Lơ xê mi lympho cấp tái phát và U lympho không Hodgkin tế bào T tái phát tủy

ICD-10 · C91.0Huyết học✓ Đã pre-check💎 Chuyên khoa1832/QĐ-BYT (01/07/2022) — Bệnh lý huyết học

🔗 Triệu chứng / hội chứng liên quan — bấm để mở cửa tiếp cận

📖 Tổng quan bệnh học

Định nghĩa: Lơ xê mi lympho cấp tái phát và U lympho không Hodgkin tế bào T tái phát tủy là các bệnh lý ác tính của hệ tạo máu và lympho, đặc trưng bởi sự tái xuất hiện của các tế bào lympho non ác tính (ALL) hoặc tế bào lympho T ác tính xâm lấn tủy xương, sau một giai đoạn thuyên giảm ban đầu.

Dịch tễ: Tái phát lơ xê mi lympho cấp (ALL) là nguyên nhân chính gây thất bại điều trị, với tỷ lệ tái phát cao hơn ở người lớn (40-50%) so với trẻ em (15-20%). Tái phát tủy xương là dạng phổ biến nhất và có tiên lượng xấu, đặc biệt ở các thể tế bào T.

Cơ chế bệnh sinh: Tái phát bệnh xảy ra do sự sống sót của các tế bào lơ xê mi còn sót lại (MRD) sau điều trị ban đầu, hoặc do sự phát triển của các dòng tế bào mới mang đột biến gen khác. Các cơ chế chính bao gồm đột biến gen mới (ví dụ: gen liên quan đến con đường tín hiệu, gen kháng thuốc) và sự thay đổi trong môi trường vi mô tủy xương, dẫn đến khả năng kháng hóa trị liệu. Ở thể tế bào T, các đột biến liên quan đến con đường NOTCH1 và các gen ức chế khối u thường đóng vai trò quan trọng.

Phân loại: Phân loại tái phát ALL thường dựa vào thời gian tái phát (sớm: <18 tháng, muộn: >18 tháng), vị trí tái phát (tủy xương, thần kinh trung ương, tinh hoàn, hoặc kết hợp) và kiểu hình miễn dịch (B-ALL, T-ALL).

Bước 1. Bệnh sử và lý do đến khám

📚 Theo Y văn

Lý do đến khám
- Sốt kéo dài, không rõ nguyên nhân
- Mệt mỏi, xanh xao, khó thở (do thiếu máu)
- Chảy máu bất thường (chấm xuất huyết, bầm tím, chảy máu cam, chảy máu chân răng) do giảm tiểu cầu
- Đau xương khớp, đau ngực
- Sưng hạch, gan lách to
- Triệu chứng thần kinh trung ương: đau đầu, buồn nôn, nôn, nhìn đôi, liệt dây thần kinh sọ, co giật (nếu có thâm nhiễm CNS)
- Sưng tinh hoàn không đau (nếu có thâm nhiễm tinh hoàn)
Bệnh sử/diễn tiến
- Tiền sử chẩn đoán và điều trị Lơ xê mi lympho cấp (ALL) hoặc U lympho không Hodgkin (NHL) trước đó
- Các phác đồ điều trị đã nhận (cảm ứng, củng cố, duy trì)
- Thời gian đạt lui bệnh hoàn toàn (CR1) sau điều trị ban đầu
- Thời gian từ khi đạt CR1 đến khi tái phát (tái phát sớm hay muộn)
- Vị trí tái phát: tủy xương, thần kinh trung ương (CNS), tinh hoàn, hoặc các vị trí ngoài tủy khác
- Các triệu chứng khởi phát và diễn tiến của đợt tái phát

📖 Nguồn: Y văn lâm sàng chuẩn (tham khảo: Williams Hematology)

💬 Góp ý bước này

Bước 2. Tiền sử, yếu tố nguy cơ

📚 Theo Y văn

Tiền sử bệnh lý
- Tiền sử mắc Lơ xê mi lympho cấp (ALL) hoặc U lympho không Hodgkin (NHL) đã được điều trị
- Tiền sử gia đình có bệnh lý ác tính huyết học
Yếu tố nguy cơ tái phát
- Thời gian đạt lui bệnh hoàn toàn (CR1) ngắn (<18-24 tháng sau chẩn đoán ban đầu)
- Mức độ bệnh tồn dư tối thiểu (MRD) cao sau điều trị cảm ứng hoặc củng cố
- Các bất thường di truyền/NST nguy cơ cao: NST Philadelphia (Ph+), tái sắp xếp gen MLL, hypodiploidy
- Tái phát ở vị trí đặc biệt: thần kinh trung ương (CNS), tinh hoàn
- Đáp ứng kém với điều trị ban đầu
- Tuổi: rất trẻ (<1 tuổi) hoặc lớn (>10 tuổi ở trẻ em, hoặc người lớn)
- Phân loại miễn dịch: T-ALL có thể có nguy cơ tái phát cao hơn một số loại B-ALL

📖 Nguồn: Y văn lâm sàng chuẩn (tham khảo: Williams Hematology)

