Sarcoma mô mềm

ICD-10 · C49.9Ung bướu✓ Đã pre-check💎 Chuyên khoa1514/QĐ-BYT — Một số bệnh ung bướu

🔗 Triệu chứng / hội chứng liên quan — bấm để mở cửa tiếp cận

📖 Tổng quan bệnh học

Định nghĩa: Sarcoma mô mềm là một nhóm bệnh ung thư hiếm gặp, có nguồn gốc từ các mô liên kết (mô trung mô) ngoài xương, sụn và tủy xương. Chúng có thể phát sinh ở bất kỳ vị trí nào trên cơ thể, thường gặp ở chi, thân mình và khoang sau phúc mạc.

Dịch tễ: Sarcoma mô mềm là bệnh ung thư hiếm gặp, chiếm khoảng 1% tổng số ung thư ở người lớn, với tỷ lệ mắc khoảng 5-6 trường hợp trên 100.000 người mỗi năm. Bệnh có thể gặp ở mọi lứa tuổi nhưng thường phổ biến hơn ở người lớn tuổi.

Cơ chế bệnh sinh: Cơ chế bệnh sinh của sarcoma mô mềm rất phức tạp và đa dạng, liên quan đến các bất thường di truyền như chuyển đoạn nhiễm sắc thể, đột biến gen, khuếch đại hoặc mất đoạn. Những thay đổi này dẫn đến sự tăng sinh tế bào không kiểm soát, rối loạn biệt hóa và khả năng thoát khỏi quá trình chết theo chương trình. Một số yếu tố nguy cơ bao gồm tiếp xúc với bức xạ, hóa chất và các hội chứng di truyền như Li-Fraumeni.

Phân loại: Sarcoma mô mềm là một nhóm bệnh rất không đồng nhất với hơn 100 loại mô học khác nhau, được phân loại dựa trên dòng biệt hóa tế bào. Các thể phổ biến bao gồm liposarcoma, leiomyosarcoma, sarcoma đa hình không biệt hóa (UPS), sarcoma hoạt dịch và u bao thần kinh ngoại biên ác tính. Phân loại cũng dựa trên mức độ ác tính (grade) theo biệt hóa, chỉ số phân bào và hoại tử.

Bước 1. Bệnh sử và lý do đến khám

📋 Theo Bộ Y tế

Lý do đến khám
- Phát hiện khối u ở mô mềm (thường không đau)
- Đau hoặc khó chịu khi khối u lớn chèn ép
- Biến dạng hình thái hoặc ảnh hưởng chức năng vận động
- Các triệu chứng toàn thân hoặc di căn (khó thở, ho kéo dài, sụt cân)
Bệnh sử/diễn tiến
- Khối u nhỏ, di động, không đau, không cản trở vận động (giai đoạn đầu)
- Khối u phát triển to dần, gây biến dạng và ảnh hưởng chức năng vận động (giai đoạn sau)
- Có thể có hoại tử trong khối, chảy máu, bội nhiễm

💬 Góp ý bước này

Bước 2. Tiền sử, yếu tố nguy cơ

📚 Theo Y văn

Yếu tố nguy cơ
- Tiền sử xạ trị
- Tiếp xúc hóa chất (dioxin, vinyl chloride)
- Hội chứng di truyền (Li-Fraumeni, Neurofibromatosis type 1, Gardner, Retinoblastoma di truyền, Werner, Gorlin)
- Phù bạch huyết mạn tính (ví dụ sau phẫu thuật ung thư vú)
- Chấn thương (ít liên quan trực tiếp, nhưng có thể làm lộ khối u)

📖 Nguồn: Y văn lâm sàng chuẩn (tham khảo: DeVita's Cancer + NCCN Guidelines)

💬 Góp ý bước này

Bước 3. Triệu chứng, dấu hiệu

📋 Theo Bộ Y tế

U nguyên phát
- Giai đoạn đầu: Khối u nhỏ nằm trong mô mềm, di động, không đau, không cản trở vận động
- Giai đoạn sau: Khối u phát triển to dần, gây biến dạng hình thái và ảnh hưởng chức năng vận động của các cơ quan
- Có thể có hoại tử trong khối, chảy máu, bội nhiễm
Hạch khu vực
- Hạch di căn thường to và chắc
Di căn xa
- Di căn phổi: khó thở do tràn dịch màng phổi, ho khan kéo dài dai dẳng, đau tức ngực, đôi khi ho khạc đờm máu
- Di căn gan: (thường không có triệu chứng lâm sàng rõ ràng, phát hiện qua hình ảnh)
- Di căn hạch ngoài khu vực: hạch to, chắc, thâm nhiễm

