Viêm khớp dạng thấp

ICD-10 · M05.9Cơ Xương Khớp✓ Đã pre-check🆓 Miễn phí361/QĐ-BYT (25/01/2014) — Các bệnh cơ xương khớp

📖 Tổng quan bệnh học

Định nghĩa: Viêm khớp dạng thấp là bệnh tự miễn mạn tính, hệ thống, gây viêm màng hoạt dịch khớp đối xứng, tiến triển, dẫn đến phá hủy sụn và xương, biến dạng khớp.

Dịch tễ: Bệnh ảnh hưởng khoảng 0.5-1% dân số trưởng thành toàn cầu, thường gặp ở nữ giới (tỷ lệ 2-3:1) và khởi phát phổ biến nhất ở độ tuổi 30-50.

Cơ chế bệnh sinh: Cơ chế bệnh sinh phức tạp liên quan đến sự mất dung nạp miễn dịch, trong đó các tế bào T, B và đại thực bào hoạt hóa sản xuất cytokine tiền viêm (TNF-α, IL-1, IL-6). Điều này dẫn đến viêm màng hoạt dịch mạn tính, hình thành pannus, phá hủy sụn và xương dưới sụn.

Phân loại: Phân loại chính dựa trên huyết thanh học gồm viêm khớp dạng thấp huyết thanh dương tính (có yếu tố dạng thấp và/hoặc anti-CCP) và huyết thanh âm tính.

Bước 1. Bệnh sử và lý do đến khám

📚 Theo Y văn

Lý do đến khám
- Đau, sưng các khớp nhỏ ngoại vi (bàn ngón, ngón gần, cổ tay, cổ chân) đối xứng.
- Cứng khớp buổi sáng kéo dài.
Bệnh sử/diễn tiến
- Khởi phát: Thường từ từ, tăng dần, đôi khi cấp tính.
- Diễn tiến: Mạn tính, kéo dài, có thể có các đợt tiến triển và thuyên giảm.
- Tính chất đau: Đau kiểu viêm (tăng khi nghỉ, giảm khi vận động nhẹ), đối xứng.
- Cứng khớp buổi sáng: Kéo dài trên 30 phút, thường trên 1 giờ.
- Các triệu chứng toàn thân kèm theo: Mệt mỏi, chán ăn, sụt cân, sốt nhẹ.

📖 Nguồn: Y văn lâm sàng chuẩn (tham khảo: Kelley and Firestein's Rheumatology)

💬 Góp ý bước này

Bước 2. Tiền sử, yếu tố nguy cơ

📚 Theo Y văn

Tiền sử bản thân
- Tiền sử các bệnh tự miễn khác (ví dụ: viêm tuyến giáp tự miễn, bệnh Celiac).
- Tiền sử nhiễm trùng (ví dụ: nhiễm virus Epstein-Barr, Parvovirus B19).
Tiền sử gia đình
- Có người thân mắc viêm khớp dạng thấp hoặc các bệnh tự miễn khác.
Yếu tố nguy cơ
- Giới tính: Nữ giới có nguy cơ cao hơn nam giới (tỷ lệ 2-3:1).
- Tuổi: Thường khởi phát ở tuổi trung niên (30-50 tuổi).
- Hút thuốc lá: Tăng nguy cơ mắc bệnh và mức độ nặng của bệnh.
- Di truyền: Sự hiện diện của kháng nguyên bạch cầu người (HLA-DRB1).
- Béo phì: Có thể làm tăng nguy cơ và mức độ hoạt động của bệnh.
- Tiếp xúc với silica, dầu khoáng.

📖 Nguồn: Y văn lâm sàng chuẩn (tham khảo: Kelley and Firestein's Rheumatology)

💬 Góp ý bước này

Bước 3. Triệu chứng, dấu hiệu

📋 Theo Bộ Y tế

Triệu chứng tại khớp
- Có ít nhất ba khớp sưng.
Cứng khớp buổi sáng
- Cứng khớp buổi sáng ít nhất 45 phút.
Dấu hiệu lui bệnh (ACR 2010)
- Khớp không đau khi thăm khám hay vận động.
- Không sưng vùng khớp hoặc gân cơ cạnh khớp.

