← Trang chủ

U di căn cột sống

ICD-10 · C79.5Ung bướu✓ Đã pre-check💎 Chuyên khoa1514/QĐ-BYT — Một số bệnh ung bướu
🔗 Triệu chứng / hội chứng liên quan — bấm để mở cửa tiếp cận
🟡 Ù tai🧩 Hội chứng đuôi ngựa
📖 Tổng quan bệnh học
Định nghĩa: U di căn cột sống là sự lan rộng của tế bào ung thư từ một khối u nguyên phát ở nơi khác trong cơ thể đến cột sống, là loại u ác tính phổ biến nhất tại cột sống.
Dịch tễ: Tần suất mắc bệnh cao ở bệnh nhân ung thư đã biết, đặc biệt là ung thư vú, phổi, tiền liệt tuyến, thận và tuyến giáp. Tỷ lệ mắc tăng lên cùng với tuổi và sự cải thiện trong tiên lượng sống của bệnh nhân ung thư.
Cơ chế bệnh sinh: Tế bào ung thư tách khỏi khối u nguyên phát, xâm nhập vào mạch máu hoặc bạch huyết, sau đó di chuyển theo đường máu (phổ biến nhất) đến cột sống. Chúng thường đến cột sống qua đám rối tĩnh mạch Batson không van, xâm nhập vào thân đốt sống, tăng sinh và gây phá hủy xương (tiêu xương, tạo xương hoặc hỗn hợp). Sự phát triển của khối u có thể chèn ép tủy sống, rễ thần kinh hoặc gây mất vững cột sống.
Phân loại: Có thể phân loại theo vị trí giải phẫu (ngoài màng cứng, trong màng cứng ngoài tủy, trong tủy) hoặc theo loại ung thư nguyên phát.
Bước 1. Bệnh sử và lý do đến khám
📋 Theo Bộ Y tế
  • Lý do đến khám
    • Đau
    • Rối loạn cảm giác
    • Rối loạn vận động
    • Rối loạn cơ tròn
  • Bệnh sử/diễn tiến
    • Đau thường xuất hiện nhiều tuần trước khi có biểu hiện thiếu hụt thần kinh.
    • Đa số người bệnh được chẩn đoán ở giai đoạn không còn đi lại được.
  • Tiền sử
    • Đang điều trị bệnh ung thư khác.
    • Các biện pháp điều trị đã áp dụng.
💬 Góp ý bước này
Bước 2. Tiền sử, yếu tố nguy cơ
📋 Theo Bộ Y tế
  • Tiền sử
    • Đang điều trị bệnh ung thư khác.
    • Các biện pháp điều trị đã áp dụng.
  • Yếu tố nguy cơ
    • Có tiền sử ung thư, đặc biệt là các loại ung thư thường di căn đến cột sống như: ung thư tuyến tiền liệt, ung thư vú, ung thư phổi, ung thư thận, u lympho ác tính không Hodgkin, đa u tủy xương.
💬 Góp ý bước này
Bước 3. Triệu chứng, dấu hiệu
📋 Theo Bộ Y tế
  • Đau
    • Chiếm 80-90% các bệnh nhân, xuất hiện nhiều tuần trước khi có biểu hiện thiếu hụt thần kinh.
    • Thường là đau lưng tại vị trí khối u di căn, tuy nhiên đau không giúp định khu vị trí u di căn.
    • Khối u ung thư di căn ở vị trí vận động T11-L1 lại có biểu hiện đau ở phần thấp của lưng hoặc đau khớp cùng chậu.
    • U di căn cột sống cổ lại có biểu hiện đau dọc cột sống thắt lưng hoặc đau rễ thần kinh S1.
    • Đau tại chỗ có thể do làm tổn thương vỏ xương, màng cứng, rễ thần kinh, phần mềm cạnh sống.
    • Đau khi di chuyển thường gợi ý do làm mất vững cột sống.
  • Rối loạn vận động
    • Rối loạn vận động ở các mức độ khác nhau, khám bằng thang điểm cơ lực.
    • Cần phân biệt do yếu cơ hay do cơ chết làm mất vững cột sống gây đau làm bệnh nhân không dám đi.
  • Rối loạn cảm giác
    • Có thể xuất hiện muộn hơn rối loạn vận động, một số trường hợp biểu hiện tê bì, dị cảm.