💬 Góp ý bước này

Bước 4. Hội chứng

📚 Theo Y văn

Hội chứng di căn phổi
- Khó thở, ho khan kéo dài dai dẳng, đau tức ngực, ho khạc đờm máu, tràn dịch màng phổi
Hội chứng chèn ép
- Đau, tê bì, yếu cơ, giảm chức năng vận động do khối u lớn chèn ép vào dây thần kinh, mạch máu hoặc cấu trúc lân cận
Hội chứng cận ung
- Các biểu hiện toàn thân không do khối u trực tiếp hoặc di căn gây ra, bao gồm sốt, sụt cân không rõ nguyên nhân, mệt mỏi, thiếu máu, rối loạn đông máu (hiếm gặp trong STS)

📖 Nguồn: Y văn lâm sàng chuẩn (tham khảo: DeVita's Cancer + NCCN Guidelines)

💬 Góp ý bước này

Bước 5. Chẩn đoán phân biệt

🔀 Chẩn đoán phân biệt (bấm tên bệnh để mở bài)

U mỡ (Lipoma) — Thường mềm, di động, ranh giới rõ, không đau, phát triển chậm. Sinh thiết cho thấy tế bào mỡ trưởng thành.

U nang (Cyst) — Thường mềm, căng, có thể di động, siêu âm thấy cấu trúc dịch. Sinh thiết/chọc hút cho thấy dịch.

Áp xe (Abscess) — Thường có dấu hiệu viêm (sưng, nóng, đỏ, đau), sốt, bạch cầu tăng. Siêu âm thấy cấu trúc dịch hóa, có thể có khí. Chọc hút ra mủ.

U máu (Hemangioma) — Có thể mềm, ấn xẹp, màu sắc xanh tím nếu nông. Chẩn đoán bằng siêu âm Doppler, MRI.

U xơ (Fibroma) — Thường chắc, ranh giới rõ, phát triển chậm. Sinh thiết cho thấy tế bào xơ lành tính.

U desmoid (Desmoid tumor/Aggressive fibromatosis) — Là khối u cục bộ xâm lấn, không di căn nhưng có thể tái phát tại chỗ. Mô bệnh học khác sarcoma, thường liên quan đến đột biến gen CTNNB1 hoặc APC.

💬 Góp ý bước này

Bước 6. Cận lâm sàng, xét nghiệm

📋 Theo Bộ Y tế

Sinh thiết u
- Là tiêu chuẩn vàng để chẩn đoán xác định
- Lấy bệnh phẩm chẩn đoán mô bệnh học

🔬 Cận lâm sàng — theo độ đặc hiệu

🥇 Khẳng định chẩn đoán

Sinh thiết kim lõi (Core needle biopsy)

Đủ mẫu mô để chẩn đoán mô bệnh học và hóa mô miễn dịch — Phương pháp ưu tiên để lấy mẫu mô chẩn đoán xác định và phân loại dưới type sarcoma, đánh giá độ ác tính.

Xét nghiệm hóa mô miễn dịch (IHC)

Dương tính với các dấu ấn đặc hiệu cho từng loại sarcoma (ví dụ: Desmin, Myogenin cho Rhabdomyosarcoma; CD34, S100 cho các loại khác) (theo Y văn) — Phân loại chính xác dưới type sarcoma, rất quan trọng cho tiên lượng và lựa chọn điều trị. (theo Y văn)

Xét nghiệm sinh học phân tử

Phát hiện các đột biến gen hoặc chuyển đoạn nhiễm sắc thể đặc hiệu (ví dụ: t(X;18) cho Sarcoma hoạt dịch; FUS-DDIT3 cho Myxoid Liposarcoma) (theo Y văn) — Hỗ trợ chẩn đoán phân loại, đặc biệt trong các trường hợp khó, và có thể định hướng điều trị đích. (theo Y văn)