📚 Theo Y văn

Triệu chứng tại khớp
- Viêm đa khớp: Thường ảnh hưởng đến các khớp nhỏ và vừa (khớp bàn ngón, ngón gần, cổ tay, cổ chân, khớp gối, khớp khuỷu, khớp vai).
- Tính chất đối xứng: Viêm thường xảy ra ở cả hai bên cơ thể.
- Sưng, nóng, đau các khớp: Đặc biệt là khớp bàn ngón, ngón gần, cổ tay.
- Biến dạng khớp: Giai đoạn muộn có thể gây biến dạng khớp (bàn tay gió thổi, ngón tay hình thoi, cổ cò, thợ thùa khuyết), dính khớp, mất chức năng vận động.
Triệu chứng ngoài khớp
- Nốt thấp dưới da: Thường ở vùng tì đè (khuỷu tay, gót chân), không đau.
- Mệt mỏi, suy nhược, sốt nhẹ, chán ăn, sụt cân.
- Viêm mạch máu: Loét da, nhồi máu móng.
- Tổn thương phổi: Viêm màng phổi, xơ phổi kẽ, nốt thấp ở phổi.
- Tổn thương tim: Viêm màng ngoài tim, viêm cơ tim, bệnh van tim.
- Tổn thương mắt: Viêm củng mạc, viêm thượng củng mạc, khô mắt (hội chứng Sjögren thứ phát).
- Tổn thương thần kinh: Chèn ép thần kinh (hội chứng ống cổ tay), viêm đa dây thần kinh.
- Thiếu máu: Thiếu máu do bệnh mạn tính.

📖 Nguồn: Y văn lâm sàng chuẩn (tham khảo: Kelley and Firestein's Rheumatology)

💬 Góp ý bước này

Bước 4. Hội chứng

📚 Theo Y văn

Hội chứng viêm khớp mạn tính
- Đau, sưng, cứng khớp kéo dài trên 6 tuần, đặc biệt là cứng khớp buổi sáng.
Hội chứng Sjögren thứ phát
- Khô mắt, khô miệng do viêm tuyến lệ và tuyến nước bọt, thường gặp ở bệnh nhân viêm khớp dạng thấp.
Hội chứng Felty
- Là một biến thể hiếm gặp của viêm khớp dạng thấp, đặc trưng bởi viêm khớp dạng thấp nặng, lách to và giảm bạch cầu hạt.

📖 Nguồn: Y văn lâm sàng chuẩn (tham khảo: Kelley and Firestein's Rheumatology)

💬 Góp ý bước này

Bước 5. Chẩn đoán phân biệt

🔀 Chẩn đoán phân biệt (bấm tên bệnh để mở bài)

Viêm xương khớp (Thoái hóa khớp) — Thường ảnh hưởng đến khớp chịu lực (gối, háng, cột sống, khớp ngón xa). · Cứng khớp buổi sáng ngắn (<30 phút). · Đau tăng khi vận động, giảm khi nghỉ ngơi. · Không có dấu hiệu viêm toàn thân, yếu tố dạng thấp và anti-CCP âm tính. · X-quang: Hẹp khe khớp, gai xương, đặc xương dưới sụn, không có bào mòn xương.

Viêm khớp vảy nến — Thường có tổn thương da và/hoặc móng do vảy nến. · Viêm khớp thường không đối xứng, có thể viêm một khớp, viêm ngón tay/chân hình 'xúc xích'. · Có thể có viêm điểm bám gân, viêm cột sống. · Yếu tố dạng thấp và anti-CCP thường âm tính.

