Sốt do giảm bạch cầu ở bệnh nhân ung thư

ICD-10 · D70.1Ung bướu✓ Đã pre-check💎 Chuyên khoa1514/QĐ-BYT — Một số bệnh ung bướu

🔗 Triệu chứng / hội chứng liên quan — bấm để mở cửa tiếp cận

🟡 Co giật 🟡 Khó thở 🟡 Đau ngực 🟡 Đái máu

📖 Tổng quan bệnh học

Định nghĩa: Sốt giảm bạch cầu là một cấp cứu y khoa đặc trưng bởi sốt (nhiệt độ miệng ≥38.3°C một lần hoặc ≥38.0°C kéo dài >1 giờ) và giảm bạch cầu hạt trung tính (ANC <500 tế bào/µL hoặc dự kiến sẽ giảm xuống <500 trong 48 giờ) ở bệnh nhân ung thư, thường do hóa trị. Đây là một tình trạng đe dọa tính mạng nếu không được chẩn đoán và điều trị kịp thời.

Dịch tễ: Đây là biến chứng phổ biến và nghiêm trọng ở bệnh nhân ung thư đang điều trị hóa chất ức chế tủy, với tần suất thay đổi tùy thuộc vào phác đồ hóa trị, loại ung thư và các yếu tố nguy cơ của bệnh nhân.

Cơ chế bệnh sinh: Hóa trị gây ức chế tủy xương, dẫn đến giảm sản xuất bạch cầu hạt trung tính, làm suy yếu hàng rào miễn dịch bẩm sinh của cơ thể. Sự thiếu hụt này khiến bệnh nhân dễ bị nhiễm trùng do vi khuẩn hoặc nấm từ hệ vi sinh vật nội sinh hoặc ngoại sinh, với sốt thường là dấu hiệu duy nhất của nhiễm trùng do phản ứng viêm bị suy giảm.

Bước 1. Bệnh sử và lý do đến khám

📋 Theo Bộ Y tế

Lý do đến khám
- Sốt (nhiệt độ khoang miệng ≥38,30C, 1 lần đo hoặc ≥380C, kéo dài trên 1 giờ)
Bệnh sử/diễn tiến
- Bệnh nhân ung thư đang điều trị hóa chất
- Kèm theo hạ bạch cầu đa nhân trung tính nặng (số lượng bạch cầu đa nhân trung tính <0,5 G/L hoặc số lượng bạch cầu đa nhân trung tính <1 G/L và dự đoán ≤0,5G/L trong vòng 48 giờ tới)
- Cần thăm khám một cách hệ thống, kỹ lưỡng, khai thác bệnh sử cẩn thận, tránh bỏ sót
- Thăm khám bệnh nhân hàng ngày

💬 Góp ý bước này

Bước 2. Tiền sử, yếu tố nguy cơ

📋 Theo Bộ Y tế

Nguy cơ do Điều trị
- Chu kỳ trước hoặc tiền sử có sốt giảm bạch cầu do giảm bạch cầu trung tính nặng do phác đồ hóa trị tương tự
- Loại hóa trị hoặc mức độ liều >80%
- Kết hợp xạ trị
- Điều trị trước đó bao gồm xạ trị diện rộng
Nguy cơ do Bệnh nhân
- Tuổi ≥65
- Thể trạng kém (ECOG ≥2)
- Tình trạng dinh dưỡng (ví dụ: albumin thấp, hemoglobin thấp <12g/dL)
- Tăng LDH
Nguy cơ do Loại ung thư
- Giảm bạch cầu do khối u gây ảnh hưởng tuỷ xương
- Ung thư tiến triển
- Sốt giảm bạch cầu có từ trước
Nguy cơ do Bệnh lý đi kèm
- Vết thương hở hoặc đang nhiễm trùng
- Bệnh lý đi kèm nghiêm trọng (ví dụ: COPD, tiểu đường, bệnh lý gan, tim mạch, thận)