    • Vị trí rối loạn cảm giác có thể giúp định hướng vị trí chèn ép (thường vị trí chèn ép ở cao 5 đốt so với vị trí rối loạn cảm giác).
  • Rối loạn cơ tròn
    • Thăm khám cơ thắt hậu môn, phản xạ hành - hang.
    • Tình trạng đái tự chủ hay không tự chủ, bí đái.
  • Khám toàn thân
    • Hệ thống hạch, khám phổi, khám ổ bụng, tình trạng da… nhằm định hướng u nguyên phát.
💬 Góp ý bước này
Bước 4. Hội chứng
📋 Theo Bộ Y tế
  • Hội chứng đuôi ngựa
    • Đau kiểu rễ cả hai chân, yếu hai chân, mất cảm giác hai chân, rối loạn cơ tròn.
📚 Theo Y văn
  • Hội chứng chèn ép tủy
    • Đau lưng, yếu/liệt chi dưới (hoặc tứ chi tùy vị trí), rối loạn cảm giác dưới mức tổn thương (tê bì, dị cảm, mất cảm giác), rối loạn cơ tròn (bí tiểu, bí đại tiện, tiểu/đại tiện không tự chủ), tăng phản xạ gân xương, dấu hiệu Babinski dương tính (nếu tổn thương bó tháp).
📖 Nguồn: Y văn lâm sàng chuẩn (tham khảo: DeVita's Cancer + NCCN Guidelines)
💬 Góp ý bước này
Bước 5. Chẩn đoán phân biệt
🔀 Chẩn đoán phân biệt (bấm tên bệnh để mở bài)
Bệnh viêm đa rễ dây thần kinh (Guillain-Barré syndrome) — Khởi phát cấp tính/bán cấp, yếu cơ đối xứng lan lên, rối loạn cảm giác kiểu "găng tay - bít tất", không có mức cảm giác rõ ràng, dịch não tủy phân ly đạm - tế bào, điện cơ có tổn thương myelin/sợi trục. U di căn cột sống thường có mức cảm giác rõ ràng, yếu cơ không đối xứng hoàn toàn, tiền sử ung thư.
Viêm tủy sống (Transverse myelitis) — Khởi phát cấp tính/bán cấp, thường có sốt/triệu chứng nhiễm trùng, tổn thương tủy cấp tính (yếu/liệt, rối loạn cảm giác, rối loạn cơ tròn), MRI có hình ảnh viêm tủy (tăng tín hiệu T2, bắt thuốc đối quang), không có khối chèn ép. U di căn cột sống có tiền sử ung thư, hình ảnh khối u trên MRI.
Tai biến mạch tủy (Spinal cord infarction) — Khởi phát đột ngột, thường liên quan đến bệnh lý mạch máu (xơ vữa, phình bóc tách động mạch chủ), đau lưng cấp tính, yếu/liệt, mất cảm giác dưới mức tổn thương, MRI có hình ảnh nhồi máu tủy (tăng tín hiệu T2 khu trú, hạn chế khuếch tán trên DWI), không có khối chèn ép. U di căn cột sống có tiền sử ung thư, diễn tiến bán cấp/mạn tính, hình ảnh khối u trên MRI.
Áp xe ngoài màng cứng tủy (Spinal epidural abscess) — Thường có sốt, nhiễm trùng, đau lưng dữ dội, tăng bạch cầu, CRP, MRI có hình ảnh tụ dịch/áp xe ngoài màng cứng, không có tiền sử ung thư.
Thoái hóa cột sống/Thoát vị đĩa đệm gây chèn ép tủy/rễ — Thường có tiền sử chấn thương/vận động sai tư thế, diễn tiến mạn tính, MRI có hình ảnh thoái hóa/thoát vị đĩa đệm, không có tiền sử ung thư.
💬 Góp ý bước này
Bước 6. Cận lâm sàng, xét nghiệm
📋 Theo Bộ Y tế
  • Chụp cộng hưởng từ (MRI) toàn bộ cột sống (cổ, ngực, thắt lưng cùng) không và có tiêm thuốc đối quang từ
    • Cần chụp sớm nhất có thể (trong vòng 24 giờ khi bệnh nhân nghi ngờ có chèn ép tủy).
