U nguyên bào nuôi

ICD-10 · C58Sản phụ khoa, Ung bướu✓ Đã pre-check💎 Chuyên khoa315/QĐ-BYT — Một số bệnh sản phụ khoa

📖 Tổng quan bệnh học

Định nghĩa: U nguyên bào nuôi (Gestational Trophoblastic Neoplasia - GTN) là một nhóm bệnh lý hiếm gặp phát sinh từ các tế bào nguyên bào nuôi của thai kỳ, bao gồm cả thể lành tính (thai trứng) và ác tính (ung thư nguyên bào nuôi, thai trứng xâm lấn).

Dịch tễ: Tần suất thay đổi theo địa lý, cao nhất ở châu Á (1/500-1/1000 thai kỳ). Đối tượng nguy cơ chính là phụ nữ sau thai trứng, sảy thai, hoặc thai ngoài tử cung.

Cơ chế bệnh sinh: Bệnh phát sinh từ sự tăng sinh bất thường của nguyên bào nuôi sau thụ tinh, thường do thụ tinh bất thường (ví dụ: thai trứng toàn phần do tinh trùng đơn bội thụ tinh trứng không nhân). Sự biến đổi ác tính của các tế bào này dẫn đến khả năng xâm lấn và di căn.

Phân loại: Lành tính: Thai trứng toàn phần, Thai trứng bán phần. Ác tính (GTN): Thai trứng xâm lấn, Ung thư nguyên bào nuôi, U nguyên bào nuôi tại vị trí nhau bám (PSTT), U nguyên bào nuôi biểu mô (ETT).

Bước 1. Bệnh sử và lý do đến khám

📚 Theo Y văn

Lý do đến khám
- Chảy máu âm đạo bất thường (sau sảy thai, nạo hút thai, sinh con)
- Rong kinh, rong huyết kéo dài
- Đau bụng dưới
- Buồn nôn, nôn nhiều bất thường
- Bụng to nhanh bất thường
- Triệu chứng cường giáp (hồi hộp, đánh trống ngực, run tay)
Bệnh sử/diễn tiến
- Tiền sử thai nghén (thai trứng, sảy thai, nạo hút thai, sinh con)
- Thời gian xuất hiện và diễn tiến của các triệu chứng trên
- Mức độ chảy máu, đau bụng
- Các phương pháp điều trị đã thực hiện và đáp ứng (nếu có)

📖 Nguồn: Y văn lâm sàng chuẩn (tham khảo: Williams Obstetrics)

💬 Góp ý bước này

Bước 2. Tiền sử, yếu tố nguy cơ

📚 Theo Y văn

Tiền sử thai trứng
- Là yếu tố nguy cơ cao nhất cho sự phát triển của u nguyên bào nuôi ác tính (GTN)
Tiền sử sảy thai, nạo hút thai
- Một tỷ lệ nhỏ GTN có thể phát triển sau các sự kiện thai nghén này
Tuổi mẹ
- Nguy cơ cao hơn ở phụ nữ quá trẻ (<20 tuổi) hoặc quá già (>40 tuổi)
Chủng tộc
- Phụ nữ châu Á có tỷ lệ mắc thai trứng và GTN cao hơn
Chế độ ăn
- Thiếu protein, vitamin A có thể liên quan đến tăng nguy cơ

📖 Nguồn: Williams Obstetrics, 25th Edition

💬 Góp ý bước này

Bước 3. Triệu chứng, dấu hiệu

📚 Theo Y văn

Triệu chứng cơ năng
- Chảy máu âm đạo bất thường (ra máu đen, kéo dài, lượng ít hoặc nhiều, sau sảy thai/nạo hút thai)
- Đau bụng dưới (do tử cung co bóp, khối u phát triển, vỡ u)
- Buồn nôn, nôn nhiều (do nồng độ hCG cao)
- Triệu chứng cường giáp (hồi hộp, đánh trống ngực, run tay, sụt cân)
- Triệu chứng tiền sản giật sớm (tăng huyết áp, phù, đau đầu)
- Triệu chứng di căn (ho ra máu, khó thở, đau đầu, co giật, yếu liệt chi)
Dấu hiệu thực thể
- Tử cung lớn hơn tuổi thai (đối với thai trứng)
- Nang hoàng tuyến buồng trứng (khám thấy khối u buồng trứng hai bên)
- Dấu hiệu thiếu máu (da xanh xao, niêm mạc nhợt)
- Dấu hiệu cường giáp (mạch nhanh, bướu cổ, mắt lồi)
- Dấu hiệu tiền sản giật (tăng huyết áp, phù)
- Dấu hiệu di căn (ran ẩm ở phổi, dấu hiệu thần kinh khu trú)