💬 Góp ý bước này

Bước 3. Triệu chứng, dấu hiệu

📚 Theo Y văn

Triệu chứng toàn thân
- Sốt không rõ nguyên nhân, kéo dài
- Mệt mỏi, xanh xao, da niêm nhợt
- Sụt cân không chủ ý
- Đổ mồ hôi đêm
Dấu hiệu tại cơ quan
- Huyết học: Thiếu máu (xanh xao, khó thở), xuất huyết (chấm, mảng bầm, chảy máu cam, chảy máu chân răng), nhiễm trùng (sốt, viêm họng, viêm phổi)
- Hạch: Sưng hạch to, không đau, di động hoặc dính
- Gan lách: Gan to, lách to
- Xương khớp: Đau xương khớp, đặc biệt ở xương dài và khớp lớn
- Thần kinh trung ương: Đau đầu, buồn nôn, nôn, nhìn đôi, liệt dây thần kinh sọ, co giật, thay đổi tri giác
- Tinh hoàn: Sưng tinh hoàn một hoặc hai bên, không đau
- Da: Các nốt sẩn, ban đỏ, thâm nhiễm da
- Trung thất: Khối u trung thất (thường gặp trong T-ALL)

📖 Nguồn: Y văn lâm sàng chuẩn (tham khảo: Williams Hematology)

💬 Góp ý bước này

Bước 4. Hội chứng

📚 Theo Y văn

Hội chứng thiếu máu
- Xanh xao, mệt mỏi, hoa mắt chóng mặt, khó thở khi gắng sức, tim đập nhanh
Hội chứng xuất huyết
- Chấm xuất huyết dưới da, mảng bầm tím, chảy máu cam, chảy máu chân răng, rong kinh, xuất huyết tiêu hóa
Hội chứng nhiễm trùng
- Sốt cao, rét run, viêm họng, viêm phổi, nhiễm trùng da, nhiễm trùng tiết niệu do giảm bạch cầu hạt
Hội chứng thâm nhiễm
- Sưng hạch, gan lách to, đau xương khớp, triệu chứng thần kinh trung ương (đau đầu, nôn, liệt dây thần kinh sọ), sưng tinh hoàn
Hội chứng chèn ép tĩnh mạch chủ trên (nếu có khối u trung thất lớn)
- Phù mặt, cổ, chi trên, khó thở, ho, tĩnh mạch cổ nổi

📖 Nguồn: Y văn lâm sàng chuẩn (tham khảo: Williams Hematology)

💬 Góp ý bước này

Bước 5. Chẩn đoán phân biệt

🔀 Chẩn đoán phân biệt (bấm tên bệnh để mở bài)

Lơ xê mi cấp dòng tủy (AML) ⏳ — Phết tủy xương và miễn dịch dòng chảy sẽ xác định dòng tế bào (myeloid vs. lymphoid). AML thường có các dấu ấn CD13, CD33, MPO dương tính, trong khi ALL có CD10, CD19, CD22 (B-ALL) hoặc CD2, CD3, CD5, CD7 (T-ALL) dương tính.

Suy tủy xương — Suy tủy có giảm cả 3 dòng tế bào máu ngoại vi nhưng tủy xương nghèo tế bào, không có tế bào blast tăng sinh. ALL tái phát có tủy xương giàu tế bào với tỷ lệ blast tăng cao.

Hội chứng rối loạn sinh tủy (MDS) — MDS có giảm một hoặc nhiều dòng tế bào máu ngoại vi, tủy xương có thể giàu hoặc nghèo tế bào nhưng có hình ảnh loạn sản các dòng tế bào và tỷ lệ blast < 20% (trừ MDS-EB2). ALL tái phát có tỷ lệ blast > 20%.

Nhiễm trùng nặng (ví dụ: nhiễm trùng huyết, lao) — Nhiễm trùng có thể gây sốt, mệt mỏi, giảm bạch cầu nhưng thường không có blast trong máu ngoại vi hoặc tủy xương. Cấy máu, xét nghiệm PCR lao, X-quang phổi giúp phân biệt. Tuy nhiên, bệnh nhân ALL tái phát cũng dễ bị nhiễm trùng.

U lympho không Hodgkin (khác loại với NHL tái phát tủy) ⏳ — U lympho thường biểu hiện bằng hạch to hoặc khối u ngoài hạch. Nếu không có thâm nhiễm tủy xương, công thức máu và tủy đồ thường bình thường. Sinh thiết hạch/khối u là tiêu chuẩn vàng để chẩn đoán xác định và phân loại.

💬 Góp ý bước này

Bước 6. Cận lâm sàng, xét nghiệm

📋 Theo Bộ Y tế

Tiêu chí hồi phục tủy xương sau đợt điều trị
- Số lượng bạch cầu hạt > 1,5G/L
- Số lượng tiểu cầu > 100G/L
Các bất thường di truyền/NST liên quan đến tiên lượng và điều trị
- NST Ph(+)
- Tái sắp xếp gen MLL
- NUP-214-ABL1
- JAK-dependent ALL

🔬 Cận lâm sàng — theo độ đặc hiệu

🥇 Khẳng định chẩn đoán

Tỷ lệ tế bào blast trong tủy xương

> 20% — Xác định tái phát lơ xê mi cấp tại tủy xương

🔬 Đặc hiệu cao

NST Philadelphia (Ph+)

Dương tính — Yếu tố tiên lượng xấu, chỉ định điều trị ức chế tyrosine kinase (ví dụ Imatinib)

Tái sắp xếp gen MLL

Dương tính — Yếu tố tiên lượng xấu, thuộc nhóm nguy cơ cao (S4)

NUP-214-ABL1

Dương tính — Chỉ định điều trị ức chế tyrosine kinase ABL1 (Imatinib)

JAK-dependent ALL

Dương tính — Chỉ định điều trị ức chế JAK (Ruxolitinib)

Bệnh tồn dư tối thiểu (MRD)

Âm tính/Dương tính — Đánh giá hiệu quả điều trị, tiên lượng tái phát và quyết định chiến lược điều trị tiếp theo (ví dụ: ghép tế bào gốc). MRD âm tính là mục tiêu quan trọng.

