← Trang chủ

U thần kinh đệm trẻ em

ICD-10 · C71.xUng bướu, Thần kinh✓ Đã pre-check💎 Chuyên khoa1514/QĐ-BYT — Một số bệnh ung bướu
📖 Tổng quan bệnh học
Định nghĩa: U thần kinh đệm trẻ em là khối u não nguyên phát phổ biến nhất ở trẻ em, phát sinh từ các tế bào thần kinh đệm trong hệ thần kinh trung ương.
Dịch tễ: Chiếm khoảng 40-50% tổng số u não ở trẻ em. Thường gặp ở trẻ nhỏ và thanh thiếu niên, với đỉnh điểm ở độ tuổi 5-9.
Cơ chế bệnh sinh: Cơ chế bệnh sinh phức tạp, liên quan đến các đột biến gen di truyền và mắc phải trong các tế bào thần kinh đệm, dẫn đến sự tăng sinh không kiểm soát. Các con đường tín hiệu như MAPK và PI3K/AKT thường bị rối loạn chức năng.
Phân loại: Phân loại theo Tổ chức Y tế Thế giới (WHO) dựa trên mô học và mức độ ác tính (độ I-IV). Các thể phổ biến bao gồm u sao bào lông (pilocytic astrocytoma), u sao bào lan tỏa (diffuse astrocytoma), u nguyên bào thần kinh đệm đa hình (glioblastoma multiforme).
Bước 1. Bệnh sử và lý do đến khám
📚 Theo Y văn
  • Lý do đến khám
    • Trẻ em thường được đưa đến khám vì các triệu chứng thần kinh không đặc hiệu hoặc tiến triển, thường do cha mẹ/người chăm sóc phát hiện.
  • Bệnh sử/diễn tiến
    • Khai thác chi tiết về thời gian xuất hiện, tần suất, mức độ nặng và diễn tiến của các triệu chứng như nhức đầu, nôn, thay đổi thị lực, động kinh, thay đổi hành vi, rối loạn vận động.
    • Lưu ý các triệu chứng tăng áp lực nội sọ (nhức đầu, nôn vọt, phù gai thị) hoặc các dấu hiệu thần kinh khu trú.
📖 Nguồn: Y văn lâm sàng chuẩn (tham khảo: DeVita's Cancer + NCCN Guidelines)
💬 Góp ý bước này
Bước 2. Tiền sử, yếu tố nguy cơ
📚 Theo Y văn
  • Tiền sử bản thân và gia đình
    • Tiền sử gia đình có các hội chứng di truyền liên quan đến u não (ví dụ: Neurofibromatosis type 1, Li-Fraumeni syndrome, Tuberous Sclerosis Complex).
    • Tiền sử tiếp xúc với bức xạ ion hóa liều cao (ví dụ: xạ trị vùng đầu cổ trước đó).
    • Tiền sử các bệnh lý bẩm sinh hoặc rối loạn phát triển thần kinh.
📖 Nguồn: Y văn lâm sàng chuẩn (tham khảo: DeVita's Cancer + NCCN Guidelines)
💬 Góp ý bước này
Bước 3. Triệu chứng, dấu hiệu
📋 Theo Bộ Y tế
  • Triệu chứng của một khối u thần kinh đệm phụ thuộc rất nhiều vào kích thước khối u và vị trí của u trong não. Một số triệu chứng phổ biến nhất bao gồm:
  • Nhức đầu, đặc biệt là vào buổi sáng hoặc đỡ hơn sau khi nôn.
  • Nôn nghiêm trọng hoặc thường xuyên mà không có các dấu hiệu khác của bệnh dạ dày-ruột.
  • Các vấn đề về thị giác, như thị giác kép, thị lực mờ hoặc mất thị lực.
  • Động tác vụng về. Khó đi bộ hoặc cân bằng do yếu chân, tay, tê.
  • Động kinh
  • Tăng hoặc giảm cân
  • Dậy thì sớm
  • Nhầm lẫn
  • Có vấn đề về lời nói
  • Buồn ngủ
  • Thay đổi hành vi.
