Hở van động mạch chủ

ICD-10 · I35.1Tim mạch✓ Đã pre-check💎 Chuyên khoaBV Nguyễn Tri Phương

🔗 Triệu chứng / hội chứng liên quan — bấm để mở cửa tiếp cận

📖 Tổng quan bệnh học

Định nghĩa: Hở van động mạch chủ là tình trạng van động mạch chủ không đóng kín hoàn toàn trong thì tâm trương, dẫn đến dòng máu trào ngược từ động mạch chủ vào thất trái.

Dịch tễ: Tần suất hở van động mạch chủ mạn tính cao hơn hở van động mạch chủ cấp tính. Bệnh nguyên và tần suất mắc có thể khác nhau tùy theo nhóm tuổi.

Cơ chế bệnh sinh: Dòng máu trào ngược từ động mạch chủ vào thất trái trong thì tâm trương gây quá tải thể tích thất trái. Để bù trừ, thất trái giãn và phì đại (phì đại lệch tâm) nhằm duy trì cung lượng tim. Tuy nhiên, sự bù trừ này có giới hạn, cuối cùng dẫn đến suy chức năng thất trái và suy tim.

Phân loại: Hở van động mạch chủ được phân loại thành cấp tính hoặc mạn tính. Ngoài ra, có thể phân loại theo nguyên nhân: do bệnh lý tại van, do bệnh lý gốc động mạch chủ, hoặc hở van cơ năng.

Bước 1. Bệnh sử và lý do đến khám

📋 Theo Bộ Y tế

Lý do đến khám
- Đánh trống ngực khi gắng sức
- Đau thắt ngực (khi hở van tiến triển nặng)
- Khó thở khi gắng sức (khi có suy tim trái)
- Khó thở khi nằm (khi có suy tim trái)
Bệnh sử/diễn tiến
- Bệnh nhân có thể không có triệu chứng trong một thời gian dài (trong hở van động mạch chủ mạn tính)
- Khi hở van tiến triển nặng có thể có đau thắt ngực do giảm lưu lượng vành
- Khi đã có suy tim trái thì có dấu tăng áp tiểu tuần hoàn

💬 Góp ý bước này

Bước 2. Tiền sử, yếu tố nguy cơ

📋 Theo Bộ Y tế

Nguyên nhân hở van ĐMC mạn tính (hai nguyên nhân thường gặp nhất)
- Thấp tim: gây dày và co rút các lá van, đưa đến hở van trung tâm, thường phối hợp với dính mép van gây hẹp
- Bệnh loạn dưỡng ĐMC: gây hư hại các lá van hoặc vòng van (ví dụ: xơ vữa động mạch)
Các nguyên nhân khác hiếm gặp hơn (mạn tính)
- Van ĐMC hai lá bẩm sinh
- Các bệnh gây viêm (viêm cột sống dính khớp, viêm đa khớp dạng thấp, lupus ban đỏ rải rác, Takayasu, giang mai)
- Thông liên thất có hở van động mạch chủ do sa lá van (15% các trường hợp)
Nguyên nhân hở van ĐMC cấp tính
- Viêm nội tâm mạc nhiễm trùng: có thể gây hoại tử, thủng van, cục sùi có thể cản trở lá van đóng lại gây hở, đôi khi làm sa hoặc trôi lá van
- Phình tách thành ĐMC (DeBakey kiểu I hoặc II, Stanford kiểu A): cản trở đóng van và gây sa van
- Hở ĐMC sau chấn thương: rách ĐMC lên ảnh hưởng tới bộ máy nâng đỡ van động mạch chủ
- Van nhân tạo hoạt động bất thường: do kẹt lá van (huyết khối)
Hở van ĐMC cơ năng trong cơn tăng huyết áp hoặc quá tải muối nước
Bệnh nguyên khác nhau theo tuổi
- <35 tuổi: 85% là thấp tim, viêm nội mạc nhiễm trùng, 15% còn lại là loạn dưỡng van hoặc phình loạn dưỡng
- 35-55 tuổi: nguyên nhân theo thứ tự là viêm nội mạc nhiễm trùng, thấp tim, loạn dưỡng
- > 55 tuổi: chủ yếu là do loạn dưỡng, có thể do phình tách ĐMC

