6PD
- Co giật: Co giật trên 2 lần trong 24 giờ, đã loại trừ co giật do nguyên nhân khác như tăng thân nhiệt
- Xuất huyết tự nhiên: Xuất huyết da niêm (nướu răng, mũi, dưới da, kết mạc mắt, đường tiêu hóa trên)
- Rối loạn thăng bằng kiềm toan: pH máu < 7,35, Bicarbonate máu < 15 mmol/L, Lactate máu > 4 mmol/L
- Sốt rét nặng với mật độ KSTSR cao: thể vô tính > 100.000/µL hoặc xuất hiện thể phân liệt của KSTSR ở phết máu ngoại biên

💬 Góp ý bước này

Bước 5. Chẩn đoán phân biệt

🔀 Chẩn đoán phân biệt (bấm tên bệnh để mở bài)

Sốt xuất huyết Dengue — Sốt cao đột ngột, đau cơ khớp, phát ban, nghiệm pháp dây thắt dương tính, giảm tiểu cầu, không có chu kỳ sốt rét điển hình.

Nhiễm trùng huyết — Sốt cao, lạnh run, dấu hiệu nhiễm trùng toàn thân, cấy máu dương tính với vi khuẩn, không tìm thấy KSTSR.

Thương hàn ⏳ — Sốt hình bậc thang, đau bụng, tiêu chảy/táo bón, ban hồng, cấy máu/tủy xương dương tính với Salmonella typhi, không tìm thấy KSTSR.

Leptospirosis — Sốt, đau cơ dữ dội, vàng da, suy thận, có tiền sử tiếp xúc với nước/đất bị ô nhiễm, xét nghiệm huyết thanh dương tính, không tìm thấy KSTSR.

Cúm — Sốt, đau họng, ho, đau đầu, đau cơ toàn thân, thường có dịch tễ cúm, xét nghiệm virus cúm dương tính, không tìm thấy KSTSR.

📚 Theo Y văn

Các bệnh cần phân biệt

📖 Nguồn: Y văn lâm sàng chuẩn (tham khảo: Mandell, Douglas, and Bennett's Infectious Diseases)

💬 Góp ý bước này

Bước 6. Cận lâm sàng, xét nghiệm

🔬 Cận lâm sàng — theo độ đặc hiệu

🥇 Khẳng định chẩn đoán

Soi phết máu ngoại vi

Hiện diện ký sinh trùng sốt rét (KSTSR) thể vô tính — Chẩn đoán xác định sốt rét và xác định loài ký sinh trùng

PCR

Dương tính — Chẩn đoán xác định, phân biệt loài và phát hiện mật độ ký sinh trùng thấp

Creatinin máu

> 265 µmol/L — Chẩn đoán suy thận cấp

Ure máu

> 20mmol/L — Chẩn đoán suy thận cấp

Bilirubin TP máu

> 50 µmol/L — Chẩn đoán vàng da

Dung tích hồng cầu (DTHC)

< 20% — Chẩn đoán thiếu máu nặng

Hemoglobin (Hb)

< 7g/dL (trẻ em <5 g/dL) — Chẩn đoán thiếu máu nặng

Glucose máu

< 2,2 mmol/L (40 mg/dL) — Chẩn đoán hạ đường huyết

PaCO2

> 50 mmHg — Đánh giá suy hô hấp

PaO2

< 60 mmHg — Đánh giá suy hô hấp

pH máu

< 7,35 — Chẩn đoán toan máu

Bicarbonate máu

< 15 mmol/L — Chẩn đoán toan máu

Lactate máu

> 4 mmol/L — Chẩn đoán toan máu và đánh giá mức độ nặng

Mật độ KSTSR thể vô tính

> 100.000/µL — Đánh giá mức độ nặng của sốt rét

Thể phân liệt của KSTSR ở phết máu ngoại biên

Hiện diện — Đánh giá mức độ nặng của sốt rét

🔬 Đặc hiệu cao

Test nhanh phát hiện kháng nguyên HRP2 hay pLDH

Dương tính — Chẩn đoán nhanh sốt rét, đặc biệt ở vùng không có kính hiển vi

📊 Hỗ trợ/gợi ý

Thang điểm Glasgow

< 15 điểm — Đánh giá mức độ rối loạn tri giác ở người lớn (thể não)