💬 Góp ý bước này
Bước 4. Hội chứng
📚 Theo Y văn
  • Hội chứng tăng áp lực nội sọ
    • Nhức đầu (đặc biệt vào buổi sáng, đỡ hơn sau nôn), nôn vọt (không liên quan bữa ăn), phù gai thị (thường phát hiện khi khám mắt).
  • Hội chứng tiểu não (nếu u ở tiểu não)
    • Thất điều thân (khó giữ thăng bằng khi đứng, đi), thất điều chi (vụng về khi thực hiện động tác), rối loạn tầm động tác, rung giật nhãn cầu, rối loạn lời nói (nói lắp bắp).
  • Hội chứng chèn ép thân não (nếu u ở thân não)
    • Liệt các dây thần kinh sọ (ví dụ: liệt mặt, nhìn đôi do liệt dây III, IV, VI), rối loạn nuốt, rối loạn hô hấp, rối loạn ý thức.
  • Hội chứng động kinh
    • Co giật toàn thể hoặc cục bộ, mất ý thức thoáng qua, thay đổi hành vi đột ngột.
  • Hội chứng rối loạn nội tiết (nếu u ở vùng dưới đồi/tuyến yên)
    • Dậy thì sớm hoặc dậy thì muộn, tăng/giảm cân bất thường, rối loạn tăng trưởng.
📖 Nguồn: Y văn lâm sàng chuẩn (ví dụ: UpToDate, Nelson Textbook of Pediatrics)
💬 Góp ý bước này
Bước 5. Chẩn đoán phân biệt
📋 Theo Bộ Y tế
  • U nguyên bào thần kinh
  • U tuyến tùng
  • U tế bào mầm
  • U màng não
🔀 Chẩn đoán phân biệt (bấm tên bệnh để mở bài)
U nguyên bào thần kinh (Neuroblastoma) — Thường xuất phát từ hệ thần kinh giao cảm ngoại biên (tuyến thượng thận, bụng, ngực), hiếm khi là u nguyên phát trong não. U não thường là di căn từ neuroblastoma nguyên phát. Chẩn đoán bằng sinh thiết và dấu ấn sinh học (ví dụ: catecholamine trong nước tiểu).
U tuyến tùng (Pinealoma) — Vị trí đặc trưng ở vùng tuyến tùng. Triệu chứng thường liên quan đến chèn ép cống Sylvius gây não úng thủy và hội chứng Parinaud (liệt nhìn lên, đồng tử không phản xạ ánh sáng, co rút mi mắt). Có thể tăng nồng độ beta-hCG hoặc AFP trong dịch não tủy/máu.
U tế bào mầm (Germ cell tumor) — Thường xuất hiện ở vùng tuyến tùng hoặc vùng trên yên. Có thể tăng các dấu ấn sinh học như alpha-fetoprotein (AFP) và beta-human chorionic gonadotropin (beta-hCG) trong máu và dịch não tủy. Hình ảnh học có thể khác biệt.
U màng não (Meningioma) — Thường gặp ở người lớn hơn, hiếm ở trẻ em. Thường là u lành tính, phát triển chậm, có nguồn gốc từ màng não. Hình ảnh MRI thường có đặc điểm dính màng não (dural tail sign) và calci hóa.
Áp xe não — Thường có tiền sử nhiễm trùng (viêm tai giữa, viêm xoang, chấn thương sọ não hở). Triệu chứng sốt, dấu hiệu nhiễm trùng. Hình ảnh MRI có vòng bắt thuốc cản quang và trung tâm hoại tử, có thể có phù não xung quanh. Cần phân biệt với u hoại tử.
💬 Góp ý bước này
Bước 6. Cận lâm sàng, xét nghiệm
📋 Theo Bộ Y tế
  • Chẩn đoán hình ảnh
  • Chụp cộng hưởng từ (MRI) để đánh giá khối u, vị trí và kích thước của u
  • Chụp cột sống, chụp Xquang ống sống của toàn bộ cột sống kiểm tra xem có khối u bên trong cột sống hay không thông qua tiêm chất cản quang vào dịch não tủy.