Lupus ban đỏ hệ thống — Triệu chứng đa dạng, ảnh hưởng nhiều cơ quan (ban cánh bướm, viêm thận, huyết học, thần kinh). · Viêm khớp thường không phá hủy, không gây bào mòn xương. · Kháng thể ANA, anti-dsDNA dương tính, bổ thể giảm. · Yếu tố dạng thấp có thể dương tính giả, anti-CCP thường âm tính.

Viêm khớp do virus — Khởi phát cấp tính, thường tự giới hạn trong vài tuần đến vài tháng. · Tiền sử nhiễm virus (Parvovirus B19, Rubella, Hepatitis B/C). · Yếu tố dạng thấp và anti-CCP thường âm tính.

Gout (Gút) — Khởi phát cấp tính, thường là viêm một khớp (đặc biệt là khớp ngón chân cái). · Đau dữ dội, sưng nóng đỏ rõ rệt. · Tăng acid uric máu. · Chẩn đoán xác định bằng tìm thấy tinh thể urat trong dịch khớp.

💬 Góp ý bước này

Bước 6. Cận lâm sàng, xét nghiệm

🔬 Cận lâm sàng — theo độ đặc hiệu

📊 Hỗ trợ/gợi ý

Công thức máu

Thiếu máu nhược sắc hồng cầu nhỏ, tăng tiểu cầu — Thiếu máu do bệnh mạn tính là phổ biến. Tăng tiểu cầu có thể gặp trong tình trạng viêm hoạt động.

• Hỗ trợ/gợi ý/Đánh giá mức độ viêm

Tốc độ máu lắng (ESR)

≥ 28mm (giờ đầu) — Chỉ điểm tình trạng viêm hoạt động của bệnh. Giá trị cao hơn cho thấy mức độ viêm nặng hơn.

Protein phản ứng C (CRP)

Tăng — Chỉ điểm tình trạng viêm cấp tính, tương quan với mức độ hoạt động của bệnh. Tăng trong đợt tiến triển.

• Theo dõi đáp ứng

Tốc độ máu lắng (ESR) (tiêu chuẩn lui bệnh)

≤ 30mm (nữ), ≤ 20mm (nam) — Chỉ điểm tình trạng lui bệnh hoặc bệnh không hoạt động.

• Khẳng định chẩn đoán/Đặc hiệu cao

Yếu tố dạng thấp (RF)

Dương tính (thường > 20 IU/mL hoặc > 1:80) — Kháng thể tự miễn, dương tính ở khoảng 70-80% bệnh nhân RA. Tuy nhiên, không đặc hiệu (có thể dương tính trong các bệnh khác hoặc người khỏe mạnh).

Kháng thể anti-CCP (Anti-cyclic citrullinated peptide antibody)

Dương tính — Đặc hiệu cao hơn RF cho RA, thường xuất hiện sớm trong quá trình bệnh và liên quan đến tiên lượng xấu hơn (tổn thương khớp nhanh).

• Hỗ trợ/gợi ý/Đánh giá mức độ tổn thương

X-quang khớp

Hẹp khe khớp, bào mòn xương cạnh khớp, loãng xương đầu xương — Đánh giá tổn thương cấu trúc khớp, mức độ tiến triển của bệnh. Thường chụp khớp bàn tay, bàn chân.

• Đặc hiệu cao/Đánh giá mức độ tổn thương

Siêu âm khớp/MRI

Viêm màng hoạt dịch, tràn dịch khớp, bào mòn xương sớm, viêm gân bao hoạt dịch — Phát hiện sớm các dấu hiệu viêm và tổn thương khớp mà X-quang chưa thấy được, đặc biệt là viêm màng hoạt dịch và bào mòn xương.