🔬 Đặc hiệu cao

Chụp cộng hưởng từ (MRI) tại chỗ

Độ phân giải cao, có tiêm thuốc đối quang — Đánh giá kích thước, vị trí, mối liên quan với các cấu trúc giải phẫu lân cận (mạch máu, thần kinh, xương), giúp lập kế hoạch phẫu thuật và xạ trị. (theo Y văn)

Chụp cắt lớp vi tính (CT) ngực

Độ phân giải cao, có tiêm thuốc đối quang — Phát hiện di căn phổi, là vị trí di căn xa thường gặp nhất của sarcoma mô mềm. (theo Y văn)

📊 Hỗ trợ/gợi ý

Chụp cắt lớp vi tính (CT) bụng chậu

Độ phân giải cao, có tiêm thuốc đối quang — Phát hiện di căn gan, di căn hạch ổ bụng hoặc các vị trí di căn khác trong ổ bụng. (theo Y văn)

Chụp PET/CT

Tăng hấp thu FDG (SUVmax > 2.5) (theo Y văn) — Đánh giá mức độ chuyển hóa của khối u, phát hiện các ổ di căn tiềm ẩn, đánh giá đáp ứng điều trị. (theo Y văn)

Siêu âm Doppler

Phát hiện tăng sinh mạch máu trong khối u — Đánh giá sơ bộ khối u, phân biệt với u nang, đánh giá tưới máu. (theo Y văn)

💬 Góp ý bước này

Bước 7. Chẩn đoán xác định

📋 Theo Bộ Y tế

Tiêu chuẩn vàng
- Sinh thiết u và chẩn đoán mô bệnh học

📚 Theo Y văn

Chẩn đoán xác định dựa trên
- Kết quả mô bệnh học từ sinh thiết (kim lõi, sinh thiết mở) cho thấy các tế bào ác tính có nguồn gốc trung mô.
- Kết quả hóa mô miễn dịch và/hoặc sinh học phân tử để phân loại dưới type sarcoma và độ ác tính (grade).
- Kết hợp với hình ảnh học (MRI, CT) để đánh giá kích thước, vị trí và mức độ xâm lấn của khối u.

📖 Nguồn: NCCN Guidelines for Soft Tissue Sarcoma

💬 Góp ý bước này

Bước 8. Chẩn đoán mức độ/giai đoạn

📚 Theo Y văn

Hệ thống phân loại giai đoạn
- Sử dụng hệ thống TNM của AJCC (American Joint Committee on Cancer) phiên bản mới nhất (thường là 8th edition).
Các thăm dò xác định giai đoạn
- **T (Tumor - U nguyên phát):** Kích thước khối u (MRI tại chỗ là tiêu chuẩn vàng để đo kích thước và đánh giá xâm lấn cục bộ).
- **N (Nodes - Hạch vùng):** Đánh giá hạch vùng bằng khám lâm sàng, siêu âm, CT hoặc MRI. Sinh thiết hạch nếu nghi ngờ.
- **M (Metastasis - Di căn xa):** CT ngực (bắt buộc để tìm di căn phổi), CT bụng chậu (nếu nghi ngờ di căn ổ bụng), PET/CT (có thể cân nhắc để tìm di căn ẩn).
- **Grade (Độ mô học):** Đánh giá độ biệt hóa của tế bào u, số lượng phân bào, tỷ lệ hoại tử trên mẫu sinh thiết. Đây là yếu tố quan trọng trong phân loại giai đoạn của sarcoma mô mềm.

📖 Nguồn: AJCC Cancer Staging Manual, NCCN Guidelines for Soft Tissue Sarcoma

💬 Góp ý bước này

Bước 9. Chẩn đoán nguyên nhân

📚 Theo Y văn

Nguyên nhân chính xác
- Trong đa số các trường hợp, nguyên nhân chính xác của sarcoma mô mềm không được xác định rõ ràng.
Các yếu tố liên quan/nguy cơ
- **Yếu tố di truyền:** Một số hội chứng di truyền làm tăng nguy cơ (ví dụ: Li-Fraumeni, Neurofibromatosis type 1, Gardner, Retinoblastoma di truyền).
- **Xạ trị trước đó:** Tiền sử xạ trị cho một bệnh ung thư khác có thể gây ra sarcoma thứ phát sau nhiều năm.
- **Tiếp xúc hóa chất:** Một số hóa chất (ví dụ: dioxin, vinyl chloride) có thể liên quan đến một số loại sarcoma.
- **Phù bạch huyết mạn tính:** Đặc biệt là phù bạch huyết sau phẫu thuật hoặc xạ trị (ví dụ: hội chứng Stewart-Treves).
- **Virus:** Một số virus (ví dụ: HHV-8 trong Sarcoma Kaposi) liên quan đến các loại sarcoma cụ thể, nhưng không phải sarcoma mô mềm nói chung.

