Sỏi đường mật

ICD-10 · K80.51Tiêu hóa - Gan mật✓ Đã pre-check💎 Chuyên khoaBV Nguyễn Tri Phương

📖 Tổng quan bệnh học

Định nghĩa: Sỏi đường mật là sự hình thành các tinh thể rắn (sỏi) trong bất kỳ phần nào của hệ thống đường mật, bao gồm túi mật (sỏi túi mật) và các ống dẫn mật (sỏi ống mật chủ, sỏi đường mật trong gan).

Dịch tễ: Đây là bệnh lý tiêu hóa phổ biến toàn cầu, với tỷ lệ mắc cao hơn ở các nước phương Tây, phụ nữ, người lớn tuổi và người béo phì. Tần suất sỏi sắc tố cao hơn ở các nước châu Á.

Cơ chế bệnh sinh: Cơ chế chính bao gồm sự mất cân bằng thành phần dịch mật (ví dụ: bão hòa cholesterol hoặc bilirubin), dẫn đến kết tủa và hình thành nhân sỏi. Ứ trệ dịch mật và nhiễm trùng đường mật cũng là yếu tố quan trọng thúc đẩy quá trình này. Sỏi cholesterol hình thành do mất cân bằng cholesterol/muối mật/phospholipid, trong khi sỏi sắc tố liên quan đến tăng bilirubin không liên hợp hoặc nhiễm trùng.

Phân loại: Theo vị trí: Sỏi túi mật, sỏi ống mật chủ, sỏi đường mật trong gan. Theo thành phần: Sỏi cholesterol, sỏi sắc tố (đen hoặc nâu).

Bước 1. Bệnh sử và lý do đến khám

📋 Theo Bộ Y tế

Lý do đến khám
- Đau quặn mật/gan
- Vàng da, vàng mắt
- Sốt cao, ớn lạnh
- Nước tiểu vàng, đậm màu; phân nhạt màu
Bệnh sử/diễn tiến
- Những cơn đau quặn mật: cảm giác đầy tức, đau quặn từng cơn vùng mạn sườn phải hoặc vùng thượng vị. Mức độ tăng dần và dữ dội hơn sau khi ăn no. Kéo dài hàng giờ kèm theo ợ hơi, ợ chua.
- Cơn đau quặn gan: đau ở mạn sườn hoặc vùng bụng trên. Thường xảy ra sau khi ăn, ăn nhiều chất béo hoặc bị chấn thương vùng bụng. Đau dữ dội làm người bệnh ra nhiều mồ hôi, buồn nôn và nôn. Thời gian đau ngắn, ít khi vượt qua vài giờ.
- Vàng da, vàng mắt: do sỏi tắc nghẽn đường dẫn mật.
- Nước tiểu vàng, đậm màu nhưng phân nhạt màu hơn.
- Một số biểu hiện khác: Tim đập nhanh, huyết áp giảm đột ngột. Sốt cao hoặc cảm thấy ớn lạnh.

💬 Góp ý bước này

Bước 2. Tiền sử, yếu tố nguy cơ

📋 Theo Bộ Y tế

Nguyên nhân chính
- Trong đường mật quá nhiều bilirubin và canxi: Khi hồng cầu bị vỡ giải phóng bilirubin, qua chuyển hóa ở gan và được đào thải ra ngoài qua dịch mật. Lượng bilirubin quá nhiều khiến dịch mật không thể hòa tan hết, dẫn đến ứ đọng và hình thành sỏi.
- Sỏi bị đẩy từ túi mật xuống: Sỏi hình thành trong túi mật nhưng trong quá trình co bóp bị đẩy ra ngoài xuống đường mật làm tắc nghẽn. Thành phần cấu tạo chủ yếu của loại sỏi này là cholesterol.
- Dịch mật bị nhiễm khuẩn do ký sinh trùng đường ruột đi lạc vào trong đường mật: Xác chết hoặc trứng của chúng có thể kết thành nhân sỏi cho các bilirubin bám vào.
Yếu tố nguy cơ gia tăng và phát triển sỏi đường mật
- Người có tiền sử bị sỏi mật hoặc các bệnh lý về túi mật.
- Người bị bệnh béo phì, thừa cân, thường xuyên ăn uống nhiều chất béo.
- Phụ nữ đang mang thai hoặc thường xuyên thay đổi nội tiết tố.
- Người ăn chay trường hoặc giảm cân nhanh chóng, lười vận động.
- Tiền sử gia đình bị sỏi đường mật.

