Hội chứng mạch vành cấp

ICD-10 · I20.0, I21.9Tim mạch✓ Đã pre-check🆓 Miễn phí2187/QĐ-BYT

🔗 Triệu chứng / hội chứng liên quan — bấm để mở cửa tiếp cận

📖 Tổng quan bệnh học

Định nghĩa: Hội chứng mạch vành cấp (HCMVC) là một nhóm các tình trạng lâm sàng cấp tính do thiếu máu cục bộ cơ tim, bao gồm đau thắt ngực không ổn định (ĐTNKÔĐ), nhồi máu cơ tim không ST chênh lên (NMCTKSTCL) và nhồi máu cơ tim có ST chênh lên (NMCTSTCL).

Dịch tễ: HCMVC là một trong những nguyên nhân hàng đầu gây tử vong và bệnh tật trên toàn cầu. Tần suất mắc bệnh tăng theo tuổi và sự hiện diện của các yếu tố nguy cơ tim mạch như tăng huyết áp, đái tháo đường, rối loạn lipid máu và hút thuốc lá.

Cơ chế bệnh sinh: Cơ chế bệnh sinh chính là sự nứt vỡ hoặc bào mòn mảng xơ vữa động mạch vành, dẫn đến hình thành huyết khối. Huyết khối này gây tắc nghẽn một phần hoặc hoàn toàn lòng mạch vành, làm giảm hoặc ngừng cung cấp máu cho cơ tim. Mức độ và thời gian tắc nghẽn quyết định biểu hiện lâm sàng của HCMVC.

Phân loại: HCMVC được phân loại thành ba thể chính: Đau thắt ngực không ổn định (ĐTNKÔĐ), Nhồi máu cơ tim không ST chênh lên (NMCTKSTCL) và Nhồi máu cơ tim có ST chênh lên (NMCTSTCL).

Bước 1. Bệnh sử và lý do đến khám

📋 Theo Bộ Y tế

Lý do đến khám
- Đau ngực nghi ngờ hội chứng mạch vành cấp
Bệnh sử/diễn tiến
- Đau ngực kiểu động mạch vành (HCMVCKSTCL):
- Đau thắt (bóp) nghẹt sau xương ức, có thể lan lên vai trái, lên cằm, lên cả hai vai
- Cơn đau thường xuất hiện sau một gắng sức nhưng đau có thể xảy ra cả trong khi nghỉ
- Cơn đau thường kéo dài trên 20 phút
- Các hình thái đau trong HCMVCKSTCL:
- Cơn đau thắt ngực mới xuất hiện
- Đau thắt ngực tăng lên (trên cơ sở bệnh nhân đã có tiền sử đau thắt ngực ổn định)
- Đau thắt ngực xảy ra sau các biến cố hoặc thủ thuật (sau NMCT, can thiệp ĐMV, phẫu thuật bắc cầu nối chủ vành)
- Không rõ triệu chứng đau mà chỉ là cảm giác tức nặng khó thở (đau thầm lặng)
- Đau ngực kiểu động mạch vành (NMCT cấp có ST chênh lên):
- Đau sau xương ức hoặc đau ngực trái
- Kiểu đè nặng, siết chặt, bóp nghẹt
- Lan lên cổ, hàm dưới, vai trái hoặc bờ trụ tay trái (một số trường hợp lan xuống thượng vị nhưng không bao giờ vượt quá rốn)
- Thời gian: thường kéo dài >30 phút
- Triệu chứng kèm theo: khó thở, vã mồ hôi (gợi ý rất nhiều đến nhồi máu cơ tim)
- Triệu chứng không đặc hiệu (NMCT cấp có ST chênh lên):
- Cảm giác mệt mỏi, cảm giác hồi hộp, khó thở, đau thượng vị, buồn nôn, nôn, rối loạn tri giác
- Bệnh nhân hậu phẫu, lớn tuổi, đái tháo đường có thể không biểu hiện đau ngực mà xuất hiện triệu chứng rối loạn tri giác hoặc dấu hiệu sinh tồn xấu đi

💬 Góp ý bước này

Bước 2. Tiền sử, yếu tố nguy cơ

📋 Theo Bộ Y tế

Đặc điểm lâm sàng các bệnh nhân HCMVCKSTCL
- Tuổi già hơn
- Tỷ lệ bị đái tháo đường cao hơn
- Tăng huyết áp (THA) và rối loạn lipid máu cũng gặp nhiều hơn
- Sau NMCT hoặc các thủ thuật can thiệp ĐMV cũng thường gặp hơn
Đặc điểm lâm sàng các bệnh nhân NMCT cấp có ST chênh lên
- Nam >45 tuổi, nữ >55 tuổi
- Thừa cân, béo phì
- Ít vận động thể lực
- Hút thuốc lá
- Tăng huyết áp
- Đái tháo đường
- Rối loạn lipid máu
- Stress
Yếu tố khởi kích và thời điểm xảy ra NMCT cấp có ST chênh lên
- Hơn 50% các trường hợp có yếu tố khởi kích trước NMCT: vận động gắng sức, stress tâm lý, phẫu thuật, bệnh lý nội khoa nặng
- Tần suất xảy ra cao vào buổi sáng (từ 6 giờ đến 11 giờ), đặc biệt là trong vòng 3 giờ đầu tiên sau khi ngủ dậy