  • Chụp PET/CT hoặc PET/MRI toàn thân với 18F-FDG trước điều trị để chẩn đoán u nguyên phát, chẩn đoán giai đoạn bệnh; chụp sau điều trị để theo dõi đáp ứng điều trị, đánh giá tái phát và di căn; mô phỏng lập kế hoạch xạ trị.
  • Thăm dò chức năng
  • Điện não: Electroencephalogram (EEG), đo hoạt động điện của não.
  • Xét nghiệm khác
  • Chọc hút dịch não tủy xét nghiệm xem khối u có lan tràn không.
  • Các dấu ấn sinh học hoặc đột biến gen được tìm thấy trong khối u có thể giúp xác định tiên lượng, bao gồm: IDH1, IDH2, MGMT, EGFR và đồng mất đoạn nhiễm sắc thể 1p/19q.
  • Xét nghiệm sinh học phân tử: giải trình tự nhiều gen.
  • Xét nghiệm mô bệnh học
  • Lấy mẫu sinh thiết hoặc mô từ khối u: Khẳng định loại khối u và độ ác tính của nó, đặc điểm sinh học phân tử của các tế bào khối u. Cần chẩn đoán độ ác tính từ độ I đến độ IV.
🔬 Cận lâm sàng — theo độ đặc hiệu
🥇 Khẳng định chẩn đoán
Chụp cộng hưởng từ (MRI) sọ não
Không có ngưỡng cụ thể — Đánh giá vị trí, kích thước, hình thái khối u, mức độ phù não, chèn ép cấu trúc xung quanh và khả năng phẫu thuật.
Chọc hút dịch não tủy (CSF)
Có tế bào ác tính (theo Y văn) — Phát hiện tế bào ung thư lan tràn trong dịch não tủy, đánh giá giai đoạn bệnh.
Sinh thiết hoặc mô bệnh học khối u
Độ ác tính từ độ I đến độ IV (theo WHO 2016) — Khẳng định loại khối u, độ ác tính và đặc điểm sinh học phân tử của tế bào u, là tiêu chuẩn vàng để chẩn đoán xác định.
🔬 Đặc hiệu cao
Dấu ấn sinh học/đột biến gen (IDH1, IDH2, MGMT, EGFR, 1p/19q)
Sự hiện diện hoặc vắng mặt của đột biến/dấu ấn — Xác định tiên lượng và hướng dẫn lựa chọn điều trị đích.
Giải trình tự nhiều gen
Không có ngưỡng cụ thể — Phân tích sinh học phân tử sâu hơn để xác định các đột biến gen liên quan đến u.
📊 Hỗ trợ/gợi ý
PET/CT hoặc PET/MRI toàn thân với 18F-FDG
Không có ngưỡng cụ thể — Chẩn đoán u nguyên phát, chẩn đoán giai đoạn bệnh, theo dõi đáp ứng điều trị, đánh giá tái phát và di căn, mô phỏng lập kế hoạch xạ trị.
Điện não đồ (EEG)
Không có ngưỡng cụ thể — Đo hoạt động điện của não, hữu ích trong trường hợp có động kinh để xác định ổ động kinh.
🔍 Tầm soát
Chụp cột sống (MRI hoặc Xquang ống sống với cản quang)
Không có ngưỡng cụ thể — Kiểm tra sự lan tràn của khối u dọc theo trục tủy sống.
💬 Góp ý bước này
Bước 7. Chẩn đoán xác định
📋 Theo Bộ Y tế
  • Chẩn đoán xác định dựa trên triệu chứng lâm sàng, hình ảnh học và đặc biệt là xét nghiệm mô bệnh học từ mẫu sinh thiết hoặc mô khối u.