📊 Hỗ trợ/gợi ý

Số lượng bạch cầu hạt

> 1,5G/L — Tiêu chí hồi phục tủy xương sau đợt điều trị, cho phép bắt đầu đợt điều trị tiếp theo

Số lượng tiểu cầu

> 100G/L — Tiêu chí hồi phục tủy xương sau đợt điều trị, cho phép bắt đầu đợt điều trị tiếp theo

📚 Theo Y văn

Xét nghiệm máu ngoại vi
- Công thức máu: Đánh giá mức độ thiếu máu, giảm bạch cầu, giảm tiểu cầu. Có thể thấy tế bào blast trong máu ngoại vi.
Tủy đồ và sinh thiết tủy xương
- Tỷ lệ tế bào blast trong tủy xương: > 20% là tiêu chuẩn chẩn đoán tái phát tủy.
- Hình thái tế bào: Đánh giá đặc điểm tế bào blast.
Miễn dịch dòng chảy (Flow cytometry)
- Xác định dòng tế bào (B-ALL, T-ALL), kiểu hình miễn dịch của tế bào blast.
- Đánh giá bệnh tồn dư tối thiểu (MRD).
Di truyền tế bào, FISH, PCR
- Phát hiện các bất thường nhiễm sắc thể và gen: NST Philadelphia (Ph+), tái sắp xếp gen MLL, TEL-AML1, BCR-ABL1, ETV6-RUNX1, KMT2A, NOTCH1, JAK, v.v. để phân tầng nguy cơ và định hướng điều trị nhắm đích.
Chọc dò tủy sống và xét nghiệm dịch não tủy (CSF)
- Tìm tế bào blast trong dịch não tủy để chẩn đoán thâm nhiễm thần kinh trung ương.
Chẩn đoán hình ảnh
- Siêu âm bụng: Đánh giá gan, lách, hạch ổ bụng.
- Siêu âm tinh hoàn: Đánh giá thâm nhiễm tinh hoàn.
- Chụp CT/MRI sọ não: Đánh giá thâm nhiễm thần kinh trung ương, khối u não.
- Chụp X-quang ngực/CT ngực: Đánh giá khối u trung thất, hạch trung thất, thâm nhiễm phổi.
Xét nghiệm sinh hóa máu
- LDH, acid uric: Đánh giá hoạt động của khối u và nguy cơ hội chứng ly giải u.
- Chức năng gan, thận: Đánh giá tình trạng cơ quan và điều chỉnh liều thuốc.

📖 Nguồn: Y văn lâm sàng chuẩn (tham khảo: Williams Hematology)

💬 Góp ý bước này

Bước 7. Chẩn đoán xác định

📋 Theo Bộ Y tế

Các trường hợp tái phát được đề cập trong phác đồ
- U lympho không Hodgkin tế bào T tái phát tủy hay kết hợp bất kể thời gian đạt CR1 (S4)
- Tất cả Lơ xê mi lympho cấp với NST Ph(+) tái phát hoặc Lơ xê mi lympho cấp có tái sắp xếp gen MLL tái phát (S4)

📚 Theo Y văn

Chẩn đoán tái phát Lơ xê mi lympho cấp (ALL)
- Tái phát tủy: Tỷ lệ tế bào blast trong tủy xương > 20% (trên tủy đồ hoặc sinh thiết tủy xương).
- Tái phát thần kinh trung ương (CNS): Có tế bào blast trong dịch não tủy (CSF) hoặc có triệu chứng thần kinh trung ương kèm hình ảnh khối u trên CT/MRI não.
- Tái phát tinh hoàn: Sưng tinh hoàn kèm sinh thiết xác định tế bào blast.
- Tái phát ngoài tủy khác: Có khối u hoặc thâm nhiễm tế bào blast tại các vị trí ngoài tủy khác (hạch, da, xương, v.v.) được xác nhận bằng sinh thiết.
Chẩn đoán tái phát U lympho không Hodgkin tế bào T (T-NHL) thâm nhiễm tủy
- Xác định lại bằng sinh thiết tủy xương hoặc sinh thiết hạch/khối u ngoài tủy, kèm miễn dịch dòng chảy hoặc hóa mô miễn dịch để xác định lại dòng tế bào T và đặc điểm ác tính.

📖 Nguồn: Y văn lâm sàng chuẩn (tham khảo: Williams Hematology)

💬 Góp ý bước này

Bước 8. Chẩn đoán mức độ/giai đoạn

📋 Theo Bộ Y tế

Phân nhóm nguy cơ tái phát theo phác đồ
- Nhóm S1
- Nhóm S2
- Nhóm S3-4: Bao gồm U lympho không Hodgkin tế bào T tái phát tủy hay kết hợp bất kể thời gian đạt CR1; Lơ xê mi lympho cấp với NST Ph(+) tái phát; Lơ xê mi lympho cấp có tái sắp xếp gen MLL tái phát.
Vị trí tái phát đặc biệt
- Tái phát thần kinh trung ương đơn độc
- Tái phát tinh hoàn đơn độc

