Viêm phổi mắc phải ở cộng đồng

ICD-10 · J18.9Hô hấp✓ Đã pre-check🆓 Miễn phí4235/QĐ-BYT (31/10/2012) — Các bệnh hô hấp

🔗 Triệu chứng / hội chứng liên quan — bấm để mở cửa tiếp cận

🟡 Co giật 🟡 Khó thở 🟡 Đau ngực 🧩 Hội chứng nhiễm trùng

📖 Tổng quan bệnh học

Định nghĩa: Viêm phổi mắc phải ở cộng đồng (CAP) là tình trạng nhiễm trùng cấp tính nhu mô phổi xảy ra ở người không nhập viện hoặc không cư trú tại các cơ sở chăm sóc y tế dài hạn trong vòng 14 ngày trước đó.

Dịch tễ: Đây là một bệnh lý hô hấp phổ biến, là nguyên nhân hàng đầu gây bệnh tật và tử vong trên toàn cầu, đặc biệt ở trẻ nhỏ, người cao tuổi và bệnh nhân có bệnh nền.

Cơ chế bệnh sinh: Bệnh thường khởi phát do hít phải hoặc hít sặc vi sinh vật từ vùng hầu họng vào đường hô hấp dưới. Khi các cơ chế bảo vệ của vật chủ (như thanh thải lông chuyển, đại thực bào phế nang) bị suy yếu, vi khuẩn/virus sẽ nhân lên, gây viêm và tích tụ dịch tiết trong phế nang, dẫn đến suy giảm trao đổi khí.

Phân loại: Có thể phân loại theo mức độ nặng (ví dụ: thang điểm CURB-65, PSI) để định hướng xử trí ngoại trú hay nhập viện, hoặc theo căn nguyên (vi khuẩn, virus, không điển hình).

Bước 1. Bệnh sử và lý do đến khám

📋 Theo Bộ Y tế

Lý do đến khám
- Sốt cao 39 - 40 độ C, rét run
- Ho mới xuất hiện
- Đau ngực
- Khó thở
Bệnh sử/diễn tiến
- Khởi phát đột ngột
- Ho tăng dần, lúc đầu ho khan, về sau ho có đờm đặc, màu vàng, xanh hoặc màu gỉ sắt
- Có khi nôn, chướng bụng, đau bụng
- Khó thở trong trường hợp tổn thương phổi lan tỏa, nặng hoặc xảy ra ở những bệnh nhân có các bệnh mạn tính kèm theo

💬 Góp ý bước này

Bước 2. Tiền sử, yếu tố nguy cơ

📋 Theo Bộ Y tế

Các yếu tố nguy cơ và tình trạng đặc biệt
- Người nghiện rượu (có thể có lú lẫn)
- Trẻ con (có thể có co giật)
- Người cao tuổi (triệu chứng thường không rầm rộ, có khi bắt đầu bằng lú lẫn, mê sảng, tỷ lệ tử vong cao do suy hô hấp cấp, hạ nhiệt độ)
- Bệnh mạn tính kèm theo (gây khó thở nặng hơn)
- Bệnh phổi mạn tính
- Suy tim
- Tuổi trên 65
- Đã cắt lách

💬 Góp ý bước này

Bước 3. Triệu chứng, dấu hiệu

📋 Theo Bộ Y tế

Triệu chứng cơ năng
- Sốt cao 39 - 40 độ C, rét run (khởi phát đột ngột)
- Đau ngực: thường có, đôi khi là triệu chứng nổi bật, đau bên tổn thương
- Ho mới xuất hiện, tăng dần, lúc đầu ho khan, về sau ho có đờm đặc, màu vàng, xanh hoặc màu gỉ sắt
- Có khi nôn, chướng bụng, đau bụng
- Khó thở: thở nhanh, tím môi đầu chi (trong trường hợp tổn thương phổi lan tỏa, nặng hoặc ở bệnh nhân có bệnh mạn tính kèm theo)
Dấu hiệu thực thể khi khám
- Hội chứng nhiễm trùng: sốt cao, thở hôi, môi khô lưỡi bẩn
- Hội chứng đông đặc ở phổi, ran ẩm, ran nổ bên tổn thương
Dấu hiệu gợi ý nguyên nhân
- Môn Herpes ở mép, môi, cánh mũi (gợi ý viêm phổi do phế cầu)
Trường hợp đặc biệt
- Người nghiện rượu: có thể có lú lẫn
- Trẻ con: có co giật
- Người cao tuổi: triệu chứng thường không rầm rộ, có khi bắt đầu bằng lú lẫn, mê sảng (tỷ lệ tử vong cao do suy hô hấp cấp, hạ nhiệt độ)
Thể không điển hình
- Biểu hiện ho khan, nhức đầu, đau cơ
- Khám thường không rõ hội chứng đông đặc; thấy rải rác ran ẩm, ran nổ

