← Trang chủ

U tuyến yên (PITUITARY ADENOMA)

ICD-10 · D35.2Nội tiết, Thần kinh✓ Đã pre-check💎 Chuyên khoa3879/QĐ-BYT (30/09/2014) — Bệnh Nội tiết - Chuyển hóa
📖 Tổng quan bệnh học
Định nghĩa: U tuyến yên là khối u lành tính phát sinh từ thùy trước tuyến yên, có thể tăng tiết hormone (có chức năng) hoặc không tăng tiết (không chức năng).
Dịch tễ: Đây là một trong những khối u nội sọ phổ biến nhất, với tỷ lệ mắc khoảng 1/1000 dân số và thường được phát hiện tình cờ. U tuyến yên có thể gặp ở mọi lứa tuổi nhưng phổ biến hơn ở người trưởng thành.
Cơ chế bệnh sinh: Phần lớn u tuyến yên phát sinh từ sự tăng sinh đơn dòng của một tế bào tuyến yên do đột biến gen soma (ví dụ, đột biến gen GNAS trong u tiết GH). Các đột biến này dẫn đến sự tăng trưởng tế bào không kiểm soát và, đối với u có chức năng, gây tiết hormone tự chủ.
Phân loại: U tuyến yên được phân loại theo kích thước (vi u tuyến yên <10mm, đại u tuyến yên ≥10mm) và theo chức năng tiết hormone (u tiết prolactin, u tiết GH, u tiết ACTH, u tiết TSH, u tiết gonadotropin, u không chức năng).
Bước 1. Bệnh sử và lý do đến khám
📋 Theo Bộ Y tế
  • Lý do đến khám
    • Triệu chứng do khối u tiết quá nhiều hormon
    • Triệu chứng do khối u chèn ép tổ chức xung quanh
  • Bệnh sử/diễn tiến
    • Thời gian xuất hiện các triệu chứng liên quan đến tăng tiết hormon (ví dụ: to đầu chi, bệnh khổng lồ, mất kinh, chảy sữa, giảm libido, rối loạn cương, triệu chứng cường giáp, bệnh Cushing)
    • Thời gian và diễn tiến của các triệu chứng chèn ép (ví dụ: đau đầu, rối loạn thị giác, song thị, sụp mi, liệt cơ mắt, cơn động kinh, rối loạn bản thể, mất khứu giác)
    • Các rối loạn khác như đái tháo nhạt, hội chứng tiết không thích hợp ADH, rối loạn giấc ngủ, rối loạn nhiệt độ, rối loạn sự ngon miệng.
💬 Góp ý bước này
Bước 2. Tiền sử, yếu tố nguy cơ
📋 Theo Bộ Y tế
  • Tiền sử bệnh lý
    • Tiền sử gia đình có các bệnh lý liên quan đến hội chứng đa u tuyến nội tiết (MEN1, Carney complex, FIPA) mặc dù phác đồ không nêu rõ, nhưng là yếu tố nguy cơ quan trọng.
  • Yếu tố nguy cơ (cơ chế bệnh sinh)
    • Tăng sinh một dòng tế bào tuyến yên.
    • Đột biến các gen gây ung thư hoặc các gen kìm hãm sinh u (hầu hết là ác tính, nhưng ít gặp).
    • Hoạt hóa đột biến gen GNAS (gặp 40% các u tuyến tiết GH, làm tăng AMP vòng, tăng tiết GH và tăng sinh tế bào).
    • Đột biến điểm gen tiểu đơn vị alpha của protein G.
    • Đột biến gen H-ras (xác định được trong các ung thư tuyến yên do di căn).
    • Gen biến đổi khối u tuyến yên (gặp rất nhiều trong hầu hết các typ khối u tuyến yên, đặc biệt u tiết prolactin).
    • Các đột biến tự thân.
    • Các yếu tố của vùng dưới đồi có thể kích thích và duy trì sự phát triển các tế bào u tuyến đã bị biến đổi.
    • Rối loạn điều hòa các protein kiểm soát chu chuyển tế bào.
    • Mất mạng lưới reticulin.
💬 Góp ý bước này
Bước 3. Triệu chứng, dấu hiệu
📋 Theo Bộ Y tế
  • Triệu chứng do khối u chèn ép tổ chức xung quanh
    • Đau đầu: thường gặp, không tương ứng với kích thước khối u.
    • Chèn ép giao thoa thị giác: gây bán manh thái dương hai bên, mù màu đỏ, có nhiều điểm tối, mù hoàn toàn.
    • Xâm lấn sang xoang bướm: tổn thương các dây thần kinh sọ não III, IV, VI, V1 gây song thị, sụp mi, liệt cơ mắt, và một số thần kinh mặt.
    • Xâm lấn thùy não thái dương và trán (do phát triển của khối cạnh hố yên): cơn động kinh, rối loạn bản thể, mất khứu giác.
    • Nôn tái phát: có hoặc không có tổn thương ống ngoại tháp hoặc ống tháp.
    • Sinh dục - nội tiết: dậy thì sớm ở trẻ nhỏ, suy sinh dục ở người lớn.