📚 Theo Y văn

Đánh giá mức độ tái phát dựa trên các yếu tố tiên lượng
- Thời gian tái phát: Sớm (<18-24 tháng sau chẩn đoán ban đầu) hay muộn (>18-24 tháng). Tái phát sớm thường có tiên lượng xấu hơn.
- Vị trí tái phát: Tủy xương, thần kinh trung ương, tinh hoàn, hoặc kết hợp. Tái phát CNS hoặc tinh hoàn đơn độc có thể có tiên lượng khác.
- Mức độ bệnh tồn dư tối thiểu (MRD) sau điều trị cảm ứng tái phát: MRD dương tính sau cảm ứng là yếu tố tiên lượng xấu.
- Các bất thường di truyền/sinh học: NST Ph(+), tái sắp xếp gen MLL, hypodiploidy, v.v. là các yếu tố nguy cơ cao.
Các thăm dò xác định giai đoạn/mức độ
- Tủy đồ và sinh thiết tủy xương: Đánh giá tỷ lệ blast và mức độ thâm nhiễm tủy.
- Miễn dịch dòng chảy: Xác định kiểu hình miễn dịch và đánh giá MRD.
- Di truyền tế bào/FISH/PCR: Phát hiện các bất thường di truyền/NST.
- Chọc dò tủy sống và xét nghiệm dịch não tủy: Đánh giá thâm nhiễm thần kinh trung ương.
- Siêu âm tinh hoàn: Đánh giá thâm nhiễm tinh hoàn.
- Chụp CT/MRI sọ não, ngực, bụng: Đánh giá thâm nhiễm các cơ quan ngoài tủy, hạch, khối u.
- PET-CT: Có thể được sử dụng để đánh giá mức độ lan rộng của bệnh và các vị trí thâm nhiễm ngoài tủy.

📖 Nguồn: Y văn lâm sàng chuẩn (tham khảo: Williams Hematology)

💬 Góp ý bước này

Bước 9. Chẩn đoán nguyên nhân

📚 Theo Y văn

Nguyên nhân tái phát
- Sự tồn tại của các tế bào lơ xê mi tồn dư tối thiểu (MRD) không bị tiêu diệt hoàn toàn bởi phác đồ điều trị ban đầu.
- Sự phát triển của các dòng tế bào lơ xê mi kháng thuốc hoặc có đột biến mới.
- Các yếu tố sinh học và di truyền của tế bào lơ xê mi (ví dụ: NST Ph(+), tái sắp xếp gen MLL) có khả năng tái phát cao hơn.
- Đáp ứng kém với điều trị ban đầu hoặc không tuân thủ điều trị.

📖 Nguồn: Y văn lâm sàng chuẩn (tham khảo: Williams Hematology)

💬 Góp ý bước này

Bước 10. Điều trị

📋 Theo Bộ Y tế

Phác đồ điều trị theo phân nhóm nguy cơ
- Với nhóm S1: Điều trị cảm ứng Block F1 và Block F2 sau đó luân phiên R2 và R1 mỗi loại 3 đợt, sau đó duy trì 12 tháng.
- Với nhóm S2: Điều trị cảm ứng Block F1 và Block F2 sau đó luân phiên R2 và R1 mỗi loại 3 đợt, sau đó ghép tế bào gốc tạo máu hoặc 4 đợt sau đó duy trì 2 năm nếu không ghép tế bào gốc.
- Với nhóm S3-4: Điều trị cảm ứng Block F1 và Block F2 sau đó luân phiên R2 và R1 mỗi loại 2 đợt sau đó ghép tế bào gốc.
Khoảng cách giữa các đợt điều trị
- Mỗi đợt điều trị cách nhau 21 ngày hoặc 1 tuần sau khi tủy xương hồi phục sau đợt điều trị trước đó (số lượng bạch cầu hạt > 1,5G/L; số lượng tiểu cầu > 100G/L).
Phác đồ O2P2
- Dành cho bệnh nhân tái phát thần kinh trung ương đơn độc hoặc tái phát tinh hoàn đơn độc.
- Bao gồm 106 tuần điều trị với các thuốc cơ bản như Prednisone, dexamethasone, cyclophosphamide, etoposide, daunorubicine, methotrexat, vincristin, L- Aspaginase, Mercatopurine, kết hợp tiêm tủy sống và xạ trị.

💊 Điều trị — nhóm theo cơ chế (thuốc cùng nhóm thay thế được nhau)

💊 Liều tham khảo

Liều dưới đây chỉ để học/định hướng — luôn đối chiếu phác đồ hiện hành, cân nặng và chức năng gan–thận trước khi dùng.

📚 Bối cảnh: Điều trị Lơ xê mi lympho cấp tái phát (Relapsed ALL) là một thách thức lớn, đòi hỏi phác đồ hóa trị liệu cường độ cao, thường kết hợp với các liệu pháp nhắm đích, miễn dịch và ghép tế bào gốc tạo máu. Mục tiêu là đạt được lui bệnh hoàn toàn lần thứ hai (CR2) và loại bỏ bệnh tồn dư tối thiểu (MRD) để kéo dài thời gian sống thêm không bệnh và tổng thể. Lựa chọn phác đồ phụ thuộc vào nhiều yếu tố như thời gian tái phát, vị trí tái phát, kiểu hình miễn dịch, các bất thường di truyền, và các điều trị trước đó. Ghép tế bào gốc tạo máu là một lựa chọn quan trọng cho nhiều bệnh nhân tái phát, đặc biệt là ở nhóm nguy cơ cao.