💬 Góp ý bước này

Bước 3. Triệu chứng, dấu hiệu

📋 Theo Bộ Y tế

Triệu chứng cơ năng (Lâm sàng)
- Có thể không có triệu chứng trong một thời gian dài (hở van mạn tính)
- Đánh trống ngực khi gắng sức
- Đau thắt ngực (khi hở van tiến triển nặng do giảm lưu lượng vành)
- Khó thở khi gắng sức (khi có suy tim trái)
- Khó thở khi nằm (khi có suy tim trái)
Dấu hiệu thực thể
- Tại tim: Mỏm tim lệch trái khi thất trái giãn, diện đập của tim rộng, nhìn thấy mỏm tim đập mạnh, sờ đập dội vào lòng bàn tay
- Tiếng thổi tâm trương ở liên sườn 3 bờ trái xương ức lan dọc xuống và ở ổ van ĐMC (liên sườn 2 bờ phải xương ức), nghe rõ nhất ở tư thế ngồi cúi người ra trước, vào cuối kỳ thở ra
- Khi hở nhẹ: tiếng thổi êm dịu, ở đầu kỳ tâm trương
- Khi hở van nặng: nghe tiếng thổi toàn tâm trương kèm với rung miu khi sờ, có thể nghe tiếng thổi tâm thu kèm theo ở ổ van ĐMC do tăng thể tích máu tống qua van
- Ở mỏm tim: có thể nghe tiếng rung Flint (giữa và cuối kỳ tâm trương)
- Ở ngoại vi: Mạch nảy mạnh chìm sâu (mạch Corrigan)
- Huyết áp: hiệu áp gia tăng, chủ yếu là do huyết áp tâm trương giảm
- Dấu hiệu đầu gật gù (dấu Musset) do động mạch cổ đập quá mạnh
- Mạch mao mạch ở đầu móng tay (nhấp nháy đầu ngón tay), ở màng hầu, mi mắt
- Ở động mạch đùi: dấu Durosiez (ép động mạch đùi ở bẹn nghe tiếng thổi đôi vừa tâm thu vừa tâm trương)

💬 Góp ý bước này

Bước 4. Hội chứng

📚 Theo Y văn

Hội chứng suy tim trái: khó thở khi gắng sức, khó thở kịch phát về đêm, khó thở khi nằm (orthopnea), ho khan, phù phổi cấp, mệt mỏi, giảm khả năng gắng sức, ran ẩm ở phổi, tiếng tim T3, tiếng thổi hở van hai lá cơ năng.

📖 Nguồn: Y văn lâm sàng chuẩn (ví dụ: ESC/AHA Guidelines for Heart Failure)

💬 Góp ý bước này

Bước 5. Chẩn đoán phân biệt

📋 Theo Bộ Y tế

Hở van động mạch phổi

🔀 Chẩn đoán phân biệt (bấm tên bệnh để mở bài)

Hở van động mạch phổi — Tiếng thổi tâm trương Graham-Steel nghe ở gian sườn 2, kèm theo dấu tăng áp động mạch phổi, T2 mạnh, không có dấu chứng ngoại vi (mạch Corrigan, Musset). Siêu âm tim giúp chẩn đoán phân biệt.

Hẹp van động mạch chủ nặng — Tiếng thổi tâm thu tống máu mạnh ở ổ van ĐMC, có thể kèm rung miu tâm thu. Mạch nhỏ và chậm. Huyết áp kẹp. Siêu âm Doppler tim thấy chênh áp qua van ĐMC tăng cao, diện tích mở van giảm.

Hở van hai lá nặng — Tiếng thổi tâm thu ở mỏm tim lan nách, có thể kèm rung miu tâm thu. Dấu hiệu suy tim trái và phải rõ rệt. Không có dấu hiệu ngoại vi của hở chủ. Siêu âm Doppler tim thấy dòng hở van hai lá.