    • Trên xung T1 giúp xác định vị trí và cấu trúc khối u di căn cột sống.
    • Trên xung T2 giúp xác định mức độ chèn ép tủy và tổn thương tủy nếu có.
  • Chụp cắt lớp vi tính (CT) cột sống
    • Trong trường hợp có chống chỉ định với chụp cộng hưởng từ (bệnh nhân mang dị vật kim loại, máy tạo nhịp tim…).
  • Siêu âm ổ bụng, siêu âm vùng cổ, soi dạ dày đại tràng, soi tai mũi họng, chụp vú, soi cổ tử cung, chụp cắt lớp vi tính sọ não
    • Tùy vào định hướng chẩn đoán để tìm khối u nguyên phát và đánh giá tình trạng lan tràn.
  • Phối hợp Xquang thông thường và xạ hình xương
    • Để xác định tổn thương đốt sống nhưng không xác định được tổn thương tủy sống.
  • Xạ hình xương
    • Phát hiện chính xác vị trí, số lượng các tổn thương di căn xương.
  • Chụp PET/CT
    • Phát hiện tổn thương nguyên phát, mức độ xâm lấn, tình trạng di căn.
  • Các xét nghiệm khác
    • Công thức máu, chức năng gan thận, điện giải đồ, đông máu, HbsAg, HIV…
  • Sinh thiết u di căn cột sống dưới cắt lớp vi tính
    • Để xác định mô bệnh học trước khi đưa ra các biện pháp điều trị cụ thể (với những bệnh nhân có khối u di căn cột sống chưa xác định được u nguyên phát).
🔬 Cận lâm sàng — theo độ đặc hiệu
🥇 Khẳng định chẩn đoán
Chụp cộng hưởng từ (MRI) cột sống
Không áp dụng ngưỡng số — Xác định vị trí, cấu trúc khối u di căn, mức độ chèn ép tủy và tổn thương tủy.
Sinh thiết u di căn cột sống dưới CT
Không áp dụng ngưỡng số — Xác định mô bệnh học của khối u di căn.
🔬 Đặc hiệu cao
Chụp PET/CT
Không áp dụng ngưỡng số — Phát hiện tổn thương nguyên phát, mức độ xâm lấn, tình trạng di căn.
📊 Hỗ trợ/gợi ý
Chụp cắt lớp vi tính (CT) cột sống
Không áp dụng ngưỡng số — Thay thế MRI khi có chống chỉ định, đánh giá tổn thương xương.
Công thức máu, chức năng gan thận, điện giải đồ, đông máu, HbsAg, HIV
Theo giá trị tham chiếu của phòng xét nghiệm (theo Y văn) — Đánh giá tình trạng toàn thân, chức năng cơ quan, chuẩn bị cho điều trị.
🔍 Tầm soát
Xạ hình xương
Không áp dụng ngưỡng số — Phát hiện vị trí, số lượng các tổn thương di căn xương.
💬 Góp ý bước này
Bước 7. Chẩn đoán xác định
📚 Theo Y văn
  • Chẩn đoán xác định u di căn cột sống dựa trên
    • Tiền sử ung thư đã biết hoặc phát hiện u nguyên phát.
    • Triệu chứng lâm sàng gợi ý chèn ép tủy/rễ thần kinh (đau, rối loạn vận động, cảm giác, cơ tròn).
    • Hình ảnh học: MRI cột sống cho thấy khối u chèn ép tủy/rễ thần kinh, có đặc điểm gợi ý di căn.
    • Sinh thiết khối u di căn cột sống xác định mô bệnh học (đặc biệt khi chưa rõ u nguyên phát).
📖 Nguồn: Y văn lâm sàng chuẩn (tham khảo: DeVita's Cancer + NCCN Guidelines)
💬 Góp ý bước này
Bước 8. Chẩn đoán mức độ/giai đoạn
📋 Theo Bộ Y tế
  • Đánh giá mức độ lan rộng của u di căn cột sống bằng chụp cộng hưởng từ (MRI) theo phân loại Tomita
    • Loại 1: U di căn một đốt sống, ở trong thân đốt sống.
    • Loại 2: U di căn một đốt sống, ở thân đốt và phát triển vào cuống sống một bên, chạm vào màng tủy.