Thang điểm Blantyre

< 5 điểm — Đánh giá mức độ rối loạn tri giác ở trẻ em (thể não)

X quang phổi

Hình ảnh phù phổi — Đánh giá biến chứng phù phổi

CVP

Không để > 5 cmH2O — Theo dõi bù dịch trong sốc

Khí máu động mạch

Theo dõi ít nhất 2 lần mỗi ngày — Đánh giá rối loạn nước điện giải và thăng bằng kiềm toan

Ion đồ máu

Theo dõi — Đánh giá rối loạn điện giải trong suy thận cấp

Điện tâm đồ (ECG)

Thay đổi liên quan tăng kali máu — Đánh giá biến chứng tăng kali máu

BUN

Theo dõi — Đánh giá chức năng thận

🔍 Tầm soát

Xét nghiệm G6PD máu

Trước khi chỉ định sử dụng Primaquine — Phát hiện thiếu G6PD để tránh biến chứng tan máu do Primaquine

💬 Góp ý bước này

Bước 7. Chẩn đoán xác định

📋 Theo Bộ Y tế

Tiêu chuẩn chẩn đoán xác định
- Soi phết máu ngoại vi: hiện diện ký sinh trùng sốt rét (KSTSR) thể vô tính
- Test nhanh phát hiện kháng nguyên HRP2 hay pLDH: dương tính
- PCR: dương tính

💬 Góp ý bước này

Bước 8. Chẩn đoán mức độ/giai đoạn

📋 Theo Bộ Y tế

Sốt rét chưa biến chứng
- Sốt rét không có dấu hiệu đe doạ tính mạng bệnh nhân
Sốt rét biến chứng (ác tính)
- Sốt rét do P. falciparum hoặc do nhiễm phối hợp có P. falciparum với các biến chứng nặng có khả năng gây tử vong
- P. vivax và P. knowlesi cũng có khả năng gây sốt rét ác tính
Các thăm dò xác định mức độ/giai đoạn
- Đánh giá rối loạn tri giác bằng thang điểm Glasgow (<15 điểm) hoặc Blantyre (< 5 điểm)
- Đo Creatinin máu (> 265 µmol/L) hoặc Ure máu (> 20mmol/L) để đánh giá suy thận cấp
- Đo Bilirubin TP máu (> 50 µmol/L) để đánh giá vàng da
- Đo Dung tích hồng cầu (< 20%) hoặc Hb (< 7g/dL) để đánh giá thiếu máu nặng
- Đo Glucose máu (< 2,2 mmol/L) để đánh giá hạ đường huyết
- Đo tần số thở (> 30 lần/phút), PaCO2 (> 50 mmHg), PaO2 (< 60 mmHg), X quang phổi (phù phổi) để đánh giá suy hô hấp
- Đo huyết áp tâm thu (< 90 mmHg người lớn, < 70+2n mmHg trẻ em) để đánh giá sốc
- Quan sát màu nước tiểu (nâu đen) để chẩn đoán sốt rét tiểu huyết sắc tố
- Đếm số cơn co giật (> 2 lần trong 24 giờ)
- Kiểm tra dấu hiệu xuất huyết da niêm
- Đo pH máu (< 7,35), Bicarbonate máu (< 15 mmol/L), Lactate máu (> 4 mmol/L) để đánh giá rối loạn thăng bằng kiềm toan
- Đếm mật độ KSTSR thể vô tính (> 100.000/µL) hoặc tìm thể phân liệt trên phết máu ngoại biên

💬 Góp ý bước này

Bước 9. Chẩn đoán nguyên nhân

📋 Theo Bộ Y tế

Loài ký sinh trùng gây bệnh
- Plasmodium falciparum
- Plasmodium vivax
- Plasmodium malariae
- Plasmodium knowlesi
- Nhiễm phối hợp (có P. falciparum)

💬 Góp ý bước này

Bước 10. Điều trị

💊 Điều trị — nhóm theo cơ chế (thuốc cùng nhóm thay thế được nhau)

💊 Liều tham khảo

Liều dưới đây chỉ để học/định hướng — luôn đối chiếu phác đồ hiện hành, cân nặng và chức năng gan–thận trước khi dùng.