    • Rối loạn chức năng vùng dưới đồi: đái tháo nhạt hoàn toàn hoặc không hoàn toàn, rối loạn cơ chế khát, hội chứng tiết không thích hợp ADH, rối loạn giấc ngủ, rối loạn nhiệt độ, rối loạn sự ngon miệng (béo phì, ăn nhiều, hoặc chán ăn, mất cảm giác khát hoặc cuồng uống).
  • Triệu chứng do tăng tiết hormon
    • U tiết prolactin (prolactinomas):
    • - Tăng nồng độ prolactin máu làm mất kinh nguyệt và chảy sữa ở phụ nữ.
    • - Giảm libido và rối loạn cương ở nam giới.
    • - Khối u kích thước lớn có triệu chứng do chèn ép thần kinh thị giác, thần kinh sọ não và suy chức năng thùy trước tuyến yên.
    • U tiết hormone tăng trưởng:
    • - To đầu chi (acromegaly) ở người trưởng thành.
    • - Bệnh khổng lồ (gigantism) ở trẻ em (nếu xuất hiện trước tuổi trưởng thành).
📚 Theo Y văn
  • Triệu chứng do tăng tiết hormon (tiếp theo từ phác đồ BYT)
    • U tiết ACTH (Corticotropinomas):
    • - Biểu hiện lâm sàng của Bệnh Cushing (tăng cân trung tâm, mặt tròn, da mỏng, vết rạn da màu tím, yếu cơ, tăng huyết áp, đái tháo đường, loãng xương).
    • - Hội chứng Nelson (sau cắt cả hai bên tuyến thượng thận): tăng sắc tố da, khối u tuyến yên phát triển nhanh.
    • U tiết TSH (Thyrotropinomas):
    • - Triệu chứng cường giáp (nhịp tim nhanh, run tay, sụt cân, không dung nạp nhiệt, bướu cổ).
    • - Có thể không có triệu chứng cường giáp rõ ràng.
    • U tiết hormon sinh dục (Gonadotropinomas):
    • - Thường không có triệu chứng rõ ràng do tăng tiết hormon, có thể gây suy sinh dục thứ phát hoặc triệu chứng chèn ép.
    • - Ở phụ nữ: rối loạn kinh nguyệt, vô sinh.
    • - Ở nam giới: giảm libido, rối loạn cương, giảm tinh trùng.
    • U không tiết hormon (Non-functioning adenomas):
    • - Chủ yếu biểu hiện bằng triệu chứng chèn ép khối u (đau đầu, rối loạn thị giác).
    • - Có thể gây suy tuyến yên do chèn ép các tế bào tuyến yên bình thường.
📖 Nguồn: American Association of Clinical Endocrinologists (AACE) Guidelines for Pituitary Adenomas
💬 Góp ý bước này
Bước 4. Hội chứng
📋 Theo Bộ Y tế
  • Hội chứng liên quan đến tăng tiết hormon
    • To đầu chi (Acromegaly): do tăng tiết GH ở người trưởng thành.
    • Bệnh khổng lồ (Gigantism): do tăng tiết GH ở trẻ em trước tuổi trưởng thành.
    • Bệnh Cushing: do tăng tiết ACTH.
    • Hội chứng Nelson: sau cắt cả hai bên tuyến thượng thận do bệnh Cushing, khối u tuyến yên phát triển nhanh và tăng sắc tố da.
    • Hội chứng tiết không thích hợp ADH (SIADH): do rối loạn chức năng vùng dưới đồi.
📚 Theo Y văn
  • Các hội chứng lâm sàng liên quan đến u tuyến yên thường do sự tăng tiết quá mức hormon, hoặc do hiệu ứng khối chèn ép:
  • Hội chứng To đầu chi (Acromegaly): Phì đại các chi (tay, chân), xương hàm dưới, xương gò má, mũi, tai; dày da, tăng tiết mồ hôi, da dầu; đau khớp, hội chứng ống cổ tay; đau đầu, rối loạn thị trường; tăng huyết áp, đái tháo đường; bệnh tim mạch (phì đại cơ tim, suy tim); ngưng thở khi ngủ; phì đại các tạng (gan, lách, thận); thay đổi giọng nói (dày dây thanh âm).
  • Bệnh khổng lồ (Gigantism): Tăng chiều cao quá mức; phì đại các chi; đau đầu, rối loạn thị trường; chậm dậy thì; yếu cơ; tăng tiết mồ hôi; đau khớp; tăng nguy cơ đái tháo đường và bệnh tim mạch.
  • Bệnh Cushing (Cushing's Disease): Béo phì trung tâm (mặt tròn như mặt trăng, bướu trâu ở gáy, béo thân); rạn da màu tím; teo cơ, yếu cơ gốc chi; da mỏng, dễ bầm tím; tăng huyết áp; đái tháo đường; loãng xương; rối loạn kinh nguyệt/liệt dương; rậm lông, mụn trứng cá; rối loạn tâm thần (trầm cảm, lo âu, dễ cáu gắt); nhiễm trùng cơ hội.