💬 Góp ý bước này

Bước 3. Triệu chứng, dấu hiệu

📋 Theo Bộ Y tế

Triệu chứng toàn thân
- Sốt cao, liên tục 38-39oC
- Môi khô, lưỡi bẩn, toàn thân suy sụp
Triệu chứng theo hệ cơ quan
- Loét niêm mạc họng, lưỡi, miệng… nhiễm trùng hô hấp trên
- Nhiễm trùng hô hấp dưới: ho, khó thở, đau ngực…
- Nhiễm trùng tiêu hóa: buồn nôn, nôn, đau bụng, đi ngoài phân lỏng kéo dài…
- Nhiễm trùng tiết niệu: tiểu buốt, tiểu rắt, viêm bàng quang, đái máu, suy thận…
- Nhiễm trùng da và phần mềm: nổi ban đỏ, đau, nề, chảy dịch, vết thương khó lành…
- Nhiễm trùng thần kinh (trường hợp nặng): viêm màng não, não… co giật, hôn mê, tử vong…
Lưu ý đặc biệt
- Thận trọng đối với bệnh nhân tuổi cao, điều trị corticoid kéo dài có thể có nhiễm trùng mà không có dấu hiệu sốt

💬 Góp ý bước này

Bước 4. Hội chứng

📚 Theo Y văn

Hội chứng đáp ứng viêm toàn thân (SIRS): Sốt (>38°C) hoặc hạ thân nhiệt (<36°C), nhịp tim nhanh (>90 lần/phút), thở nhanh (>20 lần/phút hoặc PaCO2 <32 mmHg), bạch cầu tăng (>12 G/L) hoặc giảm (<4 G/L) hoặc có >10% bạch cầu non (theo Y văn)
Hội chứng sốc nhiễm khuẩn: Hội chứng đáp ứng viêm toàn thân kèm hạ huyết áp không đáp ứng truyền dịch và cần thuốc vận mạch để duy trì huyết áp trung bình ≥65 mmHg (theo Y văn)
Hội chứng suy hô hấp cấp tiến triển (ARDS): Khó thở cấp tính, giảm oxy máu nặng (PaO2/FiO2 <300 mmHg), thâm nhiễm phổi hai bên trên X-quang/CT, không do suy tim hoặc quá tải dịch (theo Y văn)
Hội chứng đông máu nội mạch rải rác (DIC): Chảy máu bất thường, huyết khối, giảm tiểu cầu, tăng D-dimer, giảm fibrinogen (theo Y văn)

📖 Nguồn: Hướng dẫn của Hiệp hội Ung thư Lâm sàng Hoa Kỳ (ASCO) và Hiệp hội Bệnh truyền nhiễm Hoa Kỳ (IDSA)

💬 Góp ý bước này

Bước 5. Chẩn đoán phân biệt

🔀 Chẩn đoán phân biệt (bấm tên bệnh để mở bài)

Sốt do thuốc — Không có bằng chứng nhiễm trùng, sốt giảm khi ngừng thuốc nghi ngờ, thường xuất hiện sau khi dùng thuốc mới hoặc tái sử dụng.

Sốt do khối u — Sốt dai dẳng, không đáp ứng kháng sinh, không tìm thấy ổ nhiễm trùng, thường liên quan đến các loại ung thư như lymphoma, ung thư thận, ung thư gan.

Phản ứng truyền máu — Sốt, ớn lạnh, đau lưng, khó thở ngay sau hoặc trong vòng 24 giờ truyền máu, có thể kèm phát ban, tụt huyết áp.

Nhiễm virus (ví dụ: CMV, EBV, HSV) — Các triệu chứng đặc hiệu của virus (ví dụ: phát ban, viêm họng, tiêu chảy), thường tự giới hạn hoặc cần thuốc kháng virus đặc hiệu, xét nghiệm PCR virus dương tính.

