U tế bào mầm thần kinh trung ương

ICD-10 · —Ung bướu✓ Đã pre-check💎 Chuyên khoa1514/QĐ-BYT — Một số bệnh ung bướu

🔗 Triệu chứng / hội chứng liên quan — bấm để mở cửa tiếp cận

📖 Tổng quan bệnh học

Định nghĩa: U tế bào mầm thần kinh trung ương (CNS GCTs) là nhóm các khối u hiếm gặp, phát sinh từ các tế bào mầm nguyên thủy bị lạc chỗ trong quá trình phát triển phôi thai, thường nằm trong hệ thần kinh trung ương.

Dịch tễ: Chiếm khoảng 0.5-3% các khối u nội sọ ở trẻ em và thanh thiếu niên, thường gặp ở nam giới và có tỷ lệ cao hơn ở các quần thể châu Á.

Cơ chế bệnh sinh: U phát sinh từ các tế bào mầm nguyên thủy không hoàn thành quá trình di chuyển từ túi noãn hoàng đến tuyến sinh dục, thay vào đó lạc chỗ và tồn tại trong hệ thần kinh trung ương. Các tế bào này giữ lại khả năng biệt hóa đa năng, có thể phát triển thành nhiều loại u tế bào mầm khác nhau. Các yếu tố di truyền như bất thường nhiễm sắc thể (ví dụ: isochromosome 12p) và đột biến gen (ví dụ: KIT) được cho là đóng vai trò trong sự hình thành và biệt hóa của khối u.

Phân loại: Phân loại theo mô học bao gồm: Germinoma (thể phổ biến nhất), Teratoma (trưởng thành, chưa trưởng thành, có biến đổi ác tính), U túi noãn hoàng, Choriocarcinoma, Carcinoma phôi, và U tế bào mầm hỗn hợp.

Bước 1. Bệnh sử và lý do đến khám

📋 Theo Bộ Y tế

Lý do đến khám
- Đau đầu, buồn nôn và ói mửa (nặng hơn vào buổi sáng)
- Mờ mắt, ngủ gà (trạng thái mơ màng)
- Cử động mắt bất thường
- Thất điều, cơn co giật, rối loạn hành vi
- Yếu một bên của cơ thể
- Rối loạn thị lực, biểu hiện dấu hiệu Parinaud
- Các rối loạn nội tiết như tiểu đường, dậy thì sớm
- Chậm tăng trưởng, đái tháo đường, đái tháo nhạt
Bệnh sử/diễn tiến
- U không tinh có tính chất tiến triển hơn về mặt sinh học so với khối u tinh nên thường có bệnh sử ngắn hơn
- Độ tuổi hay gặp là 10-12 tuổi

💬 Góp ý bước này

Bước 3. Triệu chứng, dấu hiệu

📋 Theo Bộ Y tế

Triệu chứng toàn thân
- Đau đầu (56-93%)
- Buồn nôn và ói mửa (nặng hơn vào buổi sáng, 56-93%)
- Mờ mắt (20-54%)
- Ngủ gà (trạng thái mơ màng, 20-54%)
Triệu chứng thần kinh khu trú
- Cử động mắt bất thường
- Thất điều (10-28%)
- Cơn co giật (10-28%)
- Rối loạn hành vi (10-28%)
- Yếu một bên của cơ thể (do u ở hạch nền)
- Rối loạn thị lực
- Dấu hiệu Parinaud - mất phối hợp liếc dọc nhãn cầu (gặp 25-50% các khối u vùng tuyến tùng)
Triệu chứng nội tiết
- Tiểu đường (6-12%)
- Dậy thì sớm (6-12%)
- Chậm tăng trưởng (do u vùng trên yên)
- Đái tháo đường (do u vùng trên yên)
- Đái tháo nhạt (do u vùng trên yên)
Dấu hiệu tăng áp lực nội sọ
- Gặp khoảng 80% ở bệnh nhân có khối u vùng tuyến tùng
- Gặp dưới 10% ở bệnh nhân có khối u vùng trên yên