📚 Bối cảnh: Nguyên tắc điều trị sốt rét bao gồm: dựa vào xét nghiệm ký sinh trùng và điều trị sớm, đúng, đủ liều. Đối với sốt rét do P. falciparum, phải sử dụng phối hợp có artemisinin để hạn chế kháng thuốc. Cần điều trị cắt cơn kết hợp chống lây lan và điều trị tiệt căn. Điều trị đặc hiệu kết hợp với điều trị hỗ trợ nâng cao thể trạng. Đối với sốt rét ác tính, cần phát hiện và điều trị sớm, chú ý đối tượng có nguy cơ cao là trẻ em và phụ nữ có thai. Xử trí biến chứng, điều trị đặc hiệu và điều trị hỗ trợ quan trọng như nhau, đồng thời chăm sóc điều dưỡng tích cực.

Thuốc diệt thể vô tính và thể giao bào (Aminoquinolines)

⚙ Ức chế tổng hợp acid nucleic và protein của ký sinh trùng, diệt thể vô tính trong hồng cầu và thể giao bào của P. vivax/ovale. Primaquine còn diệt thể ngủ trong gan (hypnozoites) của P. vivax/ovale để điều trị tiệt căn.

💊 Chloroquine (base)

Ngày 1 và 2: 10 mg/kg/ngày, chia làm 2 lần. Ngày 3: 5 mg/kg/ngày. · Uống

💊 Primaquine (base)

0,25 mg/kg/ngày uống trong 14 ngày (P. vivax/ovale); 0,5mg base/kg liều duy nhất (P. falciparum, P. malariae/knowlesi). · Uống

↔ Chloroquine được dùng cho P. vivax/ovale và P. malariae/knowlesi. Primaquine được dùng để tiệt căn P. vivax/ovale và diệt thể giao bào của P. falciparum.

Thuốc phối hợp có Artemisinin (ACTs)

⚙ Artemisinin và dẫn xuất có tác dụng diệt ký sinh trùng nhanh chóng, mạnh mẽ trên thể vô tính trong hồng cầu. Piperaquine có tác dụng kéo dài, ngăn ngừa tái phát. Phối hợp giúp hạn chế kháng thuốc.

💊 Dihydroartemisinin-Piperaquine (DHA-PPQ)

3 ngày (ví dụ: từ 36 - <60 kg à 3 viên/ngày x 3 ngày). · Uống

💊 Artesunate

2,4 mg/kg vào giờ 0, 12, 24, sau đó mỗi 24 giờ cho đến khi KSTSR âm tính, tối đa là 7 ngày. Sau đó chuyển sang DHA + PPQ uống x 3 ngày. · Tiêm mạch hoặc tiêm bắp

💊 Artemether

Ngày 1: 3,2mg/kg. Từ ngày 2: 1,6mg/kg. Tối đa 7 ngày. Sau đó chuyển sang DHA+PPQ uống x 3 ngày. · Tiêm bắp sâu

↔ DHA-PPQ là thuốc ưu tiên cho P. falciparum và nhiễm phối hợp. Artesunate và Artemether dùng cho sốt rét ác tính, sau đó chuyển sang đường uống khi bệnh nhân ổn định.

Thuốc thay thế (Quinine và kháng sinh)

⚙ Quinine diệt thể vô tính trong hồng cầu. Doxycyclin và Clindamycin là kháng sinh có tác dụng diệt ký sinh trùng chậm, thường dùng phối hợp với Quinine để tăng hiệu quả và rút ngắn thời gian điều trị Quinine.