Thông liên thất — Tiếng thổi tâm thu toàn tâm thu ở liên sườn 3-4 cạnh ức trái, lan rộng. Có thể kèm rung miu. Không có tiếng thổi tâm trương của hở chủ. Siêu âm tim thấy luồng thông giữa hai thất.

Thiếu máu nặng — Có thể có tiếng thổi tâm trương chức năng do tăng lưu lượng máu, nhưng không có các dấu hiệu thực thể đặc trưng của hở chủ (mạch Corrigan, Musset, Durosiez). Các xét nghiệm máu cho thấy thiếu máu rõ rệt.

💬 Góp ý bước này

Bước 6. Cận lâm sàng, xét nghiệm

🔬 Cận lâm sàng — theo độ đặc hiệu

🥇 Khẳng định chẩn đoán

Siêu âm Doppler tim (Dòng trào ngược)

Sự hiện diện của dòng phụt ngược tâm trương (theo BYT) — Xác định chẩn đoán hở van động mạch chủ

Thông tim (Phân độ hở van)

Nhẹ (1+): lượng nhỏ chất cản quang vào thất trái kỳ tâm trương và mất đi trong kỳ tâm thu. Vừa (2+): nhiều chất cản quang hơn vào trong thất trái, thất trái cản quang toàn bộ nhưng yếu. Nặng (3+): buồng thất trái cản quang rõ và có đậm độ ngang bằng ĐMC lên. (theo BYT) — Đánh giá độ nặng của hở chủ, chức năng thất trái, sự cần thiết phẫu thuật.

🔬 Đặc hiệu cao

Siêu âm Doppler tim (Chức năng thất trái)

EF < 50% (giảm chức năng tâm thu thất trái) (theo Y văn) — Đánh giá chức năng tâm thu thất trái, tiên lượng và chỉ định điều trị

Siêu âm Doppler tim (Đường kính gốc ĐMC)

> 50mm (gợi ý bệnh của gốc ĐMC là nguyên nhân hở chủ) (theo BYT) — Tìm nguyên nhân bệnh (phình tách, giãn vòng van)

Siêu âm Doppler tim (Thể tích hở - Regurgitant Volume - RV)

> 60 mL/nhịp (hở nặng) (theo Y văn) — Đánh giá mức độ nặng của hở van

Siêu âm Doppler tim (Phân suất hở - Regurgitant Fraction - RF)

> 50% (hở nặng) (theo Y văn) — Đánh giá mức độ nặng của hở van

Siêu âm Doppler tim (Diện tích lỗ hở hiệu quả - Effective Regurgitant Orifice Area - EROA)

> 0.3 cm2 (hở nặng) (theo Y văn) — Đánh giá mức độ nặng của hở van

Siêu âm Doppler tim (Thời gian bán giảm áp lực - Pressure Half-Time - PHT)

< 200 ms (hở nặng) (theo Y văn) — Đánh giá mức độ nặng của hở van

Cộng hưởng từ và chụp cắt lớp vi tính

Phác đồ không nêu ngưỡng cụ thể — Tính chính xác thể tích hở, thể tích tâm thu và tâm trương, phân suất tống máu, diện tích lỗ hở.

📊 Hỗ trợ/gợi ý

Điện tim

Sóng R cao > 25mm ở V5-6 (theo BYT) — Dày thất trái, tăng gánh tâm trương (Sóng T dương cao), về sau là tăng gánh tâm thu với sóng T âm, ST chênh xuống

X quang tim phổi

Phác đồ không nêu ngưỡng cụ thể — Cung dưới trái giãn, quai ĐMC giãn, rốn phổi đậm do ứ trệ tiểu tuần hoàn. Trong hở van động mạch chủ cấp tính có thể thấy tim giãn ít nhưng phổi lại sung huyết. ĐMC lên giãn lớn gợi ý bệnh của gốc ĐMC là nguyên nhân hở chủ.

Chụp động mạch và chụp nhấp nháy cơ tim

Phác đồ không nêu ngưỡng cụ thể — Đánh giá lượng máu trào ngược và phân suất tống máu (EF).

Thông tim (Bệnh mạch vành kèm theo)

Phác đồ không nêu ngưỡng cụ thể — Phát hiện bệnh mạch vành kèm theo ở bệnh nhân cần thay van động mạch chủ (lớn tuổi, có yếu tố nguy cơ bệnh mạch vành).