Phác đồ cảm ứng Block F1

⚙ Phác đồ hóa trị liệu đa thuốc cường độ cao nhằm đạt lui bệnh hoàn toàn lần thứ hai (CR2).

💊 Dexamethasone

20 mg/m2 · uống hoặc tiêm, truyền TM ngày 1-5

💊 Vincristine

1,5 mg/m2 · tiêm tĩnh mạch chậm hoặc truyền tĩnh mạch ngày 1, 6

💊 Methotrexate

1 g/m2 · truyền tĩnh mạch trong 36h, ngày 1

💊 Leucovorin

15 mg/m2 · tiêm tĩnh mạch chậm giờ 48 và 54 sau khi bắt đầu truyền Methotrexat

💊 L-aspaginase

6.000UI/m2 · tiêm bắp x 6 mũi từ ngày 4

💊 Methotrexate (nội tủy)

theo lứa tuổi · tiêm tủy sống ngày 2 (có thể thêm ngày 7 nếu có nguy cơ cao thâm nhiễm thần kinh trung ương)

💊 Cytarabine (nội tủy)

theo lứa tuổi · tiêm tủy sống ngày 2 (có thể thêm ngày 7 nếu có nguy cơ cao thâm nhiễm thần kinh trung ương)

💊 Prednisone (nội tủy)

theo lứa tuổi · tiêm tủy sống ngày 2 (có thể thêm ngày 7 nếu có nguy cơ cao thâm nhiễm thần kinh trung ương)

↔ Phác đồ cảm ứng ban đầu, sử dụng nhiều loại hóa chất với cơ chế khác nhau để tiêu diệt tế bào lơ xê mi. Leucovorin được dùng để giải cứu tủy xương khỏi độc tính của Methotrexate liều cao.

Phác đồ cảm ứng Block F2

⚙ Phác đồ hóa trị liệu đa thuốc cường độ cao tiếp theo sau Block F1, nhằm đạt lui bệnh hoàn toàn lần thứ hai (CR2).

💊 Dexamethasone

20 mg/m2 · uống hoặc tiêm, truyền tĩnh mạch ngày 1-5

💊 Vincristine

1,5 mg/m2 · tiêm tĩnh mạch chậm hoặc truyền tĩnh mạch ngày 1

💊 Cytarabine

3g/m2/12h · ngày 1, 2

💊 L-aspaginase

6.000UI/m2 · tiêm bắp x 6 mũi từ ngày 4

💊 Methotrexate (nội tủy)

theo lứa tuổi · tiêm tủy sống ngày 5

💊 Cytarabine (nội tủy)

theo lứa tuổi · tiêm tủy sống ngày 5

💊 Prednisone (nội tủy)

theo lứa tuổi · tiêm tủy sống ngày 5

↔ Phác đồ cảm ứng thứ hai, bổ sung Cytarabine liều cao để tăng hiệu quả diệt tế bào lơ xê mi.

Phác đồ luân phiên Block R2

⚙ Phác đồ củng cố, luân phiên với Block R1, nhằm duy trì lui bệnh và tiêu diệt các tế bào lơ xê mi còn sót lại.

💊 Dexamethasone

20 mg/m2 · uống hoặc tiêm, truyền tĩnh mạch ngày 1-5, sau đó giảm xuống ½ liều ngày 6

💊 Vincristine

1,5 mg/m2 · tiêm tĩnh mạch chậm hoặc truyền tĩnh mạch ngày 1

💊 Methotrexate

1 g/m2 · truyền tĩnh mạch trong 36h, ngày 1

💊 Leucovorin

15 mg/m2 · tiêm tĩnh mạch chậm giờ 48 và 54 sau khi bắt đầu truyền Methotrexat

💊 Daunorubicin

35 mg/m2 · truyền tĩnh mạch ngày 5

💊 Ifosfamid

400 mg/m2 · truyền tĩnh mạch, ngày 1-5

💊 Mercaptopurine

100 mg/m2 · uống ngày 1-5

💊 L-aspaginase

6.000UI/m2 · tiêm bắp x 6 mũi từ ngày 6

💊 Methotrexate (nội tủy)

theo lứa tuổi · tiêm tủy sống ngày 2 (có thể thêm ngày 6 nếu có nguy cơ cao thâm nhiễm thần kinh trung ương)

💊 Cytarabine (nội tủy)

theo lứa tuổi · tiêm tủy sống ngày 2 (có thể thêm ngày 6 nếu có nguy cơ cao thâm nhiễm thần kinh trung ương)

💊 Prednisone (nội tủy)

theo lứa tuổi · tiêm tủy sống ngày 2 (có thể thêm ngày 6 nếu có nguy cơ cao thâm nhiễm thần kinh trung ương)

↔ Phác đồ củng cố với sự bổ sung của Daunorubicin, Ifosfamid và Mercaptopurine, tăng cường hiệu quả diệt tế bào lơ xê mi.

Phác đồ luân phiên Block R1

⚙ Phác đồ củng cố, luân phiên với Block R2, nhằm duy trì lui bệnh và tiêu diệt các tế bào lơ xê mi còn sót lại.