  • Hội chứng Nelson: Tăng sắc tố da và niêm mạc (đặc biệt ở các vùng tiếp xúc ánh sáng, nếp gấp, sẹo) do tăng ACTH và MSH; đau đầu dữ dội; rối loạn thị trường (do khối u lớn chèn ép dây thần kinh thị giác); liệt dây thần kinh sọ; có thể có các triệu chứng của suy tuyến yên nếu khối u phá hủy mô tuyến yên bình thường.
  • Hội chứng tiết không thích hợp ADH (SIADH): Hạ natri máu (thường dưới 135 mEq/L); giảm áp lực thẩm thấu huyết tương (thường dưới 275 mOsm/kg); tăng áp lực thẩm thấu nước tiểu (trên 100 mOsm/kg) và nước tiểu cô đặc; không có phù ngoại vi; thể tích tuần hoàn bình thường hoặc tăng nhẹ; có thể có triệu chứng thần kinh (đau đầu, buồn nôn, nôn, lú lẫn, co giật, hôn mê) nếu hạ natri máu nặng và nhanh.
📖 Nguồn: Y văn lâm sàng chuẩn (tham khảo: Williams Textbook of Endocrinology)
💬 Góp ý bước này
Bước 5. Chẩn đoán phân biệt
🔀 Chẩn đoán phân biệt (bấm tên bệnh để mở bài)
U sọ hầu (Craniopharyngioma) — Thường gặp ở trẻ em và người lớn tuổi. Có thể gây rối loạn thị giác, suy tuyến yên, đái tháo nhạt. Hình ảnh MRI thường có thành phần nang, vôi hóa, nằm trên yên hoặc trong yên. U tuyến yên thường đặc, ít vôi hóa.
U màng não (Meningioma) vùng hố yên — Thường có dấu hiệu 'đuôi màng não' trên MRI, bắt thuốc cản quang mạnh và đồng nhất. Có thể gây chèn ép thần kinh sọ. U tuyến yên thường nằm trong hố yên và có thể xâm lấn xoang hang.
U nang khe Rathke (Rathke's Cleft Cyst) — Là nang lành tính, thường không tiết hormon. Có thể gây triệu chứng chèn ép (đau đầu, rối loạn thị giác) hoặc suy tuyến yên. Hình ảnh MRI là khối nang đơn thuần, không bắt thuốc cản quang hoặc bắt thuốc ở thành nang mỏng.
Phình mạch (Aneurysm) động mạch cảnh trong — Có thể gây triệu chứng chèn ép tương tự u tuyến yên. Chẩn đoán xác định bằng chụp mạch máu (MRA/CTA hoặc DSA). U tuyến yên là khối mô đặc.
U di căn đến tuyến yên — Thường có tiền sử ung thư ở nơi khác (vú, phổi, thận). Khối u tuyến yên di căn thường phát triển nhanh, có thể gây đái tháo nhạt đột ngột. Hình ảnh MRI có thể đa ổ hoặc có đặc điểm khác biệt so với u tuyến yên nguyên phát.
Viêm tuyến yên lympho bào (Lymphocytic Hypophysitis) — Là một bệnh tự miễn, thường gặp ở phụ nữ mang thai hoặc sau sinh. Gây suy tuyến yên và có thể có triệu chứng chèn ép. MRI có thể thấy tuyến yên to, bắt thuốc đồng nhất, nhưng thường không có khối rõ ràng như adenoma. Chẩn đoán thường dựa vào lâm sàng, xét nghiệm tự kháng thể và đáp ứng với corticosteroid.
📚 Theo Y văn
  • Các khối u vùng hố yên và cạnh hố yên khác
📖 Nguồn: UpToDate, American Association of Clinical Endocrinologists (AACE) Guidelines
💬 Góp ý bước này
Bước 6. Cận lâm sàng, xét nghiệm
🔬 Cận lâm sàng — theo độ đặc hiệu
🥇 Khẳng định chẩn đoán
Nghiệm pháp ức chế Dexamethasone liều thấp qua đêm (1mg)
Cortisol máu buổi sáng > 1.8 µg/dL (50 nmol/L) — Sàng lọc hội chứng Cushing. Nếu cortisol không bị ức chế, gợi ý Cushing.
🔬 Đặc hiệu cao
Nghiệm pháp ức chế Dexamethasone liều cao (8mg)
Cortisol máu giảm > 50% so với nền — Giúp phân biệt bệnh Cushing (u tuyến yên) với hội chứng Cushing lạc chỗ hoặc u tuyến thượng thận (thường không bị ức chế).
📊 Hỗ trợ/gợi ý
GH (Growth Hormone) máu
Không ức chế dưới 1 ng/mL (hoặc 0.4 µg/L) sau nghiệm pháp dung nạp glucose đường uống (OGTT) — Mức GH không ức chế sau OGTT là tiêu chuẩn vàng chẩn đoán to đầu chi/bệnh khổng lồ. GH nền có thể dao động.
ACTH máu
Tăng cao (phù hợp với cortisol tăng) — Giúp phân biệt Cushing phụ thuộc ACTH (u tuyến yên hoặc lạc chỗ) với Cushing không phụ thuộc ACTH (u tuyến thượng thận).