💬 Góp ý bước này

Bước 7. Chẩn đoán xác định

📋 Theo Bộ Y tế

Dựa vào lâm sàng
- Tiếng thổi tâm trương
- Dấu hiệu ngoại vi
Xác định bằng cận lâm sàng
- Siêu âm Doppler tim với dòng phụt ngược trong kỳ tâm trương
- Thông tim với dòng phụt ngược trong kỳ tâm trương

💬 Góp ý bước này

Bước 8. Chẩn đoán mức độ/giai đoạn

📋 Theo Bộ Y tế

Đánh giá mức độ nặng dựa trên lâm sàng
- Huyết áp tâm trương < 50mmHg: hở van động mạch chủ nặng
Đánh giá mức độ nặng bằng Thông tim
- Nhẹ (1+): lượng nhỏ chất cản quang vào thất trái kỳ tâm trương và mất đi trong kỳ tâm thu
- Vừa (2+): nhiều chất cản quang hơn vào trong thất trái, thất trái cản quang toàn bộ nhưng yếu
- Nặng (3+): buồng thất trái cản quang rõ và có đậm độ ngang bằng ĐMC lên
Đánh giá chức năng thất trái và kích thước buồng tim (Siêu âm Doppler tim, Cộng hưởng từ, CT)
- Phân số tống máu (EF) < 55%
- Thể tích cuối tâm thu thất trái > 55 ml/m2
- Đường kính thất trái tâm thu lớn hơn 55mm

💬 Góp ý bước này

Bước 9. Chẩn đoán nguyên nhân

📋 Theo Bộ Y tế

Siêu âm tim giúp chẩn đoán nguyên nhân
- Thấp tim: van dày, dính mép van, biên độ mở van giảm, tổn thương các van tim khác (van hai lá, van động mạch phổi)
- Viêm nội tâm mạc nhiễm trùng: sùi di động bám vào van, áp xe vòng van, dò vào buồng tim khác, thủng van
- Loạn dưỡng van: van mỏng, sa vào thất, rung lá van trong kỳ tâm thu và tâm trương, bệnh ĐMC lên (phình loạn dưỡng, phình tách), giãn vòng van ĐMC
- Van ĐMC hai lá, bốn lá: dễ dàng thấy trên siêu âm

📚 Theo Y văn

Chẩn đoán nguyên nhân viêm
- Giang mai: xét nghiệm huyết thanh (VDRL, TPHA)
- Viêm cột sống dính khớp, viêm đa khớp dạng thấp: xét nghiệm yếu tố dạng thấp, anti-CCP, HLA-B27, tốc độ lắng máu, CRP
- Lupus ban đỏ rải rác: kháng thể kháng nhân (ANA), anti-dsDNA
- Takayasu: chụp mạch máu, sinh thiết

📖 Nguồn: Y văn lâm sàng chuẩn (tham khảo: Braunwald's Heart Disease)

💬 Góp ý bước này

Bước 10. Điều trị

💊 Điều trị — nhóm theo cơ chế (thuốc cùng nhóm thay thế được nhau)

💊 Liều tham khảo

Liều dưới đây chỉ để học/định hướng — luôn đối chiếu phác đồ hiện hành, cân nặng và chức năng gan–thận trước khi dùng.

📚 Bối cảnh: Điều trị nội khoa nhằm mục đích giảm hậu gánh, tăng co bóp cơ tim, giảm sung huyết và dự phòng biến chứng. Điều trị ngoại khoa được chỉ định khi có suy tim cấp không đáp ứng nội khoa, hoặc hở mạn tính có giảm chức năng thất trái tiến triển, hoặc bệnh lý gốc động mạch chủ. Bệnh nhân chưa có triệu chứng cơ năng chỉ cần giới hạn hoạt động thể lực nặng.

Thuốc giãn mạch (giảm hậu gánh)

⚙ Làm giảm thể tích dòng phụt ngược, giảm đường kính và khối cơ thất trái. Kiểm soát huyết áp trong phình tách động mạch chủ.