💬 Góp ý bước này

Bước 3. Triệu chứng, dấu hiệu

📋 Theo Bộ Y tế

Triệu chứng lâm sàng
- Đau quặn mật: đầy tức, đau quặn từng cơn vùng mạn sườn phải hoặc vùng thượng vị, tăng dần và dữ dội hơn sau khi ăn no, kéo dài hàng giờ, kèm ợ hơi, ợ chua.
- Đau quặn gan: đau ở mạn sườn hoặc vùng bụng trên, thường xảy ra sau khi ăn, ăn nhiều chất béo hoặc bị chấn thương vùng bụng. Đau dữ dội, ra nhiều mồ hôi, buồn nôn và nôn. Thời gian đau ngắn, ít khi vượt qua vài giờ.
- Vàng da, vàng mắt: do tắc nghẽn đường dẫn mật.
- Nước tiểu vàng, đậm màu nhưng phân nhạt màu hơn.
- Các biểu hiện khác: Tim đập nhanh, huyết áp giảm đột ngột. Sốt cao hoặc cảm thấy ớn lạnh.

💬 Góp ý bước này

Bước 4. Hội chứng

📚 Theo Y văn

Hội chứng Charcot (Tam chứng Charcot)
- Đau hạ sườn phải, sốt, vàng da.
Hội chứng Reynolds (Ngũ chứng Reynolds)
- Tam chứng Charcot (đau hạ sườn phải, sốt, vàng da) kèm sốc và thay đổi tri giác.

📖 Nguồn: Y văn lâm sàng chuẩn (tham khảo: Yanoff & Duker's Ophthalmology)

💬 Góp ý bước này

Bước 5. Chẩn đoán phân biệt

🔀 Chẩn đoán phân biệt (bấm tên bệnh để mở bài)

Viêm túi mật cấp — Đau hạ sườn phải, sốt, dấu Murphy (+). Thường không có vàng da trừ khi có sỏi túi mật chèn ép ống mật chủ (hội chứng Mirizzi) hoặc sỏi túi mật rơi xuống ống mật chủ gây tắc.

Viêm tụy cấp — Đau thượng vị dữ dội, lan ra sau lưng, buồn nôn, nôn. Tăng cao men tụy (amylase, lipase). Vàng da có thể xuất hiện nếu sỏi kẹt ở bóng Vater gây tắc cả ống mật chủ và ống tụy.

Viêm gan cấp — Vàng da, mệt mỏi, chán ăn, nước tiểu sẫm màu. Men gan (ALT, AST) tăng rất cao, phosphatase kiềm (ALP) và GGT thường chỉ tăng nhẹ hoặc bình thường. Không có hình ảnh sỏi hoặc giãn đường mật trên siêu âm.

Loét dạ dày tá tràng — Đau thượng vị liên quan bữa ăn (đau khi đói hoặc sau ăn), ợ hơi, ợ chua. Không có vàng da, sốt, hoặc các dấu hiệu tắc mật. Nội soi dạ dày tá tràng giúp chẩn đoán xác định.

Ung thư đầu tụy/đường mật — Vàng da tắc mật tiến triển, không đau hoặc đau âm ỉ, sụt cân nhanh, chán ăn. Thường không sốt trừ khi có biến chứng viêm đường mật. Siêu âm, CT, MRCP có thể thấy khối u chèn ép đường mật.

💬 Góp ý bước này

Bước 6. Cận lâm sàng, xét nghiệm

📋 Theo Bộ Y tế

Chẩn đoán hình ảnh
- Siêu âm
- Siêu âm nội soi
- Chụp đường mật ngược dòng qua nội soi (ERCP)
- Chụp cắt lớp (CT scan)
Xét nghiệm để tìm các biến chứng
- Công thức máu
- Chức năng gan
- Men tụy

🔬 Cận lâm sàng — theo độ đặc hiệu

🥇 Khẳng định chẩn đoán

Siêu âm bụng

Phát hiện sỏi trong đường mật, giãn đường mật (theo Y văn) — Phương pháp chẩn đoán hình ảnh đầu tiên, giúp xác định vị trí sỏi và mức độ giãn đường mật.