💊 Quinine

Uống 30 mg/kg/ngày, chia 3 lần x 7 ngày. Hoặc tiêm tĩnh mạch liều đầu 20 mg/kg, sau đó 10 mg/kg mỗi 8 giờ. Khi uống được, tiếp tục uống quinine sulfate cho đủ 7 ngày. · Uống hoặc Tiêm tĩnh mạch

💊 Doxycyclin

Uống 1 lần, 3 mg/kg/ngày x 7 ngày. · Uống

💊 Clindamycin

Uống 15mg/kg/ngày, chia 2 lần x 7 ngày. Hoặc uống 5 mg/kg mỗi 8 giờ trong 7 ngày (phối hợp với Quinine). · Uống

↔ Quinine là thuốc thay thế cho sốt rét chưa biến chứng và là lựa chọn cho phụ nữ có thai < 3 tháng nếu không có Artesunate. Doxycyclin không dùng cho phụ nữ có thai hoặc trẻ < 8 tuổi, thay bằng Clindamycin.

Điều trị hỗ trợ và xử trí biến chứng

⚙ Các biện pháp hỗ trợ nhằm duy trì chức năng sống, kiểm soát triệu chứng và xử trí các biến chứng nặng của sốt rét.

💊 Paracetamol

(liều: theo Y văn / kinh nghiệm) · Uống/Tiêm

💊 Diazepam hoặc Midazolam

(liều: theo Y văn / kinh nghiệm) · Tiêm tĩnh mạch, bơm hậu môn

💊 Oxy

(liều: theo Y văn / kinh nghiệm) · Thở oxy

💊 NaCl 0,9%

1.000 mL trong vòng 1 giờ · Truyền tĩnh mạch

💊 Nor-adrenaline hay Dopamine

(liều: theo Y văn / kinh nghiệm) · Truyền tĩnh mạch

💊 Furosemide

20 – 40mg (người lớn); 1 - 2 mg/kg (trẻ em) · Tiêm tĩnh mạch

💊 Glucose ưu trương (50% hoặc 30%)

0,5 - 1g/kg · Truyền tĩnh mạch

💊 Dung dịch Glucose 10%

Duy trì · Truyền tĩnh mạch

💊 Thuốc ức chế bơm proton

(liều: theo Y văn / kinh nghiệm) · Tiêm tĩnh mạch

↔ Các thuốc này được sử dụng để điều trị triệu chứng và biến chứng như sốt cao, co giật, suy hô hấp, sốc, suy thận cấp, hạ đường huyết, xuất huyết tiêu hóa.

⚕️ Khuyến cáo BHYT: Khi kê đơn, đối chiếu Danh mục & điều kiện/tỷ lệ thanh toán theo Thông tư 20/2022/TT-BYT (áp dụng cùng TT 37/2024/TT-BYT từ 01/01/2025). Thuốc điều trị đích/miễn dịch/giá cao thường có ĐIỀU KIỆN chi trả — cần kiểm tra trước khi kê.

💬 Góp ý bước này

Bước 11. Chống chỉ định, điều chỉnh theo bệnh kèm

📋 Theo Bộ Y tế

Chống chỉ định và thận trọng
- Không dùng Primaquine cho trẻ em < 6 tháng tuổi
- Cần xét nghiệm G6PD máu trước khi chỉ định sử dụng Primaquine
- Loại trừ nguyên nhân tiểu huyết sắc tố do thuốc oxy hóa gây ra trên bệnh nhân thiếu G6PD
- Chỉ sử dụng Artesunate cho phụ nữ có thai < 3 tháng nếu không có Quinine diHCL
- Theo dõi hạ đường máu do Quinine
- Nếu bệnh nhân đang được điều trị với Quinine, cần giảm 1/3 liều sau 48 giờ bắt đầu điều trị nếu có suy thận cấp hoặc vàng da
Điều chỉnh theo bệnh kèm và đối tượng đặc biệt
- Clindamycin được dùng thay thế Doxycyclin cho phụ nữ có thai hoặc trẻ < 8 tuổi
- Tất cả phụ nữ có thai thường bị sốt rét ác tính (dễ sẩy thai, sanh non, thiếu máu, hạ đường huyết, phù phổi, nhiễm trùng tử cung) cần chú ý theo dõi sát và xử trí kịp thời
- Trẻ em dễ bị hạ đường huyết, co giật, thiếu máu nặng
- Sốt rét trên bệnh nhân tiêm chích ma túy cần tìm thêm các bệnh phối hợp khác như viêm nội tâm mạc, nhiễm trùng huyết, nhiễm HIV

