Tâm phế mạn

ICD-10 · I27.9Hô hấp, Tim mạch✓ Đã pre-check🆓 Miễn phí4235/QĐ-BYT (31/10/2012) — Các bệnh hô hấp

🔗 Triệu chứng / hội chứng liên quan — bấm để mở cửa tiếp cận

📖 Tổng quan bệnh học

Định nghĩa: Tâm phế mạn là tình trạng phì đại và/hoặc giãn thất phải, cuối cùng dẫn đến suy tim phải, do tăng áp động mạch phổi gây ra bởi các bệnh lý mạn tính của phổi hoặc mạch máu phổi.

Dịch tễ: Tâm phế mạn thường gặp ở bệnh nhân mắc các bệnh phổi mạn tính, đặc biệt là bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính (COPD), với tỷ lệ mắc tăng theo mức độ nặng và thời gian mắc bệnh phổi.

Cơ chế bệnh sinh: Cơ chế chính là do thiếu oxy phế nang mạn tính gây co mạch phổi lan tỏa, dẫn đến tăng áp động mạch phổi. Tăng áp lực này làm tăng hậu gánh cho thất phải, khiến thất phải phải làm việc quá sức, dần dần phì đại, giãn ra và cuối cùng suy chức năng.

Phân loại: Không có phân loại chính thức theo thể bệnh, nhưng thường được phân loại dựa trên nguyên nhân gây bệnh phổi hoặc mạch máu phổi mạn tính, ví dụ: do COPD, bệnh phổi kẽ, tắc mạch phổi mạn tính, hoặc bệnh lý thành ngực.

Bước 1. Bệnh sử và lý do đến khám

📋 Theo Bộ Y tế

Lý do đến khám
- Khó thở: lúc đầu khi gắng sức, sau khó thở cả khi nghỉ ngơi
- Phù 2 chân
- Gan to và đau
- Tĩnh mạch cổ nổi
Bệnh sử/diễn tiến
- Tiền sử bệnh phổi mạn tính: BPTNMT, giãn phế quản, hen phế quản, lao xơ phổi, xơ phổi, viêm phổi kẽ, bệnh phổi đột lỗ (LAM), mảng màng phổi, dày dính màng phổi.
- Tiền sử bệnh cơ xương lồng ngực: Gù vẹo cột sống, dị dạng lồng ngực bẩm sinh hoặc mắc phải (phẫu thuật, chấn thương).
- Tiền sử bệnh lý mạch máu phổi.

💬 Góp ý bước này

Bước 2. Tiền sử, yếu tố nguy cơ

📋 Theo Bộ Y tế

Tiền sử bệnh phổi mạn tính
- Bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính (BPTNMT)
- Giãn phế quản
- Hen phế quản
- Lao xơ phổi
- Xơ phổi, viêm phổi kẽ, bệnh phổi đột lỗ (LAM)
- Mảng màng phổi, dày dính màng phổi
Tiền sử bệnh cơ xương lồng ngực
- Gù vẹo cột sống
- Dị dạng lồng ngực bẩm sinh hoặc mắc phải (phẫu thuật, chấn thương)
Tiền sử bệnh lý mạch máu phổi

💬 Góp ý bước này

Bước 3. Triệu chứng, dấu hiệu

📋 Theo Bộ Y tế

Triệu chứng hô hấp
- Khó thở: lúc đầu khi gắng sức, sau khó thở cả khi nghỉ ngơi
Triệu chứng tim mạch
- Nhịp tim nhanh
- Mỏm tim đập dưới mũi ức (dấu hiệu Harzer)
- Tiếng T2 vang mạnh ở ổ van động mạch phổi
- Tiếng ngựa phi phải ở thời kỳ tiền tâm thu
- Tiếng thổi tâm thu do hở van 3 lá cơ năng
Triệu chứng ứ trệ tuần hoàn ngoại biên
- Phù 2 chân, phù mềm ấn lõm
- Đái ít
- Tím môi và đầu chi
- Mắt lồi, củng mạc xung huyết đỏ giống như mắt ếch
- Gan to và đau
- Tĩnh mạch cổ nổi
- Phản hồi gan - tĩnh mạch cổ dương tính

💬 Góp ý bước này

Bước 4. Hội chứng

📋 Theo Bộ Y tế

Hội chứng suy tim phải
- Khó thở (lúc đầu khi gắng sức, sau cả khi nghỉ ngơi)
- Nhịp tim nhanh
- Mỏm tim đập dưới mũi ức (dấu hiệu Harzer)
- Tiếng T2 vang mạnh ở ổ van động mạch phổi
- Tiếng ngựa phi phải ở thời kỳ tiền tâm thu
- Tiếng thổi tâm thu do hở van 3 lá cơ năng
- Phù 2 chân, phù mềm ấn lõm
- Đái ít
- Tím môi và đầu chi
- Mắt lồi, củng mạc xung huyết đỏ
- Gan to và đau
- Tĩnh mạch cổ nổi
- Phản hồi gan - tĩnh mạch cổ dương tính