Chụp đường mật ngược dòng qua nội soi (ERCP)

Trực tiếp thấy sỏi, có thể kết hợp lấy sỏi (theo Y văn) — Vừa là phương pháp chẩn đoán chính xác, vừa là phương pháp can thiệp điều trị sỏi đường mật.

🔬 Đặc hiệu cao

Chức năng gan

Bilirubin toàn phần > 1.2 mg/dL (20.5 µmol/L) hoặc Bilirubin trực tiếp > 0.3 mg/dL (5.1 µmol/L) (theo Y văn) — Tăng bilirubin, đặc biệt bilirubin trực tiếp, là dấu hiệu của tắc mật.

Chức năng gan

Alkaline Phosphatase (ALP) > 120 U/L (theo Y văn); Gamma-Glutamyl Transferase (GGT) > 60 U/L (theo Y văn) — Tăng ALP và GGT là dấu hiệu đặc trưng của tắc mật.

Siêu âm nội soi (EUS)

Độ nhạy cao trong phát hiện sỏi nhỏ ở ống mật chủ đoạn xa (theo Y văn) — Cung cấp hình ảnh chi tiết hơn siêu âm thông thường, đặc biệt hữu ích cho sỏi nhỏ hoặc sỏi ở vị trí khó thấy.

Chụp cộng hưởng từ đường mật tụy (MRCP)

Phát hiện sỏi, giãn đường mật, không xâm lấn (theo Y văn) — Cung cấp hình ảnh chi tiết cây đường mật và ống tụy mà không cần tiêm thuốc cản quang hoặc xâm lấn.

📊 Hỗ trợ/gợi ý

Công thức máu (CBC)

Bạch cầu > 10 G/L (theo Y văn) — Tăng bạch cầu gợi ý tình trạng viêm hoặc nhiễm trùng (ví dụ: viêm đường mật cấp).

Chức năng gan

Alanine Aminotransferase (ALT) và Aspartate Aminotransferase (AST) tăng (theo Y văn) — Tăng men gan có thể do tổn thương tế bào gan thứ phát sau tắc mật hoặc viêm đường mật.

Men tụy

Amylase > 100 U/L (theo Y văn); Lipase > 160 U/L (theo Y văn) — Tăng men tụy gợi ý viêm tụy cấp, một biến chứng thường gặp của sỏi đường mật.

Chụp cắt lớp (CT scan)

Đánh giá biến chứng, loại trừ nguyên nhân khác (theo Y văn) — Hữu ích trong việc đánh giá các biến chứng như viêm tụy, áp xe gan, hoặc loại trừ các nguyên nhân khác gây đau bụng.

💬 Góp ý bước này

Bước 7. Chẩn đoán xác định

📚 Theo Y văn

Chẩn đoán xác định sỏi đường mật
- Lâm sàng: Có các triệu chứng điển hình của sỏi đường mật như đau quặn mật/gan, vàng da, sốt, ớn lạnh.
- Cận lâm sàng: Phát hiện sỏi trong đường mật trên các phương tiện chẩn đoán hình ảnh (siêu âm, EUS, MRCP, ERCP) kèm theo các dấu hiệu tắc mật trên xét nghiệm sinh hóa (tăng bilirubin trực tiếp, ALP, GGT).

📖 Nguồn: Y văn lâm sàng chuẩn (tham khảo: Yanoff & Duker's Ophthalmology)

