← Trang chủ

Hẹp van hai lá

ICD-10 · I05.0Tim mạch✓ Đã pre-check🆓 Miễn phíBV Nguyễn Tri Phương
🔗 Triệu chứng / hội chứng liên quan — bấm để mở cửa tiếp cận
🟡 Khó thở🟡 Đau ngực
📖 Tổng quan bệnh học
Định nghĩa: Hẹp van hai lá là tình trạng lá van hai lá dày, dính mép van hoặc co rút dây chằng, gây cản trở dòng máu từ nhĩ trái xuống thất trái trong thì tâm trương.
Dịch tễ: Nguyên nhân hàng đầu là thấp tim, thường gặp ở phụ nữ và các nước đang phát triển. Tỷ lệ mắc đang giảm ở các nước phát triển nhờ cải thiện y tế công cộng.
Cơ chế bệnh sinh: Hẹp van hai lá làm tăng áp lực nhĩ trái, dẫn đến giãn nhĩ trái và ứ trệ tuần hoàn phổi. Tình trạng này gây tăng áp động mạch phổi, phì đại và suy thất phải, đồng thời giảm cung lượng tim do giảm đổ đầy thất trái.
Phân loại: Phân loại theo mức độ nặng dựa trên diện tích lỗ van (nhẹ, vừa, nặng) và theo nguyên nhân (thấp tim, bẩm sinh, vôi hóa).
Bước 1. Bệnh sử và lý do đến khám
📋 Theo Bộ Y tế
  • Lý do đến khám
    • Khó thở (đặc biệt khó thở khi gắng sức, sau đó khó thở liên tục)
    • Ho ra máu
    • Khàn tiếng
    • Hồi hộp, đánh trống ngực
    • Choáng hoặc ngất (do rung nhĩ nhanh)
    • Đau ngực (gần giống cơn đau thắt ngực)
    • Mệt
    • Tắc mạch đại tuần hoàn (mạch não, thận, mạc treo, mạch chi...)
  • Bệnh sử/diễn tiến
    • Nhiều trường hợp không có triệu chứng, âm thầm phát triển trong nhiều năm.
💬 Góp ý bước này
Bước 2. Tiền sử, yếu tố nguy cơ
📋 Theo Bộ Y tế
  • Nguyên nhân chính
    • Tổn thương thấp tim gây ra
  • Nguyên nhân khác
    • Hẹp bẩm sinh (số nhỏ)
💬 Góp ý bước này
Bước 3. Triệu chứng, dấu hiệu
📋 Theo Bộ Y tế
  • Triệu chứng cơ năng
    • Khó thở (khi gắng sức, sau đó liên tục)
    • Ho ra máu
    • Khàn tiếng
    • Hồi hộp, đánh trống ngực
    • Choáng hoặc ngất
    • Đau ngực
    • Mệt
    • Tắc mạch đại tuần hoàn
  • Triệu chứng thực thể
    • Chậm phát triển thể chất (nếu hẹp van hai lá từ nhỏ: dấu hiệu "lùn hai lá")
    • Biến dạng lồng ngực bên trái (nếu hẹp van hai lá từ nhỏ)
    • Ứ trệ tuần hoàn ngoại biên khi có suy tim phải (tĩnh mạch cổ nổi, phản hồi gan tĩnh mạch cổ dương tính, phù chi dưới, phù toàn thân, gan to, tràn dịch các màng)
    • Các dấu hiệu của kém tưới máu ngoại vi (da, đầu chi xanh tím)
    • Rung miu tâm trương ở mỏm tim (khi sờ)
    • Tiếng T2 mạnh và tách đôi ở cạnh ức trái (khi tăng áp động mạch phổi nhiều)
    • Diện đục của tim thường không to (khi gõ)
    • Tam chứng chẩn đoán hẹp van hai lá (khi nghe tim): T1 đanh, rung tâm trương và clắc mở van hai lá
    • Tiếng clắc mở van hai lá (nghe rõ ở mỏm tim, khoảng cách từ T2 đến tiếng này càng hẹp thì mức độ HHL càng nhiều)
    • Tiếng rung tâm trương ở mỏm tim (âm sắc trầm thấp, giảm dần, nghe rõ nhất ở mỏm, thời gian phụ thuộc vào chênh áp, có tiếng thổi tiền tâm thu nếu còn nhịp xoang)
    • Tiếng T1 đanh (có thể không rõ đanh khi van vôi hoá nhiều hoặc giảm sự di động của lá van)
    • Tiếng T2 mạnh và tách đôi ở đáy tim (biểu hiện của tăng áp động mạch phổi)
💬 Góp ý bước này
Bước 4. Hội chứng
📋 Theo Bộ Y tế
  • Hội chứng Ortner
  • Tam chứng chẩn đoán hẹp van hai lá
  • Hội chứng suy tim phải
📚 Theo Y văn
  • Hội chứng Ortner: khàn tiếng do nhĩ trái giãn to đè vào dây thần kinh quặt ngược thanh quản trái.