💬 Góp ý bước này

Bước 3. Triệu chứng, dấu hiệu

📋 Theo Bộ Y tế

Triệu chứng cơ năng
- Đau ngực kiểu động mạch vành:
- Đau thắt (bóp) nghẹt sau xương ức, có thể lan lên vai trái, lên cằm, lên cả hai vai
- Cơn đau thường xuất hiện sau một gắng sức nhưng đau có thể xảy ra cả trong khi nghỉ
- Cơn đau thường kéo dài trên 20 phút (HCMVCKSTCL) hoặc >30 phút (NMCT cấp)
- Các hình thái đau trong HCMVCKSTCL: mới xuất hiện, tăng lên, sau biến cố/thủ thuật, đau thầm lặng (tức nặng khó thở)
- Đau ngực kiểu đè nặng, siết chặt, bóp nghẹt sau xương ức hoặc ngực trái (NMCT cấp)
- Lan lên cổ, hàm dưới, vai trái hoặc bờ trụ tay trái (NMCT cấp)
- Triệu chứng kèm theo (NMCT cấp): khó thở, vã mồ hôi
- Triệu chứng không đặc hiệu (NMCT cấp): mệt mỏi, hồi hộp, khó thở, đau thượng vị, buồn nôn, nôn, rối loạn tri giác
Khám lâm sàng
- Ít có giá trị chẩn đoán xác định HCMVCKSTCL, nhưng giúp chẩn đoán phân biệt và đánh giá yếu tố nguy cơ, biến chứng
- Phát hiện các triệu chứng của suy tim, tiếng T3, hở van tim
- Thường không phát hiện bất thường trong NMCT cấp
- Có thể nghe thấy tiếng T1 mờ (trong NMCT thành trước), tiếng T3 và T4
- Lưu ý các biến chứng cơ học có thể xảy ra: âm thổi toàn tâm thu lan kiểu nan hoa (thủng vách liên thất), âm thổi tâm thu tại mỏm (đứt cơ nhú van 2 lá gây hở van 2 lá cấp), ran ẩm tại đáy phổi (phù phổi cấp)
- Chú ý sinh hiệu và đánh giá tưới máu mô: huyết áp kẹt hoặc thấp, dấu hiệu giảm tưới máu mô, tiếng T1 mờ gợi ý sốc tim
- NMCT thành trước có thể biểu hiện cường giao cảm (mạch nhanh, tăng huyết áp)
- NMCT thành dưới có thể biểu hiện cường phó giao cảm (mạch chậm, huyết áp thấp)
- Tam chứng tụt huyết áp + tĩnh mạch cổ nổi + phổi trong trên phim X quang gợi ý nhồi máu thất phải

💬 Góp ý bước này

Bước 4. Hội chứng

📋 Theo Bộ Y tế

Hội chứng mạch vành cấp (HCMVC):
- Đau ngực kiểu động mạch vành (đau thắt, bóp nghẹt sau xương ức, lan vai trái, cằm, hai vai, kéo dài >20-30 phút, có thể xuất hiện khi nghỉ hoặc sau gắng sức), khó thở, vã mồ hôi, mệt mỏi, hồi hộp, đau thượng vị, buồn nôn, nôn, rối loạn tri giác, thay đổi điện tim đồ (ST chênh lên/xuống, T âm nhọn, đảo chiều, bloc nhánh trái mới), tăng dấu ấn sinh học cơ tim (Troponin T/I)
Hội chứng mạch vành cấp không ST chênh lên (HCMVCKSTCL):
- Đau ngực kiểu động mạch vành (mới xuất hiện, tăng lên, sau biến cố/thủ thuật, đau thầm lặng), điện tim đồ có ST chênh xuống (kiểu dốc xuống), T âm nhọn, đảo chiều, ST chênh lên thoáng qua, không có ST chênh lên bền vững hoặc bloc nhánh trái mới, có thể tăng dấu ấn sinh học cơ tim (Troponin T/I) hoặc không (Đau thắt ngực không ổn định)
Nhồi máu cơ tim cấp có ST chênh lên (NMCT cấp có ST chênh lên):
- Đau ngực kiểu đè nặng, siết chặt, bóp nghẹt sau xương ức hoặc ngực trái, lan lên cổ, hàm dưới, vai trái hoặc bờ trụ tay trái, kéo dài >30 phút, kèm khó thở, vã mồ hôi, mệt mỏi, hồi hộp, đau thượng vị, buồn nôn, nôn, rối loạn tri giác, điện tim đồ có ST chênh lên bền vững ở ít nhất 2 chuyển đạo liên tiếp, có thể có sóng Q bệnh lý, tăng dấu ấn sinh học cơ tim (Troponin T/I)

💬 Góp ý bước này

Bước 5. Chẩn đoán phân biệt

🔀 Chẩn đoán phân biệt (bấm tên bệnh để mở bài)

Tách thành động mạch chủ — Đau ngực sâu, lan sau lưng, kéo dài; chụp CT cho phép chẩn đoán xác định.

Nhồi máu phổi — Có thể ho ra máu; nhịp tim nhanh, khó thở, điện tim có thể thấy hình ảnh S1Q3; D-Dimer tăng; chụp CT cho phép chẩn đoán xác định.

Viêm màng tim, tràn dịch màng tim — Đau rát bỏng, liên tục, thay đổi theo hô hấp; điện tim có thể thay đổi theo giai đoạn, ST chênh lên đồng hướng ở các chuyển đạo cả trước tim và ngoại vi; siêu âm tim cho phép chẩn đoán xác định.

Tràn khí màng phổi cấp — Đau ngực đột ngột, khó thở, giảm rì rào phế nang một bên, X-quang ngực thấy hình ảnh tràn khí.

Hội chứng trào ngược dạ dày thực quản — Đau rát bỏng vùng thượng vị/sau xương ức, liên quan bữa ăn, giảm khi dùng thuốc kháng acid; không có thay đổi điện tim hoặc men tim.

💬 Góp ý bước này

Bước 6. Cận lâm sàng, xét nghiệm

📋 Theo Bộ Y tế

Điện tim đồ (ĐTĐ)
- Trong HCMVCKSTCL: ST chênh xuống (kiểu dốc xuống), T âm nhọn, đảo chiều, ST có thể chênh lên thoáng qua
- Nếu ST chênh lên bền vững hoặc mới có bloc nhánh trái thì nghĩ đến NMCT cấp có ST chênh lên
- Có tới trên 20% bệnh nhân không có thay đổi tức thời trên ĐTĐ, nên làm ĐTĐ nhiều lần
- Trong NMCT cấp có ST chênh lên: Tắc cấp hoàn toàn động mạch vành trên thượng tâm mạc tạo ra hình ảnh ST chênh lên
- Hầu hết các trường hợp NMCT có ST chênh lên sẽ tiến triển đến nhồi máu có sóng Q
- Dựa vào chuyển đạo có ST chênh lên và/hoặc sóng Q bệnh lý để định vùng nhồi máu cơ tim
- Các chuyển đạo xuyên tâm đối của vùng nhồi máu sẽ có hình ảnh ST chênh xuống
- Thay đổi động học của ĐTĐ trong NMCT cấp có ST chênh lên: Sóng T cao nhọn đối xứng → ST chênh lên → Sóng Q bệnh lý và T âm sâu
Siêu âm tim
- Giúp đánh giá rối loạn vận động vùng (nếu có), chức năng thất trái (đặc biệt sau NMCT)
- Đánh giá các bệnh lý thực tổn van tim kèm theo hoặc giúp chẩn đoán phân biệt
- Hỗ trợ chẩn đoán qua hình ảnh rối loạn vận động vùng khi ĐTĐ chưa rõ ràng
- Đánh giá chức năng tâm trương và tâm thu thất trái
- Đánh giá biến chứng cơ học (thủng vách liên thất, đứt cơ nhú van 2 lá, tràn dịch màng ngoài tim)
- Phát hiện huyết khối bám thành trên vùng nhồi máu
- Đánh giá chức năng thất phải khi nghi ngờ có nhồi máu thất phải
Các nghiệm pháp gắng sức (điện tâm đồ, siêu âm tim gắng sức)
- Không có chỉ định khi đã chẩn đoán chắc chắn HCMVCKSTCL do tính chất bất ổn của bệnh
- Chỉ đặt ra khi bệnh nhân ở nhóm nguy cơ thấp, lâm sàng không điển hình, không có thay đổi trên ĐTĐ và đã điều trị ổn định (sau 5 ngày)
Chụp động mạch vành
- Chỉ định ở nhóm bệnh nhân có nguy cơ rất cao, cao hoặc vừa (HCMVCKSTCL)
- Mục đích là để can thiệp ĐMV nếu có thể
- Thời gian chụp tùy mức độ phân tầng nguy cơ
Các xét nghiệm cơ bản khác
- Chức năng thận, điện giải đồ và lipid máu nên được thực hiện trong vòng 24 giờ từ khi nhập viện
- Công thức máu, đông máu toàn bộ