💬 Góp ý bước này

Bước 4. Hội chứng

📋 Theo Bộ Y tế

Hội chứng nhiễm trùng
- Sốt cao
- Thở hôi
- Môi khô lưỡi bẩn
Hội chứng đông đặc ở phổi
- Ran ẩm
- Ran nổ bên tổn thương

📚 Theo Y văn

Dưới đây là các hội chứng lâm sàng thường gặp trong viêm phổi mắc phải ở cộng đồng, cùng với các triệu chứng và dấu hiệu cấu thành đầy đủ:
Hội chứng nhiễm trùng: Sốt (thường sốt cao, liên tục hoặc dao động); ớn lạnh hoặc rét run; mệt mỏi toàn thân; đau đầu; đau cơ; chán ăn; buồn nôn, nôn.
Hội chứng đông đặc ở phổi: Nhìn: Lồng ngực bên tổn thương kém di động theo nhịp thở; Sờ: Rung thanh tăng; Gõ: Gõ đục; Nghe: Rì rào phế nang giảm hoặc mất; ran nổ (ran crepitant); tiếng thổi ống.

📖 Nguồn: Sách giáo khoa Nội khoa; Hướng dẫn chẩn đoán và điều trị viêm phổi mắc phải ở cộng đồng của Bộ Y tế

💬 Góp ý bước này

Bước 5. Chẩn đoán phân biệt

🔀 Chẩn đoán phân biệt (bấm tên bệnh để mở bài)

Lao phổi — Tiền sử tiếp xúc với người mắc lao · Ho khạc đờm kéo dài, có thể ho máu, sốt nhẹ về chiều, gầy sút cân · X-quang phổi có tổn thương nghi lao (nốt, thâm nhiễm, hang xơ), hay gặp ở nửa trên (vùng hạ đòn) 2 bên. Có khi không điển hình nhất là ở người suy giảm miễn dịch (HIV/AIDS, dùng corticoid kéo dài, ....) · Chẩn đoán xác định: tìm thấy trực khuẩn kháng cồn, kháng toan (AFB) trong đờm hoặc dịch phế quản qua soi trực tiếp, PCR-MTB dương tính, hoặc nuôi cấy MGIT

Nhồi máu phổi — Có yếu tố nguy cơ: bệnh nhân sau đẻ, sau phẫu thuật ở vùng tiểu khung, sau chấn thương, gãy xương, bất động lâu ngày, viêm tắc tĩnh mạch chi dưới, dùng thuốc tránh thai · Đau ngực dữ dội, ho ra máu, khó thở, có thể có dấu hiệu sốc · Điện tâm đồ có thể thấy dấu hiệu tâm phế cấp: S sâu ở D1, Q sâu ở D3, trục phải, block nhánh phải · Khí máu có thể thấy tăng thông khí: PaO2 giảm và PaCO2 giảm · D-dimer máu tăng cao · Chụp cắt lớp vi tính có tiêm thuốc cản quang tĩnh mạch có thể phát hiện vị trí nhồi máu

Ung thư phổi — Thường gặp ở người > 50 tuổi, có tiền sử nghiện thuốc lá, thuốc lào · Ho khạc đờm lẫn máu, gầy sút cân · X-quang phổi có đám mờ · Chụp cắt lớp vi tính ngực, soi phế quản và sinh thiết cho chẩn đoán xác định · Nên chú ý những trường hợp nghi ngờ hoặc sau khi điều trị hết nhiễm khuẩn mà tổn thương phổi không cải thiện sau 1 tháng hoặc viêm phổi tái phát ở cùng một vị trí