  • Tam chứng chẩn đoán hẹp van hai lá: Tiếng T1 đanh, tiếng rung tâm trương ở mỏm tim, tiếng clắc mở van hai lá.
  • Hội chứng suy tim phải: tĩnh mạch cổ nổi, phản hồi gan tĩnh mạch cổ dương tính, phù chi dưới, phù toàn thân, gan to, tràn dịch các màng.
📖 Nguồn: Phác đồ Bộ Y tế và Y văn lâm sàng chuẩn
💬 Góp ý bước này
Bước 5. Chẩn đoán phân biệt
📋 Theo Bộ Y tế
  • Một số bệnh lý khác có thể có biểu hiện lâm sàng giống hẹp van hai lá
🔀 Chẩn đoán phân biệt (bấm tên bệnh để mở bài)
U nhầy nhĩ trái — Triệu chứng thay đổi theo tư thế, có thể gây tắc nghẽn đột ngột, siêu âm tim thấy khối u trong nhĩ trái.
Tim ba buồng nhĩ (Cor triatriatum) — Dị tật bẩm sinh hiếm gặp, có màng ngăn trong nhĩ trái, siêu âm tim chẩn đoán xác định.
Hẹp van động mạch chủ — Tiếng thổi tâm thu ở đáy tim lan lên cổ, đau ngực, ngất, suy tim. Siêu âm tim phân biệt rõ ràng.
Tăng áp phổi nguyên phát — Không có tổn thương van tim, siêu âm Doppler tim loại trừ hẹp van hai lá và các nguyên nhân tim mạch khác gây tăng áp phổi.
Hở van hai lá nặng — Tiếng thổi tâm thu ở mỏm, có thể có rung tâm trương do dòng máu qua van hai lá tăng, nhưng không có clắc mở van. Siêu âm tim phân biệt rõ ràng.
💬 Góp ý bước này
Bước 6. Cận lâm sàng, xét nghiệm
📋 Theo Bộ Y tế
  • Điện tâm đồ (ECG)
    • Hình ảnh P hai lá (sóng P rộng do dày nhĩ trái) thường gặp nếu bệnh nhân còn nhịp xoang.
    • Trục điện tim chuyển sang phải.
    • Dày thất phải xuất hiện khi có tăng áp lực động mạch phổi.
    • Rung nhĩ thường xảy ra ở bệnh nhân hẹp van hai lá.
  • X-quang ngực
    • Bờ tim bên trái: giai đoạn đầu như đường thẳng; hình ảnh 4 cung điển hình (cung động mạch chủ, cung động mạch phổi, cung tiểu nhĩ trái, cung thất trái).
    • Bờ tim bên phải: hình ảnh 2 cung do nhĩ trái ứ máu nhiều và tùy giai đoạn mà có sự tương quan với bóng nhĩ phải.