💬 Góp ý bước này

Bước 4. Hội chứng

📋 Theo Bộ Y tế

Hội chứng tăng áp lực nội sọ
- Đau đầu (nặng hơn vào buổi sáng)
- Buồn nôn
- Ói mửa
- Mờ mắt
- Ngủ gà (trạng thái mơ màng)
Hội chứng rối loạn nội tiết tuyến yên
- Chậm tăng trưởng
- Đái tháo đường
- Đái tháo nhạt
- Dậy thì sớm

📚 Theo Y văn

Hội chứng Parinaud (Hội chứng trung não lưng)
- Liệt vận nhãn dọc (đặc biệt là liếc lên)
- Rung giật nhãn cầu hội tụ-rút lại
- Phân ly ánh sáng-gần của đồng tử (đồng tử Argyll Robertson)
- Co rút mi mắt (dấu hiệu Collier)

📖 Nguồn: Y văn lâm sàng chuẩn (tham khảo: DeVita's Cancer + NCCN Guidelines)

💬 Góp ý bước này

Bước 5. Chẩn đoán phân biệt

📋 Theo Bộ Y tế

Tổn thương vùng tuyến tùng
- U nguyên bào tuyến tùng

🔀 Chẩn đoán phân biệt (bấm tên bệnh để mở bài)

U nguyên bào tuyến tùng (Pinealoblastoma) — Thường gặp ở trẻ nhỏ hơn (dưới 5 tuổi), ác tính cao, có xu hướng di căn qua dịch não tủy. Trên MRI thường không đồng nhất, có thể có vôi hóa dạng 'nổ sao' (exploding calcification), tăng tín hiệu mạnh sau tiêm. Chỉ điểm u AFP/β-HCG thường âm tính.

U sao bào lông (Pilocytic Astrocytoma) — Thường là u lành tính, có thể xuất hiện ở vùng tuyến tùng/trên yên. Trên MRI thường có hình ảnh nang lớn với nốt đặc tăng quang mạnh sau tiêm. Chỉ điểm u AFP/β-HCG âm tính.

U màng não thất (Ependymoma) — Có thể xuất hiện ở não thất III hoặc IV. Trên MRI thường có hình ảnh 'plastic' bám vào thành não thất, tăng tín hiệu đồng nhất sau tiêm. Chỉ điểm u AFP/β-HCG âm tính.

U quái (Teratoma) — Là một loại u tế bào mầm nhưng có thể là thuần thục hoặc chưa thuần thục. Trên hình ảnh CT/MRI có thể thấy các thành phần mỡ, xương, răng, vôi hóa. Chỉ điểm u AFP/β-HCG có thể tăng tùy thành phần.

U tuyến yên (Pituitary Adenoma) ⏳ — Nếu u ở vùng trên yên, có thể gây rối loạn nội tiết tương tự. Tuy nhiên, vị trí u thường nằm trong hố yên, không lan rộng như u tế bào mầm. Hình ảnh MRI đặc trưng cho u tuyến yên.

💬 Góp ý bước này

Bước 6. Cận lâm sàng, xét nghiệm

📋 Theo Bộ Y tế

Chẩn đoán hình ảnh và y học hạt nhân
- CT scan sọ não
- Cộng hưởng từ sọ não (MRI)
- MRI toàn bộ cột sống
- Chụp PET/CT, PET/MRI
Xét nghiệm sinh hoá huyết thanh và dịch não tủy và sinh học phân tử
- Alpha-fetoprotein (AFP)
- Human chorionic gonadotropin (HCG)
- Placental alkaline phosphatase (PLAP)
- Human Placental Cytokeratins (CAM 5.2, AE 1/3)
- c-kit (CD 117)
- OCT4
- CD30
- s-kit (đồng phân hòa tan của C-kit)
- Giải trình tự nhiều gen
Giải phẫu bệnh
- Phẫu thuật lấy u hoặc kỹ thuật sinh thiết kim dưới hướng dẫn của chẩn đoán hình ảnh
- Chỉ điểm hóa mô miễn dịch (β-HCG, AFP, PLAP, c-kit)