  • Phân loại giải phẫu bệnh các khối u thần kinh trung ương 2016, u thần kinh đệm cụ thể gồm:
  • U thần kinh đệm độ I: Pilocytic astrocytoma. Hay gặp ở trẻ em. U thường ở tiểu não, thân não, đôi khi ở bán cầu đại não.
  • U thần kinh đệm độ II: Gồm astrocytoma, oligodendroglioma và oligoastrocytoma hỗn hợp. Diffuse astrocytic and oligodendroglial tumors: Diffuse astrocytoma, IDH (+), gemistocytic astrocytoma, IDH (+), diffuse astrocytoma, IDH (+), diffuse astrocytoma, NOS. Oligodendroglioma với IDH (+) và mất 1p/19q.
  • U thần kinh đệm độ III: Gồm anaplastic astrocytoma với IDH (+), anaplastic astrocytoma với IDH (-), anaplastic astrocytoma, NOS, anaplastic oligodendroglioma với IDH (+) và mất 1p/19q, và oligoastrocytoma hỗn hợp bất thục sản, anaplastic oligoastrocytoma, NOS.
  • U thần kinh đệm độ IV: Glioblastoma không có đột biến IDH, glioblastoma tế bào khổng lồ, gliosarcoma, glioblastoma dạng biểu bì, glioblastoma có đột biến IDH, glioblastoma, NOS.
  • Các khối u sao bào khác: Pilomyxoid astrocytoma, subependymal giant cell astrocytoma, pleomorphic xantho astrocytoma, anaplastic pleomorphic xantho astrocytoma.
💬 Góp ý bước này
Bước 8. Chẩn đoán mức độ/giai đoạn
📚 Theo Y văn
  • Phác đồ Bộ Y tế không nêu cụ thể hệ thống phân loại giai đoạn cho U thần kinh đệm trẻ em. Tuy nhiên, việc đánh giá mức độ lan tràn và tiên lượng thường dựa trên các thăm dò sau:
  • Chụp cộng hưởng từ (MRI) sọ não và toàn bộ cột sống
    • Đánh giá kích thước, vị trí khối u nguyên phát, mức độ xâm lấn các cấu trúc lân cận và phát hiện di căn trong hệ thần kinh trung ương (não, tủy sống).
  • Chọc hút dịch não tủy (CSF)
    • Xét nghiệm tế bào học dịch não tủy để phát hiện tế bào ung thư lan tràn, đặc biệt quan trọng đối với các khối u có nguy cơ di căn qua dịch não tủy.
  • PET/CT hoặc PET/MRI toàn thân với 18F-FDG
    • Đánh giá mức độ chuyển hóa của khối u, phát hiện di căn xa ngoài hệ thần kinh trung ương (ít gặp ở glioma nhưng cần xem xét trong một số trường hợp).
  • Đánh giá mức độ cắt bỏ khối u sau phẫu thuật
    • Dựa trên MRI sau mổ để xác định khối u còn sót lại, là yếu tố tiên lượng quan trọng.
  • Đặc điểm mô bệnh học và sinh học phân tử
    • Độ ác tính của khối u (WHO grade I-IV) và các đột biến gen (IDH1, IDH2, MGMT, 1p/19q) là các yếu tố quan trọng để phân tầng nguy cơ và tiên lượng.
📖 Nguồn: Y văn lâm sàng chuẩn (ví dụ: NCCN Guidelines, WHO Classification of CNS Tumours)
💬 Góp ý bước này
Bước 9. Chẩn đoán nguyên nhân
📚 Theo Y văn
  • Nguyên nhân chính xác của u thần kinh đệm ở trẻ em thường không rõ ràng (vô căn).
  • Các yếu tố nguy cơ và liên quan đến di truyền:
    • Một số hội chứng di truyền đã được xác định làm tăng nguy cơ phát triển u thần kinh đệm, bao gồm Neurofibromatosis type 1 (NF1), Tuberous Sclerosis Complex (TSC), Li-Fraumeni syndrome, và Turcot syndrome.
