Rối loạn nhịp thường gặp trong lâm sàng

ICD-10 · —Tim mạch✓ Đã pre-check🆓 Miễn phíBV Bệnh Nhiệt Đới

🔗 Triệu chứng / hội chứng liên quan — bấm để mở cửa tiếp cận

📖 Tổng quan bệnh học

Định nghĩa: Rối loạn nhịp tim là những bất thường trong quá trình hình thành hoặc dẫn truyền xung điện của tim, dẫn đến nhịp tim quá nhanh, quá chậm hoặc không đều.

Dịch tễ: Rối loạn nhịp tim rất phổ biến trong lâm sàng, tần suất tăng theo tuổi và thường gặp ở bệnh nhân có bệnh tim cấu trúc, bệnh lý nội khoa khác hoặc do thuốc.

Cơ chế bệnh sinh: Cơ chế bệnh sinh chính bao gồm rối loạn hình thành xung điện (tăng tính tự động, hoạt động khởi phát) và rối loạn dẫn truyền xung điện (vòng vào lại, block dẫn truyền). Các cơ chế này có thể xảy ra đơn độc hoặc kết hợp, dẫn đến các loại rối loạn nhịp khác nhau.

Phân loại: Phân loại dựa trên tần số (nhịp nhanh, nhịp chậm) và vị trí phát sinh (trên thất, thất). Các thể lâm sàng thường gặp bao gồm rung nhĩ, cuồng nhĩ, nhịp nhanh kịch phát trên thất, nhịp nhanh thất, rung thất, nhịp chậm xoang, block nhĩ thất và vô tâm thu.

Bước 1. Bệnh sử và lý do đến khám

📚 Theo Y văn

Lý do đến khám
- Ngừng tim/mất ý thức (Rung thất, Nhanh thất vô mạch, Vô tâm thu, Hoạt động điện vô mạch)
- Đau ngực, khó thở, chóng mặt, ngất, tụt huyết áp (Nhịp tim chậm, Nhịp tim nhanh)
- Hồi hộp, đánh trống ngực (Nhịp tim nhanh)
Bệnh sử/diễn tiến
- Thời gian xuất hiện triệu chứng, tần suất, yếu tố khởi phát/giảm nhẹ
- Các triệu chứng kèm theo: đau ngực, khó thở, chóng mặt, ngất, yếu liệt
- Các biện pháp đã xử trí và đáp ứng

📖 Nguồn: Y văn lâm sàng chuẩn (tham khảo: Braunwald's Heart Disease)

💬 Góp ý bước này

Bước 2. Tiền sử, yếu tố nguy cơ

📋 Theo Bộ Y tế

Nguyên nhân gây Rung thất và Nhanh thất vô mạch
- Bệnh tim thiếu máu cục bộ, nhồi máu cơ tim
- Bệnh cơ tim: bệnh cơ tim dãn nở, bệnh cơ tim phì đại, bệnh cơ tim loạn sản
- Bệnh lý loạn nhịp: hội chứng Brugada
- Rối loạn điện giải (tăng Kali, hạ Kali…)
- Thuốc (Quinidin, Digoxin…)
- Toan chuyển hóa
- Điện giật….

💬 Góp ý bước này

Bước 3. Triệu chứng, dấu hiệu

📋 Theo Bộ Y tế

Rung thất và Nhanh thất vô mạch
- Ngừng tim (vô mạch)
Vô tâm thu và Hoạt động điện vô mạch
- Ngừng tim
Nhịp tim chậm
- Tần số tim dưới 60 lần/phút
- Có thể kèm theo có hay không có triệu chứng do nhịp chậm (đau ngực, rối loạn tri giác, tụt huyết áp…)
Nhịp tim nhanh
- Tần số tim trên 100 l/ph

📚 Theo Y văn

Triệu chứng chung của rối loạn nhịp nhanh
- Hồi hộp, đánh trống ngực
- Chóng mặt, choáng váng
- Ngất hoặc tiền ngất
- Khó thở
- Đau ngực

📖 Nguồn: Y văn lâm sàng chuẩn (tham khảo: Braunwald's Heart Disease)

💬 Góp ý bước này

Bước 4. Hội chứng

📚 Theo Y văn

Hội chứng Brugada: ECG có hình ảnh block nhánh phải không hoàn toàn hoặc hoàn toàn kèm ST chênh lên dạng vòm hoặc yên ngựa ở V1-V3, có thể kèm ngất, ngừng tim đột ngột.

📖 Nguồn: ESC Guidelines for the management of patients with ventricular arrhythmias and the prevention of sudden cardiac death 2022

💬 Góp ý bước này

Bước 5. Chẩn đoán phân biệt

🔀 Chẩn đoán phân biệt (bấm tên bệnh để mở bài)

Nhịp nhanh trên thất (SVT) có dẫn truyền lệch hướng — Thường có tiền sử SVT, khởi phát đột ngột, đáp ứng với Adenosine. Tiêu chuẩn Brugada âm tính. Phân ly nhĩ thất ít gặp.

Nhịp nhanh thất (VT) — Thường có bệnh tim cấu trúc, khởi phát không đột ngột bằng SVT. Tiêu chuẩn Brugada dương tính (không có dạng RS ở V1-V6, RS > 0.1s, phân ly nhĩ thất, hình dạng QRS đặc trưng). Đáp ứng kém với Adenosine.