TSH (Thyroid Stimulating Hormone) máu
Bình thường hoặc tăng nhẹ (trong khi Free T4 tăng) — Trong u tuyến yên tiết TSH, TSH thường không bị ức chế dù có cường giáp (Free T4 tăng), khác với cường giáp nguyên phát (TSH bị ức chế).
Free T4 (Thyroxine tự do) máu
Tăng cao (trong u tiết TSH) — Đánh giá chức năng tuyến giáp. Tăng Free T4 kèm TSH bình thường/tăng gợi ý u tiết TSH.
FSH (Follicle-Stimulating Hormone), LH (Luteinizing Hormone), Estradiol/Testosterone máu
Thay đổi tùy theo giới tính, tuổi và tình trạng sinh lý — Đánh giá chức năng sinh dục và chẩn đoán u tiết gonadotropin hoặc suy tuyến yên.
CT Scan sọ não
Không áp dụng — Có thể được sử dụng khi không có MRI hoặc để đánh giá vôi hóa, tổn thương xương. Kém nhạy hơn MRI trong đánh giá mô mềm tuyến yên.
Thăm dò thị trường
Không áp dụng — Đánh giá mức độ chèn ép giao thoa thị giác, đặc biệt là bán manh thái dương hai bên.
• Khẳng định chẩn đoán/Đặc hiệu cao
Prolactin máu
> 200 ng/mL (hoặc > 4000 mIU/L) — Mức độ tăng rất cao thường gợi ý u tuyến yên tiết prolactin (prolactinoma). Mức tăng vừa phải có thể do các nguyên nhân khác (thuốc, suy giáp, chèn ép cuống tuyến yên).
IGF-1 (Insulin-like Growth Factor 1) máu
Tăng cao so với giới hạn trên theo tuổi và giới tính — Phản ánh nồng độ GH trung bình trong ngày, là chỉ số sàng lọc và theo dõi hiệu quả điều trị to đầu chi/bệnh khổng lồ.
Cortisol tự do niệu 24 giờ
Tăng cao (> 3 lần giới hạn trên bình thường) — Là xét nghiệm sàng lọc chính xác cho hội chứng Cushing. Mức tăng cao gợi ý tăng tiết cortisol.
MRI tuyến yên có tiêm thuốc cản quang
Không áp dụng — Là phương pháp chẩn đoán hình ảnh tốt nhất để xác định vị trí, kích thước, đặc điểm và mức độ xâm lấn của khối u tuyến yên.
📚 Theo Y văn
  • Xét nghiệm hormon cơ bản
  • Xét nghiệm động học (Dynamic tests)
  • Chẩn đoán hình ảnh
  • Thăm dò thị trường
📖 Nguồn: American Association of Clinical Endocrinologists (AACE) Guidelines for Pituitary Adenomas, Endocrine Society Clinical Practice Guidelines
💬 Góp ý bước này
Bước 7. Chẩn đoán xác định
📚 Theo Y văn
  • Chẩn đoán xác định u tuyến yên dựa trên
    • Lâm sàng: Các triệu chứng và dấu hiệu gợi ý u tuyến yên (triệu chứng chèn ép, triệu chứng tăng tiết hormon).
    • Xét nghiệm hormon: Bằng chứng tăng tiết hormon đặc hiệu (ví dụ: tăng prolactin, GH không ức chế sau OGTT, tăng cortisol không ức chế sau Dexamethasone) hoặc suy tuyến yên.
    • Chẩn đoán hình ảnh: MRI tuyến yên có tiêm thuốc cản quang cho thấy khối u trong hố yên hoặc cạnh hố yên. Sinh thiết/giải phẫu bệnh (nếu có) là tiêu chuẩn vàng để xác định bản chất khối u.
  • Phân loại theo loại u tiết hormon
    • U tiết Prolactin (Prolactinoma)
    • U tiết GH (Somatotropinoma)
    • U tiết ACTH (Corticotropinoma)
    • U tiết TSH (Thyrotropinoma)
    • U tiết Gonadotropin (Gonadotropinoma)
    • U tiết nhiều hormon (Mixed adenoma)
    • U không tiết hormon (Non-functioning adenoma)
📖 Nguồn: American Association of Clinical Endocrinologists (AACE) Guidelines for Pituitary Adenomas, Endocrine Society Clinical Practice Guidelines
💬 Góp ý bước này
Bước 8. Chẩn đoán mức độ/giai đoạn
📋 Theo Bộ Y tế
  • Phân loại theo kích thước khối u
    • U nhỏ (microadenoma): đường kính < 10mm.
    • U lớn (macroadenoma): đường kính ≥ 10mm.
📚 Theo Y văn
  • Các thăm dò xác định mức độ/giai đoạn
    • MRI tuyến yên: Đánh giá kích thước khối u, mức độ xâm lấn vào các cấu trúc lân cận (xoang hang, giao thoa thị giác, xương bướm).
    • Thăm dò thị trường: Đánh giá mức độ ảnh hưởng đến thị giác do chèn ép.