💊 Dexamethasone

20 mg/m2 · uống hoặc tiêm, truyền TM ngày 1-5, sau đó giảm xuống ½ liều ngày 6

💊 Vincristine

1,5 mg/m2 · tiêm tĩnh mạch chậm hoặc truyền tĩnh mạch ngày 1, 6

💊 Methotrexate

1 g/m2 · truyền tĩnh mạch trong 36h, ngày 1

💊 Leucovorin

15 mg/m2 · tiêm tĩnh mạch chậm giờ 48 và 54 sau khi bắt đầu truyền Methotrexat

💊 Cytarabine

2g/m2/12h · truyền tĩnh mạch ngày 5

💊 Mercatopurine

100 mg/m2 · uống ngày 1-5

💊 L-aspaginase

6.000UI/m2 · tiêm bắp x 6 mũi từ ngày 6

💊 Methotrexate (nội tủy)

theo lứa tuổi · tiêm tủy sống ngày 2

💊 Cytarabine (nội tủy)

theo lứa tuổi · tiêm tủy sống ngày 2

💊 Prednisone (nội tủy)

theo lứa tuổi · tiêm tủy sống ngày 2

↔ Phác đồ củng cố với Cytarabine liều cao, tăng cường hiệu quả diệt tế bào lơ xê mi, đặc biệt ở những vị trí khó tiếp cận.

Phác đồ FLAG-IDA

⚙ Phác đồ hóa trị liệu cường độ cao, thường được sử dụng trong các trường hợp tái phát hoặc kháng trị, kết hợp Fludarabin, Cytarabine, G-CSF và Idarubicin.

💊 Fludarabin

25-30 mg/m2 da · truyền tĩnh mạch ngày 1-5

💊 Cytarabin

2.000 mg/m2 da · truyền tĩnh mạch ngày 1-5

💊 G-CSF

5 mcg/kg cân nặng/ngày · tiêm dưới da từ ngày 0 đến khi phục hồi bạch cầu hạt trung tính (> 1,5G/L)

💊 Idarubicin

10 mg/m2 da/ngày · tiêm tĩnh mạch ngày 1-3

↔ Điều trị 1-2 đợt. Mỗi đợt điều trị cách nhau 28 ngày hoặc 1 tuần sau khi tủy xương hồi phục (số lượng bạch cầu hạt > 1,5G/L; số lượng tiểu cầu > 100G/L).

Phác đồ FLAG-Daunorubicin

⚙ Phác đồ hóa trị liệu cường độ cao tương tự FLAG-IDA, thay thế Idarubicin bằng Daunorubicin.

💊 Fludarabin

25-30 mg/m2 da · truyền tĩnh mạch ngày 1-5

💊 Cytarabin

2.000 mg/m2 da · truyền tĩnh mạch ngày 1-5

💊 G-CSF

5 mcg/kg cân nặng/ngày · tiêm dưới da từ ngày 0 đến khi phục hồi bạch cầu hạt trung tính (> 1,5G/L)

💊 Daunorubicin

40-60 mg/m2 da/ngày · tiêm tĩnh mạch ngày 1-3 hoặc ngày 1-3-5

Phác đồ Mito-FLAG

⚙ Phác đồ hóa trị liệu cường độ cao, thay thế anthracycline bằng Mitoxantrone.

💊 Fludarabin

25-30 mg/m2 da · truyền tĩnh mạch ngày 1-5

💊 Cytarabin

2.000 mg/m2 da · truyền tĩnh mạch ngày 1-5

💊 G-CSF

5 mcg/kg cân nặng/ngày · tiêm dưới da từ ngày 0 đến khi phục hồi bạch cầu hạt trung tính (> 1,5G/L)

💊 Mitoxantrone

10 mg/m2 da/ngày · tiêm tĩnh mạch ngày 1

Ghép tế bào gốc tạo máu (HSCT)

⚙ Thay thế tủy xương bị bệnh bằng tế bào gốc tạo máu khỏe mạnh từ người hiến tặng (ghép đồng loài) hoặc từ chính bệnh nhân (ghép tự thân).

↔ Chỉ định cho nhóm S2 (sau 3 đợt luân phiên R2 và R1) và nhóm S3-4 (sau 2 đợt luân phiên R2 và R1). Là một phương pháp điều trị củng cố cường độ cao, có khả năng chữa khỏi cho một số bệnh nhân tái phát.

Liệu pháp phân tử (Điều trị nhắm đích)

⚙ Sử dụng các thuốc nhắm vào các mục tiêu phân tử cụ thể trên tế bào ung thư, giúp ức chế sự phát triển và sống sót của chúng.

💊 Imatinib

(liều: theo Y văn / kinh nghiệm) · uống

💊 Ruxolitinib

(liều: theo Y văn / kinh nghiệm) · uống

💊 Bortezomib

(liều: theo Y văn / kinh nghiệm) · tiêm tĩnh mạch/dưới da

💊 LY3039478

(liều: theo Y văn / kinh nghiệm) · Phác đồ không nêu đường dùng — bổ sung theo Y văn

↔ Các thuốc này được sử dụng cho các trường hợp có đột biến gen hoặc bất thường phân tử cụ thể (ví dụ: Ph+, Ph-like, MLL rearrangement, JAK-dependent ALL, T-ALL với NUP-214-ABL1, B/T-ALL tái phát).

Liệu pháp kháng thể miễn dịch

⚙ Sử dụng các kháng thể đơn dòng nhắm vào các kháng nguyên đặc hiệu trên bề mặt tế bào lơ xê mi, kích hoạt hệ miễn dịch tiêu diệt tế bào ung thư.