🔬 Cận lâm sàng — theo độ đặc hiệu

🥇 Khẳng định chẩn đoán

Giải phẫu bệnh (sinh thiết/phẫu thuật lấy u)

Không áp dụng — Chẩn đoán xác định thể loại tế bào u. Bắt buộc phải sinh thiết u nếu không có tăng nồng độ AFP và β HCG có ý nghĩa. Sử dụng chỉ điểm hóa mô miễn dịch để phân loại u tế bào mầm.

🔬 Đặc hiệu cao

MRI sọ não

Không áp dụng — Phương pháp chẩn đoán hình ảnh rõ nhất. T1-weighted: giảm hoặc đồng tín hiệu so với nhu mô não. T2-weighted: tăng hoặc đồng tín hiệu với nhu mô não. Sau tiêm thuốc đối quang từ: khối u tăng tín hiệu tương đối đồng nhất. Đánh giá kích thước, vị trí, biến chứng (ứ dịch não tủy).

Alpha-fetoprotein (AFP) huyết thanh/dịch não tủy

> 1000 ng/mL (hoặc IU/L) — Tăng trong các khối u có thành phần noãn hoàng (u xoang nội bì, u quái có thành phần xoang nội bì, ung thư biểu mô phôi). Tăng cao là yếu tố chẩn đoán u tế bào mầm không tinh, không cần khẳng định bằng mô bệnh học nếu u khó tiếp cận. Nồng độ tăng cao có khả năng tiên lượng xấu hơn có ý nghĩa.

Human chorionic gonadotropin (β HCG) huyết thanh/dịch não tủy

> 1000 IU/L — Thường tăng trong ung thư biểu mô rau, u quái ác tính, ung thư biểu mô phôi có chứa mô lá nuôi phôi. Tăng cao là yếu tố chẩn đoán u tế bào mầm không tinh, không cần khẳng định bằng mô bệnh học nếu u khó tiếp cận. Nồng độ tăng cao có khả năng tiên lượng xấu hơn có ý nghĩa. Mức độ thấp (<50-100mIU/ml) thường gặp ở u tinh bào có các tế bào hợp bào lá nuôi.

OCT4

Không áp dụng — Yếu tố sao chép miền 18-kDa POU được mã hóa bởi gen POU5F1, có độ đặc hiệu và độ nhạy cao trong chẩn đoán u tế bào mầm.

📊 Hỗ trợ/gợi ý

CT scan sọ não

Không áp dụng — Biểu hiện khối u tăng tỷ trọng nhẹ hoặc cao, tổ chức u tăng tỷ trọng đồng nhất sau tiêm thuốc cản quang. Đánh giá kích thước, vị trí, biến chứng (ứ dịch não tủy).

PET/CT, PET/MRI

Không áp dụng — Được chỉ định khi cần thiết để đánh giá mức độ lan rộng của khối u.

Placental alkaline phosphatase (PLAP)

> 100 U/L (theo Y văn) — Một chỉ điểm u - enzyme phản ứng phôi thai của phosphatase kiềm. PLAP tăng nhưng β HCG và AFP bình thường có thể gợi ý chẩn đoán u tế bào mầm.

s-kit (đồng phân hòa tan của C-kit)

> 1000 pg/mL (theo Y văn) — Tăng trong dịch não tủy của bệnh nhân u tế bào mầm và có liên quan đến các giai đoạn lâm sàng. Nồng độ s-kit cao hơn rõ ràng ở những bệnh nhân có khối u lan tràn.