📚 Theo Y văn

Xét nghiệm máu
Chẩn đoán hình ảnh

📖 Nguồn: Y văn lâm sàng chuẩn (tham khảo: Kelley and Firestein's Rheumatology)

💬 Góp ý bước này

Bước 7. Chẩn đoán xác định

📚 Theo Y văn

Tiêu chuẩn phân loại viêm khớp dạng thấp ACR/EULAR 2010
- Tiêu chuẩn này được sử dụng để phân loại bệnh nhân viêm khớp dạng thấp mới khởi phát, giúp chẩn đoán sớm và bắt đầu điều trị kịp thời. Bệnh nhân được chẩn đoán xác định nếu tổng điểm ≥ 6/10.
- Các tiêu chí bao gồm:
- 1. Tổn thương khớp (0-5 điểm):
- - 1 khớp lớn: 0 điểm
- - 2-10 khớp lớn: 1 điểm
- - 1-3 khớp nhỏ: 2 điểm
- - 4-10 khớp nhỏ: 3 điểm
- - >10 khớp (ít nhất 1 khớp nhỏ): 5 điểm
- 2. Huyết thanh học (0-3 điểm):
- - RF âm tính và anti-CCP âm tính: 0 điểm
- - RF dương tính yếu hoặc anti-CCP dương tính yếu: 2 điểm
- - RF dương tính mạnh hoặc anti-CCP dương tính mạnh: 3 điểm
- 3. Các chất phản ứng pha cấp (0-1 điểm):
- - CRP bình thường và ESR bình thường: 0 điểm
- - CRP bất thường hoặc ESR bất thường: 1 điểm
- 4. Thời gian triệu chứng (0-1 điểm):
- - < 6 tuần: 0 điểm
- - ≥ 6 tuần: 1 điểm

📖 Nguồn: 2010 ACR/EULAR Classification Criteria for Rheumatoid Arthritis

💬 Góp ý bước này

Bước 8. Chẩn đoán mức độ/giai đoạn

📋 Theo Bộ Y tế

Tiêu chuẩn đánh giá giai đoạn hoạt động (đợt tiến triển) của bệnh viêm khớp dạng thấp theo EULAR
- Có ít nhất ba khớp sưng.
- Chỉ số Ritchie từ 9 điểm trở lên.
- Cứng khớp buổi sáng ít nhất 45 phút.
- Tốc độ máu lắng giờ đầu 28mm.
Chỉ số Ritchie
- Đánh giá bằng cách dùng đầu ngón tay cái ấn lên diện khớp của bệnh nhân với áp lực vừa phải.
- Tổng cộng có 26 vị trí khớp (các khớp ngón gần, khớp bàn ngón, khớp cổ tay, khớp khuỷu, khớp vai, khớp gối hai bên).
- Mỗi vị trí khớp được tính điểm như sau:
- - 0 điểm: Không đau.
- - 1 điểm: Đau ít, bệnh nhân nói là thao tác gây đau.
- - 2 điểm: Đau vừa, bệnh nhân kêu đau và nhăn mặt.
- - 3 điểm: Đau nhiều, đến nỗi bệnh nhân rút chi lại.
- Kết quả: Đau tối đa là 78 điểm, hoàn toàn không đau là 0 điểm, đợt tiến triển của bệnh từ 9 điểm trở lên.
Đánh giá mức độ hoạt động của bệnh theo DAS28 (Disease Activity Score)
- Công thức tính: DAS 28 = [0,56 (Số khớp đau) + 0,28 (Số khớp sưng) + 0,70 ln (máu lắng 1 giờ)] + 1,08 + 0,16
- Mức độ hoạt động:
- - DAS 28 < 2,9: Bệnh không hoạt động.
- - 2,9 ≤ DAS 28 < 3,2: Hoạt động bệnh mức độ nhẹ.
- - 3,2 ≤ DAS 28 ≤ 5,1: Hoạt động bệnh mức độ trung bình.
- - DAS 28 > 5,1: Bệnh hoạt động mạnh.
- 28 khớp cần khảo sát khi đánh giá chỉ số DAS.
Đánh giá mức độ hoạt động của bệnh theo các chỉ số khác
Chỉ số SDAI (Simplified Disease Activity Index)
- Công thức tính: SDAI = Số khớp đau (tổng số 28 khớp) + Số khớp sưng + VAS bệnh nhân + VAS bác sĩ đánh giá (0-10) + CRP (mg/dl)
- Mức độ hoạt động:
- - SDAI < 3,3: Bệnh không hoạt động.
- - 3,3 < SDAI < 11: Hoạt động nhẹ.
- - 11 < SDAI < 26: Hoạt động trung bình.
- - SDAI > 26: Hoạt động mạnh.
Chỉ số CDAI (Clinical Disease Activity Index)
- Công thức tính: CDAI = Số khớp đau + Số khớp sưng + VAS bệnh nhân + VAS bác sĩ.
- Mức độ hoạt động:
- - CDAI < 2,8: Bệnh không hoạt động.
- - 2,8 < CDAI < 10: Bệnh hoạt động nhẹ.
- - 10 < CDAI < 22: Bệnh hoạt động trung bình.
- - CDAI > 22: Bệnh hoạt động mạnh.
Tiêu chuẩn lui bệnh ACR 2010 (American College of Rheumatology)
- Khi bệnh nhân viêm khớp dạng thấp đáp ứng được các yếu tố sau trong 6 tháng liền, tức là đã đạt được giai đoạn lui bệnh:
- - Cứng khớp sáng ≤ 15 phút.
- - Không mệt.
- - Không đau khớp.
- - Khớp không đau khi thăm khám hay vận động.
- - Không sưng vùng khớp hoặc gân cơ cạnh khớp.
- - Tốc độ máu lắng giờ đầu ≤ 30mm (đối với nữ) và ≤ 20mm (đối với nam).