💬 Góp ý bước này

Bước 8. Chẩn đoán mức độ/giai đoạn

📚 Theo Y văn

Đánh giá mức độ nặng của viêm đường mật cấp (nếu có biến chứng)
- Sử dụng Tokyo Guidelines 2018 để phân loại mức độ nặng của viêm đường mật cấp, dựa trên các tiêu chuẩn về viêm hệ thống, rối loạn chức năng cơ quan và đáp ứng với điều trị ban đầu.
- Grade I (Nhẹ): Không đáp ứng tiêu chuẩn Grade II hoặc III.
- Grade II (Trung bình): Có bất kỳ 2 trong các tiêu chuẩn sau: Bạch cầu >12,000 hoặc <4,000; Sốt >39°C; Tuổi >75; Albumin <2.8 g/dL; Bilirubin toàn phần >5 mg/dL.
- Grade III (Nặng): Rối loạn chức năng ít nhất 1 trong các hệ thống sau: Thần kinh, Hô hấp, Tim mạch, Thận, Gan, Huyết học.
Đánh giá kích thước và vị trí sỏi
- Kích thước sỏi: Sỏi nhỏ (<15mm) có thể cân nhắc điều trị nội khoa hoặc dễ dàng lấy qua ERCP. Sỏi lớn (>15mm) hoặc sỏi kẹt có thể cần can thiệp phức tạp hơn (phẫu thuật, tán sỏi).
- Vị trí sỏi: Sỏi ống mật chủ, sỏi đường mật trong gan (ống gan trái, ống gan phải), sỏi kết hợp. Vị trí ảnh hưởng đến lựa chọn phương pháp điều trị.

📖 Nguồn: Tokyo Guidelines 2018, Y văn lâm sàng chuẩn

💬 Góp ý bước này

Bước 9. Chẩn đoán nguyên nhân

📋 Theo Bộ Y tế

Theo vị trí xuất hiện
- Sỏi ống mật chủ: sỏi được hình thành tại ống mật chủ, nằm bên dưới ngã ba ống dẫn gan.
- Sỏi đường mật trong gan (sỏi gan): sỏi xuất hiện bên trên ngã ba ống gan gồm ống gan trái và ống gan phải.
- Sỏi kết hợp: là sự hiện diện đồng thời của sỏi ống mật chủ và sỏi gan.
Theo nguồn gốc hình thành
- Sỏi nguyên phát: là tình trạng sỏi mật được hình thành nguyên phát trong đường dẫn mật. Sỏi có thể xuất hiện tại ống gan trái, ống gan phải và ống mật chủ. Phần lớn các trường hợp sỏi đường mật là sỏi nguyên phát.
- Sỏi thứ phát: là tình trạng những loại sỏi từ túi mật rơi xuống đường dẫn mật. Sỏi chỉ xuất hiện ở ống mật chủ. Thành phần cấu tạo chủ yếu của loại sỏi này là cholesterol.

💬 Góp ý bước này

Bước 10. Điều trị

📋 Theo Bộ Y tế

Điều trị sỏi đường mật bằng thuốc (nội khoa)
- Áp dụng đối với những trường hợp sỏi thứ phát và kích thước sỏi mật nhỏ hơn 15mm.
- Chỉ định dùng thuốc làm tan sỏi để điều trị bệnh.
- Thời gian sử dụng thuốc có thể kéo dài từ 6 đến 12 tháng.
- Phương pháp này tiềm ẩn nhiều tác dụng phụ cho hệ tiêu hóa và tỉ lệ tái phát sỏi cao sau khi ngừng thuốc.
Điều trị sỏi đường mật ngoại khoa
- Trong trường hợp sỏi gây biến chứng và kích thước sỏi lớn, điều trị can thiệp là phương pháp buộc phải chỉ định.
- Phẫu thuật cắt túi mật được áp dụng trong trường hợp sỏi mật có kích thước quá lớn. Có thể tiến hành bằng phương pháp mổ nội soi hoặc mổ mở.
- Điều trị sỏi đường mật bằng phương pháp nội soi mật tụy ngược dòng (ERCP) cho đem lại hiệu quả tối ưu.

💊 Điều trị — nhóm theo cơ chế (thuốc cùng nhóm thay thế được nhau)

💊 Liều tham khảo

Liều dưới đây chỉ để học/định hướng — luôn đối chiếu phác đồ hiện hành, cân nặng và chức năng gan–thận trước khi dùng.

📚 Bối cảnh: Mục tiêu điều trị sỏi đường mật là giảm triệu chứng, loại bỏ sỏi, giải quyết tắc nghẽn và ngăn ngừa các biến chứng. Điều trị ban đầu thường bao gồm giảm đau, bù dịch, và kháng sinh nếu có dấu hiệu nhiễm trùng (viêm đường mật). Sau đó, các phương pháp can thiệp để loại bỏ sỏi sẽ được thực hiện tùy thuộc vào vị trí, kích thước sỏi và tình trạng bệnh nhân.

Thuốc làm tan sỏi

⚙ Giảm bão hòa cholesterol trong mật, tăng hòa tan cholesterol và thúc đẩy bài tiết mật. Hiệu quả tốt nhất với sỏi cholesterol nhỏ (<15mm) và túi mật còn chức năng.