    • Các hình ảnh khác: thất trái rất sáng trong thời kỳ tâm trương do máu đổ vào thất trái ít; vôi hoá van hai lá; đường Kerley B ở phổi; thất phải giãn (giảm khoảng sáng sau xương ức trên phim nghiêng trái).
    • Phim nghiêng có uống baryte cản quang: nhĩ trái đè thực quản ở 1/3 dưới.
  • Siêu âm Doppler tim
    • Là biện pháp thăm dò quan trọng được lựa chọn để chẩn đoán xác định bệnh hẹp van hai lá.
    • Đánh giá mức độ hẹp van hai lá (dựa trên các thông số huyết động như chênh áp trung bình qua van hai lá, diện tích lỗ van, áp lực động mạch phổi), hình thái van, tổ chức dưới van hai lá và các thương tổn van phối hợp giúp đưa ra chỉ định điều trị.
    • Siêu âm tim kiểu TM: phát hiện lá van dày, giảm di động, biên độ mở van hai lá kém, hai lá van di động song song.
    • Siêu âm tim 2D: phát hiện hình ảnh van hai lá hạn chế di động, lá van hình vòm (hockey-stick sign), độ dày và vôi hoá của lá van, mức độ dính của dây chằng, co rút tổ chức dưới van cũng như đánh giá mép van.
    • Siêu âm 2D còn cho phép đo trực tiếp diện tích lỗ van hai lá, đánh giá chức năng thất trái và các tổn thương van khác có thể kèm theo.
    • Thang điểm Wilkins: đánh giá mức độ phù hợp của tổn thương van với phương pháp nong van bằng bóng qua da (dựa trên độ di động van, dính tổ chức dưới van, vôi hoá lá van, có hay không có vôi hoá mép van).
    • Siêu âm Doppler tim: đánh giá mức độ hẹp về mặt sinh lý dựa trên các thông số như vận tốc đỉnh dòng chảy qua van hai lá, chênh áp trung bình qua van hai lá, ước tính áp lực động mạch phổi (ĐMP).
    • Cho phép đánh giá tổn thương thực tổn kèm theo như Hở van hai lá (HoHL), Hở van ba lá (HoC) và lượng hóa mức độ tổn thương này.
  • Siêu âm tim gắng sức
    • Chỉ định để đánh giá đáp ứng của các thông số huyết động (như chênh áp trung bình qua van hai lá, áp lực động mạch phổi) khi gắng sức nếu trên lâm sàng còn chưa rõ triệu chứng và chưa thể quyết định điều trị.
  • Siêu âm tim qua thực quản (TEE)
    • Cho thấy hình ảnh rõ nét hơn.
    • Chỉ định để xác định có huyết khối trong nhĩ trái hay không.
    • Đánh giá mức độ hở hai lá ở những bệnh nhân có chỉ định nong van hai lá bằng bóng qua da.
    • Chỉ định khi các hình ảnh và đánh giá đo đạc trên siêu âm qua thành ngực không rõ ràng.
  • Thông tim
    • Là phương pháp rất chính xác để đo các thông số như: áp lực cuối tâm trương thất trái, áp lực nhĩ trái (trực tiếp hoặc gián tiếp qua áp lực mao mạch phổi bít), áp lực động mạch phổi, cung lượng tim (tính bằng phương pháp Fick hoặc pha loãng nhiệt), nhịp tim và thời gian đổ đầy tâm trương (giây/nhịp tim).
    • Do những ưu thế của siêu âm Doppler tim, thông tim không còn được chỉ định để đánh giá, thăm dò huyết động ở đa số bệnh nhân hẹp van hai lá đơn thuần.