💊 Nitrate

(liều: theo Y văn / kinh nghiệm) · Uống

💊 Nifedipine

30-60 mg/ngày, dạng phóng thích chậm (theo Y văn) · Uống

💊 Enalapril

2.5-20 mg/ngày (theo Y văn) · Uống

💊 Lisinopril

5-40 mg/ngày (theo Y văn) · Uống

💊 Nicardipine

Truyền tĩnh mạch 5-10 mg/giờ, sau đó giảm còn 1-3 mg/giờ · Tiêm tĩnh mạch

💊 Amlodipine

5-10 mg/ngày (theo Y văn) · Uống

↔ Các thuốc trong nhóm này có thể thay thế nhau tùy tình trạng bệnh nhân, chức năng thất trái và mức độ tăng huyết áp. Ưu tiên Nifedipine cho bệnh nhân chưa triệu chứng, EF > 50%. Ưu tiên ƯCMC cho bệnh nhân suy thất trái, EF < 40%. Nicardipine dùng trong trường hợp tăng huyết áp khẩn cấp.

Thuốc tăng co bóp cơ tim

⚙ Tăng sức co bóp cơ tim khi có bằng chứng giảm chức năng tâm thu thất trái.

💊 Digoxin

0.125 mg/ngày x 5 ngày/tuần · Uống

💊 Dobutamine

2-5 mcg/kg/phút · Truyền tĩnh mạch

↔ Digoxin dùng trong điều trị mạn tính khi EF < 50%. Dobutamine dùng trong đợt cấp suy tim, sau đó giảm liều chậm và chuyển sang Digoxin.

Thuốc lợi tiểu

⚙ Giảm sung huyết phổi hoặc gan to, phù ngoại biên.

💊 Furosemide

20-40 mg/ngày · Tiêm tĩnh mạch/Uống

💊 Spironolactone (Verospiron)

25-50 mg/ngày · Uống

↔ Furosemide dùng để giảm nhanh triệu chứng sung huyết. Spironolactone thường phối hợp để tăng hiệu quả lợi tiểu và kháng aldosterone.

Kháng sinh dự phòng

⚙ Dự phòng thấp tim tái phát và viêm nội tâm mạc nhiễm trùng.

💊 Benzathine Penicillin

1.2 triệu đơn vị mỗi 2-4 tuần · Tiêm bắp

💊 Penicillin V

400 000 đơn vị (400 mg) x 2 lần/ngày · Uống

💊 Erythromycin

500 mg x 2 lần/ngày · Uống

💊 Amoxicillin

(liều: theo Y văn / kinh nghiệm) · Uống

💊 Cephalosporine thế hệ 2 hay 3

(liều: theo Y văn / kinh nghiệm) · Uống

↔ Dự phòng thấp tim ở bệnh nhân hở van do thấp, trẻ hơn 40 tuổi. Dự phòng viêm nội tâm mạc trước và sau khi thực hiện các thủ thuật tai mũi họng, răng hàm mặt, sản khoa. Chọn thuốc tùy mục đích dự phòng và tình trạng dị ứng.

Điều trị các bệnh nguyên khác

⚙ Điều trị bệnh nền gây hở van động mạch chủ.

💊 Kháng sinh (điều trị giang mai)

(liều: theo Y văn / kinh nghiệm) · Phác đồ không nêu đường dùng — bổ sung theo Y văn

💊 Lovastatin

20-80 mg/ngày (theo Y văn) · Uống

💊 Simvastatin

10-40 mg/ngày (theo Y văn) · Uống

💊 Atorvastatin

10-80 mg/ngày (theo Y văn) · Uống

💊 Rosuvastatin

5-40 mg/ngày (theo Y văn) · Uống

💊 Metoprolol

25-200 mg/ngày (theo Y văn) · Uống

💊 Bisoprolol

2.5-10 mg/ngày (theo Y văn) · Uống

↔ Statin được dùng cho hở van do xơ vữa thoái hóa để làm chậm tổn thương. Ức chế beta và ức chế calci dùng để kiểm soát huyết áp trong hở van động mạch chủ cấp do phình tách ĐMC.