Nhiễm nấm xâm lấn — Sốt kéo dài không đáp ứng kháng sinh phổ rộng, thường ở bệnh nhân giảm bạch cầu kéo dài (>7 ngày), có thể có tổn thương đặc hiệu trên hình ảnh (ví dụ: nốt mờ trên phổi).

💬 Góp ý bước này

Bước 6. Cận lâm sàng, xét nghiệm

📋 Theo Bộ Y tế

Xét nghiệm máu
Nuôi cấy và xét nghiệm vi sinh
Chẩn đoán hình ảnh

🔬 Cận lâm sàng — theo độ đặc hiệu

🥇 Khẳng định chẩn đoán

Công thức máu

BCĐNTT <0,5 G/L hoặc BCĐNTT <1 G/L và dự đoán ≤0,5G/L trong vòng 48 giờ tới — Xác định tình trạng giảm bạch cầu đa nhân trung tính nặng

Cấy máu

Phác đồ không nêu ngưỡng cụ thể — bổ sung theo Y văn — Xác định tác nhân vi khuẩn gây nhiễm trùng huyết

Nuôi cấy đờm, dịch phế quản, nước tiểu, phân và các dịch sinh học

Phác đồ không nêu ngưỡng cụ thể — bổ sung theo Y văn — Tìm nguyên nhân gây bệnh tại các ổ nhiễm trùng nghi ngờ

Chọc dò tủy sống

Phác đồ không nêu ngưỡng cụ thể — bổ sung theo Y văn — Chẩn đoán nhiễm trùng thần kinh trung ương (viêm màng não, não)

📊 Hỗ trợ/gợi ý

Hóa sinh máu

Phác đồ không nêu ngưỡng cụ thể — bổ sung theo Y văn — Đánh giá chức năng gan, thận, điện giải đồ để điều chỉnh thuốc và hỗ trợ điều trị

Chụp Xquang phổi

Phác đồ không nêu ngưỡng cụ thể — bổ sung theo Y văn — Phát hiện các tổn thương phổi như viêm phổi, tràn dịch màng phổi

Chụp CT scan lồng ngực

Phác đồ không nêu ngưỡng cụ thể — bổ sung theo Y văn — Đánh giá chi tiết các bất thường ở phổi, phát hiện u nguyên phát, viêm phổi, tràn dịch màng phổi

Siêu âm ổ bụng

Phác đồ không nêu ngưỡng cụ thể — bổ sung theo Y văn — Phát hiện các bất thường ở ổ bụng như hạch, tràn dịch, tổn thương di căn, ổ nhiễm trùng

🔍 Tầm soát

Chụp PET/CT toàn thân, SPECT, SPECT/CT

Phác đồ không nêu ngưỡng cụ thể — bổ sung theo Y văn — Đánh giá u nguyên phát và giai đoạn bệnh, đáp ứng bệnh với phác đồ hóa trị sau khi tình trạng bệnh ổn định (ít dùng cho chẩn đoán cấp tính sốt giảm bạch cầu)

💬 Góp ý bước này

Bước 7. Chẩn đoán xác định

📋 Theo Bộ Y tế

Tiêu chuẩn chẩn đoán
- Sốt (nhiệt độ khoang miệng ≥38,30C, 1 lần đo hoặc ≥380C, kéo dài trên 1 giờ)
- Kèm theo hạ bạch cầu đa nhân trung tính nặng (số lượng bạch cầu đa nhân trung tính <0,5 G/L hoặc số lượng bạch cầu đa nhân trung tính <1 G/L và dự đoán ≤0,5G/L trong vòng 48 giờ tới)