💬 Góp ý bước này

Bước 12. Theo dõi đáp ứng

📋 Theo Bộ Y tế

Theo dõi lâm sàng và cận lâm sàng
- Xét nghiệm mật độ KSTSR mỗi 6 hay 12 giờ cho đến khi 2 phết máu ngoại biên liên tiếp âm tính. Nếu không có điều kiện, có thể theo dõi vào các ngày N0, N2 của điều trị và trước khi xuất viện.
- Sinh hiệu mỗi 6 – 12 giờ khi bệnh nhân còn sốt (sốt rét chưa biến chứng)
- Sinh hiệu từ 1- 3 giờ. Các trường hợp sốc, suy hô hấp có thể theo dõi thường xuyên hơn trong vòng 24 giờ đầu (sốt rét ác tính)
- Theo dõi thường xuyên đường huyết (đặc biệt ở trẻ em, phụ nữ có thai, thể vàng da hoặc do Quinine)
- Theo dõi khí máu động mạch và lactate máu ít nhất 2 lần mỗi ngày (rối loạn nước điện giải và thăng bằng kiềm toan)
- Theo dõi BUN, creatinin máu, ion đồ máu, khí máu động mạch, lactate máu và điện tâm đồ (suy thận cấp)
- Theo dõi DTHC/4-6 giờ (xuất huyết tiêu hóa trên)
- Theo dõi lượng nước tiểu từ 1 - 1,5 L/ngày (tiểu huyết sắc tố)
Xử trí khi nôn ói sau uống thuốc
- Nếu bệnh nhân nôn ói trong vòng 30 phút sau khi uống thuốc sốt rét thì cần cho uống lại liều thuốc như chỉ định lúc đầu
- Nếu nôn ói trong vòng 30 phút - 1 giờ thì cho uống lại ½ liều
Tiêu chuẩn xuất viện
- Chỉ cho bệnh nhân xuất viện khi KSTSR đã âm tính trong 2 phết máu ngoại biên liên tiếp
Dấu hiệu nghi ngờ kháng thuốc
- Nếu sau 72 giờ điều trị mà thể vô tính KSTSR vẫn còn dương tính thì cần theo dõi và báo cáo nghi ngờ kháng thuốc sốt rét

💬 Góp ý bước này

Bước 13. Biến chứng

📋 Theo Bộ Y tế

Các biến chứng của sốt rét ác tính
- Sốt rét thể não (rối loạn tri giác)
- Suy thận cấp
- Vàng da
- Thiếu máu nặng
- Hạ đường huyết
- Suy hô hấp (bao gồm hội chứng suy hô hấp cấp, phù phổi)
- Sốc
- Sốt rét tiểu huyết sắc tố
- Co giật
- Xuất huyết tự nhiên
- Rối loạn thăng bằng kiềm toan
- Sốt rét nặng với mật độ KSTSR cao
Biến chứng ở đối tượng đặc biệt
- Phụ nữ có thai: dễ sẩy thai, sanh non, Thiếu máu, hạ đường huyết, phù phổi, nhiễm trùng tử cung
- Trẻ em: hạ đường huyết, co giật, thiếu máu nặng

💬 Góp ý bước này

Bước 14. Chuyển tuyến, cờ đỏ

📋 Theo Bộ Y tế

Các triệu chứng nặng đe dọa ác tính (cờ đỏ)
- Ói, không uống được, tiêu chảy cấp, đau bụng cấp
- Sốt cao liên tục
- Nhức đầu nhiều
- Rối loạn tri giác nhẹ: Lừ đừ, vật vã nằm ngồi không yên
- Có dấu hiệu thiếu máu, da niêm hồng nhạt
- Mật độ KSTSR cao: thể vô tính > 100.000/µL
Chỉ định chuyển tuyến/điều trị tích cực
- Khi có bất kỳ dấu hiệu của sốt rét biến chứng (ác tính) cần điều trị tại cơ sở y tế có đủ khả năng xử trí biến chứng
- Nghi ngờ kháng thuốc sốt rét (thể vô tính KSTSR vẫn còn dương tính sau 72 giờ điều trị)

💬 Góp ý bước này