    • Đánh giá chức năng tuyến yên: Xác định có suy tuyến yên kèm theo hay không (suy vỏ thượng thận, suy giáp, suy sinh dục).
    • Phân loại Knosp (đối với u xâm lấn xoang hang):
    • - Độ 0: Không xâm lấn xoang hang.
    • - Độ 1: Xâm lấn nhẹ vào xoang hang, không vượt quá đường giữa động mạch cảnh trong.
    • - Độ 2: Xâm lấn vừa, vượt quá đường giữa động mạch cảnh trong nhưng không vượt quá đường tiếp tuyến với động mạch cảnh trong.
    • - Độ 3: Xâm lấn đáng kể, vượt quá đường tiếp tuyến với động mạch cảnh trong nhưng không vượt quá đường giữa xoang hang.
    • - Độ 4: Xâm lấn hoàn toàn xoang hang, bao quanh động mạch cảnh trong.
📖 Nguồn: American Association of Clinical Endocrinologists (AACE) Guidelines for Pituitary Adenomas, Knosp Classification
💬 Góp ý bước này
Bước 9. Chẩn đoán nguyên nhân
📋 Theo Bộ Y tế
  • Các khối u tuyến yên phát sinh là do
    • Tăng sinh một dòng tế bào tuyến yên.
    • Đột biến các gen gây ung thư hoặc các gen kìm hãm sinh u (hầu hết là ác tính, nhưng ít gặp).
    • Một số đột biến khác liên quan với u tuyến tuyến yên (pituitary adenomas) như hoạt hóa đột biến gen GNAS (gặp 40% các u tuyến tiết GH, làm tăng AMP vòng, do vậy tăng tiết GH và tăng sinh tế bào).
    • Đột biến điểm gen tiểu đơn vị alpha của protein G.
    • Đột biến gen H-ras (đã xác định được trong các ung thư tuyến yên do di căn).
    • Gen biến đổi khối u tuyến yên (gặp rất nhiều trong hầu hết các typ khối u tuyến yên, đặc biệt u tiết prolactin).
    • Các đột biến tự thân.
    • Các yếu tố của vùng dưới đồi có thể kích thích và duy trì sự phát triển các tế bào u tuyến đã bị biến đổi.
    • Rối loạn điều hòa các protein kiểm soát chu chuyển tế bào.
    • Mất mạng lưới reticulin.
💬 Góp ý bước này
Bước 10. Điều trị
💊 Điều trị — nhóm theo cơ chế (thuốc cùng nhóm thay thế được nhau)
💊 Liều tham khảo
Liều dưới đây chỉ để học/định hướng — luôn đối chiếu phác đồ hiện hành, cân nặng và chức năng gan–thận trước khi dùng.
📚 Bối cảnh: Điều trị u tuyến yên thường là đa mô thức, kết hợp nội khoa, phẫu thuật và/hoặc xạ trị. Lựa chọn phương pháp điều trị ban đầu phụ thuộc vào loại u, kích thước, mức độ tiết hormon và triệu chứng lâm sàng. Prolactinoma thường đáp ứng tốt với điều trị nội khoa, trong khi các loại u khác thường ưu tiên phẫu thuật.
Đồng vận Dopamine (Dopamine Agonists)
⚙ Kích hoạt thụ thể dopamine D2 trên tế bào u tuyến yên, ức chế tổng hợp và giải phóng prolactin, đồng thời giảm kích thước khối u. Là lựa chọn hàng đầu cho prolactinoma.
💊 Cabergoline
Khởi đầu 0.25 mg x 1-2 lần/tuần, tăng dần đến liều tối đa 1-2 mg x 2 lần/tuần tùy đáp ứng và dung nạp. · Uống
💊 Bromocriptine
Khởi đầu 1.25-2.5 mg/ngày, tăng dần đến 2.5-15 mg/ngày chia 2-3 lần. · Uống
↔ Cabergoline thường được ưu tiên hơn Bromocriptine do hiệu quả cao hơn, dung nạp tốt hơn và liều dùng ít thường xuyên hơn. Các thuốc này thay thế được nhau tùy theo đáp ứng và tác dụng phụ.
Đồng vận Somatostatin (Somatostatin Receptor Ligands - SRLs)
⚙ Gắn vào thụ thể somatostatin (đặc biệt SSTR2 và SSTR5) trên tế bào u tiết GH và TSH, ức chế tiết hormon và giảm kích thước khối u. Là lựa chọn chính cho u tiết GH (to đầu chi) và một số u tiết TSH.
💊 Octreotide (dạng tác dụng ngắn)
50-100 mcg tiêm dưới da 2-3 lần/ngày. · Tiêm dưới da
💊 Octreotide LAR (dạng tác dụng kéo dài)
10-30 mg tiêm bắp mỗi 4 tuần. · Tiêm bắp
💊 Lanreotide Autogel
60-120 mg tiêm dưới da sâu mỗi 4 tuần. · Tiêm dưới da sâu
↔ Các SRLs tác dụng kéo dài thường được sử dụng để duy trì điều trị sau khi đã xác định liều hiệu quả với dạng tác dụng ngắn. Các thuốc này có thể thay thế nhau tùy theo đáp ứng và dung nạp.