🔬 Cận lâm sàng — theo độ đặc hiệu
🥇 Khẳng định chẩn đoán
Chênh áp trung bình qua van hai lá trên siêu âm Doppler
Ước lượng mức độ nặng của hẹp van (theo Y văn: nhẹ < 5 mmHg, vừa 5-10 mmHg, nặng > 10 mmHg) — Ước lượng mức độ nặng của hẹp van
Diện tích lỗ van hai lá (MVA) trên siêu âm 2D
Hẹp nhiều < 1,5 cm2 (theo Y văn: nhẹ > 1.5 cm2, vừa 1.0-1.5 cm2, nặng < 1.0 cm2) — Đánh giá mức độ hẹp van hai lá
🔬 Đặc hiệu cao
Dốc tâm trương EF trên siêu âm TM
< 15 mm/s — Hẹp van hai lá khít
Vận tốc đỉnh dòng chảy qua van hai lá trên siêu âm Doppler
> 1 m/giây — Hẹp van hai lá
📊 Hỗ trợ/gợi ý
Sóng P trên ECG
Rộng > 0.12s, 2 đỉnh, trục P lệch trái (theo Y văn) — P hai lá, dày nhĩ trái
Áp lực động mạch phổi (ĐMP) trên siêu âm Doppler
Ước tính (theo Y văn: tăng áp phổi nặng > 50 mmHg) — Đánh giá mức độ tăng áp phổi
Thang điểm Wilkins trên siêu âm tim
< 8: chỉ định tối ưu nong van; 9-11: cân nhắc; > 11: chống chỉ định nong van (trừ cấp cứu) — Đánh giá mức độ phù hợp của tổn thương van với phương pháp nong van bằng bóng qua da
💬 Góp ý bước này
Bước 7. Chẩn đoán xác định
📋 Theo Bộ Y tế
  • Chẩn đoán xác định
    • Siêu âm Doppler tim là biện pháp thăm dò quan trọng được lựa chọn để chẩn đoán xác định bệnh hẹp van hai lá.
📚 Theo Y văn
  • Chẩn đoán xác định hẹp van hai lá dựa vào sự kết hợp giữa lâm sàng (tiền sử thấp tim, triệu chứng cơ năng, tam chứng hẹp van hai lá) và cận lâm sàng, đặc biệt là siêu âm Doppler tim với các thông số như diện tích lỗ van hai lá (MVA), chênh áp trung bình qua van, hình thái van và tổ chức dưới van.
📖 Nguồn: Y văn lâm sàng chuẩn (tham khảo: Braunwald's Heart Disease)
💬 Góp ý bước này
Bước 8. Chẩn đoán mức độ/giai đoạn
📋 Theo Bộ Y tế
  • Đánh giá mức độ hẹp van hai lá
    • Dựa trên các thông số huyết động như chênh áp trung bình qua van hai lá, diện tích lỗ van, áp lực động mạch phổi.
    • Hình thái van, tổ chức dưới van hai lá và các thương tổn van phối hợp.
  • Thăm dò xác định mức độ
    • Siêu âm Doppler tim (đo diện tích lỗ van, chênh áp trung bình, áp lực động mạch phổi).
    • Siêu âm tim gắng sức (đánh giá đáp ứng của các thông số huyết động khi gắng sức).
📚 Theo Y văn
  • Phân loại mức độ hẹp van hai lá (theo AHA/ACC Guidelines):
  • Hẹp nhẹ: Diện tích lỗ van (MVA) > 1.5 cm², Chênh áp trung bình < 5 mmHg, Áp lực động mạch phổi tâm thu (PASP) < 30 mmHg.
  • Hẹp vừa: MVA 1.0-1.5 cm², Chênh áp trung bình 5-10 mmHg, PASP 30-50 mmHg.
  • Hẹp nặng: MVA < 1.0 cm², Chênh áp trung bình > 10 mmHg, PASP > 50 mmHg.
📖 Nguồn: 2020 ACC/AHA Guideline for the Management of Patients With Valvular Heart Disease
💬 Góp ý bước này
Bước 9. Chẩn đoán nguyên nhân
📋 Theo Bộ Y tế
  • Nguyên nhân chính
    • Tổn thương thấp tim gây ra
  • Nguyên nhân khác
    • Hẹp bẩm sinh (số nhỏ)
💬 Góp ý bước này
Bước 10. Điều trị
💊 Điều trị — nhóm theo cơ chế (thuốc cùng nhóm thay thế được nhau)
💊 Liều tham khảo
Liều dưới đây chỉ để học/định hướng — luôn đối chiếu phác đồ hiện hành, cân nặng và chức năng gan–thận trước khi dùng.