💊 Acid Ursodeoxycholic (UDCA)

8-10 mg/kg/ngày, chia 2-3 lần (theo Y văn) · Uống

↔ Chỉ định cho sỏi thứ phát và kích thước sỏi mật nhỏ hơn 15mm. Tỉ lệ tái phát cao sau khi ngừng thuốc.

Phẫu thuật cắt túi mật

⚙ Loại bỏ túi mật, nguồn gốc của sỏi thứ phát. Có thể thực hiện mổ nội soi hoặc mổ mở.

↔ Áp dụng trong trường hợp sỏi mật có kích thước quá lớn hoặc sỏi thứ phát từ túi mật gây biến chứng. Đây là một thủ thuật phẫu thuật, không dùng thuốc có liều cụ thể.

Nội soi mật tụy ngược dòng (ERCP)

⚙ Thủ thuật nội soi can thiệp để tiếp cận đường mật, cắt cơ vòng Oddi, lấy sỏi bằng bóng hoặc rọ, hoặc đặt stent dẫn lưu mật.

↔ Phương pháp hiệu quả tối ưu để lấy sỏi ống mật chủ. Đây là một thủ thuật can thiệp, không dùng thuốc có liều cụ thể.

Phẫu thuật mở/nội soi đường mật

⚙ Mở ống mật chủ (choledochotomy) hoặc các nhánh đường mật trong gan để lấy sỏi trực tiếp, đặc biệt với sỏi đường mật trong gan hoặc sỏi ống mật chủ lớn/phức tạp không thể lấy qua ERCP.

↔ Chỉ định khi sỏi gây biến chứng và kích thước sỏi lớn, hoặc các phương pháp ít xâm lấn không hiệu quả. Đây là một thủ thuật phẫu thuật, không dùng thuốc có liều cụ thể.

⚕️ Khuyến cáo BHYT: Khi kê đơn, đối chiếu Danh mục & điều kiện/tỷ lệ thanh toán theo Thông tư 20/2022/TT-BYT (áp dụng cùng TT 37/2024/TT-BYT từ 01/01/2025). Thuốc điều trị đích/miễn dịch/giá cao thường có ĐIỀU KIỆN chi trả — cần kiểm tra trước khi kê.

💬 Góp ý bước này

Bước 11. Chống chỉ định, điều chỉnh theo bệnh kèm

📚 Theo Y văn

Chống chỉ định của ERCP
- Viêm tụy cấp nặng (trừ khi có tắc mật kéo dài)
- Rối loạn đông máu nặng không kiểm soát được
- Suy tim, suy hô hấp nặng không ổn định
- Tắc nghẽn đường tiêu hóa trên không thể đưa ống nội soi qua
- Túi thừa tá tràng lớn gần nhú Vater
Chống chỉ định của phẫu thuật
- Tình trạng toàn thân quá yếu, không chịu đựng được cuộc mổ lớn (ASA IV-V)
- Rối loạn đông máu nặng
- Nhiễm trùng huyết không kiểm soát được (cần ổn định trước mổ)
Điều chỉnh theo bệnh kèm
- Bệnh tim mạch: Cần đánh giá chức năng tim mạch trước can thiệp, điều chỉnh thuốc chống đông nếu cần.
- Bệnh hô hấp: Tối ưu hóa chức năng hô hấp trước phẫu thuật.
- Đái tháo đường: Kiểm soát đường huyết chặt chẽ để giảm nguy cơ nhiễm trùng và biến chứng.
- Suy thận: Điều chỉnh liều thuốc, đặc biệt kháng sinh, và cân nhắc loại thuốc cản quang nếu dùng.

📖 Nguồn: Y văn lâm sàng chuẩn (tham khảo: Yanoff & Duker's Ophthalmology)

💬 Góp ý bước này

Bước 12. Theo dõi đáp ứng

📋 Theo Bộ Y tế

Theo dõi sau điều trị
- Bệnh có thể tái phát sau khoảng vài tháng hoặc vài năm.
- Người bệnh nên tuân thủ tuyệt đối theo hướng dẫn của bác sĩ.
- Kết hợp với chế độ ăn uống, sinh hoạt và nghỉ ngơi khoa học, lành mạnh.