📖 Nguồn: Y văn lâm sàng chuẩn (tham khảo: DeVita's Cancer + NCCN Guidelines)

💬 Góp ý bước này

Bước 10. Điều trị

💊 Điều trị — nhóm theo cơ chế (thuốc cùng nhóm thay thế được nhau)

💊 Liều tham khảo

Liều dưới đây chỉ để học/định hướng — luôn đối chiếu phác đồ hiện hành, cân nặng và chức năng gan–thận trước khi dùng.

📚 Bối cảnh: Điều trị sarcoma mô mềm là một quá trình phức tạp, đòi hỏi sự phối hợp đa chuyên khoa (phẫu thuật viên, bác sĩ xạ trị, bác sĩ nội khoa ung bướu, bác sĩ giải phẫu bệnh, bác sĩ chẩn đoán hình ảnh). Mục tiêu điều trị là loại bỏ khối u hoàn toàn, kiểm soát bệnh tại chỗ và toàn thân, cải thiện chất lượng sống và kéo dài thời gian sống cho bệnh nhân. Lựa chọn phương pháp điều trị phụ thuộc vào loại mô học, độ ác tính, kích thước, vị trí khối u, giai đoạn bệnh và tình trạng sức khỏe tổng thể của bệnh nhân.

Phẫu thuật

⚙ Loại bỏ khối u và một phần mô lành xung quanh (diện cắt rộng) để đảm bảo không còn tế bào ung thư. Đây là phương pháp điều trị chính cho sarcoma mô mềm khu trú.

↔ Phẫu thuật cắt bỏ rộng rãi là phương pháp điều trị cơ bản. Có thể cần phẫu thuật bảo tồn chi hoặc cắt cụt chi tùy thuộc vào vị trí và mức độ xâm lấn của khối u. Phẫu thuật cũng có thể được thực hiện để cắt bỏ các ổ di căn (ví dụ: di căn phổi) nếu có thể.

Xạ trị

⚙ Sử dụng tia X năng lượng cao hoặc các loại bức xạ khác để tiêu diệt tế bào ung thư hoặc ngăn chặn sự phát triển của chúng. Có thể dùng trước phẫu thuật (neoadjuvant), sau phẫu thuật (adjuvant) hoặc điều trị triệu chứng/kiểm soát bệnh di căn.

↔ Xạ trị trước phẫu thuật giúp giảm kích thước khối u, tăng khả năng phẫu thuật bảo tồn và giảm nguy cơ tái phát tại chỗ. Xạ trị sau phẫu thuật được chỉ định khi có nguy cơ tái phát cao (u lớn, độ ác tính cao, diện cắt không sạch). Các kỹ thuật xạ trị hiện đại như IMRT, SBRT giúp tối ưu hóa liều xạ và giảm tác dụng phụ.

Hóa trị

⚙ Sử dụng các thuốc chống ung thư để tiêu diệt tế bào ung thư trong toàn bộ cơ thể. Có thể dùng trước phẫu thuật (neoadjuvant), sau phẫu thuật (adjuvant) hoặc điều trị bệnh di căn.

💊 Doxorubicin

60-75 mg/m2 IV mỗi 3 tuần · Tiêm tĩnh mạch

💊 Ifosfamide

2.5 g/m2 IV/ngày x 3 ngày mỗi 3 tuần (kèm Mesna) · Tiêm tĩnh mạch

↔ Doxorubicin và Ifosfamide là hai thuốc hóa trị nền tảng cho sarcoma mô mềm. Chúng có thể được sử dụng đơn độc hoặc phối hợp. Các thuốc khác như Gemcitabine, Docetaxel, Dacarbazine cũng có thể được sử dụng tùy thuộc vào dưới type sarcoma và phác đồ điều trị.