💬 Góp ý bước này

Bước 9. Chẩn đoán nguyên nhân

📚 Theo Y văn

Bệnh tự miễn mạn tính
- Viêm khớp dạng thấp là một bệnh tự miễn, trong đó hệ thống miễn dịch của cơ thể tấn công nhầm vào các mô khỏe mạnh, đặc biệt là màng hoạt dịch của khớp.
Nguyên nhân đa yếu tố
- Sự kết hợp của các yếu tố di truyền (ví dụ: HLA-DRB1), môi trường (ví dụ: hút thuốc lá, nhiễm trùng), và miễn dịch (ví dụ: sản xuất tự kháng thể như RF, anti-CCP) dẫn đến sự phát triển của bệnh.

📖 Nguồn: Y văn lâm sàng chuẩn (tham khảo: Kelley and Firestein's Rheumatology)

💬 Góp ý bước này

Bước 10. Điều trị

📋 Theo Bộ Y tế

Nguyên tắc điều trị
- Các thuốc điều trị sẽ được thay đổi về số lượng và nhóm thuốc theo các giai đoạn hoạt động của bệnh (theo các hướng dẫn nêu cụ thể từng bệnh).

💊 Điều trị — nhóm theo cơ chế (thuốc cùng nhóm thay thế được nhau)

💊 Liều tham khảo

Liều dưới đây chỉ để học/định hướng — luôn đối chiếu phác đồ hiện hành, cân nặng và chức năng gan–thận trước khi dùng.

📚 Bối cảnh: Mục tiêu điều trị viêm khớp dạng thấp là đạt được tình trạng lui bệnh hoặc hoạt động bệnh thấp nhất có thể, ngăn ngừa tổn thương khớp tiến triển, tối ưu hóa chức năng thể chất và chất lượng cuộc sống. Điều trị cần được bắt đầu sớm và cá thể hóa dựa trên mức độ hoạt động của bệnh, các yếu tố tiên lượng xấu và bệnh kèm. Các phác đồ thường bắt đầu với DMARDs tổng hợp thông thường (csDMARDs), sau đó có thể leo thang lên DMARDs sinh học (bDMARDs) hoặc DMARDs tổng hợp nhắm đích (tsDMARDs) nếu không đạt mục tiêu.

Thuốc chống thấp khớp tác dụng chậm tổng hợp thông thường (csDMARDs)

⚙ Ức chế miễn dịch, điều hòa miễn dịch, làm chậm tiến triển bệnh.