Phẫu thuật/Can thiệp

⚙ Thay van nhân tạo hoặc sửa van để khắc phục tình trạng hở van. Thay van ĐMC qua da (TAVI) là kỹ thuật mới.

↔ Chỉ định phẫu thuật: Hở cấp tính gây suy tim trái cấp nặng không đáp ứng điều trị nội khoa (đặc biệt trong viêm nội tâm mạc nhiễm trùng, nếu kiểm soát được nhiễm trùng thì nên chờ). Hở mạn tính vô triệu chứng nhưng có giảm chức năng thất trái tiến triển (phân số tống máu <55%, thể tích cuối tâm thu thất trái >55 ml/m2). Bệnh ĐMC có đường kính gốc ĐMC > 50mm bất kể mức độ hở van.

⚕️ Khuyến cáo BHYT: Khi kê đơn, đối chiếu Danh mục & điều kiện/tỷ lệ thanh toán theo Thông tư 20/2022/TT-BYT (áp dụng cùng TT 37/2024/TT-BYT từ 01/01/2025). Thuốc điều trị đích/miễn dịch/giá cao thường có ĐIỀU KIỆN chi trả — cần kiểm tra trước khi kê.

💬 Góp ý bước này

Bước 11. Chống chỉ định, điều chỉnh theo bệnh kèm

📋 Theo Bộ Y tế

Chống chỉ định
- Bóng đối xung nội động mạch chủ trong hở van động mạch chủ cấp tính
Lưu ý điều chỉnh
- Không nên dùng Nitrate cả ban đêm để tránh hiện tượng dung nạp thuốc (thuốc giảm tác dụng) vì bệnh nhân thường không gắng sức vào thời gian này

💬 Góp ý bước này

Bước 12. Theo dõi đáp ứng

📚 Theo Y văn

Theo dõi lâm sàng
- Đánh giá triệu chứng cơ năng (khó thở, đau ngực, đánh trống ngực) và dấu hiệu thực thể (mạch, huyết áp, tiếng thổi, dấu hiệu suy tim)
- Đánh giá khả năng gắng sức và chất lượng cuộc sống
Theo dõi cận lâm sàng
- Siêu âm Doppler tim định kỳ (mỗi 6-12 tháng hoặc sớm hơn tùy mức độ) để đánh giá mức độ hở van, kích thước và chức năng thất trái (EF, đường kính thất trái tâm thu/tâm trương)
- Điện tim để theo dõi dày thất trái, rối loạn nhịp
- X quang tim phổi để đánh giá sung huyết phổi, kích thước tim
- Xét nghiệm chức năng thận, điện giải đồ khi dùng lợi tiểu hoặc ức chế men chuyển

📖 Nguồn: Y văn lâm sàng chuẩn (ví dụ: ESC/AHA Guidelines for Valvular Heart Disease)

💬 Góp ý bước này

Bước 13. Biến chứng

📋 Theo Bộ Y tế

Mất bù đột ngột
Thấp tim tái phát
Viêm nội tâm mạc nhiễm khuẩn bán cấp
Suy tim trái

💬 Góp ý bước này

Bước 14. Chuyển tuyến, cờ đỏ

📋 Theo Bộ Y tế

Chỉ định chuyển tuyến/phẫu thuật khẩn cấp (cờ đỏ)
- Hở van động mạch chủ cấp tính gây suy tim trái cấp nặng (hen tim, phù phổi cấp) không đáp ứng với điều trị nội khoa
- Tình trạng mất bù đột ngột, suy tim và choáng tim
Chỉ định chuyển tuyến/phẫu thuật có kế hoạch
- Bệnh nhân cần thay van động mạch chủ (hở mạn tính có giảm chức năng thất trái tiến triển, phân số tống máu <55%, thể tích cuối tâm thu thất trái >55 ml/m2)
- Bệnh ĐMC: đường kính gốc ĐMC > 50mm bất kể mức độ hở van
- Bệnh nhân cần thay van động mạch chủ nhưng có nguy cơ bị bệnh mạch vành kèm theo (để thực hiện thông tim đánh giá)

💬 Góp ý bước này