Điều trị đích

⚙ Các thuốc nhắm vào các phân tử cụ thể liên quan đến sự phát triển và lan rộng của tế bào ung thư, ít ảnh hưởng đến tế bào lành.

💊 Pazopanib

800 mg uống mỗi ngày · Uống

💊 Trabectedin

1.5 mg/m2 IV mỗi 3 tuần · Tiêm tĩnh mạch

💊 Eribulin

1.4 mg/m2 IV vào ngày 1 và 8 mỗi 21 ngày · Tiêm tĩnh mạch

↔ Pazopanib là thuốc ức chế tyrosine kinase đa đích, được sử dụng cho sarcoma mô mềm tiến triển không thể phẫu thuật hoặc di căn. Trabectedin và Eribulin được chỉ định cho các loại sarcoma cụ thể (ví dụ: liposarcoma, leiomyosarcoma) sau khi thất bại với hóa trị liệu chuẩn.

Miễn dịch trị liệu

⚙ Kích hoạt hệ thống miễn dịch của cơ thể để nhận diện và tiêu diệt tế bào ung thư.

↔ Vai trò của miễn dịch trị liệu trong sarcoma mô mềm đang được nghiên cứu. Một số loại sarcoma có thể đáp ứng với thuốc ức chế điểm kiểm soát miễn dịch (checkpoint inhibitors) như Pembrolizumab hoặc Nivolumab, đặc biệt ở những bệnh nhân có khối u có độ bất ổn định vi vệ tinh cao (MSI-H) hoặc thiếu hụt sửa chữa bắt cặp (dMMR).

⚕️ Khuyến cáo BHYT: Khi kê đơn, đối chiếu Danh mục & điều kiện/tỷ lệ thanh toán theo Thông tư 20/2022/TT-BYT (áp dụng cùng TT 37/2024/TT-BYT từ 01/01/2025). Thuốc điều trị đích/miễn dịch/giá cao thường có ĐIỀU KIỆN chi trả — cần kiểm tra trước khi kê.

💬 Góp ý bước này

Bước 11. Chống chỉ định, điều chỉnh theo bệnh kèm

📚 Theo Y văn

Chống chỉ định chung
- **Phẫu thuật:** Tình trạng toàn thân quá yếu (ECOG PS > 2-3), bệnh lý tim mạch/hô hấp nặng không cho phép gây mê, khối u xâm lấn không thể cắt bỏ hoàn toàn mà không gây tàn phế nghiêm trọng.
- **Xạ trị:** Tiền sử xạ trị liều cao tại vùng điều trị, mang thai (đặc biệt 3 tháng đầu), bệnh lý mô liên kết nặng (ví dụ: xơ cứng bì) làm tăng nguy cơ biến chứng.
- **Hóa trị:** Suy tủy nặng, suy gan/thận nặng, bệnh lý tim mạch nặng (đặc biệt với Doxorubicin), nhiễm trùng đang hoạt động, tình trạng toàn thân kém.
Điều chỉnh theo bệnh kèm
- **Suy thận:** Điều chỉnh liều các thuốc hóa trị thải trừ qua thận (ví dụ: Ifosfamide, Doxorubicin) theo độ thanh thải creatinine.
- **Suy gan:** Điều chỉnh liều các thuốc hóa trị chuyển hóa qua gan (ví dụ: Doxorubicin, Pazopanib) theo chức năng gan (bilirubin, AST/ALT).
- **Bệnh tim mạch:** Cần đánh giá chức năng tim (siêu âm tim) trước và trong quá trình điều trị với Doxorubicin do nguy cơ độc tính trên tim.
- **Bệnh tiểu đường, tăng huyết áp:** Kiểm soát tốt các bệnh nền này trước và trong điều trị, đặc biệt khi sử dụng các thuốc đích có thể ảnh hưởng đến huyết áp hoặc đường huyết.