Giãn phế quản bội nhiễm — Bệnh nhân có tiền sử ho khạc đờm mủ kéo dài, có sốt · Khám phổi: có ran ẩm, ran nổ cố định · Cần chụp phim cắt lớp vi tính lồng ngực lớp mỏng 1 mm độ phân giải cao để chẩn đoán

💬 Góp ý bước này

Bước 6. Cận lâm sàng, xét nghiệm

🔬 Cận lâm sàng — theo độ đặc hiệu

🥇 Khẳng định chẩn đoán

X-quang phổi

Đám mờ hình tam giác đỉnh ở rốn phổi, đáy ở phía ngoài; các đám mờ có hình phế quản hơi; mờ góc sườn hoành — Phát hiện tổn thương nhu mô phổi, đánh giá mức độ lan rộng

🔬 Đặc hiệu cao

Chụp cắt lớp vi tính ngực (CT ngực)

Hội chứng lấp đầy phế nang với dấu hiệu phế quản hơi; thùy phổi viêm không giảm thể tích; bóng mờ phế nang hoặc mô kẽ; tổn thương mới xuất hiện ở một bên hoặc cả hai bên; có thể kèm theo tràn dịch màng phổi — Đánh giá chi tiết tổn thương nhu mô phổi, mức độ lan rộng, phát hiện biến chứng (tràn dịch màng phổi)

📊 Hỗ trợ/gợi ý

Công thức máu (Bạch cầu)

> 10 Giga/lít — Tăng bạch cầu, gợi ý nhiễm khuẩn

Công thức máu (Bạch cầu đa nhân trung tính)

> 75% — Tăng bạch cầu đa nhân trung tính, gợi ý nhiễm khuẩn

Công thức máu (Bạch cầu giảm)

< 4.5 Giga/lít — Gợi ý viêm phổi do virus

Tốc độ lắng máu

Tăng — Dấu hiệu viêm

CRP (C-reactive protein)

Tăng — Dấu hiệu viêm, đánh giá mức độ nặng và đáp ứng điều trị

Procalcitonin

Tăng — Dấu hiệu viêm, đánh giá mức độ nặng và đáp ứng điều trị, phân biệt nguyên nhân vi khuẩn/virus

• Khẳng định chẩn đoán (nguyên nhân)

Cấy máu hoặc đờm

Dương tính — Xác định vi khuẩn gây bệnh và kháng sinh đồ

💬 Góp ý bước này

Bước 7. Chẩn đoán xác định

📚 Theo Y văn

Chẩn đoán xác định viêm phổi mắc phải ở cộng đồng khi có:
- Triệu chứng lâm sàng gợi ý nhiễm trùng hô hấp dưới (sốt, ho, khạc đờm, đau ngực, khó thở)
- Và có hình ảnh thâm nhiễm mới trên X-quang phổi hoặc CT ngực

📖 Nguồn: Y văn lâm sàng chuẩn (ví dụ: ATS/IDSA guidelines for CAP)

💬 Góp ý bước này

Bước 8. Chẩn đoán mức độ/giai đoạn

📋 Theo Bộ Y tế

Sử dụng thang điểm CURB65 để đánh giá mức độ nặng
- C: Rối loạn ý thức (1 điểm)
- U: Urê > 7 mmol/L (1 điểm)
- R: Tần số thở ≥ 30 lần/phút (1 điểm)
- B: Huyết áp tâm thu < 90 mmHg hoặc Huyết áp tâm trương < 60 mmHg (1 điểm)
- 65: Tuổi ≥ 65 (1 điểm)
Đánh giá mức độ nặng dựa trên tổng điểm CURB65
- Viêm phổi nhẹ: CURB65 = 0-1 điểm (điều trị ngoại trú)
- Viêm phổi trung bình: CURB65 = 2 điểm (điều trị tại bệnh viện)
- Viêm phổi nặng: CURB65 = 3-5 điểm (điều trị tại bệnh viện)