🔬 Cận lâm sàng — theo độ đặc hiệu

🥇 Khẳng định chẩn đoán

Điện tâm đồ (ĐTĐ) - ST chênh lên

J ≥ 2,5mm (nam < 40 tuổi tại V2, V3); J ≥ 2 mm (nam ≥ 40 tuổi tại V2, V3); J ≥ 1,5 mm (nữ tại V2, V3); J ≥ 1 mm (các chuyển đạo khác) — Chẩn đoán NMCT cấp có ST chênh lên khi có ST chênh lên ở điểm J tại ít nhất 2 chuyển đạo liên tiếp nhau.

Điện tâm đồ (ĐTĐ) - Sóng Q bệnh lý

Bất kỳ sóng Q > 0,02 giây hoặc hình ảnh QS (tại V2, V3); Q ≥ 0,03 giây và sâu ≥ 1mm hoặc hình ảnh QS (tại ít nhất 2 chuyển đạo liên tiếp nhau); R > 0,04 giây và R/S > 1 cùng sóng T dương đồng dạng không có rối loạn dẫn truyền đi kèm (tại V1, V2) — Chẩn đoán NMCT cấp có ST chênh lên đã tiến triển đến nhồi máu có sóng Q.

Troponin T hoặc I (siêu nhạy - hs-cTn)

Trên bách phân vị thứ 99 (theo Y văn); Troponin T siêu nhạy được gọi là cao bất thường khi có giá trị gấp 5 lần giá trị bình thường cao — Chẩn đoán NMCT khi có sự tăng và/hoặc giảm động học của Troponin, tương quan với mức độ hoại tử khối cơ tim và tiên lượng.

📊 Hỗ trợ/gợi ý

Điện tâm đồ (ĐTĐ) - ST chênh lên V4R

ST chênh lên ≥ 1 mm — Giúp chẩn đoán nhồi máu thất phải đi kèm trong NMCT cấp thành dưới.

Điện tâm đồ (ĐTĐ) - ST chênh lên V7-V9

ST chênh lên ≥ 0,05 mm — Chẩn đoán xác định nhồi máu cơ tim thành sau.

CK-MB

>5 ng/mL (theo Y văn) — Dùng để chẩn đoán NMCT tái phát trong giai đoạn bán cấp của NMCT (khi Troponin vẫn còn tăng).

D-Dimer

>500 ng/mL FEU (theo Y văn) — Tăng trong nhồi máu phổi, giúp chẩn đoán phân biệt.

💬 Góp ý bước này

Bước 7. Chẩn đoán xác định

📋 Theo Bộ Y tế

Chẩn đoán HCMVCKSTCL
- Đau ngực kiểu động mạch vành (mới xuất hiện, tăng lên, sau biến cố/thủ thuật, đau thầm lặng)
- Điện tim đồ có ST chênh xuống (kiểu dốc xuống), T âm nhọn, đảo chiều, ST chênh lên thoáng qua, không có ST chênh lên bền vững hoặc bloc nhánh trái mới
- Có sự thay đổi của các chất chỉ điểm sinh học cơ tim (Troponin T/I) để phân biệt NMCT không ST chênh lên với Đau thắt ngực không ổn định
Chẩn đoán NMCT cấp có ST chênh lên (theo định nghĩa toàn cầu lần thứ tư)
- Tổn thương cơ tim cấp với bằng chứng lâm sàng của thiếu máu cơ tim cục bộ cấp
- Sự tăng Troponin với ít nhất một giá trị trên bách phân vị thứ 99
- Kèm theo ít nhất một trong các yếu tố sau:
- Triệu chứng cơ năng của thiếu máu cơ tim cục bộ
- Thay đổi điện tâm đồ (ĐTĐ) kiểu thiếu máu cục bộ mới
- Có sóng Q bệnh lý
- Có bằng chứng hình ảnh mới của cơ tim mất chức năng sống hoặc rối loạn vận động vùng trong bệnh cảnh phù hợp với thiếu máu cục bộ
- Ghi nhận có huyết khối động mạch vành khi chụp mạch vành hoặc khi tử thiết