    • Loại 3: U di căn một đốt sống, ở thân đốt + cuống sống + cung sau, chạm vào màng tủy.
    • Loại 4: U di căn một đốt sống, ở thân đốt + cuống sống + chèn ép tủy sống.
    • Loại 5: U di căn một đốt sống, ở thân đốt + cuống sống + chèn ép tủy sống + xâm nhiễm cấu trúc phần mềm cạnh sống.
    • Loại 6: U di căn chủ yếu ở 1 đốt sống và mở rộng thâm nhiễm vào đốt sống kế cận.
    • Loại 7: U di căn nhiều đốt sống ở các mức độ khác nhau.
  • Đánh giá tình trạng toàn thân và tiên lượng bệnh bằng thang điểm Tokuhashi
    • Bao gồm tình trạng toàn thân (Karnofsky), số u di căn đốt sống, số u di căn cơ quan khác (ngoài đốt sống), khả năng điều trị của u di căn cơ quan khác, vị trí u nguyên phát.
  • Đánh giá mức độ xâm lấn và tình trạng di căn bằng chụp PET/CT
  • Đánh giá tình trạng lan tràn và tìm u nguyên phát bằng các thăm dò hình ảnh và nội soi
    • Siêu âm ổ bụng, siêu âm vùng cổ, soi dạ dày đại tràng, soi tai mũi họng, chụp vú, soi cổ tử cung, chụp cắt lớp vi tính sọ não.
  • Đánh giá chức năng thần kinh
    • Thang điểm cơ lực, thăm khám cảm giác và cơ tròn.
💬 Góp ý bước này
Bước 9. Chẩn đoán nguyên nhân
📋 Theo Bộ Y tế
  • Các ung thư thường gặp di căn đến cột sống
    • Ung thư tuyến tiền liệt.
    • Ung thư vú.
    • Ung thư phổi.
    • Ung thư thận.
    • U lympho ác tính không Hodgkin.
    • Đa u tủy xương.
  • Cần phân biệt với
    • Khối u nguyên phát tại tủy sống.
💬 Góp ý bước này
Bước 10. Điều trị
💊 Điều trị — nhóm theo cơ chế (thuốc cùng nhóm thay thế được nhau)
💊 Liều tham khảo
Liều dưới đây chỉ để học/định hướng — luôn đối chiếu phác đồ hiện hành, cân nặng và chức năng gan–thận trước khi dùng.
📚 Bối cảnh: Mục tiêu điều trị: giải phóng chèn ép thần kinh, phục hồi chức năng thần kinh, kiểm soát khối u nguyên phát và di căn, làm vững cột sống và điều trị đau. Thái độ điều trị dựa vào các yếu tố sau: loại mô bệnh học và giai đoạn bệnh của u nguyên phát, tình trạng chức năng thần kinh của bệnh nhân, mức độ lan rộng của u di căn cột sống, tình trạng mất vững cột sống, thang điểm tiên lượng bệnh (Tokuhashi). Với những bệnh nhân có khối u di căn cột sống chưa xác định được u nguyên phát: cần sinh thiết u di căn cột sống dưới cắt lớp vi tính để xác định mô bệnh học trước khi đưa ra các biện pháp điều trị cụ thể.
Thuốc giảm đau và chống viêm (Corticosteroid)
⚙ Giảm phù nề quanh tủy do khối u, giảm chèn ép thần kinh, giảm đau.
💊 Dexamethasone
Liều khởi đầu 10-16 mg tiêm tĩnh mạch, sau đó 4-8 mg mỗi 6 giờ (theo Y văn) · Tiêm tĩnh mạch, uống
↔ Các corticosteroid khác như Methylprednisolone cũng có thể được sử dụng. Liều có thể điều chỉnh tùy theo đáp ứng và tác dụng phụ.
Thuốc giảm đau (Opioid và Non-opioid)
⚙ Giảm đau thông qua các thụ thể opioid hoặc ức chế tổng hợp prostaglandin.
💊 Morphine
Liều khởi đầu 5-10 mg mỗi 4 giờ, điều chỉnh theo đáp ứng (theo Y văn) · Uống, tiêm tĩnh mạch, tiêm dưới da
💊 Paracetamol
500-1000 mg mỗi 4-6 giờ, tối đa 4g/ngày (theo Y văn) · Uống
↔ Lựa chọn thuốc và liều lượng theo bậc thang giảm đau của WHO. Có thể phối hợp các nhóm thuốc giảm đau khác nhau.