💊 Methotrexate (MTX)

Khởi đầu 7,5-15 mg/tuần, tăng dần đến 20-25 mg/tuần (tối đa 30 mg/tuần). · Uống hoặc tiêm dưới da/tiêm bắp.

💊 Leflunomide

Liều nạp 100 mg/ngày trong 3 ngày, sau đó duy trì 10-20 mg/ngày. · Uống.

💊 Sulfasalazine

Khởi đầu 500 mg/ngày, tăng dần đến 1000-1500 mg x 2 lần/ngày (tối đa 3 g/ngày). · Uống.

💊 Hydroxychloroquine

200-400 mg/ngày. · Uống.

↔ Methotrexate là lựa chọn hàng đầu. Các thuốc khác có thể được sử dụng đơn độc hoặc kết hợp, tùy thuộc vào đáp ứng và dung nạp của bệnh nhân. Cần bổ sung acid folic khi dùng Methotrexate để giảm tác dụng phụ.

Thuốc chống thấp khớp tác dụng chậm sinh học (bDMARDs)

⚙ Nhắm đích vào các cytokine hoặc tế bào cụ thể trong hệ thống miễn dịch gây viêm.

💊 Adalimumab (kháng TNF-alpha)

40 mg mỗi 2 tuần. · Tiêm dưới da.

💊 Etanercept (kháng TNF-alpha)

50 mg mỗi tuần hoặc 25 mg x 2 lần/tuần. · Tiêm dưới da.

💊 Tocilizumab (kháng IL-6)

8 mg/kg mỗi 4 tuần (tối đa 800 mg/liều). · Tiêm truyền tĩnh mạch.

💊 Rituximab (kháng tế bào B)

1000 mg x 2 liều cách nhau 2 tuần, sau đó lặp lại mỗi 6-12 tháng. · Tiêm truyền tĩnh mạch.

↔ Được sử dụng khi csDMARDs không hiệu quả hoặc không dung nạp. Thường kết hợp với Methotrexate. Cần sàng lọc lao tiềm ẩn và viêm gan B/C trước khi điều trị.

Thuốc chống thấp khớp tác dụng chậm tổng hợp nhắm đích (tsDMARDs/JAK inhibitors)

⚙ Ức chế các Janus kinase (JAK) nội bào, làm gián đoạn tín hiệu của các cytokine gây viêm.

💊 Tofacitinib

5 mg x 2 lần/ngày. · Uống.

💊 Baricitinib

2-4 mg/ngày. · Uống.

↔ Được sử dụng khi csDMARDs hoặc bDMARDs không hiệu quả. Có thể dùng đơn độc hoặc kết hợp với Methotrexate. Cần sàng lọc lao tiềm ẩn và viêm gan B/C trước khi điều trị.

Corticosteroids

⚙ Chống viêm mạnh, ức chế miễn dịch nhanh chóng.

💊 Prednisolone

Liều thấp (≤ 7,5 mg/ngày) hoặc liều trung bình (10-30 mg/ngày) trong thời gian ngắn. · Uống.

↔ Sử dụng để kiểm soát nhanh các triệu chứng viêm cấp tính, đặc biệt trong giai đoạn khởi phát hoặc đợt bùng phát, hoặc như một cầu nối khi chờ DMARDs có tác dụng. Cần giảm liều dần và ngừng khi có thể để tránh tác dụng phụ.

Thuốc chống viêm không steroid (NSAIDs)

⚙ Giảm đau và giảm viêm bằng cách ức chế cyclooxygenase (COX).

💊 Ibuprofen

200-800 mg x 3-4 lần/ngày. · Uống.

💊 Naproxen

250-500 mg x 2 lần/ngày. · Uống.

💊 Celecoxib (ức chế COX-2 chọn lọc)

100-200 mg x 1-2 lần/ngày. · Uống.

↔ Chỉ dùng để giảm triệu chứng (đau, sưng), không làm thay đổi diễn tiến bệnh. Cần thận trọng với tác dụng phụ trên đường tiêu hóa, tim mạch và thận. Lựa chọn NSAID và liều lượng tùy thuộc vào nguy cơ của bệnh nhân.