💬 Góp ý bước này

Bước 8. Chẩn đoán mức độ/giai đoạn

📋 Theo Bộ Y tế

Các yếu tố để phân tầng nguy cơ (HCMVCKSTCL)
- Yếu tố lâm sàng: Tuổi, tiền sử bệnh ĐMV, có rối loạn chức năng thất trái, đái tháo đường, đau ngực kéo dài, đau ngực tái phát hoặc đau ngực kèm khó thở, có hay không suy tim, tụt huyết áp
- Điện tâm đồ: Có thay đổi ST, có thay đổi sóng T
- Chất chỉ điểm sinh học cơ tim: Tăng nồng độ Troponin I hoặc T
Thang điểm GRACE phân tầng nguy cơ (HCMVCKSTCL)
- Các thông số:
- Tuổi cao: 1,7 cho mỗi 10 tuổi
- Phân độ Killip: 2,0 cho mỗi độ
- Huyết áp tâm thu: 1,4 cho mỗi 20 mm Hg
- ST-thay đổi: 2,4
- Có ngừng tuần hoàn: 4,3
- Mức creatinine: 1,2 cho mỗi 1-mg/dL ↑
- Men tim tăng: 1,6
- Nhịp tim: 1,3 cho mỗi 30-nhịp/phút
- Phân tầng nguy cơ:
- Nhóm nguy cơ rất cao (can thiệp cấp cứu trong vòng 2 giờ): Rối loạn huyết động hoặc sốc tim, đau ngực tái phát/tiến triển không đáp ứng với thuốc, rối loạn nhịp đe dọa tính mạng hoặc ngừng tim, biến chứng cơ học của NMCT, suy tim cấp, biến đổi động học của ST và T
- Nhóm nguy cơ cao (can thiệp sớm trong vòng 24 giờ): Chẩn đoán xác định NMCT không ST chênh lên dựa trên Troponin tim, thay đổi động học của ST hoặc T (có triệu chứng hoặc im lặng), điểm GRACE > 140
- Nhóm nguy cơ vừa (can thiệp có thể trì hoãn trong vòng 72 giờ): Đái tháo đường hoặc suy thận, LVEF < 40% hoặc suy tim sung huyết, đau ngực sớm sau nhồi máu hoặc tiền sử PCI/CABG, điểm GRACE > 109 và <140 hoặc triệu chứng tái phát/thiếu máu cơ tim trên thăm dò không xâm lấn
- Nhóm nguy cơ thấp (điều trị bảo tồn hoặc xét can thiệp tùy điều kiện): Có một cơn đau ngực ngắn khi nghỉ hoặc khi gắng sức, không có các dấu hiệu như của các nhóm nguy cơ trên
Phân độ Killip (NMCT cấp có ST chênh lên)
- Killip I: Không có dấu hiệu của suy tim sung huyết (Tử vong 6%)
- Killip II: Có T3 và/hoặc rale ẩm (Tử vong 17%)
- Killip III: Phù phổi cấp (Tử vong 30 – 40%)
- Killip IV: Sốc tim (Tử vong 60 - 80%)

📚 Theo Y văn

Thang điểm TIMI Risk Score (NMCT cấp có ST chênh lên)
- Điểm số dựa trên các yếu tố nguy cơ, mỗi yếu tố 1 điểm:
- Tuổi ≥75 tuổi
- Tiền sử đái tháo đường, tăng huyết áp, hoặc đau thắt ngực
- Huyết áp tâm thu <100 mmHg
- Nhịp tim >100 lần/phút
- Phân độ Killip II-IV
- Nhồi máu cơ tim thành trước hoặc block nhánh trái mới
- Cân nặng <67 kg
- Thời gian từ khi khởi phát triệu chứng đến điều trị >4 giờ
- Ý nghĩa: Ước đoán tỉ lệ tử vong trong 30 ngày.

📖 Nguồn: Y văn lâm sàng chuẩn (tham khảo: Braunwald's Heart Disease)

💬 Góp ý bước này

Bước 9. Chẩn đoán nguyên nhân

📋 Theo Bộ Y tế

Cơ chế bệnh sinh chung của HCMVC
- Sự không ổn định của mảng xơ vữa và mảng này bị nứt vỡ ra
- Nếu nứt vỡ lớn và hình thành máu đông ồ ạt lấp toàn bộ lòng mạch: NMCT xuyên thành (NMCT có ST chênh lên)
- Nếu nứt vỡ nhỏ hơn và cục máu đông chưa tắc hoàn toàn ĐMV: HCMVCKSTCL và NMCT không sóng Q
- Sự di chuyển của huyết khối nhỏ đến tắc vi mạch phía sau và sự co thắt làm trầm trọng thêm tình trạng thiếu máu cơ tim
Cơ chế hình thành cục máu đông
- Khi mảng xơ vữa bị vỡ, lớp dưới nội mạc lộ ra và tiếp xúc với tiểu cầu
- Hoạt hóa các thụ thể GP IIb/IIIa trên bề mặt tiểu cầu và hoạt hóa quá trình ngưng kết của tiểu cầu
- Đám tiểu cầu ngưng kết giải phóng các chất trung gian làm co mạch và hình thành nhanh cục máu đông
- Hậu quả: giảm nghiêm trọng và nhanh chóng dòng máu tới vùng cơ tim do ĐMV đó nuôi dưỡng
Nguyên nhân NMCT cấp có ST chênh lên
- Giảm hoặc ngưng dòng chảy trong lòng động mạch vành trên thượng tâm mạc một cách đột ngột do có huyết khối trong động mạch vành
- Huyết khối hình thành trên nền mảng xơ vữa trong lòng mạch vành
- Hiếm khi từ nơi khác đến (huyết khối từ buồng tim)
- Mảng xơ vữa mất ổn định (lớp vỏ bao bị rạn nứt, bị loét) → tiểu cầu bám dính → kết tập tiểu cầu, hình thành cục huyết khối tiểu cầu gây hẹp nặng hơn → tạo lập huyết khối đỏ giàu fibrin gây tắc hẳn động mạch vành thượng tâm mạc
- Các nguyên nhân khác gây tắc động mạch vành: bất thường động mạch vành bẩm sinh, viêm động mạch vành, co thắt động mạch vành, tắc lỗ xuất phát của động mạch vành trong bệnh cảnh bóc tách gốc động mạch chủ

💬 Góp ý bước này

Bước 10. Điều trị

💊 Điều trị — nhóm theo cơ chế (thuốc cùng nhóm thay thế được nhau)

💊 Liều tham khảo⚠ Cần kiểm tra liều

Liều dưới đây chỉ để học/định hướng — luôn đối chiếu phác đồ hiện hành, cân nặng và chức năng gan–thận trước khi dùng.

⚠ Cần kiểm tra liều — điểm nghi vấn cần đối chiếu lại phác đồ:

Liều truyền Heparin không phân đoạn tối đa 1000 IU/h cho NSTEMI và STEMI (tiêu sợi huyết) có vẻ thấp, có thể không đủ để đạt mục tiêu aPTT ở một số bệnh nhân, cần làm rõ đây là liều khởi đầu hay liều tối đa sau chuẩn độ.

📚 Bối cảnh: Tái tưới máu mạch vành là điều trị quan trọng và cần thực hiện sớm nhất có thể được song song với các điều trị nội khoa khác cho tất cả các bệnh nhân NMCT cấp có ST chênh lên bao gồm: tối ưu hóa điều trị nội khoa ban đầu và nhận diện những bệnh nhân nào cần được điều trị tái tưới máu sớm. Cần phát hiện sớm các biến chứng nguy hiểm như tụt huyết áp, phù phổi cấp, rối loạn nhịp để có hướng xử lý thích hợp. Bệnh nhân cần được: Nghỉ ngơi yên tĩnh tại giường, Mắc monitor theo dõi nhịp tim, huyết áp và SpO2, Lập đường truyền tĩnh mạch ngoại biên với dịch truyền natriclorua đẳng trương. Đối với HCMVCKSTCL, quyết định điều trị can thiệp ĐMV (PCI) (nong ĐMV hoặc đặt stent) ngay hay điều trị bảo tồn dựa trên phân tầng nguy cơ. Đối với NMCT cấp có ST chênh lên, can thiệp mạch vành thì đầu là chiến lược điều trị tái tưới máu được ưu tiên hàng đầu trong vòng 12 giờ đầu từ khi khởi phát triệu chứng. Nếu quyết định điều trị bằng thuốc tiêu sợi huyết thì nên bắt đầu sử dụng tiêu sợi huyết trong vòng 10 phút từ khi có chẩn đoán.