💬 Góp ý bước này

Bước 9. Chẩn đoán nguyên nhân

📋 Theo Bộ Y tế

Dựa vào xét nghiệm vi sinh
- Xét nghiệm vi sinh đờm, máu hoặc dịch phế quản
Các vi khuẩn gây viêm phổi điển hình
- Streptococcus pneumonia
- Hemophilus influenza
Các vi khuẩn gây viêm phổi không điển hình
- Legionella pneumonia
- Mycoplasma pneumonia
- Chlamydiae pneumonia
Các vi khuẩn gây viêm phổi nặng
- Staphylococcus aureus
- Klebsiella pneumoniae
- Pseudomonas aeruginosa
- Vi khuẩn yếm khí
Các tác nhân khác
- Virus
- Nấm
- Ký sinh trùng

💬 Góp ý bước này

Bước 10. Điều trị

💊 Điều trị — nhóm theo cơ chế (thuốc cùng nhóm thay thế được nhau)

💊 Liều tham khảo

Liều dưới đây chỉ để học/định hướng — luôn đối chiếu phác đồ hiện hành, cân nặng và chức năng gan–thận trước khi dùng.

📚 Bối cảnh: Nguyên tắc chung: Xử trí tùy theo mức độ nặng của bệnh. Điều trị triệu chứng kết hợp điều trị nguyên nhân. Lựa chọn kháng sinh ban đầu theo kinh nghiệm lâm sàng, yếu tố dịch tễ, mức độ nặng của bệnh, tuổi bệnh nhân, các bệnh kèm theo, các tương tác và tác dụng phụ của thuốc. Thời gian dùng kháng sinh từ 7 đến 10 ngày nếu do các tác nhân gây viêm phổi điển hình, 14 ngày nếu do các tác nhân không điển hình hoặc trực khuẩn mủ xanh. Đảm bảo cân bằng nước - điện giải và thăng bằng kiềm - toan. Dùng thuốc hạ sốt khi nhiệt độ > 38,5 độ C. Thở oxy, thông khí nhân tạo nếu cần, đảm bảo huyết động, điều trị các biến chứng nếu có.

Kháng sinh nhóm Beta-lactam

⚙ Ức chế tổng hợp thành tế bào vi khuẩn

💊 Amoxicillin

500 mg - 1g · Uống 3 lần/ngày

💊 Amoxicillin

50 mg/kg/ngày · Uống

💊 Amoxicillin-acid clavulanic

1g · Uống 3 lần/ngày

💊 Amoxicillin-acid clavulanic

1g · Tiêm tĩnh mạch 3 lần/ngày

💊 Cefuroxim

0,5 g · Uống 3 lần/ngày

💊 Cefotaxim

1 g · Tiêm tĩnh mạch 3 lần/ngày

💊 Ceftriaxon

1 g · Tiêm tĩnh mạch 3 lần/ngày

💊 Ceftazidim

1 g · Tiêm tĩnh mạch 3 lần/ngày

💊 Ceftazidime

2 g · Tiêm tĩnh mạch 3 lần/ngày

💊 Piperacillin

4g · Tiêm tĩnh mạch 3 lần/ngày

💊 Oxacillin

1 g · Tiêm tĩnh mạch 2 lần/ngày

↔ Các thuốc trong nhóm này có thể thay thế nhau tùy theo phổ kháng khuẩn, mức độ nặng và tình trạng dị ứng của bệnh nhân. Amoxicillin-acid clavulanic là sự kết hợp của beta-lactam và chất ức chế beta-lactamase.

Kháng sinh nhóm Macrolide và Lincosamide

⚙ Ức chế tổng hợp protein của vi khuẩn

💊 Clarithromycin

500 mg · Uống 2 lần/ngày

💊 Erythromycin

2 g/ngày · Uống

💊 Clindamycin

500 mg · Uống 2 lần/ngày

💊 Azithromycin

500 mg/ngày · Uống

💊 Clarithromycin

0,5 g · Uống 2 lần/ngày

↔ Các thuốc trong nhóm này có thể thay thế nhau, đặc biệt hiệu quả với các tác nhân không điển hình.

Kháng sinh nhóm Fluoroquinolone

⚙ Ức chế DNA gyrase và topoisomerase IV của vi khuẩn, ngăn cản tổng hợp DNA

💊 Levofloxacin

750 mg/ngày · Tiêm tĩnh mạch hoặc uống

💊 Moxifloxacin

400 mg/ngày · Tiêm tĩnh mạch hoặc uống

💊 Ciprofloxacin

500 mg · Uống 2 lần/ngày

💊 Ofloxacin

(liều: theo Y văn / kinh nghiệm) · Uống/Tiêm tĩnh mạch

↔ Các fluoroquinolone hô hấp (Levofloxacin, Moxifloxacin) có phổ rộng, bao gồm cả phế cầu và các tác nhân không điển hình. Ciprofloxacin có hoạt tính tốt chống Pseudomonas.