Xạ trị (Radiotherapy)
⚙ Tiêu diệt tế bào ung thư bằng bức xạ ion hóa, giảm kích thước khối u, giảm chèn ép và giảm đau.
↔ Xạ trị ngoài (External Beam Radiation Therapy - EBRT) là phương pháp điều trị chính cho di căn cột sống, đặc biệt khi có chèn ép tủy. Có thể xạ trị toàn bộ cột sống hoặc xạ trị khu trú. Liều và phác đồ tùy thuộc vào loại u nguyên phát, mức độ chèn ép và tình trạng bệnh nhân. Xạ phẫu lập thể (Stereotactic Radiosurgery - SRS) có thể được xem xét trong một số trường hợp chọn lọc.
Phẫu thuật
⚙ Giải ép tủy/rễ thần kinh, làm vững cột sống, cắt bỏ khối u (nếu có thể).
↔ Chỉ định phẫu thuật khi có chèn ép tủy cấp tính, mất vững cột sống, đau không đáp ứng với điều trị nội khoa/xạ trị, hoặc cần sinh thiết để chẩn đoán. Các kỹ thuật bao gồm giải ép (laminectomy, corpectomy), cố định cột sống (instrumentation), hoặc cắt bỏ khối u.
Hóa trị (Chemotherapy)
⚙ Tiêu diệt tế bào ung thư toàn thân.
💊 Doxorubicin
(liều: theo Y văn / kinh nghiệm) · Tiêm tĩnh mạch
💊 Cisplatin
(liều: theo Y văn / kinh nghiệm) · Tiêm tĩnh mạch
↔ Hóa trị được chỉ định tùy thuộc vào loại ung thư nguyên phát và độ nhạy cảm của nó với hóa chất. Thường dùng cho các ung thư nhạy cảm với hóa trị như ung thư vú, phổi, u lympho, đa u tủy.
Điều trị đích/Miễn dịch (Targeted Therapy/Immunotherapy)
⚙ Nhắm vào các mục tiêu phân tử cụ thể trên tế bào ung thư hoặc tăng cường đáp ứng miễn dịch của cơ thể.
💊 Pembrolizumab
(liều: theo Y văn / kinh nghiệm) · Tiêm tĩnh mạch
💊 Palbociclib
(liều: theo Y văn / kinh nghiệm) · Uống
↔ Chỉ định dựa trên xét nghiệm đột biến gen hoặc biểu hiện protein của khối u nguyên phát.
⚕️ Khuyến cáo BHYT: Khi kê đơn, đối chiếu Danh mục & điều kiện/tỷ lệ thanh toán theo Thông tư 20/2022/TT-BYT (áp dụng cùng TT 37/2024/TT-BYT từ 01/01/2025). Thuốc điều trị đích/miễn dịch/giá cao thường có ĐIỀU KIỆN chi trả — cần kiểm tra trước khi kê.
💬 Góp ý bước này
Bước 11. Chống chỉ định, điều chỉnh theo bệnh kèm
📚 Theo Y văn
  • Chống chỉ định chụp cộng hưởng từ (MRI)
    • Bệnh nhân mang dị vật kim loại, máy tạo nhịp tim, cấy ghép điện tử không tương thích MRI.
  • Chống chỉ định phẫu thuật
    • Tình trạng toàn thân quá yếu (Karnofsky thấp), tiên lượng sống còn ngắn, bệnh lý đông máu nặng không kiểm soát được, nhiễm trùng toàn thân chưa kiểm soát.
  • Điều chỉnh điều trị theo bệnh kèm
    • Suy thận/gan: Điều chỉnh liều thuốc hóa trị, giảm đau.
    • Bệnh tim mạch: Cân nhắc tác dụng phụ của hóa trị, xạ trị.
    • Bệnh lý đông máu: Cẩn trọng khi phẫu thuật, sinh thiết.
    • Nhiễm trùng: Cần điều trị ổn định trước khi can thiệp phẫu thuật hoặc hóa trị.