Oxy liệu pháp

⚙ Cung cấp oxy cho cơ tim thiếu máu, giảm gánh nặng cho tim.

💊 Oxy

Duy trì SpO2 ≥ 90% · Thở oxy

↔ Chỉ sử dụng khi có chỉ định rõ ràng (giảm oxy máu, suy hô hấp, hoặc các đặc điểm nguy cơ cao bị thiếu oxy máu).

Thuốc giảm đau (Nitrate)

⚙ Giãn mạch vành, giảm tiền gánh, giảm nhu cầu oxy cơ tim.

💊 Nitroglycerin

0,4 mg (ngậm dưới lưỡi, lặp lại sau 5 phút x 3 lần); 5 – 10 µg/phút (truyền tĩnh mạch liên tục, tăng dần đến 200 µg/phút) · Ngậm dưới lưỡi, truyền tĩnh mạch

↔ Chống chỉ định khi huyết áp tâm thu < 90 mmHg, nhồi máu thất phải, hoặc đã dùng thuốc ức chế Phosphodiesterase gần đây.

Thuốc giảm đau (Opioid)

⚙ Giảm đau trung ương, giảm lo âu, giãn mạch.

💊 Morphin Sulfate

2 – 4 mg · Tiêm tĩnh mạch chậm

↔ Sử dụng khi đau ngực liên tục không đáp ứng với các thuốc chống thiếu máu cơ tim khác. Cần theo dõi tác dụng phụ như buồn nôn, nôn, tụt huyết áp, suy hô hấp, nhịp chậm.

Thuốc kháng kết tập tiểu cầu (ức chế COX-1)

⚙ Chẹn con đường Thromboxan A2, giảm hoạt tính ngưng tập tiểu cầu.

💊 Aspirin

150 – 325 mg (liều nạp trước nhập viện); 150 – 300 mg (liều nạp dạng hấp thu nhanh); 75 – 100 mg/ngày (liều duy trì, nên dùng 81 mg/ngày); 75 – 250 mg (tiêm tĩnh mạch nếu không uống được) · Uống (nhai nuốt), tiêm tĩnh mạch

↔ Khuyến cáo sử dụng càng sớm càng tốt cho tất cả bệnh nhân không có chống chỉ định.

Thuốc kháng kết tập tiểu cầu (ức chế thụ thể P2Y12)

⚙ Ức chế thụ thể P2Y12 trên bề mặt tiểu cầu, ngăn chặn hoạt hóa và ngưng kết tiểu cầu.

💊 Ticagrelor

180 mg (liều nạp); 90 mg x 2 lần/ngày (liều duy trì); 60 mg x 2 lần/ngày (liều duy trì kéo dài sau 12 tháng) · Uống

💊 Prasugrel

60 mg (liều nạp); 10 mg hàng ngày (liều duy trì); 5 mg/ngày (liều duy trì cho BN ≤60 kg hoặc ≥75 tuổi nếu thật sự cần thiết) · Uống

💊 Clopidogrel

600 mg (liều nạp); 75 mg hàng ngày (liều duy trì); 300 mg (liều nạp cho BN không được tái tưới máu) · Uống

↔ Sử dụng phối hợp với Aspirin (kháng tiểu cầu kép - DAPT). Ticagrelor và Prasugrel là các thuốc ức chế P2Y12 mạnh hơn, được ưu tiên. Clopidogrel được dùng khi không có Ticagrelor/Prasugrel hoặc có chống chỉ định. Thời gian DAPT tối thiểu 12 tháng, có thể rút ngắn 3-6 tháng ở bệnh nhân nguy cơ chảy máu cao hoặc kéo dài vô hạn định ở nguy cơ huyết khối cao.

Thuốc chống đông (Heparin không phân đoạn)

⚙ Tăng cường hoạt động của antithrombin, ức chế thrombin và yếu tố Xa.

💊 Heparin không phân đoạn

60 IU/kg (liều nạp, tối đa 4000 IU) sau đó 12 IU/kg/h (truyền, tối đa 1000 IU) (NSTEMI); 70 – 100 đơn vị/kg (tiêm TM khi không dùng Gp IIb/IIIa); 50 – 70 đơn vị/kg (tiêm TM khi dùng Gp IIb/IIIa) (STEMI - PCI); 60 đơn vị/kg (tiêm TM, tối đa 4000 đơn vị) sau đó 12 đơn vị/kg/giờ (truyền TM, tối đa 1000 đơn vị) (STEMI - Tiêu sợi huyết) · Tiêm tĩnh mạch, truyền tĩnh mạch

↔ Sử dụng bắt buộc trong HCMVC. Liều lượng và đường dùng khác nhau tùy chiến lược điều trị (can thiệp hay tiêu sợi huyết) và có sử dụng thuốc ức chế Gp IIb/IIIa hay không.

Thuốc chống đông (Heparin trọng lượng phân tử thấp)

⚙ Ưu tiên ức chế yếu tố Xa hơn thrombin.

💊 Enoxaparin

1 mg/kg (tiêm dưới da mỗi 12 giờ, giảm nửa liều nếu MLCT <30mL/phút) (NSTEMI); 0,5 mg/kg (tiêm tĩnh mạch) sau đó 1 mg/kg/12 giờ (tiêm dưới da) (STEMI - PCI); 30 mg (bolus TM) sau đó 1 mg/kg/12 giờ (TDD, tối đa 100mg cho 2 liều đầu) (STEMI - Tiêu sợi huyết, BN <75 tuổi); 0,75 mg/kg/12 giờ (TDD, tối đa 75 mg cho 2 liều đầu) (STEMI - Tiêu sợi huyết, BN ≥75 tuổi); 1 mg/kg/24 giờ (TDD nếu eGFR <30 mL/phút/1,73m2) · Tiêm dưới da, tiêm tĩnh mạch

↔ Ưu tiên lựa chọn trong HCMVCKSTCL. Thời gian sử dụng trong STEMI là 8 ngày hoặc cho đến khi can thiệp mạch vành.

Thuốc chống đông (Ức chế trực tiếp thrombin)

⚙ Ức chế trực tiếp thrombin.