Chất đối kháng thụ thể GH (GH Receptor Antagonist)
⚙ Ngăn chặn GH gắn vào thụ thể GH ở gan và các mô khác, làm giảm sản xuất IGF-1. Được sử dụng cho to đầu chi không đáp ứng hoặc không dung nạp SRLs.
💊 Pegvisomant
Liều nạp 40 mg tiêm dưới da, sau đó 10 mg tiêm dưới da mỗi ngày, điều chỉnh liều dựa trên nồng độ IGF-1. · Tiêm dưới da
↔ Pegvisomant không làm giảm kích thước khối u mà chỉ kiểm soát nồng độ IGF-1.
Thuốc ức chế tổng hợp steroid (Steroidogenesis Inhibitors)
⚙ Ức chế các enzyme cần thiết cho quá trình tổng hợp cortisol ở tuyến thượng thận. Được sử dụng để kiểm soát tăng cortisol trong bệnh Cushing, đặc biệt trước phẫu thuật hoặc khi phẫu thuật không thành công.
💊 Ketoconazole
Khởi đầu 200 mg x 2-3 lần/ngày, tăng dần đến 400 mg x 3 lần/ngày. · Uống
💊 Metyrapone
Khởi đầu 250 mg x 2-3 lần/ngày, tăng dần đến 750-1500 mg/ngày chia 3-4 lần. · Uống
↔ Các thuốc này giúp kiểm soát triệu chứng Cushing nhưng không điều trị nguyên nhân u tuyến yên. Cần theo dõi chức năng gan với Ketoconazole.
Phẫu thuật
⚙ Cắt bỏ khối u tuyến yên qua đường xuyên xương bướm (transsphenoidal surgery) hoặc qua đường sọ (transcranial surgery). Là phương pháp điều trị chính cho hầu hết các loại u tuyến yên có triệu chứng chèn ép hoặc không đáp ứng với điều trị nội khoa.
↔ Phẫu thuật xuyên xương bướm là phương pháp ít xâm lấn hơn, được ưu tiên cho hầu hết các u tuyến yên. Phẫu thuật qua đường sọ được chỉ định cho các u lớn, xâm lấn rộng hoặc có phần phát triển trên yên đáng kể. Mục tiêu là loại bỏ tối đa khối u, giải phóng chèn ép và bình thường hóa nồng độ hormon.
Xạ trị
⚙ Sử dụng bức xạ ion hóa để tiêu diệt tế bào u hoặc ngăn chặn sự phát triển của chúng. Được chỉ định khi phẫu thuật không loại bỏ hết khối u, u tái phát, hoặc không thể phẫu thuật.
↔ Các kỹ thuật xạ trị bao gồm xạ trị ngoài phân liều thông thường (conventional fractionated radiotherapy) hoặc xạ phẫu lập thể (stereotactic radiosurgery - SRS). SRS thường được ưu tiên cho các khối u nhỏ còn sót lại sau phẫu thuật do độ chính xác cao và ít tác dụng phụ hơn. Tác dụng phụ có thể bao gồm suy tuyến yên, tổn thương thần kinh thị giác.
⚕️ Khuyến cáo BHYT: Khi kê đơn, đối chiếu Danh mục & điều kiện/tỷ lệ thanh toán theo Thông tư 20/2022/TT-BYT (áp dụng cùng TT 37/2024/TT-BYT từ 01/01/2025). Thuốc điều trị đích/miễn dịch/giá cao thường có ĐIỀU KIỆN chi trả — cần kiểm tra trước khi kê.
📚 Theo Y văn
  • Nguyên tắc điều trị
    • Mục tiêu điều trị bao gồm: bình thường hóa nồng độ hormon, giảm kích thước khối u, bảo tồn chức năng tuyến yên còn lại, cải thiện triệu chứng chèn ép và ngăn ngừa tái phát.
    • Phương pháp điều trị phụ thuộc vào loại u, kích thước, mức độ xâm lấn, triệu chứng lâm sàng, tình trạng sức khỏe tổng thể của bệnh nhân và kinh nghiệm của trung tâm điều trị.
    • Các phương pháp chính bao gồm: điều trị nội khoa (thuốc), phẫu thuật và xạ trị.
📖 Nguồn: American Association of Clinical Endocrinologists (AACE) Guidelines for Pituitary Adenomas, Endocrine Society Clinical Practice Guidelines
💬 Góp ý bước này
Bước 11. Chống chỉ định, điều chỉnh theo bệnh kèm
📚 Theo Y văn
  • Chống chỉ định và thận trọng trong điều trị nội khoa
    • Đồng vận Dopamine (Cabergoline, Bromocriptine):
    • - Chống chỉ định: Quá mẫn với thuốc, tiền sử bệnh van tim do thuốc (đặc biệt Cabergoline liều cao), rối loạn tâm thần nặng không kiểm soát.
    • - Thận trọng: Bệnh tim mạch, tăng huyết áp, loét dạ dày tá tràng, rối loạn tâm thần. Cần theo dõi chức năng van tim khi dùng Cabergoline liều cao hoặc kéo dài.