⚕️ Khuyến cáo BHYT: Khi kê đơn, đối chiếu Danh mục & điều kiện/tỷ lệ thanh toán theo Thông tư 20/2022/TT-BYT (áp dụng cùng TT 37/2024/TT-BYT từ 01/01/2025). Thuốc điều trị đích/miễn dịch/giá cao thường có ĐIỀU KIỆN chi trả — cần kiểm tra trước khi kê.

💬 Góp ý bước này

Bước 11. Chống chỉ định, điều chỉnh theo bệnh kèm

📚 Theo Y văn

Chống chỉ định chung
- Phụ nữ có thai hoặc đang cho con bú (đặc biệt với Methotrexate, Leflunomide).
- Nhiễm trùng cấp tính hoặc mạn tính không kiểm soát (đặc biệt với DMARDs sinh học và tsDMARDs).
- Suy gan, suy thận nặng (cần điều chỉnh liều hoặc chống chỉ định tùy thuốc).
- Tiền sử dị ứng với bất kỳ thành phần nào của thuốc.
Điều chỉnh theo bệnh kèm
- **Bệnh lý gan:** Thận trọng với Methotrexate, Leflunomide. Cần theo dõi chức năng gan định kỳ.
- **Bệnh lý thận:** Điều chỉnh liều Methotrexate, Leflunomide. Thận trọng với NSAIDs.
- **Bệnh lý tim mạch:** Thận trọng với NSAIDs (tăng nguy cơ biến cố tim mạch), một số bDMARDs (ví dụ: kháng TNF-alpha có thể chống chỉ định trong suy tim nặng).
- **Nhiễm trùng:** Sàng lọc lao tiềm ẩn, viêm gan B/C trước khi dùng DMARDs sinh học và tsDMARDs. Tránh dùng các thuốc ức chế miễn dịch trong giai đoạn nhiễm trùng cấp tính.
- **Loét dạ dày tá tràng:** Thận trọng hoặc chống chỉ định với NSAIDs. Cân nhắc dùng thuốc ức chế bơm proton (PPI) dự phòng khi dùng NSAIDs, đặc biệt ở bệnh nhân có yếu tố nguy cơ cao (theo Lanza et al. 2009).
- **Đái tháo đường:** Corticosteroids có thể làm tăng đường huyết, cần theo dõi và điều chỉnh thuốc điều trị đái tháo đường.
- **Loãng xương:** Corticosteroids làm tăng nguy cơ loãng xương, cần dự phòng bằng Calci, Vitamin D và thuốc chống loãng xương nếu cần.

📖 Nguồn: Y văn lâm sàng chung, Lanza et al. 2009

💬 Góp ý bước này

Bước 12. Theo dõi đáp ứng

📋 Theo Bộ Y tế

Đánh giá mức độ hoạt động của bệnh
- Sử dụng các chỉ số DAS28, SDAI, CDAI để đánh giá mức độ hoạt động của bệnh định kỳ (ví dụ: mỗi 3-6 tháng).
- Mục tiêu là đạt được lui bệnh hoặc hoạt động bệnh thấp (DAS28 < 3.2, SDAI < 11, CDAI < 10).
Đánh giá lui bệnh
- Sử dụng tiêu chuẩn lui bệnh ACR 2010 để xác định tình trạng lui bệnh kéo dài.

📚 Theo Y văn

Theo dõi lâm sàng
- Số khớp sưng, số khớp đau (28 khớp).
- Thời gian cứng khớp buổi sáng.
- Đánh giá tổng thể của bệnh nhân (VAS bệnh nhân).
- Đánh giá tổng thể của bác sĩ (VAS bác sĩ).
- Chức năng vận động và chất lượng cuộc sống (ví dụ: thang điểm HAQ-DI).
Theo dõi cận lâm sàng
- Tốc độ máu lắng (ESR) và Protein phản ứng C (CRP) định kỳ để đánh giá tình trạng viêm.
- X-quang khớp định kỳ (ví dụ: mỗi 1-2 năm) để đánh giá tiến triển tổn thương cấu trúc khớp.
- Theo dõi tác dụng phụ của thuốc (công thức máu, chức năng gan, thận, lipid máu, đường huyết).