💊 Bivalirudin

0,10 mg/kg (liều nạp); 0,25 mg/kg/h (liều truyền tiếp theo) · Tiêm tĩnh mạch, truyền tĩnh mạch

↔ Sử dụng cho đến khi chụp mạch chẩn đoán hoặc PCI ở bệnh nhân điều trị can thiệp sớm.

Thuốc chống đông (Ức chế chọn lọc yếu tố Xa)

⚙ Ức chế chọn lọc yếu tố Xa.

💊 Fondaparinux

2,5 mg (tiêm dưới da hàng ngày) (NSTEMI); 2,5 mg (bolus TM) sau đó 2,5 mg (TDD mỗi ngày) (STEMI - Tiêu sợi huyết) · Tiêm dưới da, tiêm tĩnh mạch

↔ Chống chỉ định khi eGFR <30 mL/phút/1,73m2. Không khuyến cáo như kháng đông đơn thuần trong can thiệp mạch vành thì đầu do nguy cơ huyết khối catheter.

Thuốc ức chế thụ thể Glycoprotein IIb/IIIa của tiểu cầu

⚙ Ức chế tận gốc quá trình ngưng kết tiểu cầu bằng cách ngăn gắn kết với mạng fibrin.

💊 Eptifibatid (Intergrilin)

180 mcg/kg (tiêm thẳng TM tấn công) sau đó 1,3 - 2,0 mcg/phút (truyền TM trong 12 giờ) · Tiêm tĩnh mạch, truyền tĩnh mạch

💊 Tirofiban (Aggrastat)

0,6 mcg/kg/phút (truyền TM tấn công trong 30 phút) sau đó 0,15 mcg/kg/phút (truyền TM trong 12 -24 giờ) · Truyền tĩnh mạch

↔ Chỉ định đã thu hẹp, nên xem xét sử dụng như biện pháp cứu trợ trong các trường hợp không có dòng chảy ĐMV hoặc biến chứng do huyết khối.

Thuốc chẹn beta giao cảm (BB)

⚙ Giảm tần số tim, giảm co bóp cơ tim, giảm nhu cầu oxy cơ tim, cải thiện tiên lượng.

💊 Metoprolol

12.5 – 25 mg (liều khởi đầu); 200 mg x 1 lần/ngày (liều đích) · Uống

💊 Carvedilol

3,125 mg (liều khởi đầu); 25 mg x 2 lần/ngày (liều đích) · Uống

💊 Bisoprolol

1,25 mg (liều khởi đầu); 10 mg x 1 lần/ngày (liều đích) · Uống

↔ Nên sử dụng đường uống trong vòng 24 giờ nếu không có suy tim cấp, cung lượng thấp, nguy cơ sốc tim hoặc chống chỉ định. Duy trì liên tục ở bệnh nhân có suy tim ổn định và giảm chức năng tâm thu. Duy trì tần số tim khi nghỉ từ 55 đến 60 lần/phút.

Thuốc chẹn kênh calci (CCB)

⚙ Giãn mạch vành, giảm co bóp cơ tim, giảm nhu cầu oxy cơ tim.

↔ Điều trị khởi đầu bằng CCB nhóm Nondihydropyridine (vd. Verapamil, Diltiazem) cho thiếu máu cơ tim tái phát và chống chỉ định với BB ở bệnh nhân không có rối loạn chức năng thất trái, không tăng nguy cơ sốc tim, PR > 0,24 giây hoặc block nhĩ thất độ 2-3 không có máy tạo nhịp. CCB loại tác động kéo dài được khuyến cáo ưu tiên ở nhóm có co thắt ĐMV. Không sử dụng nifedipin loại tác dụng nhanh.

Thuốc ức chế men chuyển (ƯCMC)

⚙ Giãn mạch, giảm tiền gánh và hậu gánh, giảm tái cấu trúc thất trái.

💊 Captopril

6,25 mg (liều khởi đầu); 50 mg x 3 lần/ngày (liều đích) · Uống

💊 Enalapril

2,5 mg (liều khởi đầu); 10 mg x 2 lần/ngày (liều đích) · Uống

💊 Lisinopril

2.5 – 5 mg (liều khởi đầu); 20 mg x 1 lần/ngày (liều đích) · Uống

↔ Nên bắt đầu sử dụng và kéo dài vô hạn ở bệnh nhân có EF < 40%, tăng HA, đái tháo đường hoặc bệnh thận mạn ổn định, trừ khi có chống chỉ định. Khởi đầu sớm trong vòng 24 giờ đầu của NMCT trên bệnh nhân có dấu hiệu suy tim, rối loạn chức năng tâm thu thất trái, đái tháo đường hoặc NMCT thành trước.

Thuốc ức chế thụ thể Angiotensin (ƯCTT)

⚙ Đối kháng thụ thể Angiotensin II, giãn mạch, giảm tiền gánh và hậu gánh, giảm tái cấu trúc thất trái.

💊 Losartan

50 mg (liều khởi đầu); 150 mg x 1 lần/ngày (liều đích) · Uống

💊 Valsartan

40 mg (liều khởi đầu); 160 mg x 2 lần/ngày (liều đích) · Uống

💊 Candesartan

4 – 8 mg (liều khởi đầu); 32 mg x 1 lần/ngày (liều đích) · Uống

↔ Khuyến cáo sử dụng ở bệnh nhân bị suy tim hoặc NMCT với EF < 40% không dung nạp được thuốc ƯCMC.

Thuốc kháng Aldosterone

⚙ Đối kháng tác dụng của aldosterone, giảm tái cấu trúc tim, lợi tiểu nhẹ.

💊 Spironolactone (hoặc Eplerenone) (theo Y văn)

25 mg/ngày (khởi đầu); tối đa 50 mg/ngày · Uống

↔ Khuyến cáo cho bệnh nhân sau NMCT có EF ≤ 40% kèm suy tim hoặc đái tháo đường, đã dùng ƯCMC và BB liều điều trị, không có rối loạn chức năng thận đáng kể hoặc tăng kali máu.

Thuốc điều trị rối loạn lipid máu (Statin cường độ cao)

⚙ Ức chế HMG-CoA reductase, giảm tổng hợp cholesterol, ổn định mảng xơ vữa.

💊 Atorvastatin

40 – 80 mg (NSTEMI); 40 mg x 1 lần/ngày (STEMI) · Uống

💊 Rosuvastatin

20 – 40 mg (NSTEMI); 20 mg x 1 lần/ngày (STEMI) · Uống

↔ Bắt đầu hoặc tiếp tục sử dụng liệu pháp điều trị Statin tích cực cường độ cao càng sớm càng tốt, trừ khi có chống chỉ định, và nên duy trì lâu dài. Nếu chưa đạt LDL-C mục tiêu, có thể phối hợp thêm Ezetimibe 10 mg/ngày.