• Đánh giá giai đoạn

MRI toàn bộ cột sống

Không áp dụng — Đánh giá giai đoạn và yếu tố nguy cơ để chỉ định phương pháp điều trị phù hợp.

💬 Góp ý bước này

Bước 7. Chẩn đoán xác định

📋 Theo Bộ Y tế

Dựa vào giải phẫu bệnh học
- Chẩn đoán xác định thể loại tế bào u phải dựa vào giải phẫu bệnh học thông qua phẫu thuật lấy u hoặc kỹ thuật sinh thiết kim dưới hướng dẫn của chẩn đoán hình ảnh.
- Những bệnh nhân không có tăng nồng độ AFP và β HCG có ý nghĩa thì bắt buộc phải sinh thiết u.
Chẩn đoán không cần sinh thiết
- Đối với những bệnh nhân không tiếp cận sinh thiết tổn thương được, chỉ điểm u huyết thanh/dịch não tủy cao (AFP và/hoặc β HCG > 1000 IU/L hoặc 1000 ng/mL) cùng với chẩn đoán hình ảnh có tổn thương vùng tuyến tùng hoặc trên yên giúp cho chẩn đoán.
- AFP và β HCG tăng cao là yếu tố chẩn đoán u tế bào mầm không tinh, không cần khẳng định bằng mô bệnh học nếu vị trí u khó tiếp cận, không sinh thiết được hoặc những nguy cơ cao do sinh thiết.

💬 Góp ý bước này

Bước 8. Chẩn đoán mức độ/giai đoạn

📋 Theo Bộ Y tế

Thăm dò hình ảnh
- Chụp MRI toàn bộ cột sống để đánh giá giai đoạn và yếu tố nguy cơ, từ đó chỉ định phương pháp điều trị phù hợp.
- Chụp PET/CT, PET/MRI khi cần thiết để đánh giá mức độ lan rộng.
Đánh giá lan tràn
- Các khối u có thể lan sang các bộ phận khác của não hoặc tủy sống thông qua dịch não tủy.
- Lan tràn ngoài sọ đến phổi và xương cũng đã được báo cáo ở khoảng 3% bệnh nhân.
- Các khối u xoang nội bì hoặc ung thư biểu mô rau thường lan tràn hơn, và xâm lấn não thất ba gặp hơn 40% trường hợp.
Chỉ điểm u
- Nồng độ s-kit cao hơn rõ ràng ở những bệnh nhân có khối u lan tràn.

📚 Theo Y văn

Xét nghiệm dịch não tủy
- Phân tích tế bào học dịch não tủy để tìm tế bào ác tính.
- Đo nồng độ AFP và β HCG trong dịch não tủy để đánh giá sự lan tràn qua dịch não tủy.

📖 Nguồn: Y văn lâm sàng chuẩn (tham khảo: DeVita's Cancer + NCCN Guidelines)

💬 Góp ý bước này

Bước 9. Chẩn đoán nguyên nhân

📋 Theo Bộ Y tế

Nguồn gốc khối u
- U tế bào mầm nội sọ là một nhóm các khối u tương đối hiếm gặp, có đặc điểm mô bệnh học, di truyền, sinh hóa học, chẩn đoán và điều trị tương tự như các khối u tế bào mầm ngoài hệ thần kinh trung ương.
- U bắt nguồn từ gần não thất ba, lan rộng từ vùng trên yên đến tuyến tùng.
- Các khối u tế bào mầm nội sọ chủ yếu xuất phát từ vùng tuyến tùng hoặc trên hố yên, ít khi gặp ở đường giữa như hạch nền, đồi thị, các não thất, đặc biệt là não thất bốn.
Phân loại mô bệnh học
- U tinh mầm (Germinoma): thường gặp hơn, chiếm khoảng 50-70% tổng số u tế bào mầm nội sọ.
- U không tinh mầm (Non-germinomatous germ cell tumor - NGGCT): chiếm 1/3 các khối u tế bào mầm nội sọ, bao gồm ung thư biểu mô phôi, u xoang nội bì (yolk sac), ung thư biểu mô rau, u quái chưa thuần thục, u quái thuần thục và các khối u tế bào mầm hỗn hợp nguồn gốc tế bào.