📖 Nguồn: Y văn lâm sàng chuẩn (tham khảo: Williams Obstetrics)

💬 Góp ý bước này

Bước 4. Hội chứng

📚 Theo Y văn

Hội chứng tiền sản giật: Tăng huyết áp (≥140/90 mmHg), protein niệu (≥0.3g/24h hoặc que thử ≥1+), phù.
Hội chứng cường giáp: Nhịp tim nhanh (>100 lần/phút), run tay, sụt cân không rõ nguyên nhân, bướu cổ (có thể có), mắt lồi (hiếm).
Hội chứng xuất huyết: Chảy máu âm đạo, thiếu máu (da xanh xao, niêm mạc nhợt, mệt mỏi, chóng mặt).
Hội chứng di căn phổi: Ho ra máu, khó thở, đau ngực.
Hội chứng di căn não: Đau đầu dữ dội, buồn nôn, nôn, co giật, yếu liệt chi, rối loạn ý thức.

📖 Nguồn: Y văn lâm sàng chuẩn (tham khảo: Williams Obstetrics)

💬 Góp ý bước này

Bước 5. Chẩn đoán phân biệt

🔀 Chẩn đoán phân biệt (bấm tên bệnh để mở bài)

Sảy thai không hoàn toàn — hCG giảm dần, siêu âm thấy còn sót mô thai nhưng không có hình ảnh 'bão tuyết' hay khối u xâm lấn. Mô bệnh học là mô thai bình thường.

Thai ngoài tử cung — hCG tăng chậm hoặc không tăng, siêu âm thấy khối thai ngoài tử cung, không có hình ảnh thai trứng trong buồng tử cung.

U xơ tử cung — Khối u tử cung chắc, không liên quan đến thai nghén, hCG âm tính. Siêu âm hình ảnh đặc trưng của u xơ.

Rong kinh, rong huyết do nguyên nhân khác (rối loạn nội tiết, polyp nội mạc tử cung) — hCG âm tính, siêu âm không thấy hình ảnh thai trứng hay khối u nguyên bào nuôi.

Cường giáp do nguyên nhân khác (Basedow) — hCG bình thường, xét nghiệm chức năng tuyến giáp bất thường, có thể có kháng thể kháng thụ thể TSH.

💬 Góp ý bước này

Bước 6. Cận lâm sàng, xét nghiệm

🔬 Cận lâm sàng — theo độ đặc hiệu

🥇 Khẳng định chẩn đoán

Giải phẫu bệnh mô nạo/sinh thiết

Xác định loại mô nguyên bào nuôi (thai trứng, choriocarcinoma, PSTT, ETT). Tiêu chuẩn vàng để chẩn đoán xác định.

🔬 Đặc hiệu cao

CT scan ngực, bụng, chậu / MRI não

Đánh giá mức độ di căn đến các cơ quan khác (phổi, gan, não, thận).

📊 Hỗ trợ/gợi ý

Công thức máu

Hemoglobin < 12 g/dL (nữ) (theo Y văn) — Đánh giá tình trạng thiếu máu do mất máu.

Chức năng gan, thận

ALT > 40 U/L, AST > 40 U/L, Creatinine > 1.2 mg/dL (theo Y văn) — Đánh giá chức năng cơ quan trước điều trị hóa chất và phát hiện di căn.

Chức năng tuyến giáp (TSH, FT3, FT4)

TSH < 0.4 mIU/L, FT4 > 1.8 ng/dL (theo Y văn) — Đánh giá tình trạng cường giáp do hCG cao.

• Khẳng định chẩn đoán / Theo dõi đáp ứng / Tầm soát

Beta-hCG huyết thanh

Tăng cao bất thường (>100.000 mIU/mL gợi ý thai trứng toàn phần; >20.000 mIU/mL sau nạo hút thai hoặc sảy thai gợi ý GTN) (theo Y văn) — Chỉ điểm khối u nguyên bào nuôi, theo dõi hiệu quả điều trị và phát hiện tái phát.