    • Các đột biến gen cụ thể (ví dụ: BRAF V600E, IDH1/2) được tìm thấy trong các loại glioma khác nhau, đóng vai trò trong sự phát triển và tiến triển của khối u.
  • Yếu tố môi trường:
    • Tiếp xúc với bức xạ ion hóa liều cao (ví dụ: xạ trị trước đó) là một yếu tố nguy cơ đã biết, mặc dù hiếm gặp.
📖 Nguồn: Y văn lâm sàng chuẩn (ví dụ: UpToDate, American Brain Tumor Association)
💬 Góp ý bước này
Bước 10. Điều trị
📋 Theo Bộ Y tế
  • Điều trị u thần kinh đệm phụ thuộc vào vị trí u và độ ác tính
  • Phẫu thuật là phương pháp điều trị đầu tiên với tất cả các loại u thần kinh đệm ở trẻ em. Phẫu thuật nhằm lấy bỏ u tối đa hoặc làm sinh thiết với các u ở vị trí khó, phẫu thuật điều trị các biến chứng (ứ dịch não tủy, giảm áp lực trong hộp sọ).
  • Xạ trị được thực hiện sau khi phẫu thuật cho một số loại u thần kinh đệm hoặc cho bệnh nhân trong trường hợp phẫu thuật không lấy được hết u.
  • Hóa trị u thần kinh đệm độ cao ở trẻ em:
💊 Điều trị — nhóm theo cơ chế (thuốc cùng nhóm thay thế được nhau)
💊 Liều tham khảo⚠ Cần kiểm tra liều
Liều dưới đây chỉ để học/định hướng — luôn đối chiếu phác đồ hiện hành, cân nặng và chức năng gan–thận trước khi dùng.
⚠ Cần kiểm tra liều — điểm nghi vấn cần đối chiếu lại phác đồ:
  • Liều Hydroxyurea 3.000mg/m2 là rất cao, cần kiểm tra lại vì liều thông thường thấp hơn nhiều (thường 500-1500mg/m2/ngày).
  • Liều Cilengitide có khoảng dao động quá rộng (120-2400mg/m2) và liều tối đa 2400mg/m2 là rất cao, cần làm rõ phác đồ và tính an toàn.
  • Thuốc Cetuximab không nêu liều cụ thể, chỉ ghi 'bổ sung theo Y văn', đây là thiếu sót quan trọng cần được bổ sung.
  • Liều Methylprednisolone 300mg/m2 là liều cao, cần làm rõ bối cảnh sử dụng (ví dụ: liều tấn công, liều duy trì, tần suất) để đảm bảo phù hợp và an toàn.
📚 Bối cảnh: Điều trị u thần kinh đệm ở trẻ em là một quá trình đa mô thức, toàn diện, đòi hỏi sự phối hợp của nhiều chuyên khoa (phẫu thuật thần kinh, xạ trị, hóa trị, chăm sóc hỗ trợ). Mục tiêu điều trị là loại bỏ khối u tối đa, kiểm soát bệnh, cải thiện tiên lượng và giảm thiểu di chứng. Chiến lược điều trị được cá thể hóa dựa trên vị trí, kích thước, độ ác tính của khối u, tuổi và tình trạng sức khỏe chung của bệnh nhi.
Phẫu thuật
⚙ Là phương pháp điều trị đầu tiên, nhằm lấy bỏ u tối đa, sinh thiết để chẩn đoán mô bệnh học, hoặc điều trị các biến chứng như não úng thủy (dẫn lưu não thất, mở buồng não thất ba). Có thể phẫu thuật mở hộp sọ vi phẫu hoặc phẫu thuật bằng hệ thống vi phẫu định vị.
↔ Trước phẫu thuật: Dexamethasone 0,1mg/kg/liều x 2-3 lần/ngày để kiểm soát áp lực nội sọ. Sau phẫu thuật: Chụp MRI trong vòng 48-72 giờ để đánh giá u tồn dư. Chọc dò thắt lưng tối thiểu 2 tuần sau phẫu thuật để tìm tế bào ác tính.