📖 Nguồn: NCCN Guidelines for Soft Tissue Sarcoma, UpToDate

💬 Góp ý bước này

Bước 12. Theo dõi đáp ứng

📚 Theo Y văn

Đánh giá đáp ứng điều trị
- **Khám lâm sàng:** Đánh giá kích thước khối u sờ thấy, tình trạng vết mổ, các triệu chứng cơ năng.
- **Chẩn đoán hình ảnh:**
- MRI tại chỗ: Đánh giá đáp ứng của khối u nguyên phát sau điều trị (phẫu thuật, xạ trị, hóa trị tân bổ trợ).
- CT ngực/bụng chậu: Đánh giá đáp ứng của các ổ di căn, phát hiện di căn mới.
- PET/CT: Có thể được sử dụng để đánh giá đáp ứng chuyển hóa, đặc biệt trong các trường hợp khó đánh giá bằng hình thái học.
- **Tiêu chuẩn đánh giá:** Sử dụng tiêu chuẩn RECIST (Response Evaluation Criteria in Solid Tumors) để đánh giá khách quan đáp ứng của khối u trên hình ảnh.
Lịch trình theo dõi
- **Sau điều trị ban đầu:** Thường xuyên hơn (ví dụ: mỗi 3-6 tháng trong 2-3 năm đầu).
- **Về sau:** Giãn cách dần (ví dụ: mỗi 6-12 tháng).
- Lịch trình cụ thể tùy thuộc vào giai đoạn bệnh, độ ác tính và dưới type sarcoma.

📖 Nguồn: NCCN Guidelines for Soft Tissue Sarcoma

💬 Góp ý bước này

Bước 13. Biến chứng

📋 Theo Bộ Y tế

Biến chứng của u nguyên phát
- Hoại tử trong khối u
- Chảy máu
- Bội nhiễm
Biến chứng của di căn xa
- Di căn phổi: khó thở do Tràn dịch màng phổi, ho khan kéo dài dai dẳng, đau tức ngực, ho khạc đờm máu

📚 Theo Y văn

Biến chứng của điều trị
- **Phẫu thuật:** Nhiễm trùng vết mổ, chảy máu, tổn thương thần kinh/mạch máu, phù bạch huyết, mất chức năng chi (nếu cắt cụt).
- **Xạ trị:** Viêm da do xạ, xơ hóa mô, phù nề, tổn thương thần kinh, gãy xương bệnh lý, viêm phổi do xạ (nếu xạ trị ngực), ung thư thứ phát (hiếm gặp).
- **Hóa trị:** Suy tủy (giảm bạch cầu, Thiếu máu, giảm tiểu cầu), buồn nôn/nôn, rụng tóc, viêm niêm mạc, độc tính trên tim (Doxorubicin), độc tính trên thận/bàng quang (Ifosfamide).
- **Điều trị đích:** Tăng huyết áp, mệt mỏi, tiêu chảy, hội chứng bàn tay-chân, rối loạn chức năng gan.
Biến chứng do tiến triển bệnh
- Đau do khối u chèn ép hoặc xâm lấn
- Gãy xương bệnh lý (nếu di căn xương)
- Tắc nghẽn đường tiêu hóa/tiết niệu (nếu u chèn ép)
- Suy mòn do ung thư (cachexia)

📖 Nguồn: Y văn lâm sàng, NCCN Guidelines

💬 Góp ý bước này

Bước 14. Chuyển tuyến, cờ đỏ

📚 Theo Y văn

Chuyển tuyến chuyên khoa
- Bất kỳ khối u mô mềm nào có kích thước > 5 cm, nằm sâu, hoặc có dấu hiệu nghi ngờ ác tính (phát triển nhanh, đau, cố định, tái phát sau cắt bỏ) cần được chuyển đến trung tâm ung bướu hoặc chuyên gia sarcoma để đánh giá và sinh thiết.
- Bệnh nhân đã được chẩn đoán sarcoma mô mềm cần được quản lý bởi một đội ngũ đa chuyên khoa tại trung tâm có kinh nghiệm điều trị sarcoma.
Cờ đỏ (Dấu hiệu cảnh báo)
- Khối u mô mềm tăng kích thước nhanh chóng.
- Khối u mô mềm xuất hiện đau hoặc đau tăng lên.
- Khối u mô mềm cố định vào các cấu trúc sâu (cơ, xương).
- Khối u mô mềm tái phát sau khi đã được cắt bỏ.
- Sự xuất hiện của các triệu chứng toàn thân không giải thích được (sụt cân, sốt, mệt mỏi).
- Các triệu chứng gợi ý di căn xa (khó thở, ho ra máu, đau xương mới).

📖 Nguồn: NCCN Guidelines for Soft Tissue Sarcoma, British Sarcoma Group Guidelines

💬 Góp ý bước này