📚 Bối cảnh: Mục tiêu điều trị hẹp van hai lá là giảm triệu chứng, ngăn ngừa biến chứng và cải thiện tiên lượng. Điều trị bao gồm nội khoa, can thiệp (nong van bằng bóng qua da) và phẫu thuật (sửa hoặc thay van). Lựa chọn phương pháp điều trị phụ thuộc vào mức độ hẹp, triệu chứng lâm sàng, hình thái van và các bệnh lý kèm theo.
Điều trị nội khoa cơ bản
⚙ Kiểm soát triệu chứng, giảm gánh nặng cho tim, phòng ngừa biến chứng.
↔ Đây là các biện pháp hỗ trợ và thay đổi lối sống, không phải thuốc cụ thể.
Thuốc lợi tiểu
⚙ Giảm ứ huyết phổi và toàn thân, giảm triệu chứng suy tim.
💊 Furosemide
20-40 mg/ngày · Uống
↔ Các thuốc lợi tiểu quai khác như Torsemide cũng có thể được sử dụng.
Thuốc chẹn beta giao cảm
⚙ Kiểm soát tần số tim, đặc biệt trong rung nhĩ nhanh, giảm nhu cầu oxy cơ tim.
💊 Metoprolol
25-100 mg/ngày · Uống
↔ Các thuốc chẹn beta khác như Bisoprolol, Carvedilol cũng có thể được sử dụng nếu không có chống chỉ định và suy tim ứ huyết.
Digoxin
⚙ Kiểm soát tần số thất trong rung nhĩ nhanh.
💊 Digoxin
0.125-0.25 mg/ngày · Uống
↔ Sử dụng khi chẹn beta giao cảm không hiệu quả hoặc có chống chỉ định.
Thuốc kháng vitamin K
⚙ Chống đông máu, phòng ngừa huyết khối và tắc mạch hệ thống, đặc biệt khi có rung nhĩ hoặc tiền sử tắc mạch.
🔧 Coumadin (Warfarin)
(thủ thuật / can thiệp)
💊 Sintrom (Acenocoumarol)
Liều chỉnh theo INR mục tiêu 2.0-3.0 · Uống
↔ Cần theo dõi INR định kỳ để điều chỉnh liều. Các thuốc chống đông đường uống trực tiếp (DOACs) không được khuyến cáo cho hẹp van hai lá do thấp tim mức độ trung bình đến nặng.
Nong van hai lá bằng bóng qua da (PTMC)
⚙ Mở rộng lỗ van hai lá bị hẹp bằng cách đưa một bóng qua catheter và bơm căng tại vị trí van.
↔ Là ưu tiên lựa chọn hàng đầu cho mọi bệnh nhân HHL khi có chỉ định. Chỉ định càng ưu tiên trong các trường hợp: cấp cứu, có thai, nguy cơ cao nếu phải phẫu thuật. Tiến hành ở các cơ sở chuyên khoa, có phương tiện và bác sỹ được đào tạo.
Phẫu thuật thay hoặc sửa van hai lá
⚙ Phẫu thuật mở ngực để sửa chữa hoặc thay thế van hai lá bị tổn thương bằng van nhân tạo (cơ học hoặc sinh học).
↔ Chỉ định khi HHL nhiều hoặc có triệu chứng nặng, khi có chống chỉ định nong van hai lá, hoặc khi bệnh nhân không có điều kiện kinh phí để nong van hai lá (chi phí nong van hai lá cao hơn phẫu thuật tim kín).