Xạ trị
⚙ Sử dụng bức xạ ion hóa để tiêu diệt tế bào ung thư. Gồm xạ trị chiếu ngoài, xạ phẫu, xạ trị áp sát. Thực hiện sau phẫu thuật cho một số loại u thần kinh đệm hoặc khi phẫu thuật không lấy được hết u. Xạ trị tiến hành sau mổ từ 4-7 tuần.
↔ Chỉ định xạ trị không nên cho trẻ dưới 3 tuổi để giảm nguy cơ biến chứng thần kinh muộn. - **Xạ trị u thần kinh đệm độ thấp**: Tổng liều từ 45-54Gy với phân liều 1,8-2Gy. Với thể IDH âm tính, xem xét xạ trị đến liều 59,4-60Gy. Xạ phẫu liều 14-22Gy. - **Xạ trị u thần kinh đệm độ cao**: Thể tích trường chiếu xạ được lấy từ thể tích toàn bộ khối u mở rộng thêm 1-2cm (độ III) và 2-2,5cm (độ IV). Liều khuyến cáo là 60Gy với phân liều 2Gy và 59,4Gy với phân liều 1,8Gy. Cân nhắc giảm liều 55,8-57,6Gy (phân liều 1,8Gy) hoặc 57Gy (phân liều 1,9Gy) trong trường hợp thể tích khối u quá lớn, u nguyên bào thần kinh đệm lan tỏa hoặc u sao bào độ III. Xạ phẫu liều 14-22Gy.
Thuốc Alkyl hóa
⚙ Gây tổn thương DNA của tế bào ung thư, ngăn cản sự sao chép và phân chia tế bào.
💊 Temozolomide
150-200mg/m2 · uống, mỗi ngày một lần duy nhất, dùng trong 5 ngày
💊 Cisplatin
20mg/m2/ngày · truyền tĩnh mạch trong 1 giờ, ngày 1-5
💊 Ifosfamide
1,5g/m2/ngày · truyền tĩnh mạch trong 1 giờ, ngày 1-5
💊 Lomustin
100mg/m2 · uống
💊 Carboplatin
550mg/m2 · truyền tĩnh mạch ngày 1 trong 1 giờ
💊 Dacarbazine
150mg/m2 · truyền tĩnh mạch ngày 1
↔ Các thuốc trong nhóm này có thể được sử dụng đơn độc hoặc kết hợp trong các phác đồ hóa trị khác nhau (ví dụ: PEV, PEI, PVC). Liều Cisplatin 90mg/m2, truyền tĩnh mạch ngày 1 cũng được nêu trong một phác đồ khác.
Thuốc ức chế Topoisomerase
⚙ Ức chế enzyme topoisomerase, gây đứt gãy DNA và chết tế bào ung thư.
💊 Etoposide
100mg/m2/ngày · truyền tĩnh mạch trong 2 giờ, ngày 1-3
💊 Irinotecan
125mg/m2 · truyền tĩnh mạch ngày 1
↔ Etoposide thường được dùng trong các phác đồ kết hợp như PEV, PEI. Liều Etoposide 150mg/m2, truyền tĩnh mạch ngày 1-3 cũng được nêu trong một phác đồ khác.
Alkaloid dừa cạn
⚙ Ức chế sự hình thành thoi phân bào, ngăn cản sự phân chia tế bào.
💊 Vincristine
1,5mg/m2 (tối đa 2mg) · truyền tĩnh mạch, ngày 5
↔ Vincristine thường được dùng trong các phác đồ kết hợp như PEV, PVC, hoặc hàng tuần đồng thời với carboplatin.
Kháng thể đơn dòng/Ức chế VEGF
⚙ Ức chế sự hình thành mạch máu mới nuôi khối u (anti-angiogenesis).
💊 Bevacizumab
10mg/kg · truyền tĩnh mạch ngày 1
↔ Thường dùng kết hợp với Irinotecan.
Corticosteroid
⚙ Giảm phù não, giảm áp lực nội sọ, có tác dụng chống viêm và chống ung thư ở một số loại u.