    • Đồng vận Somatostatin (Octreotide, Lanreotide):
    • - Thận trọng: Sỏi túi mật (thường gặp), rối loạn đường huyết (có thể gây hạ hoặc tăng đường huyết), suy giáp, nhịp tim chậm.
    • Thuốc ức chế tổng hợp steroid (Ketoconazole, Metyrapone):
    • - Ketoconazole: Chống chỉ định ở bệnh nhân suy gan nặng. Thận trọng với các thuốc chuyển hóa qua CYP3A4. Cần theo dõi chức năng gan định kỳ.
    • - Metyrapone: Thận trọng ở bệnh nhân suy gan, suy thận. Có thể gây suy vỏ thượng thận cấp nếu không điều chỉnh liều phù hợp.
    • Pegvisomant: Thận trọng ở bệnh nhân có bệnh gan từ trước. Cần theo dõi chức năng gan và kích thước khối u (có thể tăng kích thước khối u).
  • Điều chỉnh theo bệnh kèm
    • Suy tuyến yên: Cần bổ sung hormon thay thế (hydrocortisone, levothyroxine, hormon sinh dục) trước và sau phẫu thuật, hoặc khi có suy tuyến yên do khối u/xạ trị.
    • Đái tháo đường: Cần kiểm soát đường huyết chặt chẽ, đặc biệt khi điều trị Cushing hoặc to đầu chi.
    • Bệnh tim mạch: Cần đánh giá và điều trị các bệnh tim mạch kèm theo (tăng huyết áp, suy tim, bệnh van tim) trước khi phẫu thuật hoặc xạ trị.
    • Phụ nữ có thai: Điều trị prolactinoma trong thai kỳ thường ưu tiên Bromocriptine do kinh nghiệm sử dụng lâu dài. Cabergoline có thể được xem xét nếu Bromocriptine không hiệu quả hoặc không dung nạp. Phẫu thuật chỉ khi có triệu chứng chèn ép thị giác tiến triển nhanh.
📖 Nguồn: American Association of Clinical Endocrinologists (AACE) Guidelines for Pituitary Adenomas, Endocrine Society Clinical Practice Guidelines
💬 Góp ý bước này
Bước 12. Theo dõi đáp ứng
📚 Theo Y văn
  • Theo dõi lâm sàng
    • Đánh giá các triệu chứng chèn ép (đau đầu, thị lực, thị trường).
    • Đánh giá các triệu chứng liên quan đến tăng/giảm hormon (ví dụ: chu kỳ kinh nguyệt, chảy sữa, libido, triệu chứng to đầu chi, triệu chứng Cushing).
  • Theo dõi xét nghiệm hormon
    • Prolactin: Theo dõi định kỳ để đánh giá hiệu quả điều trị prolactinoma.
    • GH và IGF-1: Theo dõi định kỳ để đánh giá hiệu quả điều trị to đầu chi/bệnh khổng lồ.
    • Cortisol và ACTH: Theo dõi định kỳ để đánh giá hiệu quả điều trị bệnh Cushing và chức năng vỏ thượng thận sau phẫu thuật/xạ trị.
    • TSH và Free T4: Theo dõi định kỳ để đánh giá chức năng tuyến giáp, đặc biệt sau xạ trị hoặc khi có suy tuyến yên.
    • FSH, LH, Estradiol/Testosterone: Theo dõi định kỳ để đánh giá chức năng sinh dục và hiệu quả điều trị u tiết gonadotropin hoặc suy tuyến yên.
  • Theo dõi chẩn đoán hình ảnh
    • MRI tuyến yên: Thực hiện định kỳ (ví dụ: 3-6 tháng sau phẫu thuật, sau đó hàng năm) để đánh giá kích thước khối u còn sót lại, tái phát hoặc biến chứng (ví dụ: hoại tử u, xuất huyết).
  • Theo dõi chức năng thị giác
    • Thăm dò thị trường: Thực hiện định kỳ nếu có chèn ép giao thoa thị giác ban đầu hoặc có nguy cơ tái phát chèn ép.
📖 Nguồn: American Association of Clinical Endocrinologists (AACE) Guidelines for Pituitary Adenomas, Endocrine Society Clinical Practice Guidelines
💬 Góp ý bước này
Bước 13. Biến chứng
📋 Theo Bộ Y tế
  • Biến chứng do khối u chèn ép
    • Rối loạn thị giác: Bán manh thái dương hai bên, mù màu đỏ, nhiều điểm tối, mù hoàn toàn do chèn ép giao thoa thị giác.
    • Liệt dây thần kinh sọ: Song thị, sụp mi, liệt cơ mắt do tổn thương dây III, IV, VI, V1 khi xâm lấn xoang bướm.
    • Rối loạn thần kinh: Cơn Động kinh, rối loạn bản thể, mất khứu giác nếu thùy não thái dương và trán bị xâm lấn.
    • Suy tuyến yên: Do chèn ép hoặc phá hủy các tế bào tuyến yên bình thường, dẫn đến thiếu hụt một hoặc nhiều hormon tuyến yên (ví dụ: suy vỏ thượng thận, suy giáp, suy sinh dục, đái tháo nhạt).