📚 Theo Y văn

Trong bệnh tâm phế mạn, các biểu hiện lâm sàng thường tập trung vào hội chứng suy tim phải.
Hội chứng suy tim phải: Mệt mỏi; Khó thở (lúc đầu khi gắng sức, sau cả khi nghỉ ngơi); Nhịp tim nhanh; Tím môi và đầu chi; Đái ít; Mỏm tim đập dưới mũi ức (dấu hiệu Harzer); Tiếng T2 vang mạnh ở ổ van động mạch phổi; Tiếng ngựa phi phải ở thời kỳ tiền tâm thu; Tiếng thổi tâm thu do hở van 3 lá cơ năng; Phù 2 chân, phù mềm ấn lõm; Gan to và đau; Cổ trướng; Chán ăn, buồn nôn; Tĩnh mạch cổ nổi; Phản hồi gan - tĩnh mạch cổ dương tính; Mắt lồi, củng mạc xung huyết đỏ.

📖 Nguồn: Y văn lâm sàng chuẩn (tham khảo: Murray & Nadel's Respiratory Medicine)

💬 Góp ý bước này

Bước 5. Chẩn đoán phân biệt

🔀 Chẩn đoán phân biệt (bấm tên bệnh để mở bài)

Suy tim toàn bộ do bệnh van tim mắc phải, bệnh tim tiên thiên, bệnh cơ tim — X-quang ngực hình ảnh tim to toàn bộ; siêu âm tim thấy bất thường bẩm sinh hoặc mắc phải của tim, giảm vận động 2 thất.

Suy tim do bệnh tim thiếu máu cục bộ — Cần hỏi kỹ về tiền sử cơn đau thắt ngực, tăng huyết áp không tuân thủ điều trị, cơn hen tim.

Hội chứng Pick (Viêm màng ngoài tim co thắt) — Tím môi, phù, gan to và chắc, nhưng không có biểu hiện khác của suy tim phải. Siêu âm tim: dày, vôi hóa màng ngoài tim, dấu hiệu Deep-plateau trên mode TM, không có tăng áp lực động mạch phổi, thất phải không giãn. X-quang ngực có thể thấy vôi hóa màng ngoài tim.

Bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính (COPD) đơn thuần — Có tiền sử hút thuốc lá, khó thở mạn tính, ho khạc đờm. Tuy nhiên, chưa có dấu hiệu suy tim phải rõ ràng trên lâm sàng và cận lâm sàng (chưa có tăng áp động mạch phổi, giãn thất phải).

Hen phế quản nặng — Tiền sử cơn khó thở kịch phát, khò khè, đáp ứng với thuốc giãn phế quản. Các dấu hiệu suy tim phải thường xuất hiện muộn và ít rõ rệt hơn so với tâm phế mạn.

💬 Góp ý bước này

Bước 6. Cận lâm sàng, xét nghiệm

🔬 Cận lâm sàng — theo độ đặc hiệu

🔬 Đặc hiệu cao

Siêu âm tim

Áp lực động mạch phổi tăng > 30 mmHg — Thất phải giãn, tăng áp lực động mạch phổi.

📊 Hỗ trợ/gợi ý

Điện tâm đồ (ECG)

Trục chuyển sang phải ≥ 110 độ; R/S ở V6 ≤ 1; P phế ở DII, DIII, aVF — Dấu hiệu dày thất phải, bloc nhánh phải (hoàn toàn hoặc không hoàn toàn). Có thể bình thường nếu có tăng huyết áp, dày thất trái kèm theo.

X-quang phổi thẳng

Đường kính ngang động mạch phổi phải > 16 mm — Bóng tim to, hoặc tim hình giọt nước, cung động mạch phổi nổi. Có thể thấy hình ảnh biến dạng lồng ngực (gù vẹo...) hoặc tổn thương nhu mô phổi (xơ phổi, giãn phế nang...).

Xét nghiệm máu

Tăng hematocrit và hemoglobin — Đa hồng cầu, thường do tình trạng thiếu oxy mạn tính.

Khí máu động mạch

PaCO2 tăng, PaO2 giảm — Giai đoạn đầu không có gì đặc biệt, giai đoạn sau có tình trạng suy hô hấp mạn tính: toan máu, PaCO2 tăng, PaO2 giảm.