📖 Nguồn: Y văn lâm sàng chuẩn (tham khảo: DeVita's Cancer + NCCN Guidelines)
💬 Góp ý bước này
Bước 12. Theo dõi đáp ứng
📚 Theo Y văn
  • Theo dõi lâm sàng
    • Đánh giá mức độ đau (thang điểm VAS/NRS).
    • Đánh giá chức năng thần kinh (thang điểm cơ lực, cảm giác, chức năng cơ tròn).
    • Đánh giá tình trạng toàn thân (thang điểm Karnofsky/ECOG).
  • Theo dõi hình ảnh học
    • Chụp MRI cột sống định kỳ để đánh giá kích thước khối u, mức độ chèn ép tủy, tổn thương tủy.
    • Chụp CT/PET-CT để đánh giá đáp ứng của u nguyên phát và các vị trí di căn khác.
  • Theo dõi tác dụng phụ của điều trị
    • Hóa trị: Công thức máu, chức năng gan thận, buồn nôn, rụng tóc, viêm niêm mạc.
    • Xạ trị: Viêm da, viêm niêm mạc, mệt mỏi, tổn thương tủy do xạ.
    • Phẫu thuật: Nhiễm trùng vết mổ, chảy máu, tổn thương thần kinh.
📖 Nguồn: Y văn lâm sàng Ung bướu, Hướng dẫn NCCN
💬 Góp ý bước này
Bước 13. Biến chứng
📚 Theo Y văn
  • Biến chứng do bệnh
    • Liệt vĩnh viễn (do chèn ép tủy kéo dài hoặc không hồi phục).
    • Rối loạn cơ tròn vĩnh viễn (bí tiểu, đại tiện không tự chủ).
    • Đau mạn tính.
    • Gãy xương bệnh lý (do tổn thương xương bởi khối u).
    • Mất vững cột sống.
    • Loét tì đè (do nằm lâu, liệt).
    • Nhiễm trùng đường tiết niệu, viêm phổi (do nằm lâu, rối loạn cơ tròn).
  • Biến chứng do điều trị
    • Phẫu thuật: Chảy máu, nhiễm trùng, tổn thương thần kinh, rò dịch não tủy, thất bại làm vững cột sống.
    • Xạ trị: Viêm tủy do xạ, viêm da, mệt mỏi, buồn nôn, suy tủy (nếu xạ trị diện rộng).
    • Hóa trị: Suy tủy, buồn nôn, nôn, rụng tóc, viêm niêm mạc, độc tính trên gan/thận/tim/thần kinh ngoại biên.
    • Corticosteroid: Loãng xương, tăng đường huyết, suy vỏ thượng thận, nhiễm trùng, loét dạ dày.
📖 Nguồn: Y văn lâm sàng chuẩn (tham khảo: DeVita's Cancer + NCCN Guidelines)
💬 Góp ý bước này
Bước 14. Chuyển tuyến, cờ đỏ
📚 Theo Y văn
  • Cờ đỏ (cần cấp cứu hoặc chuyển tuyến khẩn cấp)
    • Khởi phát hoặc diễn tiến nhanh chóng của thiếu hụt thần kinh (yếu/liệt chi, rối loạn cảm giác, rối loạn cơ tròn).
    • Đau cột sống dữ dội, không đáp ứng với thuốc giảm đau thông thường, đặc biệt ở bệnh nhân có tiền sử ung thư.
    • Bằng chứng hình ảnh học (MRI) cho thấy chèn ép tủy cấp tính.
    • Mất vững cột sống cấp tính.
  • Tiêu chí chuyển tuyến
    • Từ tuyến dưới lên tuyến trên: Khi bệnh nhân có chèn ép tủy sống, cần phẫu thuật giải ép hoặc xạ trị chuyên sâu mà tuyến dưới không thực hiện được. Khi cần chẩn đoán mô bệnh học bằng sinh thiết dưới CT hoặc phẫu thuật. Khi cần điều trị hóa trị, điều trị đích, miễn dịch chuyên khoa.
    • Từ tuyến trên về tuyến dưới: Khi tình trạng bệnh ổn định, đã hoàn thành các đợt điều trị chuyên sâu, chỉ cần theo dõi và chăm sóc hỗ trợ.
📖 Nguồn: Y văn lâm sàng chuẩn (tham khảo: DeVita's Cancer + NCCN Guidelines)
💬 Góp ý bước này