Thuốc tiêu sợi huyết

⚙ Phân hủy cục máu đông bằng cách hoạt hóa plasminogen thành plasmin.

💊 Streptokinase

1,5 triệu đơn vị · Truyền tĩnh mạch trên 60 phút

💊 Alteplase

15 mg (bolus); sau đó 0,75 mg/kg (truyền TM trong 30 phút, tối đa 50 mg); sau đó 0,5 mg/kg (truyền TM trong 60 phút, tối đa 35 mg) · Tiêm tĩnh mạch bolus, truyền tĩnh mạch

↔ Chỉ định cho NMCT cấp có ST chênh lên trong vòng 12 giờ kể từ khi khởi phát triệu chứng nếu không thể tiến hành can thiệp mạch vành. Tuyệt đối không chỉ định cho HCMVC không ST chênh lên.

Can thiệp mạch vành qua da (PCI)

⚙ Nong và đặt stent để tái thông mạch vành bị tắc, khôi phục dòng máu đến cơ tim.

↔ Là chiến lược điều trị tái tưới máu được ưu tiên hàng đầu cho NMCT cấp có ST chênh lên trong vòng 12 giờ đầu. Cũng được chỉ định cho HCMVCKSTCL ở nhóm nguy cơ rất cao, cao hoặc vừa. Chụp mạch vành sớm (trong vòng 24 giờ) được khuyến cáo nếu triệu chứng biến mất và ST trở về đẳng điện tự phát hoặc sau dùng nitroglycerine.

Phẫu thuật cầu nối chủ - vành (CABG)

⚙ Tạo đường dẫn máu mới vượt qua chỗ tắc nghẽn trong động mạch vành, cải thiện tưới máu cơ tim.

↔ Chỉ định khi tổn thương nhiều nhánh ĐMV mà đoạn xa còn tốt, tổn thương thân chung ĐMV trái, các tổn thương quá phức tạp (vôi hóa, xoắn vặn, gập góc, chỗ chia nhánh) mà PCI không khả thi hoặc lợi ích không tốt, hoặc thất bại khi can thiệp. Có thể dùng thang điểm SYNTAX để tính toán hiệu quả/nguy cơ.

⚕️ Khuyến cáo BHYT: Khi kê đơn, đối chiếu Danh mục & điều kiện/tỷ lệ thanh toán theo Thông tư 20/2022/TT-BYT (áp dụng cùng TT 37/2024/TT-BYT từ 01/01/2025). Thuốc điều trị đích/miễn dịch/giá cao thường có ĐIỀU KIỆN chi trả — cần kiểm tra trước khi kê.

💬 Góp ý bước này

Bước 11. Chống chỉ định, điều chỉnh theo bệnh kèm

📋 Theo Bộ Y tế

Chống chỉ định chung
- Oxy liệu pháp: SpO2 ≥ 90%
- Nitroglycerin: Huyết áp tâm thu < 90 mmHg, nhồi máu thất phải, đã dùng thuốc ức chế Phosphodiesterase gần đây
- Thuốc giảm đau NSAID: Không nên sử dụng
- Thuốc chẹn beta giao cảm: Suy tim cấp, tình trạng cung lượng thấp, nguy cơ bị sốc tim, khoảng PR > 0,24 giây, blốc nhĩ thất độ 2‒3, hen phế quản đang hoạt động, bệnh đường hô hấp phản ứng
- Thuốc chẹn kênh calci (Nifedipin tác dụng nhanh): Không sử dụng
- Thuốc kháng Aldosterone: Rối loạn chức năng thận đáng kể (Creatinine >2,5 mg/dL ở nam hoặc > 2,0 mg/dL ở nữ) hoặc tăng Kali máu (Kali > 5,0 mEg/L)
- Thuốc tiêu sợi huyết (chống chỉ định tuyệt đối): Bất kỳ xuất huyết nội sọ nào trước đây, bất thường mạch máu não đã biết, khối tân sinh ác tính nội sọ đã biết, đột quỵ thiếu máu não trong vòng 3 tháng qua (ngoại trừ cấp trong 4,5 giờ), nghi ngờ bóc tách động mạch chủ, cơ địa dễ chảy máu hoặc đang chảy máu (ngoại trừ kinh nguyệt), chấn thương sọ kín nghiêm trọng hoặc chấn thương mặt trong 3 tháng qua, phẫu thuật nội sọ hoặc tủy sống trong vòng 2 tháng qua, tăng huyết áp nặng không kiểm soát, đã điều trị streptokinase trong 6 tháng qua (đối với streptokinase)
- Thuốc tiêu sợi huyết (chống chỉ định tương đối): Tiền căn tăng huyết áp mạn tính nặng khó kiểm soát, tăng huyết áp nặng tại thời điểm nhập viện (HA tâm thu >180 mmHg, HA tâm trương>110 mmHg), tiền căn đột quỵ thiếu máu não trong vòng 3 tháng qua, mất trí, bệnh lý nội sọ không nằm trong chống chỉ định tuyệt đối, chấn thương hoặc sau hồi sức tim phổi kéo dài (>10 phút), phẫu thuật lớn trong 3 tuần qua, xuất huyết nội trong vòng 2 – 4 tuần qua, đâm kim tại các vị trí không chèn ép được, đang có thai, loét dạ dày tiến triển, đang sử dụng thuốc kháng đông đường uống
- Fondaparinux (trong STEMI): eGFR <30 mL/phút/1,73m2
- Corticoid hoặc NSAID (trong viêm màng ngoài tim sau NMCT): Không được sử dụng vì làm gia tăng nguy cơ vỡ tim tại vùng nhồi máu và làm chậm lành sẹo ổ nhồi máu
Điều chỉnh theo bệnh kèm
- Suy thận: Giảm liều Enoxaparin (nửa liều nếu MLCT <30mL/phút)
- Đái tháo đường: Kiểm soát đường huyết nên được cân nhắc cho glucose >10 mmol/L (> 180 mg/dL), tránh hạ đường huyết <3,9 mmol/L (< 70 mg/dL). Không nên kiểm soát đường huyết quá nghiêm ngặt trong giai đoạn cấp cho bệnh nhân có bệnh lý tim mạch tiến triển, lớn tuổi, thời gian mắc đái tháo đường đã lâu, có nhiều bệnh lý khác đi kèm. Kiểm tra chức năng thận ít nhất sau 3 ngày chụp mạch vành nếu đang dùng metformin và/hoặc ức chế SGLT2.
- Tuổi cao: Cân nhắc liều Prasugrel (5 mg/ngày nếu ≥75 tuổi), Enoxaparin (không bolus, liều TDD thấp hơn nếu ≥75 tuổi trong tiêu sợi huyết).