💊 Prednisone
40mg/m2/ngày · uống x 14 ngày
💊 Methylprednisolone
300mg/m2 · uống x 3 liều
↔ Thường dùng để kiểm soát triệu chứng phù não.
Thuốc đích/Khác
⚙ Tác động vào các con đường tín hiệu đặc hiệu của tế bào ung thư hoặc hỗ trợ điều trị.
💊 Procarbazine
75mg/m2 · uống
💊 Hydroxyurea
3.000mg/m2 · uống
💊 Cytarabine
300mg/m2 · truyền tĩnh mạch ngày 1
💊 Valproic acid
10mg/kg/ngày (tuần 1), sau đó 20mg/kg/ngày (tuần 2) · uống
💊 Uromitexan (Mesna)
500mg/m2 · tiêm ngay trước, và sau truyền ifosfamide 4 giờ, 8 giờ
💊 Cilengitide
120-2400mg/m2 · truyền tĩnh mạch trong 1 giờ
💊 Cetuximab
(liều: theo Y văn / kinh nghiệm) · đang nghiên cứu
💊 Nimotuzumab
150mg/m2 · truyền hàng tuần trong 6 tuần (tấn công), sau đó duy trì 4 lần truyền
💊 Erlotinib, Gefitinib, Imatinib
(liều: theo Y văn / kinh nghiệm) · uống
↔ Valproic acid được dùng để hỗ trợ trong phác đồ PEI. Uromitexan (Mesna) là thuốc bảo vệ bàng quang khi dùng Ifosfamide. Các thuốc khác như Cetuximab, Nimotuzumab, Erlotinib, Gefitinib, Imatinib là các thuốc đích đang được nghiên cứu hoặc áp dụng trong một số trường hợp cụ thể.
⚕️ Khuyến cáo BHYT: Khi kê đơn, đối chiếu Danh mục & điều kiện/tỷ lệ thanh toán theo Thông tư 20/2022/TT-BYT (áp dụng cùng TT 37/2024/TT-BYT từ 01/01/2025). Thuốc điều trị đích/miễn dịch/giá cao thường có ĐIỀU KIỆN chi trả — cần kiểm tra trước khi kê.
💬 Góp ý bước này
Bước 11. Chống chỉ định, điều chỉnh theo bệnh kèm
📋 Theo Bộ Y tế
  • Giảm liều được quy định trong trường hợp có độc tính về huyết học hay cơ quan.
📚 Theo Y văn
  • Chống chỉ định chung của hóa trị/xạ trị:
    • Suy tủy nặng, nhiễm trùng cấp tính không kiểm soát được.
    • Suy gan, suy thận nặng không hồi phục (tùy thuộc vào thuốc cụ thể).
    • Tình trạng toàn thân quá yếu, không đủ khả năng chịu đựng điều trị.
  • Điều chỉnh liều theo bệnh kèm:
    • Bệnh nhân suy thận: Cần điều chỉnh liều các thuốc thải trừ qua thận (ví dụ: Cisplatin, Carboplatin, Ifosfamide).
    • Bệnh nhân suy gan: Cần điều chỉnh liều các thuốc chuyển hóa qua gan (ví dụ: Etoposide, Irinotecan).
    • Bệnh nhân có độc tính trên tim mạch, thần kinh, hô hấp: Cần cân nhắc giảm liều hoặc thay thế thuốc có độc tính tương tự.
  • Đặc biệt ở trẻ em:
    • Cần theo dõi sát các tác dụng phụ và độc tính do cơ thể trẻ em có khả năng chuyển hóa và thải trừ thuốc khác người lớn.
    • Cân nhắc giảm liều xạ trị cho trẻ dưới 3 tuổi để giảm nguy cơ biến chứng thần kinh muộn.