• Đặc hiệu cao / Hỗ trợ/gợi ý

Siêu âm Doppler tử cung qua ngả âm đạo

Phát hiện hình ảnh 'bão tuyết' trong buồng tử cung (thai trứng), khối u xâm lấn cơ tử cung, nang hoàng tuyến buồng trứng, đánh giá tưới máu.

• Tầm soát / Hỗ trợ/gợi ý

X-quang ngực thẳng

Phát hiện di căn phổi (nốt mờ, hình ảnh 'bão tuyết' nhỏ).

💬 Góp ý bước này

Bước 7. Chẩn đoán xác định

📚 Theo Y văn

Dựa vào các tiêu chuẩn sau:
- Giải phẫu bệnh mô nạo/sinh thiết: Xác định loại u nguyên bào nuôi (thai trứng, choriocarcinoma, PSTT, ETT). Đây là tiêu chuẩn vàng.
- Nồng độ beta-hCG huyết thanh: Tăng cao bất thường hoặc không giảm sau nạo hút thai/sảy thai.
- Siêu âm: Hình ảnh đặc trưng của thai trứng hoặc khối u xâm lấn.
- Lâm sàng: Chảy máu âm đạo bất thường, tử cung lớn hơn tuổi thai, triệu chứng cường giáp, tiền sản giật.
Tiêu chuẩn chẩn đoán GTN (Gestational Trophoblastic Neoplasia) theo FIGO 2000:
- Nồng độ hCG tăng ≥10% qua 3 lần đo liên tiếp trong ít nhất 2 tuần (ví dụ: ngày 1, 8, 15).
- Nồng độ hCG không giảm qua 3 lần đo liên tiếp trong ít nhất 3 tuần (ví dụ: ngày 1, 8, 15, 22).
- Nồng độ hCG vẫn còn sau 6 tháng kể từ khi nạo hút thai.
- Chẩn đoán mô bệnh học choriocarcinoma.

📖 Nguồn: FIGO 2000 criteria, NCCN Guidelines for Gestational Trophoblastic Neoplasia

💬 Góp ý bước này

Bước 8. Chẩn đoán mức độ/giai đoạn

📚 Theo Y văn

Hệ thống phân loại giai đoạn của FIGO (International Federation of Gynecology and Obstetrics) và hệ thống tính điểm nguy cơ của WHO (World Health Organization) được sử dụng để đánh giá mức độ nặng và nguy cơ của GTN.
Các thăm dò xác định giai đoạn:
- Nồng độ beta-hCG huyết thanh: Mức độ hCG ban đầu là yếu tố quan trọng trong phân loại nguy cơ (ví dụ: hCG > 100.000 mIU/mL là yếu tố nguy cơ cao).
- X-quang ngực thẳng: Đánh giá di căn phổi.
- Siêu âm Doppler tử cung: Đánh giá mức độ xâm lấn tại chỗ của khối u vào cơ tử cung.
- CT scan ngực, bụng, chậu: Đánh giá di căn đến các cơ quan khác (gan, lách, thận, ruột) và hạch bạch huyết.
- MRI não: Đánh giá di căn não (nếu có triệu chứng thần kinh hoặc nồng độ hCG rất cao).
- Khám lâm sàng: Đánh giá kích thước tử cung, tình trạng nang hoàng tuyến, các triệu chứng di căn.

📖 Nguồn: FIGO 2000 staging system, WHO prognostic scoring system, NCCN Guidelines for Gestational Trophoblastic Neoplasia

💬 Góp ý bước này

Bước 9. Chẩn đoán nguyên nhân

📚 Theo Y văn

U nguyên bào nuôi là một nhóm bệnh lý phát sinh từ nguyên bào nuôi của thai kỳ, bao gồm thai trứng (lành tính) và u nguyên bào nuôi thai kỳ ác tính (GTN).
Các nguyên nhân/yếu tố khởi phát chính:
- Thai trứng (toàn phần hoặc bán phần): Là tiền thân phổ biến nhất của GTN, chiếm khoảng 50% các trường hợp GTN.
- Sảy thai, nạo hút thai: Khoảng 25% GTN phát triển sau sảy thai hoặc nạo hút thai bình thường.
- Thai kỳ đủ tháng: Khoảng 20% GTN phát triển sau sinh con đủ tháng.
- Thai ngoài tử cung: Cực kỳ hiếm gặp, chiếm khoảng 5% các trường hợp GTN.
Bản chất bệnh lý:
- Là sự tăng sinh bất thường của các tế bào nguyên bào nuôi, có thể lành tính (thai trứng) hoặc ác tính (choriocarcinoma, placental site trophoblastic tumor - PSTT, epithelioid trophoblastic tumor - ETT).