💬 Góp ý bước này

Bước 8. Chẩn đoán mức độ/giai đoạn

📋 Theo Bộ Y tế

Định nghĩa giảm bạch cầu
- Bệnh nhân được coi là giảm bạch cầu khi số lượng bạch cầu đa nhân trung tính dưới 2G/L
- Giảm bạch cầu mức độ nặng (độ III, IV) khi số lượng bạch cầu đa nhân trung tính thấp dưới 1G/L
Phân độ giảm bạch cầu dựa vào số lượng bạch cầu đa nhân trung tính trong máu ngoại vi
- Độ I: 1,5 ≤ BCĐNTT < 2 G/L (Nguy cơ nhiễm trùng: Thấp)
- Độ II: 1 ≤ BCĐNTT < 1,5 G/L (Nguy cơ nhiễm trùng: Trung bình)
- Độ III: 0,5 ≤ BCĐNTT < 1 G/L (Nguy cơ nhiễm trùng: Cao)
- Độ IV: BCĐNTT < 0,5 G/L (Nguy cơ nhiễm trùng: Rất cao)

📚 Theo Y văn

Thăm dò xác định mức độ: Công thức máu (để đếm số lượng bạch cầu đa nhân trung tính)

📖 Nguồn: Y văn lâm sàng chuẩn (tham khảo: DeVita's Cancer + NCCN Guidelines)

💬 Góp ý bước này

Bước 9. Chẩn đoán nguyên nhân

📋 Theo Bộ Y tế

Nguồn gốc nhiễm trùng
- Có thể tìm thấy ổ nhiễm trùng trong khoảng 30% số bệnh nhân sốt giảm bạch cầu
- Các nhiễm trùng thường gặp ở đường hô hấp, tiêu hóa, tiết niệu, sinh dục, nhiễm trùng da
Tác nhân gây bệnh
- Nguyên nhân chủ yếu là các vi khuẩn Gram âm, Gram dương, vi khuẩn kỵ khí, nấm, các loại virus đặc biệt là Herpes
Yếu tố góp phần
- Bệnh nhân nằm lâu, sử dụng các ống dẫn lưu, buồng tiêm truyền…

📚 Theo Y văn

Thăm dò xác định nguyên nhân: Cấy máu, nuôi cấy đờm, dịch phế quản, nước tiểu, phân và các dịch sinh học, chọc dò tủy sống, chụp Xquang phổi, chụp CT scan lồng ngực, siêu âm ổ bụng.

📖 Nguồn: Y văn lâm sàng chuẩn (tham khảo: DeVita's Cancer + NCCN Guidelines)

💬 Góp ý bước này

Bước 10. Điều trị

💊 Điều trị — nhóm theo cơ chế (thuốc cùng nhóm thay thế được nhau)

💊 Liều tham khảo

Liều dưới đây chỉ để học/định hướng — luôn đối chiếu phác đồ hiện hành, cân nặng và chức năng gan–thận trước khi dùng.

📚 Bối cảnh: Điều trị sốt giảm bạch cầu là một cấp cứu y tế, cần bắt đầu kháng sinh phổ rộng theo kinh nghiệm ngay lập tức sau khi lấy mẫu cấy. Lựa chọn kháng sinh ban đầu dựa trên nguy cơ nhiễm trùng của bệnh nhân (thấp hay cao), tiền sử dị ứng, các triệu chứng lâm sàng, và dữ liệu vi khuẩn học tại địa phương. Mục tiêu là bao phủ các tác nhân gây bệnh phổ biến nhất (Gram âm, Gram dương) và điều chỉnh khi có kết quả cấy hoặc kháng sinh đồ. Ngoài kháng sinh, các biện pháp hỗ trợ và điều trị đặc hiệu khác cũng rất quan trọng.

Kháng sinh phổ rộng (điều trị theo kinh nghiệm)

⚙ Tiêu diệt vi khuẩn bằng cách ức chế tổng hợp thành tế bào, protein, hoặc DNA, bao phủ phổ rộng vi khuẩn Gram âm và Gram dương, đặc biệt là Pseudomonas aeruginosa.

💊 Carbapenem (ví dụ: Imipenem, Meropenem, Doripenem)