⚕️ Khuyến cáo BHYT: Khi kê đơn, đối chiếu Danh mục & điều kiện/tỷ lệ thanh toán theo Thông tư 20/2022/TT-BYT (áp dụng cùng TT 37/2024/TT-BYT từ 01/01/2025). Thuốc điều trị đích/miễn dịch/giá cao thường có ĐIỀU KIỆN chi trả — cần kiểm tra trước khi kê.
💬 Góp ý bước này
Bước 11. Chống chỉ định, điều chỉnh theo bệnh kèm
📋 Theo Bộ Y tế
  • Chống chỉ định nong van hai lá bằng bóng qua da
    • Van/tổ chức dưới van quá dày và vôi hóa: Wilkins trên siêu âm tim > 11 điểm.
    • Có kèm theo tổn thương hở van hai lá và/hoặc tổn thương hở/hẹp van động mạch chủ mức độ nhiều và đã gây ảnh hưởng đến huyết động.
    • Có huyết khối trong nhĩ trái (Trong trường hợp có huyết khối nhĩ trái và bệnh nhân dung nạp tốt có thể điều trị nội khoa và theo dõi đến 1 năm, kiểm tra lại, nếu huyết khối đã ly giải thì có thể tiến hành nong van hai lá).
  • Điều chỉnh theo bệnh kèm
    • Chẹn beta giao cảm liều thấp khi không có chống chỉ định và không có triệu chứng suy tim ứ huyết.
💬 Góp ý bước này
Bước 12. Theo dõi đáp ứng
📋 Theo Bộ Y tế
  • Theo dõi sau phẫu thuật hoặc nong van hai lá
    • Đánh giá kết quả bằng lâm sàng, siêu âm tim.
    • Duy trì chế độ chống đông.
    • Tiêm phòng thấp.
    • Điều trị nội khoa cơ bản.
💬 Góp ý bước này
Bước 13. Biến chứng
📋 Theo Bộ Y tế
  • Biến chứng tim mạch
    • Rung nhĩ (cơn kịch phát hoặc dai dẳng)
    • Choáng hoặc ngất (do rung nhĩ nhanh)
    • Huyết khối và tắc mạch đại tuần hoàn (mạch não, thận, mạc treo, mạch chi...)
    • Ho ra máu (do tăng áp lực nhĩ trái và Tăng áp lực động mạch phổi)
    • Suy tim phải (tĩnh mạch cổ nổi, phản hồi gan tĩnh mạch cổ dương tính, phù chi dưới, phù toàn thân, gan to, tràn dịch các màng)
💬 Góp ý bước này
Bước 14. Chuyển tuyến, cờ đỏ
📋 Theo Bộ Y tế
  • Chuyển tuyến
    • Nong van hai lá bằng bóng qua da cần tiến hành ở các cơ sở chuyên khoa, có phương tiện và bác sỹ được đào tạo.
  • Cờ đỏ (tình huống cần can thiệp khẩn cấp hoặc chuyển tuyến chuyên sâu)
    • Trường hợp cấp cứu (ví dụ: phù phổi cấp do hẹp van hai lá nặng).
    • Bệnh nhân có thai (cần cân nhắc nong van sớm nếu có chỉ định).
    • Bệnh nhân có nguy cơ cao nếu phải phẫu thuật (ưu tiên nong van).
    • Huyết khối trong nhĩ trái (cần điều trị chống đông và theo dõi chặt chẽ, có thể cần phẫu thuật nếu huyết khối lớn hoặc không tan).
📚 Theo Y văn
  • Các dấu hiệu cờ đỏ cần chuyển tuyến hoặc can thiệp khẩn cấp bao gồm: phù phổi cấp, tắc mạch hệ thống cấp tính, suy tim tiến triển nhanh, rung nhĩ với đáp ứng thất nhanh không kiểm soát được bằng thuốc, hoặc các triệu chứng nặng không đáp ứng với điều trị nội khoa tối ưu.
📖 Nguồn: Y văn lâm sàng chuẩn (tham khảo: Braunwald's Heart Disease)
💬 Góp ý bước này