📖 Nguồn: Williams Obstetrics, 25th Edition

💬 Góp ý bước này

Bước 10. Điều trị

📋 Theo Bộ Y tế

Nguyên tắc điều trị
- Lấy khối thai trước khi vỡ
- Bảo tồn khả năng sinh sản
Chọn lựa các phương thức điều trị, việc điều trị thường phối hợp nhiều phương thức và được cân nhắc trên từng người bệnh
Huỷ thai trong túi ối
Lấy khối rau thai
- Nong và nạo: tuy nhiên có nguy cơ xuất huyết cao.
- Phẫu thuật: mục đích để lấy khối rau thai, bảo tồn tử cung khi không đáp ứng điều trị nội và khối rau thai xâm lấn nhiều hoặc cắt tử cung khi chảy máu khó cầm hay thai đã khá to
Chèn bóng ống cổ tử cung
- Để kiểm soát chảy máu rỉ rả sau thủ thuật hút thai
- Sử dụng sonde Folley đặt nhẹ nhàng vào cổ tử cung rồi bơm căng bóng bằng 30ml nước muối sinh lý chèn tại chỗ trong 12h
Hoá trị toàn thân
- thường để điều trị hỗ trợ
- Mục đích giảm sự phân bố mạch máu ở khối thai và tiêu huỷ tế bào rau
Tắc mạch máu nuôi
- Mục đích: chuẩn bị cho phẫu thuật hoặc kết hợp với hoá trị
- Các phương pháp: thắt động mạch tử cung qua đường âm đạo hay thắt động mạch chậu trong.

💊 Điều trị — nhóm theo cơ chế (thuốc cùng nhóm thay thế được nhau)

💊 Liều tham khảo⚠ Cần kiểm tra liều

Liều dưới đây chỉ để học/định hướng — luôn đối chiếu phác đồ hiện hành, cân nặng và chức năng gan–thận trước khi dùng.

⚠ Cần kiểm tra liều — điểm nghi vấn cần đối chiếu lại phác đồ:

Liều Methotrexate 1 mg/kg thiếu thông tin về tần suất và thời gian sử dụng, có thể gây hiểu lầm hoặc nguy hiểm nếu không có bối cảnh cụ thể của phác đồ (ví dụ: 1 mg/kg vào các ngày 1, 3, 5, 7 kèm leucovorin).

📚 Bối cảnh: Điều trị u nguyên bào nuôi phụ thuộc vào loại bệnh (thai trứng, GTN), giai đoạn bệnh, hệ thống tính điểm nguy cơ của WHO, và mong muốn bảo tồn khả năng sinh sản của bệnh nhân. Mục tiêu là loại bỏ hoàn toàn khối u và đạt được nồng độ hCG âm tính bền vững. Các phương pháp điều trị bao gồm phẫu thuật, hóa trị, xạ trị và tắc mạch.

Phẫu thuật loại bỏ khối u

⚙ Loại bỏ trực tiếp khối u nguyên bào nuôi, đặc biệt là thai trứng hoặc khối u khu trú. Bao gồm việc lấy khối thai trước khi vỡ và bảo tồn khả năng sinh sản nếu có thể.

↔ Bao gồm nạo hút thai (hút chân không) cho thai trứng, phẫu thuật cắt tử cung (nếu bệnh nhân không còn nhu cầu sinh sản hoặc bệnh xâm lấn nặng, chảy máu khó cầm, hoặc thai đã khá to), hoặc phẫu thuật cắt bỏ khối u di căn khu trú. Nong và nạo có nguy cơ xuất huyết cao.

Hóa trị đơn chất (cho GTN nguy cơ thấp)

⚙ Ức chế tổng hợp DNA và RNA, gây độc tế bào, ngăn chặn sự phát triển và phân chia của tế bào nguyên bào nuôi. Mục đích giảm sự phân bố mạch máu ở khối thai và tiêu huỷ tế bào rau.