📖 Nguồn: Y văn lâm sàng chuẩn (ví dụ: NCCN Guidelines, UpToDate)
💬 Góp ý bước này
Bước 12. Theo dõi đáp ứng
📋 Theo Bộ Y tế
  • Khám, theo dõi, chụp định kỳ MRI để theo dõi sự tái phát của khối u
  • Đánh giá chức năng trí tuệ
  • Đánh giá và điều trị nội tiết
  • Đánh giá thần kinh
  • Chăm sóc tâm lý xã hội
  • Thính giác, theo dõi thị lực
  • Đánh giá và điều trị rối loạn buồng trứng
  • Đánh giá chức năng vận động và liệu pháp vật lý
  • Chụp PET/CT hoặc PET/MRI toàn thân với 18F-FDG sau điều trị để theo dõi đáp ứng điều trị, đánh giá tái phát và di căn
💬 Góp ý bước này
Bước 13. Biến chứng
📋 Theo Bộ Y tế
  • Biến chứng sau phẫu thuật không phải là bất thường.
  • Các biến chứng muộn với thần kinh do xạ trị:
    • Giảm nhận thức
    • Rối loạn nội tiết
    • Rối loạn hành vi cảm xúc
    • Bệnh ung thư thứ hai (u thứ phát)
📚 Theo Y văn
  • Biến chứng của phẫu thuật
    • Chảy máu, nhiễm trùng, phù não, tổn thương thần kinh (liệt, rối loạn cảm giác, rối loạn chức năng dây thần kinh sọ), rò dịch não tủy, não úng thủy.
  • Biến chứng của hóa trị
    • Suy tủy (giảm bạch cầu, tiểu cầu, hồng cầu), buồn nôn, nôn, rụng tóc, viêm niêm mạc, độc tính trên gan, thận, tim, thần kinh (tùy loại thuốc).
  • Biến chứng của xạ trị
    • Viêm não do xạ, hoại tử não do xạ, rối loạn phát triển não bộ, suy giảm chức năng nội tiết (tuyến yên, tuyến giáp), tổn thương mạch máu não, đục thủy tinh thể, giảm thính lực.
  • Biến chứng do khối u và bệnh
    • Tăng áp lực nội sọ kéo dài, Động kinh không kiểm soát, di chứng thần kinh do khối u chèn ép hoặc phá hủy mô não.
📖 Nguồn: Y văn lâm sàng chuẩn (ví dụ: UpToDate, Pediatric Oncology)
💬 Góp ý bước này
Bước 14. Chuyển tuyến, cờ đỏ
📚 Theo Y văn
  • Cờ đỏ (dấu hiệu cảnh báo cần can thiệp khẩn cấp hoặc chuyển tuyến)
    • Triệu chứng tăng áp lực nội sọ cấp tính và nặng (nhức đầu dữ dội, nôn vọt liên tục, rối loạn ý thức, phù gai thị tiến triển).
    • Dấu hiệu thần kinh khu trú mới xuất hiện hoặc tiến triển nhanh (liệt đột ngột, mất thị lực cấp tính, động kinh liên tục).
    • Thay đổi hành vi hoặc ý thức nghiêm trọng, đột ngột.
    • Dấu hiệu thoát vị não (ví dụ: giãn đồng tử một bên, rối loạn nhịp thở, huyết áp tăng, nhịp tim chậm - hội chứng Cushing).
  • Chuyển tuyến
    • Tất cả các trường hợp nghi ngờ u thần kinh đệm ở trẻ em cần được chuyển đến các bệnh viện chuyên khoa ung bướu nhi hoặc thần kinh nhi có đủ năng lực chẩn đoán và điều trị đa mô thức (phẫu thuật thần kinh, xạ trị, hóa trị, chăm sóc hỗ trợ).
    • Chuyển tuyến để đánh giá chuyên sâu (MRI, sinh thiết) và lập kế hoạch điều trị toàn diện ngay khi có chẩn đoán hoặc nghi ngờ cao.
📖 Nguồn: Y văn lâm sàng chuẩn (ví dụ: NCCN Guidelines, WHO Guidelines for Pediatric Brain Tumors)
💬 Góp ý bước này