Kháng sinh nhóm Aminoglycoside

⚙ Ức chế tổng hợp protein của vi khuẩn bằng cách gắn vào tiểu đơn vị 30S ribosome

💊 Gentamycin

Liều thích hợp · Tiêm tĩnh mạch

💊 Tobramycin

Liều thích hợp · Tiêm tĩnh mạch

💊 Amikacin

Liều thích hợp · Tiêm tĩnh mạch

↔ Thường dùng kết hợp với beta-lactam để điều trị viêm phổi nặng, đặc biệt do Pseudomonas aeruginosa.

Kháng sinh đặc hiệu (MRSA)

⚙ Ức chế tổng hợp thành tế bào vi khuẩn bằng cách gắn vào D-Ala-D-Ala

💊 Vancomycin

1 g · Tiêm tĩnh mạch 2 lần/ngày

↔ Dùng cho viêm phổi do tụ cầu vàng kháng methicillin (MRSA).

Kháng sinh đặc hiệu (Legionella)

⚙ Ức chế tổng hợp RNA phụ thuộc DNA của vi khuẩn

💊 Rifampicin

0,6 g · Uống 1-2 lần/ngày x 14-21 ngày

↔ Thường dùng kết hợp với Macrolide hoặc Fluoroquinolone để điều trị Legionella.

Kháng sinh đặc hiệu (Pneumocystis Jiroveci)

⚙ Ức chế tổng hợp folate của vi khuẩn

💊 Cotrimoxazol (TMP-SMX)

Dựa trên TMP (15 mg/kg/ngày chia 4 lần) x 21 ngày · Uống

↔ Liều cụ thể: < 40 kg: TMP-SMX 480 mg, 2 viên/lần x 4 lần; > 40 kg: TMP-SMX 480 mg, 3 viên/lần x 4 lần.

Thuốc kháng virus (Cúm)

⚙ Ức chế neuraminidase, ngăn chặn sự giải phóng virus khỏi tế bào chủ

💊 Oseltamivir

75 mg x 2 viên/ngày (chia 2 lần) · Uống

↔ Trường hợp nặng có thể dùng liều gấp đôi. Dùng kháng sinh khi có biểu hiện bội nhiễm vi khuẩn.

Thuốc kháng nấm

⚙ Tùy thuộc vào loại thuốc (ví dụ: phá vỡ màng tế bào nấm, ức chế tổng hợp ergosterol)

💊 Amphotericin B

(liều: theo Y văn / kinh nghiệm) · Tiêm tĩnh mạch

💊 Itraconazol

(liều: theo Y văn / kinh nghiệm) · Uống/Tiêm tĩnh mạch

💊 Voriconazol

(liều: theo Y văn / kinh nghiệm) · Uống/Tiêm tĩnh mạch

↔ Lựa chọn thuốc và liều lượng tùy thuộc vào loại nấm gây bệnh và mức độ nặng.

Thuốc kháng amip

⚙ Phá vỡ DNA của ký sinh trùng

💊 Metronidazol

0,5 g x 3 lọ/ngày · Truyền tĩnh mạch chia 3 lần

Corticosteroid (hỗ trợ)

⚙ Chống viêm, giảm phản ứng miễn dịch

💊 Prednisolon

40 mg x 2 lần/ngày x 5 ngày, sau đó 40 mg x 1 lần/ngày x 5 ngày, rồi 20 mg x 1 lần/ngày x 11 ngày · Uống hoặc tiêm tĩnh mạch

↔ Dùng trong trường hợp suy hô hấp do Pneumocystis Jiroveci.

⚕️ Khuyến cáo BHYT: Khi kê đơn, đối chiếu Danh mục & điều kiện/tỷ lệ thanh toán theo Thông tư 20/2022/TT-BYT (áp dụng cùng TT 37/2024/TT-BYT từ 01/01/2025). Thuốc điều trị đích/miễn dịch/giá cao thường có ĐIỀU KIỆN chi trả — cần kiểm tra trước khi kê.