💬 Góp ý bước này

Bước 12. Theo dõi đáp ứng

📋 Theo Bộ Y tế

Theo dõi trong giai đoạn cấp cứu và nằm viện
- Mắc monitor theo dõi nhịp tim, huyết áp và SpO2
- Theo dõi ĐTĐ liên tục càng sớm càng tốt
- Xét nghiệm men tim (Troponin) nhắc lại sau 4-6 giờ nếu lần đầu âm tính
- Theo dõi chức năng gan và các tác dụng phụ khác của Statin
- Kiểm soát đường huyết (glucose >10 mmol/L cần điều trị, tránh hạ đường huyết <3,9 mmol/L)
- Kiểm tra chức năng thận ít nhất sau 3 ngày chụp mạch vành (nếu dùng metformin/ức chế SGLT2)
- Theo dõi đáp ứng với tiêu sợi huyết (ST giảm chênh >50% sau 60 – 90 phút)
Theo dõi sau xuất viện và điều trị lâu dài
- Giáo dục sức khỏe, nhận thức các triệu chứng bệnh, các yếu tố nguy cơ và việc tuân thủ điều trị
- Tiếp tục sử dụng các thuốc đã dùng trong bệnh viện để kiểm soát thiếu máu cơ tim (có thể chỉnh liều)
- Theo dõi chức năng gan và các tác dụng phụ khác của Statin
- Duy trì tần số tim khi nghỉ từ 55 đến 60 lần/phút (với thuốc chẹn beta)
- Duy trì LDL-C < 70 mg/dL (với Statin cường độ cao)
- Đánh giá mức độ thiếu máu cơ tim của bệnh nhân (trên các thăm dò không xâm lấn như nghiệm pháp gắng sức ĐTĐ, gắng sức hình ảnh, xạ đồ tưới máu cơ tim…) hoặc đánh giá mức độ hẹp ĐMV về mặt giải phẫu trên chụp MSCT (đối với nhóm nguy cơ thấp HCMVCKSTCL sau khi ổn định)

💬 Góp ý bước này

Bước 13. Biến chứng

📋 Theo Bộ Y tế

Rối loạn chức năng tâm thu thất trái
- Biểu hiện bằng triệu chứng suy tim sung huyết, giảm cung lượng tim hoặc không có triệu chứng lâm sàng
- Chẩn đoán dựa vào siêu âm tim với EF < 40%
Sốc tim
- Huyết áp thấp (huyết áp tâm thu < 90 mmHg) dù đổ đầy thất trái đầy đủ kèm dấu hiệu của giảm tưới máu mô
- Thường xuất hiện trong vòng 24 giờ đầu của nhồi máu cơ tim, tử vong trên 50%
- Biểu hiện lâm sàng: huyết áp thấp, giảm cung lượng tim (rối loạn tri giác, thiểu hoặc vô niệu, lạnh đầu chi, nhịp tim nhanh), sung huyết phổi
Rối loạn nhịp
- Rối loạn trên thất (Rung nhĩ): thường gặp nhất (21% các trường hợp NMCT), có thể đã có sẵn, khởi phát lần đầu hoặc phát hiện lần đầu. Tỉ lệ tử vong và biến chứng cao hơn.
- Rối loạn nhịp thất (Nhanh thất đa hình dạng, nhanh thất thoái triển thành rung thất): Khoảng 6-8% bệnh nhân NMCT cấp có nhanh thất ảnh hưởng huyết động.
- Rối loạn nhịp chậm (Nhịp chậm xoang, block nhĩ thất độ I, II Mobitz I, II Mobitz II, III): Nhịp chậm xoang và block nhĩ thất độ I thường gặp trong vài giờ đầu của NMCT (đặc biệt NMCT thành dưới), thường tự hồi phục sau tái tưới máu. Block nhĩ thất độ II Mobitz I thường không cần điều trị. Block nhĩ thất độ II Mobitz II và block nhĩ thất độ III cần đặt máy tạo nhịp.
Biến chứng cơ học
- Thủng vách liên thất, vỡ thành tự do, hở van 2 lá cấp do đứt cơ nhú
- Biến chứng nặng, tỉ lệ tử vong cao, thường xuất hiện từ ngày 2 đến ngày 7 của NMCT, có thể xuất hiện trong 24 giờ đầu tiên
- Nghi ngờ khi bệnh nhân đột ngột có huyết áp thấp, phù phổi cấp, đau ngực trở lại, có âm thổi mới xuất hiện
Viêm màng ngoài tim
- Viêm màng ngoài tim sớm xuất hiện trong vài ngày đầu của NMCT
- Viêm màng ngoài tim muộn (hội chứng Dressler) xuất hiện sau 1 – 2 tuần
- Chẩn đoán xác định khi có 2 trong 4 tiêu chuẩn: Đau ngực kiểu màng phổi, có tiếng cọ màng ngoài tim, thay đổi ST-T với ST chênh lên lan tỏa, PR chênh xuống tại các chuyển đạo có ST chênh lên, siêu âm tim ghi nhận có dịch màng tim

💬 Góp ý bước này

Bước 14. Chuyển tuyến, cờ đỏ

📋 Theo Bộ Y tế

Chuyển tuyến
- Cần chuyển ngay đến bệnh viện nếu bệnh nhân có cơn đau ngực kéo dài trên 20 phút, huyết động không ổn định, có cơn ngất
- Vận chuyển bệnh nhân tới trung tâm có khả năng can thiệp ĐMV nếu cần (dựa trên phân tầng nguy cơ)
- Sau khi kết thúc truyền tiêu sợi huyết, bệnh nhân nên được chuyển đến trung tâm có khả năng can thiệp mạch vành thì đầu
Cờ đỏ (Dấu hiệu nguy hiểm cần xử trí cấp cứu)
- Rối loạn huyết động hoặc sốc tim
- Đau ngực tái phát/tiến triển không đáp ứng với thuốc
- Rối loạn nhịp đe dọa tính mạng hoặc ngừng tim
- Biến chứng cơ học của NMCT
- Suy tim cấp
- Biến đổi động học của ST và T
- Huyết áp kẹt hoặc thấp, có dấu hiệu giảm tưới máu mô, tiếng T1 mờ (gợi ý sốc tim)
- Tam chứng tụt huyết áp + tĩnh mạch cổ nổi + phổi trong trên phim X quang (gợi ý nhồi máu thất phải)
- Đột ngột có huyết áp thấp, phù phổi cấp, đau ngực trở lại, có âm thổi mới xuất hiện (nghĩ ngay đến biến chứng cơ học)

💬 Góp ý bước này