📚 Theo Y văn

Theo dõi lâm sàng
- Đánh giá sự cải thiện của các triệu chứng: giảm đau, hết vàng da, hết sốt.
- Theo dõi các dấu hiệu biến chứng mới hoặc tái phát.
Theo dõi cận lâm sàng
- Xét nghiệm chức năng gan (bilirubin, ALP, GGT) để đánh giá tình trạng tắc mật đã được giải quyết.
- Siêu âm bụng định kỳ để kiểm tra sự tái phát sỏi hoặc các biến chứng khác (ví dụ: giãn đường mật, áp xe gan).
- Các xét nghiệm khác tùy thuộc vào biến chứng hoặc bệnh kèm.
Tái khám định kỳ
- Lịch tái khám được cá thể hóa tùy theo phương pháp điều trị và tình trạng bệnh nhân, thường là sau 1-3 tháng, sau đó 6-12 tháng.

📖 Nguồn: Y văn lâm sàng chuẩn (tham khảo: Yanoff & Duker's Ophthalmology)

💬 Góp ý bước này

Bước 13. Biến chứng

📋 Theo Bộ Y tế

Các biến chứng nguy hiểm
- Sỏi đường mật là căn bệnh nguy hiểm, tiềm ẩn nhiều biến chứng nguy hiểm nếu không sớm điều trị.

📚 Theo Y văn

Biến chứng cấp tính
- Viêm đường mật cấp: Nhiễm trùng đường mật do tắc nghẽn, có thể dẫn đến Nhiễm trùng huyết.
- Viêm tụy cấp: Sỏi kẹt ở bóng Vater gây tắc nghẽn ống tụy.
- Áp xe gan: Do nhiễm trùng đường mật lan lên gan.
- Thủng đường mật: Hiếm gặp, do sỏi gây loét hoặc do thủ thuật can thiệp.
Biến chứng mạn tính
- Xơ gan mật thứ phát: Tắc mật kéo dài gây tổn thương gan mạn tính.
- Viêm đường mật tái phát: Đặc biệt với sỏi đường mật trong gan.
- Ung thư đường mật (Cholangiocarcinoma): Nguy cơ tăng lên ở bệnh nhân sỏi đường mật mạn tính, đặc biệt sỏi đường mật trong gan.

📖 Nguồn: Y văn lâm sàng chuẩn (tham khảo: Yanoff & Duker's Ophthalmology)

💬 Góp ý bước này

Bước 14. Chuyển tuyến, cờ đỏ

📋 Theo Bộ Y tế

Chỉ định đến bệnh viện
- Khi cơ thể có những triệu chứng nghi ngờ, người bệnh cần đến bệnh viện để được kiểm tra nhằm xác định nguyên nhân và tình trạng bệnh.

📚 Theo Y văn

Cờ đỏ (Red flags) - Cần cấp cứu hoặc chuyển tuyến khẩn cấp
- Sốt cao (>39°C) kèm rét run, vàng da tăng nhanh, đau bụng dữ dội không đáp ứng thuốc giảm đau.
- Dấu hiệu sốc: Huyết áp tụt, mạch nhanh, lơ mơ, rối loạn tri giác (gợi ý viêm đường mật cấp nặng hoặc nhiễm trùng huyết).
- Dấu hiệu viêm phúc mạc: Bụng cứng, phản ứng thành bụng, đau khi di chuyển (gợi ý thủng đường mật hoặc viêm tụy hoại tử).
- Vàng da tắc mật tiến triển nhanh, đặc biệt kèm theo sụt cân không rõ nguyên nhân (cần loại trừ ung thư).
Chỉ định chuyển tuyến
- Khi cần các phương tiện chẩn đoán hình ảnh chuyên sâu (MRCP, EUS) hoặc can thiệp điều trị (ERCP, phẫu thuật) mà tuyến dưới không có khả năng thực hiện.
- Khi có biến chứng nặng (viêm đường mật cấp nặng, viêm tụy cấp nặng, áp xe gan) cần hồi sức tích cực và điều trị chuyên khoa.
- Khi chẩn đoán khó khăn, cần hội chẩn đa chuyên khoa.

📖 Nguồn: Y văn lâm sàng chuẩn (tham khảo: Yanoff & Duker's Ophthalmology)

💬 Góp ý bước này