💊 Kháng thể anti-CD19

(liều: theo Y văn / kinh nghiệm) · truyền tĩnh mạch

💊 Kháng thể anti-CD22

(liều: theo Y văn / kinh nghiệm) · truyền tĩnh mạch

↔ Các kháng thể này nhắm vào các dấu ấn bề mặt tế bào lơ xê mi, thường được sử dụng trong B-ALL tái phát/kháng trị.

Liệu pháp tế bào (CAR T cells)

⚙ Sử dụng tế bào T của bệnh nhân đã được biến đổi gen để biểu hiện thụ thể kháng nguyên khảm (CAR) nhắm vào các kháng nguyên trên tế bào ung thư, giúp hệ miễn dịch nhận diện và tiêu diệt tế bào lơ xê mi.

↔ CD19 CAR T cells và CD22 CAR T cells là các liệu pháp tiên tiến, thường được chỉ định cho bệnh nhân B-ALL tái phát/kháng trị sau khi các liệu pháp khác thất bại.

Xạ trị

⚙ Sử dụng tia X năng lượng cao để tiêu diệt tế bào ung thư.

↔ Kết hợp trong phác đồ O2P2 cho tái phát thần kinh trung ương đơn độc hoặc tái phát tinh hoàn đơn độc. Xạ trị có thể được chỉ định cho các vị trí tái phát ngoài tủy khu trú.

⚕️ Khuyến cáo BHYT: Khi kê đơn, đối chiếu Danh mục & điều kiện/tỷ lệ thanh toán theo Thông tư 20/2022/TT-BYT (áp dụng cùng TT 37/2024/TT-BYT từ 01/01/2025). Thuốc điều trị đích/miễn dịch/giá cao thường có ĐIỀU KIỆN chi trả — cần kiểm tra trước khi kê.

💬 Góp ý bước này

Bước 11. Chống chỉ định, điều chỉnh theo bệnh kèm

📋 Theo Bộ Y tế

Điều chỉnh liều Leucovorin
- Có thể tiêm tăng số liều trong trường bệnh nhân có nguy cơ loét hoặc có loét niêm mạc.

📚 Theo Y văn

Chống chỉ định chung cho hóa trị liệu cường độ cao
- Tình trạng toàn thân kém (ECOG performance status > 2-3), suy kiệt nặng.
- Suy chức năng cơ quan nặng không hồi phục (suy gan, suy thận, suy tim nặng) không thể chịu đựng được độc tính của hóa chất.
- Nhiễm trùng nặng không kiểm soát.
- Phụ nữ có thai hoặc đang cho con bú (trừ trường hợp đặc biệt và có cân nhắc kỹ).
Điều chỉnh liều thuốc theo bệnh kèm và chức năng cơ quan
- Suy thận: Điều chỉnh liều các thuốc thải trừ qua thận (ví dụ: Methotrexate, Cytarabine).
- Suy gan: Điều chỉnh liều các thuốc chuyển hóa qua gan (ví dụ: Mercaptopurine, Daunorubicin).
- Bệnh tim mạch: Cần thận trọng với các thuốc có độc tính trên tim (ví dụ: Anthracycline như Daunorubicin, Idarubicin, Mitoxantrone).
- Nhiễm trùng: Cần điều trị nhiễm trùng tích cực trước và trong quá trình hóa trị.
- Độc tính thần kinh: Giảm liều hoặc ngừng Vincristine nếu có bệnh thần kinh ngoại biên nặng.
Quản lý độc tính
- Theo dõi chặt chẽ công thức máu, chức năng gan thận, điện giải.
- Dự phòng và điều trị buồn nôn, nôn, viêm niêm mạc, rụng tóc.
- Dự phòng hội chứng ly giải u.

📖 Nguồn: Y văn lâm sàng chuẩn (tham khảo: Williams Hematology)

💬 Góp ý bước này

Bước 12. Theo dõi đáp ứng

📋 Theo Bộ Y tế

Tiêu chí hồi phục tủy xương sau đợt điều trị
- Số lượng bạch cầu hạt > 1,5G/L
- Số lượng tiểu cầu > 100G/L
Phục hồi bạch cầu hạt trung tính sau G-CSF
- Số lượng bạch cầu hạt trung tính (> 1,5G/L)

📚 Theo Y văn

Đánh giá đáp ứng điều trị
- Lui bệnh hoàn toàn (Complete Remission - CR): < 5% tế bào blast trong tủy xương, không có blast trong máu ngoại vi, không có thâm nhiễm ngoài tủy, công thức máu ngoại vi hồi phục (bạch cầu hạt > 1.0 G/L, tiểu cầu > 100 G/L).
- Bệnh tồn dư tối thiểu (Minimal Residual Disease - MRD): Đánh giá bằng miễn dịch dòng chảy hoặc PCR. MRD âm tính là mục tiêu quan trọng sau điều trị cảm ứng và củng cố, cho thấy tiên lượng tốt hơn.
- Lui bệnh một phần (Partial Remission - PR): Giảm đáng kể tỷ lệ blast nhưng chưa đạt CR.
- Bệnh ổn định (Stable Disease - SD): Bệnh không tiến triển nhưng cũng không thuyên giảm.
- Bệnh tiến triển (Progressive Disease - PD): Bệnh nặng lên hoặc tái phát trở lại.
Các xét nghiệm theo dõi định kỳ
- Công thức máu ngoại vi: Hàng tuần hoặc thường xuyên hơn trong giai đoạn cảm ứng.
- Tủy đồ và sinh thiết tủy xương: Sau mỗi đợt cảm ứng và củng cố để đánh giá đáp ứng và MRD.
- Miễn dịch dòng chảy và PCR: Để đánh giá MRD ở các thời điểm quan trọng.
- Chọc dò tủy sống và xét nghiệm dịch não tủy: Định kỳ để đánh giá thâm nhiễm thần kinh trung ương.
- Chẩn đoán hình ảnh (siêu âm, CT, MRI): Nếu có thâm nhiễm ngoài tủy để đánh giá đáp ứng của khối u.