💬 Góp ý bước này

Bước 10. Điều trị

📋 Theo Bộ Y tế

Nguyên tắc điều trị
- Xạ trị bao trùm diện điều trị lớn được xem là điều trị chuẩn.
- Hóa trị hiệu quả, kết hợp các thủ thuật phẫu thuật và kỹ thuật tia xạ tiến bộ đã giúp cải thiện về khả năng sống sót.
- Tỷ lệ khỏi bệnh của u tế bào mầm tinh nội sọ đơn thuần là 90% nhờ xạ trị đơn thuần.
- Điều trị đa mô thức cải thiện đáng kể tỷ lệ sống thêm của những bệnh nhân u tế bào mầm không tinh.
- Vai trò của phẫu thuật lấy u và hóa trị liều cao kết hợp ghép tế bào gốc cho bệnh nhân u tế bào mầm không tinh hiện nay vẫn còn đang nghiên cứu.

💊 Điều trị — nhóm theo cơ chế (thuốc cùng nhóm thay thế được nhau)

💊 Liều tham khảo

Liều dưới đây chỉ để học/định hướng — luôn đối chiếu phác đồ hiện hành, cân nặng và chức năng gan–thận trước khi dùng.

📚 Bối cảnh: Điều trị u tế bào mầm thần kinh trung ương là điều trị đa mô thức, bao gồm phẫu thuật, hóa trị và xạ trị. Lựa chọn phương pháp điều trị phụ thuộc vào loại u (u tinh mầm hay u không tinh mầm), vị trí, giai đoạn bệnh và tình trạng sức khỏe của bệnh nhân. U tinh mầm thường nhạy cảm với xạ trị và hóa trị hơn u không tinh mầm. Mục tiêu điều trị là kiểm soát bệnh, cải thiện tiên lượng sống và giảm thiểu di chứng.

Xạ trị

⚙ Sử dụng bức xạ ion hóa để tiêu diệt tế bào ung thư hoặc ngăn chặn sự phát triển của chúng.

↔ Xạ trị bao trùm diện điều trị lớn được xem là điều trị chuẩn cho u tinh mầm. Đối với u không tinh mầm, xạ trị thường được kết hợp với hóa trị. Kỹ thuật xạ trị có thể là xạ trị toàn bộ trục não tủy (Craniospinal Irradiation - CSI) cho bệnh lan tràn hoặc xạ trị khu trú cho bệnh khu trú.

Phẫu thuật

⚙ Lấy mẫu mô để chẩn đoán mô bệnh học (sinh thiết) hoặc loại bỏ khối u (phẫu thuật cắt bỏ).

↔ Phẫu thuật sinh thiết là cần thiết để chẩn đoán xác định, đặc biệt khi chỉ điểm u không tăng. Phẫu thuật cắt bỏ khối u có thể được xem xét nếu an toàn và khả thi, đặc biệt trong u không tinh mầm để giảm khối lượng u. Tuy nhiên, kỹ thuật sinh thiết mô não có nhiều rủi ro (chảy máu, di chứng thần kinh) nên ít được áp dụng tại các cơ sở lâm sàng.

Hóa trị liệu pháp dựa trên Platinum

⚙ Các thuốc platinum tạo liên kết chéo với DNA, ức chế tổng hợp DNA và gây chết tế bào ung thư. Etoposide ức chế topoisomerase II. Ifosfamide là tác nhân alkyl hóa.