💬 Góp ý bước này

Bước 7. Chẩn đoán xác định

📋 Theo Bộ Y tế

Định nghĩa
- Tâm phế mạn là trường hợp phì đại và giãn tâm thất phải và suy tim phải thứ phát do tăng áp lực động mạch phổi, gây nên bởi những bệnh làm tổn thương chức năng hoặc cấu trúc của phế quản, phổi và lồng ngực.
Tiêu chuẩn chẩn đoán
- Có tiền sử bệnh phổi mạn tính, bệnh cơ xương lồng ngực hoặc bệnh lý mạch máu phổi (như BPTNMT, giãn phế quản, hen phế quản, lao xơ phổi, xơ phổi, gù vẹo cột sống, dị dạng lồng ngực).
- Có hội chứng suy tim phải trên lâm sàng (khó thở, phù 2 chân, gan to, tĩnh mạch cổ nổi, dấu hiệu Harzer, T2 vang mạnh).
- Có bằng chứng tăng áp lực động mạch phổi và giãn/phì đại thất phải trên cận lâm sàng (Siêu âm tim: áp lực động mạch phổi tăng > 30 mmHg, thất phải giãn; Điện tâm đồ: dấu hiệu dày thất phải; X-quang phổi: bóng tim to, cung động mạch phổi nổi, đường kính ngang động mạch phổi phải > 16 mm).
- Có dấu hiệu suy hô hấp mạn tính trên khí máu động mạch (PaCO2 tăng, PaO2 giảm, toan máu) ở giai đoạn muộn.
- Có đa hồng cầu, tăng hematocrit và hemoglobin.

💬 Góp ý bước này

Bước 8. Chẩn đoán mức độ/giai đoạn

📋 Theo Bộ Y tế

Đánh giá mức độ suy hô hấp
- Khí máu động mạch: Giai đoạn đầu không có gì đặc biệt, giai đoạn sau có tình trạng suy hô hấp mạn tính (toan máu, PaCO2 tăng, PaO2 giảm).

📚 Theo Y văn

Đánh giá mức độ tăng áp động mạch phổi
- Siêu âm tim: Ước tính áp lực động mạch phổi tâm thu (sPAP) để phân loại mức độ tăng áp phổi (nhẹ, trung bình, nặng).
- Thông tim phải: Là tiêu chuẩn vàng để đo chính xác áp lực động mạch phổi và các thông số huyết động khác, giúp đánh giá mức độ nặng và tiên lượng.
Đánh giá chức năng thất phải
- Siêu âm tim: Đánh giá kích thước, chức năng tâm thu và tâm trương thất phải (TAPSE, S', phân suất thay đổi diện tích thất phải - FAC), mức độ hở van ba lá.
- MRI tim: Cung cấp đánh giá chi tiết hơn về cấu trúc và chức năng thất phải.
Đánh giá mức độ suy tim phải
- Phân loại chức năng theo NYHA (New York Heart Association): Dựa trên triệu chứng khó thở và hạn chế hoạt động thể lực (Class I-IV).
- Đánh giá các dấu hiệu ứ trệ tuần hoàn ngoại biên: Mức độ phù, gan to, tĩnh mạch cổ nổi.
Đánh giá mức độ nặng của bệnh nền
- Đối với BPTNMT: Phân loại theo GOLD (Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease) dựa trên triệu chứng, mức độ tắc nghẽn đường thở (FEV1), tiền sử đợt cấp.
- Đối với các bệnh phổi khác: Đánh giá mức độ xơ hóa, giãn phế quản, hoặc các tổn thương cấu trúc phổi khác bằng X-quang, CT scan phổi.

📖 Nguồn: ESC/ERS Guidelines for the diagnosis and treatment of pulmonary hypertension (2022), GOLD Report (2023)