💊 Methotrexate

1 mg/kg · tiêm bắp

↔ Có thể lặp lại liều sau 1 tuần. Methotrexate là thuốc hóa trị hàng đầu cho GTN nguy cơ thấp. Có thể dùng phác đồ Methotrexate/Leucovorin hoặc Methotrexate liều cao. Các thuốc khác trong nhóm này có thể là Actinomycin D. (theo Y văn)

Hóa trị đa chất (cho GTN nguy cơ cao)

⚙ Phối hợp nhiều thuốc có cơ chế tác dụng khác nhau để tăng hiệu quả diệt tế bào ung thư và giảm khả năng kháng thuốc.

↔ Phác đồ EMA/CO (Etoposide, Methotrexate, Actinomycin D, Cyclophosphamide, Vincristine) là phác đồ chuẩn cho GTN nguy cơ cao. Các phác đồ khác có thể bao gồm EP (Etoposide, Cisplatin) hoặc BEP (Bleomycin, Etoposide, Cisplatin). (theo Y văn)

Can thiệp cầm máu / Tắc mạch

⚙ Gây tắc nghẽn mạch máu nuôi khối u, làm giảm tưới máu, hoại tử khối u và cầm máu. Mục đích chuẩn bị cho phẫu thuật hoặc kết hợp với hoá trị.

↔ Tắc mạch động mạch tử cung qua đường âm đạo hay thắt động mạch chậu trong. Chèn bóng ống cổ tử cung bằng sonde Folley đặt nhẹ nhàng vào cổ tử cung rồi bơm căng bóng bằng 30ml nước muối sinh lý chèn tại chỗ trong 12h để kiểm soát chảy máu rỉ rả sau thủ thuật hút thai.

Xạ trị

⚙ Sử dụng tia X năng lượng cao để tiêu diệt tế bào ung thư, đặc biệt hiệu quả với di căn não hoặc gan.

↔ Thường được chỉ định cho các trường hợp di căn não hoặc gan có nguy cơ cao, kết hợp với hóa trị toàn thân. (theo Y văn)

⚕️ Khuyến cáo BHYT: Khi kê đơn, đối chiếu Danh mục & điều kiện/tỷ lệ thanh toán theo Thông tư 20/2022/TT-BYT (áp dụng cùng TT 37/2024/TT-BYT từ 01/01/2025). Thuốc điều trị đích/miễn dịch/giá cao thường có ĐIỀU KIỆN chi trả — cần kiểm tra trước khi kê.

💬 Góp ý bước này

Bước 11. Chống chỉ định, điều chỉnh theo bệnh kèm

📚 Theo Y văn

Chống chỉ định hóa trị Methotrexate (và các hóa chất khác):
- Suy gan, suy thận nặng (đánh giá chức năng gan, thận trước điều trị).
- Rối loạn chức năng tủy xương (giảm bạch cầu, tiểu cầu nặng).
- Viêm loét đường tiêu hóa nặng.
- Nhiễm trùng cấp tính chưa kiểm soát.
- Quá mẫn với thuốc.
Điều chỉnh liều hóa trị:
- Theo chức năng gan, thận, tủy xương của bệnh nhân.
- Theo tác dụng phụ của thuốc (ví dụ: giảm bạch cầu, viêm niêm mạc) trong quá trình điều trị.
Điều chỉnh theo bệnh kèm:
- Cường giáp: Cần điều trị ổn định cường giáp trước khi hóa trị để tránh cơn bão giáp.
- Thiếu máu: Truyền máu nếu cần thiết để cải thiện tình trạng thiếu máu trước và trong điều trị.
- Nhiễm trùng: Điều trị kháng sinh thích hợp trước khi can thiệp hoặc hóa trị.
- Bệnh tim mạch, hô hấp: Đánh giá và tối ưu hóa chức năng cơ quan trước điều trị để giảm nguy cơ biến chứng.

📖 Nguồn: NCCN Guidelines for Gestational Trophoblastic Neoplasia

💬 Góp ý bước này

Bước 12. Theo dõi đáp ứng

📋 Theo Bộ Y tế

Theo dõi diễn biến qua hCG và siêu âm.