💊 Cisplatin

20 mg/m2 · Tiêm tĩnh mạch hàng ngày trong 5 ngày

💊 Etoposide

100 mg/m2 · Tiêm tĩnh mạch hàng ngày trong 5 ngày

💊 Ifosfamide

1.8 g/m2 · Tiêm tĩnh mạch hàng ngày trong 5 ngày

↔ Các thuốc này thường được sử dụng trong các phác đồ hóa trị đa thuốc (ví dụ: PEI - Cisplatin, Etoposide, Ifosfamide) cho u tế bào mầm, đặc biệt là u không tinh mầm hoặc u tinh mầm có nguy cơ cao. Các thuốc trong nhóm này có thể thay thế nhau hoặc được kết hợp trong các phác đồ khác nhau (ví dụ: Carboplatin thay thế Cisplatin).

⚕️ Khuyến cáo BHYT: Khi kê đơn, đối chiếu Danh mục & điều kiện/tỷ lệ thanh toán theo Thông tư 20/2022/TT-BYT (áp dụng cùng TT 37/2024/TT-BYT từ 01/01/2025). Thuốc điều trị đích/miễn dịch/giá cao thường có ĐIỀU KIỆN chi trả — cần kiểm tra trước khi kê.

💬 Góp ý bước này

Bước 12. Theo dõi đáp ứng

📚 Theo Y văn

Theo dõi lâm sàng
- Đánh giá các triệu chứng thần kinh và nội tiết định kỳ.
- Đánh giá tình trạng thể chất và tâm lý thần kinh.
Theo dõi cận lâm sàng
- Chụp MRI sọ não và cột sống định kỳ để đánh giá đáp ứng điều trị và phát hiện tái phát/di căn.
- Đo nồng độ các chỉ điểm khối u (AFP, β HCG) trong huyết thanh và dịch não tủy định kỳ.
Đánh giá độc tính điều trị
- Theo dõi các tác dụng phụ của hóa trị và xạ trị.

📖 Nguồn: Y văn lâm sàng chuẩn (tham khảo: DeVita's Cancer + NCCN Guidelines)

💬 Góp ý bước này

Bước 13. Biến chứng

📋 Theo Bộ Y tế

Biến chứng do khối u
- Ứ dịch não tủy (do tắc nghẽn)
- Rối loạn nội tiết (tiểu đường, dậy thì sớm, chậm tăng trưởng, đái tháo đường, đái tháo nhạt)
- Lan tràn ngoài sọ đến phổi và xương (khoảng 3% bệnh nhân)
Biến chứng do thủ thuật
- Chảy máu (do sinh thiết mô não)
- Di chứng thần kinh (do sinh thiết mô não)
Ảnh hưởng lâu dài
- Ảnh hưởng cả thể chất cũng như tâm lý thần kinh, tinh thần ở bệnh nhân nhỏ tuổi

💬 Góp ý bước này

Bước 14. Chuyển tuyến, cờ đỏ

📚 Theo Y văn

Cờ đỏ (Red flags) cần chuyển tuyến khẩn cấp
- Các triệu chứng tăng áp lực nội sọ tiến triển hoặc nặng lên (đau đầu dữ dội, nôn ói liên tục, mờ mắt nhanh chóng).
- Xuất hiện các dấu hiệu thần kinh khu trú mới hoặc nặng lên (yếu liệt, co giật, rối loạn ý thức).
- Rối loạn nội tiết cấp tính (ví dụ: đái tháo nhạt nặng, hạ natri máu).
Chỉ định chuyển tuyến
- Bệnh nhân nghi ngờ có khối u nội sọ dựa trên triệu chứng lâm sàng và/hoặc chẩn đoán hình ảnh ban đầu.
- Bệnh nhân đã được chẩn đoán u tế bào mầm thần kinh trung ương cần điều trị đa mô thức tại các trung tâm chuyên khoa ung thư thần kinh hoặc nhi khoa có đủ năng lực phẫu thuật, hóa trị và xạ trị.

📖 Nguồn: Y văn lâm sàng chuẩn (tham khảo: DeVita's Cancer + NCCN Guidelines)

💬 Góp ý bước này