📖 Nguồn: Y văn lâm sàng chung, EULAR/ACR guidelines

💬 Góp ý bước này

Bước 13. Biến chứng

📚 Theo Y văn

Biến chứng tại khớp
- Phá hủy sụn và xương dưới sụn, gây hẹp khe khớp, bào mòn xương.
- Biến dạng khớp (bàn tay gió thổi, ngón tay hình thoi, cổ cò, thợ thùa khuyết), dính khớp.
- Mất chức năng vận động, tàn phế.
Biến chứng ngoài khớp
- **Nốt thấp dưới da:** Thường ở vùng tì đè, không đau.
- **Tim mạch:** Tăng nguy cơ bệnh tim mạch (xơ vữa động mạch, nhồi máu cơ tim, đột quỵ), viêm màng ngoài tim, viêm cơ tim.
- **Phổi:** Viêm màng phổi, xơ phổi kẽ, nốt thấp ở phổi, viêm tiểu phế quản tắc nghẽn.
- **Mắt:** Viêm củng mạc, viêm thượng củng mạc, khô mắt (hội chứng Sjögren thứ phát).
- **Thần kinh:** Chèn ép thần kinh (hội chứng ống cổ tay), viêm đa dây thần kinh.
- **Huyết học:** Thiếu máu do bệnh mạn tính, hội chứng Felty (giảm bạch cầu hạt, lách to).
- **Xương:** Loãng xương (do viêm mạn tính và sử dụng corticosteroid).
- **Thận:** Viêm cầu thận (hiếm gặp), amyloidosis thứ phát.

📖 Nguồn: Y văn lâm sàng chuẩn (tham khảo: Kelley and Firestein's Rheumatology)

💬 Góp ý bước này

Bước 14. Chuyển tuyến, cờ đỏ

📚 Theo Y văn

Chuyển tuyến
- Bệnh nhân mới được chẩn đoán viêm khớp dạng thấp để được đánh giá và lập kế hoạch điều trị ban đầu bởi chuyên gia cơ xương khớp.
- Bệnh nhân có bệnh hoạt động mạnh không đáp ứng với điều trị ban đầu bằng csDMARDs.
- Bệnh nhân cần điều trị bằng DMARDs sinh học hoặc tsDMARDs.
- Bệnh nhân có biến chứng ngoài khớp nghiêm trọng hoặc biến dạng khớp cần can thiệp phẫu thuật.
- Chẩn đoán không rõ ràng hoặc có các bệnh lý tự miễn phức tạp kèm theo.
Cờ đỏ (dấu hiệu cảnh báo cần can thiệp khẩn cấp)
- Nhiễm trùng khớp cấp tính (sưng, nóng, đỏ, đau dữ dội một khớp, sốt cao).
- Chèn ép tủy sống do bán trật khớp đội trục (đau cổ dữ dội, yếu liệt chi, rối loạn cảm giác).
- Viêm mạch máu nghiêm trọng (loét da rộng, hoại tử, thiếu máu cục bộ chi).
- Viêm màng ngoài tim cấp tính hoặc tràn dịch màng tim lớn.
- Viêm phổi kẽ tiến triển nhanh, suy hô hấp.
- Xuất huyết tiêu hóa do tác dụng phụ của thuốc (đau bụng, nôn máu, đi ngoài phân đen).
- Phản ứng dị ứng nghiêm trọng với thuốc (phát ban toàn thân, khó thở, sốc phản vệ).

📖 Nguồn: Y văn lâm sàng chuẩn (tham khảo: Kelley and Firestein's Rheumatology)

💬 Góp ý bước này