    • Rối loạn chức năng vùng dưới đồi: Đái tháo nhạt, hội chứng tiết không thích hợp ADH, rối loạn giấc ngủ, rối loạn nhiệt độ, rối loạn sự ngon miệng.
  • Biến chứng do tăng tiết hormon kéo dài
    • To đầu chi/Bệnh khổng lồ: Biến dạng xương khớp, bệnh tim mạch (phì đại cơ tim, suy tim), đái tháo đường, Tăng huyết áp, hội chứng ngưng thở khi ngủ, tăng nguy cơ ung thư.
    • Tăng prolactin máu: Loãng xương, vô sinh, rối loạn chức năng tình dục.
    • Bệnh Cushing: Đái tháo đường, tăng huyết áp, loãng xương, yếu cơ, nhiễm trùng, rối loạn tâm thần, bệnh tim mạch.
    • Cường giáp (do u tiết TSH): Bệnh tim mạch, loãng xương, rối loạn nhịp tim.
📚 Theo Y văn
  • Biến chứng do điều trị
    • Phẫu thuật:
    • - Biến chứng cấp tính: Chảy máu, rò dịch não tủy, viêm màng não, tổn thương mạch máu/thần kinh (đặc biệt dây III, IV, VI), đái tháo nhạt thoáng qua hoặc vĩnh viễn, Suy tuyến yên ⏳ cấp.
    • - Biến chứng muộn: Suy tuyến yên vĩnh viễn, tái phát khối u, nhiễm trùng.
    • Xạ trị:
    • - Suy tuyến yên: Là biến chứng thường gặp nhất, có thể xuất hiện nhiều năm sau xạ trị.
    • - Tổn thương thần kinh thị giác: Giảm thị lực, mù lòa (hiếm gặp với kỹ thuật hiện đại).
    • - Tổn thương mạch máu não: Đột quỵ (hiếm gặp).
    • - U thứ phát: Nguy cơ rất nhỏ phát triển khối u mới do xạ trị.
  • Apoplexy tuyến yên (Pituitary Apoplexy)
    • Là một biến chứng cấp tính hiếm gặp nhưng nghiêm trọng, do xuất huyết hoặc nhồi máu trong khối u tuyến yên.
    • Biểu hiện: Đau đầu đột ngột dữ dội, rối loạn thị giác cấp tính (giảm thị lực, song thị), liệt dây thần kinh sọ, suy tuyến yên cấp (có thể gây sốc).
    • Cần chẩn đoán và điều trị cấp cứu.
📖 Nguồn: American Association of Clinical Endocrinologists (AACE) Guidelines for Pituitary Adenomas, UpToDate
💬 Góp ý bước này
Bước 14. Chuyển tuyến, cờ đỏ
📚 Theo Y văn
  • Cờ đỏ (Red Flags) - Tình huống cần cấp cứu hoặc chuyển tuyến khẩn cấp
    • Apoplexy tuyến yên: Đau đầu đột ngột dữ dội, giảm thị lực cấp tính, liệt dây thần kinh sọ, dấu hiệu suy vỏ thượng thận cấp (hạ huyết áp, buồn nôn, nôn, rối loạn ý thức). Đây là tình trạng cấp cứu nội khoa và ngoại khoa.
    • Giảm thị lực tiến triển nhanh hoặc mất thị trường đột ngột: Gợi ý chèn ép giao thoa thị giác cấp tính, cần đánh giá và can thiệp khẩn cấp để bảo tồn thị lực.
    • Suy tuyến yên cấp: Đặc biệt là suy vỏ thượng thận cấp, cần điều trị thay thế hormon ngay lập tức và chuyển tuyến để tìm nguyên nhân.
    • Rối loạn ý thức hoặc dấu hiệu thần kinh khu trú mới xuất hiện: Có thể do khối u phát triển nhanh, xuất huyết hoặc nhồi máu, cần đánh giá khẩn cấp.
  • Chỉ định chuyển tuyến
    • Chẩn đoán xác định u tuyến yên: Bệnh nhân cần được chuyển đến các trung tâm chuyên khoa nội tiết, thần kinh, ngoại thần kinh có kinh nghiệm trong chẩn đoán và điều trị u tuyến yên.
    • Cần phẫu thuật: Bệnh nhân có chỉ định phẫu thuật (u lớn, có triệu chứng chèn ép, không đáp ứng với nội khoa) cần được chuyển đến bệnh viện có khoa ngoại thần kinh chuyên sâu.
    • Cần xạ trị: Bệnh nhân có chỉ định xạ trị (u còn sót lại, tái phát, không thể phẫu thuật) cần được chuyển đến trung tâm xạ trị.
    • Các trường hợp phức tạp: U xâm lấn rộng, u tái phát nhiều lần, u ác tính, hoặc bệnh nhân có nhiều bệnh lý nền phức tạp cần được hội chẩn đa chuyên khoa tại các bệnh viện tuyến cuối.
📖 Nguồn: American Association of Clinical Endocrinologists (AACE) Guidelines for Pituitary Adenomas, UpToDate
💬 Góp ý bước này