📚 Theo Y văn

Theo dõi nồng độ beta-hCG huyết thanh:
- Hàng tuần cho đến khi âm tính 3 lần liên tiếp.
- Sau đó hàng tháng trong 6-12 tháng (tùy theo nguy cơ và loại bệnh).
- Nồng độ hCG giảm dần và đạt mức âm tính là dấu hiệu đáp ứng điều trị.
- Tăng hoặc không giảm hCG là dấu hiệu thất bại điều trị hoặc tái phát.
Siêu âm Doppler tử cung:
- Đánh giá sự thoái triển của khối u tại chỗ, phát hiện tái phát hoặc biến chứng.
X-quang ngực thẳng/CT scan:
- Theo dõi sự thoái triển của các tổn thương di căn phổi (nếu có).
MRI não:
- Theo dõi các tổn thương di căn não (nếu có).
Khám lâm sàng:
- Đánh giá các triệu chứng, dấu hiệu mới hoặc tái phát.
Ngừa thai:
- Bệnh nhân cần ngừa thai ít nhất 6-12 tháng sau khi hCG âm tính để đảm bảo theo dõi chính xác và tránh thai kỳ mới làm sai lệch kết quả hCG.

📖 Nguồn: NCCN Guidelines for Gestational Trophoblastic Neoplasia, ACOG Practice Bulletin No. 189

💬 Góp ý bước này

Bước 13. Biến chứng

📋 Theo Bộ Y tế

Trường hợp dùng hoá trị toàn thân yêu cầu người bệnh ngừa thai ít nhất 3 tháng.
Khám lại ngay khi có biến chứng xuất huyết nhiều
Có thể dùng thuốc ngừa thai để hạn chế sự ra máu

📚 Theo Y văn

Biến chứng cấp tính:
- Chảy máu âm đạo nặng, băng huyết (có thể cần truyền máu, cắt tử cung cấp cứu).
- Vỡ tử cung (do khối u xâm lấn hoặc thủ thuật nạo hút).
- Nhiễm trùng (viêm nội mạc tử cung, Nhiễm trùng huyết).
- Thuyên tắc mạch phổi do tế bào nguyên bào nuôi.
- Cơn bão giáp (do cường giáp nặng gây ra bởi hCG cao).
Biến chứng do điều trị hóa chất:
- Suy tủy (giảm bạch cầu, tiểu cầu, Thiếu máu), tăng nguy cơ nhiễm trùng và chảy máu.
- Rụng tóc, buồn nôn, nôn, viêm niêm mạc miệng/họng.
- Độc tính gan, thận (tăng men gan, suy thận).
- Vô sinh thứ phát (hiếm gặp với hóa trị đơn chất, có thể gặp với hóa trị đa chất liều cao hoặc kéo dài).
- Ung thư thứ phát (hiếm gặp, nguy cơ nhỏ sau hóa trị).
Biến chứng muộn:
- Tái phát bệnh (cần theo dõi hCG định kỳ).
- Vô sinh (nếu phải cắt tử cung hoặc hóa trị ảnh hưởng chức năng buồng trứng).
- Biến chứng tâm lý (lo âu, trầm cảm).

📖 Nguồn: Williams Obstetrics, 25th Edition

💬 Góp ý bước này

Bước 14. Chuyển tuyến, cờ đỏ

📚 Theo Y văn

Cờ đỏ (cần chuyển tuyến hoặc xử trí khẩn cấp):
- Chảy máu âm đạo ồ ạt, băng huyết, dấu hiệu sốc.
- Dấu hiệu vỡ tử cung (đau bụng dữ dội, bụng chướng, phản ứng thành bụng).
- Dấu hiệu di căn não (đau đầu dữ dội, buồn nôn, nôn, co giật, yếu liệt chi, rối loạn ý thức).
- Dấu hiệu suy hô hấp cấp (khó thở nặng, ho ra máu nhiều).
- Nhiễm trùng huyết.
- Cơn bão giáp.
- Nồng độ hCG tăng hoặc không giảm sau điều trị ban đầu.
Chỉ định chuyển tuyến:
- Tất cả các trường hợp GTN cần được quản lý tại các trung tâm chuyên khoa ung bướu phụ khoa hoặc trung tâm có kinh nghiệm điều trị GTD.
- Trường hợp GTN nguy cơ cao hoặc có di căn.
- Trường hợp thất bại với hóa trị đơn chất.
- Cần các can thiệp chuyên sâu như tắc mạch, xạ trị.

📖 Nguồn: NCCN Guidelines for Gestational Trophoblastic Neoplasia

💬 Góp ý bước này