📖 Nguồn: Y văn lâm sàng chuẩn (tham khảo: Williams Hematology)

💬 Góp ý bước này

Bước 13. Biến chứng

📋 Theo Bộ Y tế

Biến chứng liên quan đến Methotrexate
- Nguy cơ loét hoặc có loét niêm mạc.

📚 Theo Y văn

Biến chứng do bệnh
- Nhiễm trùng: Do suy giảm miễn dịch.
- Xuất huyết: Do giảm tiểu cầu nặng.
- Thiếu máu: Do suy tủy.
- Hội chứng ly giải u: Do khối u tan rã nhanh chóng sau hóa trị, gây rối loạn điện giải và suy thận cấp.
- Thâm nhiễm các cơ quan: Suy chức năng cơ quan do tế bào lơ xê mi thâm nhiễm.
Biến chứng do điều trị hóa chất
- Suy tủy: Giảm bạch cầu, giảm tiểu cầu, Thiếu máu nặng.
- Nhiễm trùng: Đặc biệt là sốt giảm bạch cầu hạt, nhiễm trùng cơ hội.
- Độc tính trên đường tiêu hóa: Buồn nôn, nôn, viêm niêm mạc miệng/họng/thực quản, tiêu chảy, táo bón.
- Độc tính trên gan: Tăng men gan, viêm gan do thuốc.
- Độc tính trên thận: Suy thận cấp, viêm thận kẽ.
- Độc tính trên tim: Suy tim, bệnh cơ tim do anthracycline (Daunorubicin, Idarubicin, Mitoxantrone).
- Độc tính thần kinh: Bệnh thần kinh ngoại biên (do Vincristine), độc tính thần kinh trung ương (do Methotrexate liều cao, Cytarabine liều cao, tiêm nội tủy).
- Rụng tóc.
- Vô sinh: Do hóa trị liệu cường độ cao.
- Ung thư thứ phát: Nguy cơ phát triển ung thư khác sau điều trị.
Biến chứng của ghép tế bào gốc tạo máu
- Bệnh mảnh ghép chống chủ (GVHD): Cấp tính hoặc mạn tính.
- Nhiễm trùng: Do suy giảm miễn dịch kéo dài.
- Suy tủy: Ghép thất bại.
- Độc tính trên các cơ quan: Gan, thận, phổi, tim.

📖 Nguồn: Y văn lâm sàng chuẩn (tham khảo: Williams Hematology)

💬 Góp ý bước này

Bước 14. Chuyển tuyến, cờ đỏ

📚 Theo Y văn

Chuyển tuyến
- Chuyển lên tuyến trên: Khi bệnh nhân cần các phương pháp điều trị chuyên sâu không có ở tuyến dưới, bao gồm ghép tế bào gốc tạo máu, liệu pháp tế bào CAR-T, điều trị nhắm đích phức tạp, hoặc khi bệnh nhân không đáp ứng với phác đồ hiện tại và cần các thử nghiệm lâm sàng.
- Chuyển tuyến dưới: Khi bệnh nhân đã ổn định, đạt lui bệnh hoàn toàn và đang trong giai đoạn điều trị duy trì, có thể được chuyển về tuyến dưới để tiếp tục theo dõi và điều trị theo phác đồ đã được thiết lập.
Cờ đỏ (dấu hiệu cảnh báo cần can thiệp khẩn cấp)
- Sốt giảm bạch cầu hạt: Sốt cao (>38.3°C một lần hoặc >38°C kéo dài >1 giờ) kèm giảm bạch cầu hạt tuyệt đối (<0.5 G/L hoặc <1.0 G/L và dự kiến giảm xuống <0.5 G/L trong 48 giờ tới). Cần nhập viện khẩn cấp và dùng kháng sinh phổ rộng.
- Xuất huyết nặng: Chảy máu không cầm (chảy máu cam, rong kinh, xuất huyết tiêu hóa, xuất huyết não), cần truyền máu/tiểu cầu khẩn cấp.
- Triệu chứng thần kinh trung ương mới hoặc nặng lên: Đau đầu dữ dội, buồn nôn, nôn, nhìn đôi, co giật, yếu liệt, thay đổi ý thức. Cần đánh giá khẩn cấp thâm nhiễm CNS.
- Hội chứng ly giải u: Rối loạn điện giải nặng (tăng kali, tăng phosphat, giảm canxi, tăng acid uric), suy thận cấp. Cần điều trị tích cực và bù dịch.
- Suy hô hấp cấp: Khó thở, thở nhanh, tím tái. Có thể do nhiễm trùng phổi, tràn dịch màng phổi, hoặc khối u trung thất.
- Đau dữ dội không kiểm soát: Đặc biệt là đau xương khớp hoặc đau bụng cấp.

📖 Nguồn: Y văn lâm sàng chuẩn (tham khảo: Williams Hematology)

💬 Góp ý bước này