💬 Góp ý bước này

Bước 9. Chẩn đoán nguyên nhân

📋 Theo Bộ Y tế

Bệnh tiên phát của phế quản, phổi
- BPTNMT, hen phế quản.
- Xơ phổi và giãn phế nang hoặc không giãn phế nang do hậu quả của lao xơ phổi, bệnh bụi phổi, giãn phế quản, xơ hóa kén, viêm phổi kẽ, xơ phổi: u hạt thâm nhiễm phổi, bệnh sarcoid, bệnh u hạt có tế bào bạch cầu ái toan, tổn thương phổi do xơ cứng bì, bệnh vi sỏi phế nang, cắt bỏ phổi, bệnh kén phổi tiên phát, thoái hóa phổi, thiếu oxy ở độ cao.
Bệnh tiên phát làm tổn thương các bộ phận cơ học của hệ hô hấp
- Gù vẹo cột sống và dị dạng lồng ngực khác
- Cắt ép xương sườn
- Dày dính màng phổi nặng
- Nhược cơ
- Béo phì và giảm thông khí phế nang
- Xơ cứng bì
- Giảm thông khí phế nang không rõ nguyên nhân
Bệnh tiên phát làm tổn thương mạch máu phổi
- Bệnh thành mạch: tăng áp lực động mạch phổi tiên phát, viêm nút quanh động mạch, viêm động mạch khác.
- Viêm tắc mạch: tắc mạch phổi tiên phát, tắc mạch phổi trong bệnh thiếu máu hồng cầu hình lưỡi liềm.
- Tắc mạch: tắc mạch do cục máu đông ngoài phổi, tắc mạch do sán máng (Schistosomiase).

💬 Góp ý bước này

Bước 10. Điều trị

💊 Điều trị — nhóm theo cơ chế (thuốc cùng nhóm thay thế được nhau)

💊 Liều tham khảo

Liều dưới đây chỉ để học/định hướng — luôn đối chiếu phác đồ hiện hành, cân nặng và chức năng gan–thận trước khi dùng.

📚 Bối cảnh: Nguyên tắc điều trị tâm phế mạn bao gồm điều trị nguyên nhân gây bệnh phổi/lồng ngực, điều trị suy tim phải và tăng áp động mạch phổi, điều trị các đợt cấp và biến chứng, cũng như các biện pháp hỗ trợ và phục hồi chức năng. Mục tiêu là cải thiện triệu chứng, chất lượng cuộc sống và kéo dài thời gian sống cho bệnh nhân. Cần cá thể hóa điều trị dựa trên bệnh nền và tình trạng lâm sàng của bệnh nhân.

Điều trị căn nguyên gây tâm phế mạn

⚙ Điều trị các bệnh lý nền của phế quản, phổi, mạch máu hoặc cơ xương lồng ngực gây ra tâm phế mạn. Việc điều trị này cần tham khảo các phác đồ chuyên biệt cho từng bệnh.

↔ Tham khảo thêm các bài hướng dẫn chẩn đoán và điều trị BPTNMT, xơ phổi, giãn phế quản, hen phế quản, v.v.

Oxy liệu pháp

⚙ Cung cấp oxy bổ sung để duy trì nồng độ oxy máu mục tiêu, giảm thiếu oxy mô và giảm gánh nặng cho tim phải. Chỉ định khi PaO2 < 55 mmHg hoặc SaO2 < 88%, hoặc khi PaO2 55-59 mmHg/SaO2 88-89% kèm biểu hiện tâm phế mạn hoặc hematocrit > 55%.

💊 Oxy

1-3 lít/phút · Thở oxy liều thấp, dài hạn tại nhà, kéo dài 18/24 giờ hằng ngày. Bắt đầu với 0,5-1 lít/phút, điều chỉnh liều dựa trên khí máu động mạch sau 1 giờ để đạt mục tiêu.

↔ Nếu PaO2 < 60 mmHg (hoặc SaO2 < 90%) và PaCO2 > 45 mmHg, có thể xét chỉ định thở máy không xâm nhập (BIPAP).

Thuốc lợi tiểu

⚙ Giảm gánh nặng thể tích, giảm phù, giảm ứ trệ tuần hoàn ngoại biên do suy tim phải. Nên dùng khi có phù chân, gan to, tĩnh mạch cổ nổi.

💊 Furosemid

40 mg x 1 viên/ngày (uống buổi sáng) hoặc 20 mg x 1-2 ống (tiêm tĩnh mạch) trong ngày đầu nếu phù nặng, sau đó chuyển sang 40 mg x 1 viên/ngày. · Uống hoặc tiêm tĩnh mạch

💊 Kaliclorua

0,6 g x 2 viên uống hoặc 2 g x 1 gói (pha uống) · Uống

💊 Spironolacton

25 mg x 1-2 viên/ngày x 3-5 ngày · Uống

💊 Spiromid 20/50 (Furosemid + Spironolacton)

Liều không nêu cụ thể, thường theo chỉ định của bác sĩ · Uống

↔ Furosemid là lợi tiểu quai mạnh, Spironolacton là lợi tiểu giữ kali, kháng aldosteron. Có thể dùng dạng kết hợp Spiromid. Cần bổ sung Kali khi dùng lợi tiểu quai.

Kháng sinh

⚙ Điều trị đợt bội nhiễm phổi cấp tính, thường gặp ở bệnh nhân tâm phế mạn do bệnh phổi mạn tính.

💊 Penicillin