💬 Góp ý bước này

Bước 11. Chống chỉ định, điều chỉnh theo bệnh kèm

📋 Theo Bộ Y tế

Cân nhắc khi lựa chọn thuốc
- Bệnh mạn tính kèm theo
- Các tương tác thuốc
- Tác dụng phụ của thuốc
Điều chỉnh liều theo cân nặng
- Cotrimoxazol cho Pneumocystis Jiroveci: < 40 kg: TMP-SMX 480 mg, 2 viên/lần x 4 lần; > 40 kg: TMP-SMX 480 mg, 3 viên/lần x 4 lần
Điều chỉnh liều theo mức độ nặng
- Oseltamivir: Trường hợp nặng có thể dùng liều gấp đôi
Điều chỉnh liều Prednisolon
- Liều giảm dần theo thời gian điều trị (40 mg x 2 lần/ngày x 5 ngày, sau đó 40 mg x 1 lần/ngày x 5 ngày, rồi 20 mg x 1 lần/ngày x 11 ngày)

💬 Góp ý bước này

Bước 12. Theo dõi đáp ứng

📋 Theo Bộ Y tế

Theo dõi diễn biến lâm sàng
- Xem xét thay đổi kháng sinh tùy theo diễn biến lâm sàng
Theo dõi kết quả xét nghiệm
- Xem xét thay đổi kháng sinh tùy theo kháng sinh đồ nếu có

📚 Theo Y văn

Các chỉ số cần theo dõi
- Triệu chứng lâm sàng: sốt, ho, khó thở, đau ngực
- Dấu hiệu sinh tồn: mạch, huyết áp, tần số thở, SpO2
- X-quang phổi: đánh giá sự cải thiện của tổn thương
- Xét nghiệm viêm: CRP, procalcitonin để đánh giá đáp ứng điều trị

📖 Nguồn: Y văn lâm sàng chuẩn (tham khảo: Murray & Nadel's Respiratory Medicine)

💬 Góp ý bước này

Bước 13. Biến chứng

📋 Theo Bộ Y tế

Các biến chứng được đề cập
- Suy hô hấp cấp (đặc biệt ở người cao tuổi)
- Hạ nhiệt độ (đặc biệt ở người cao tuổi)
Nguyên tắc xử trí
- Điều trị các biến chứng nếu có

📚 Theo Y văn

Các biến chứng thường gặp của viêm phổi cộng đồng
- Tràn dịch màng phổi
- Áp xe phổi
- Nhiễm khuẩn huyết
- Sốc nhiễm khuẩn
- Hội chứng suy hô hấp cấp tiến triển (ARDS)
- Viêm màng ngoài tim, viêm nội tâm mạc

📖 Nguồn: Y văn lâm sàng chuẩn (tham khảo: Murray & Nadel's Respiratory Medicine)

💬 Góp ý bước này

Bước 14. Chuyển tuyến, cờ đỏ

📋 Theo Bộ Y tế

Tiêu chí nhập viện/chuyển tuyến dựa trên CURB65
- CURB65 = 2 điểm: Điều trị tại bệnh viện (chuyển tuyến nếu cần)
- CURB65 = 3-5 điểm: Điều trị tại bệnh viện (chuyển tuyến nếu cần)
Cờ đỏ nghi ngờ bệnh lý khác
- Tổn thương phổi không cải thiện sau 1 tháng điều trị hết nhiễm khuẩn (nghi ngờ ung thư phổi)
- Viêm phổi tái phát ở cùng một vị trí (nghi ngờ ung thư phổi)

📚 Theo Y văn

Các dấu hiệu cờ đỏ khác cần nhập viện/chuyển tuyến khẩn cấp
- Suy hô hấp nặng (PaO2/FiO2 < 250, thở máy)
- Sốc nhiễm khuẩn hoặc cần thuốc vận mạch
- Tổn thương đa cơ quan (suy thận cấp, rối loạn đông máu, suy gan)
- Tràn dịch màng phổi lượng lớn hoặc tràn mủ màng phổi
- Áp xe phổi

📖 Nguồn: Y văn lâm sàng chuẩn (ví dụ: ATS/IDSA guidelines for CAP)

💬 Góp ý bước này