Nhịp xoang nhanh — Thường có nguyên nhân rõ ràng (sốt, mất nước, thiếu máu, cường giáp, lo âu), tần số tim thường < 150 bpm, sóng P rõ ràng trước mỗi QRS, PR bình thường.

Ngất do nguyên nhân khác (ví dụ: ngất phế vị, hạ đường huyết, động kinh) — Không có rối loạn nhịp tim nguy hiểm trên ECG. Ngất phế vị thường có yếu tố khởi phát (đứng lâu, đau), hạ đường huyết có tiền sử ĐTĐ hoặc nhịn ăn, động kinh có co giật điển hình.

Ngừng tim do nguyên nhân không phải tim (ví dụ: tắc mạch phổi cấp, tràn khí màng phổi áp lực, chèn ép tim cấp) — ECG có thể là PEA hoặc vô tâm thu nhưng không có bằng chứng bệnh tim cấu trúc hoặc rối loạn nhịp nguyên phát. Cần tìm và điều trị nguyên nhân 'H' và 'T' trong ACLS.

💬 Góp ý bước này

Bước 6. Cận lâm sàng, xét nghiệm

📋 Theo Bộ Y tế

Chẩn đoán rung thất trên ECG
- Không thấy hình dạng của các sóng PQRST
- Chỉ thấy những dao động ngoằn ngoèo với hình dạng không đồng nhất, biên độ không bằng nhau và tần số không đều khoảng 300-400 chu kỳ/phút
Chẩn đoán nhanh thất trên ECG (Tiêu chuẩn Brugada)
- Không có dạng RS ở các chuyển đạo trước ngực (V1-> V6)
- Có RS > 0.1 giây ở 1 trong bất kỳ các chuyển đạo trước ngực nào
- Có phân ly nhĩ thất
- Hình dạng phức bộ QRS: Nếu QRS dạng block nhánh phải: Ở V1: dạng R đơn pha hay QR hay RS; Ở V6: dạng QS hay QR hay R/S < 1. Nếu QRS dạng block nhánh trái: Ở V1: R> 0.03s hay RS > 0.06s hay có khấc ở sườn xuống sóng S; Ở V6: dạng QS hay QR
Vô tâm thu trên ECG
- Là 1 đường đẳng điện
Hoạt động điện vô mạch trên ECG
- Là các dạng sóng bất định và dãn rộng

🔬 Cận lâm sàng — theo độ đặc hiệu

🥇 Khẳng định chẩn đoán

Điện tâm đồ (ECG)

Các tiêu chuẩn ECG như mô tả ở trên — Xác định loại rối loạn nhịp và các đặc điểm điện học

📊 Hỗ trợ/gợi ý

Điện giải đồ (Kali máu)

< 3.5 mmol/L (hạ Kali máu) hoặc > 5.5 mmol/L (tăng Kali máu) (theo Y văn) — Rối loạn Kali máu là nguyên nhân phổ biến gây rối loạn nhịp tim

📚 Theo Y văn

Các xét nghiệm cận lâm sàng khác (theo Y văn)
- Troponin T/I: đánh giá tổn thương cơ tim cấp (nhồi máu cơ tim)
- Khí máu động mạch: đánh giá toan chuyển hóa, thiếu oxy
- Glucose máu: loại trừ hạ đường huyết
- Công thức máu: đánh giá thiếu máu
- Chức năng thận, gan: đánh giá bệnh nền, ảnh hưởng thuốc
- Siêu âm tim: đánh giá bệnh tim cấu trúc (bệnh cơ tim, bệnh van tim)
- Holter ECG 24h/Event recorder: theo dõi rối loạn nhịp không liên tục
- Nghiệm pháp gắng sức: đánh giá rối loạn nhịp liên quan gắng sức
- Thăm dò điện sinh lý: xác định cơ chế rối loạn nhịp, vị trí ổ ngoại vị

📖 Nguồn: ACLS Guidelines, ESC Guidelines

💬 Góp ý bước này

Bước 7. Chẩn đoán xác định

📋 Theo Bộ Y tế

Rung thất
- Nhịp hoàn toàn không đều cả về thời gian lẫn biên độ, không phân biệt đâu là QRS, ST hay T
- ECG: Không thấy hình dạng PQRST, chỉ thấy dao động ngoằn ngoèo, không đồng nhất, biên độ không bằng nhau, tần số không đều khoảng 300-400 chu kỳ/phút.
Nhanh thất
- Nhịp có phức bộ QRS dãn rộng, tần số 100-220 chu kỳ/phút, thường đều, có hiện tượng phân ly nhĩ thất.
- ECG: Thỏa mãn ít nhất 1 tiêu chuẩn Brugada (Không có dạng RS ở V1-V6, RS > 0.1s, phân ly nhĩ thất, hình dạng QRS đặc trưng).
Vô tâm thu
- Tình trạng ngưng tim kèm ECG là 1 đường đẳng điện.
Hoạt động điện vô mạch (PEA)
- Tình trạng ngưng tim kèm ECG là các dạng sóng bất định và dãn rộng.
Nhịp tim chậm
- Tần số tim dưới 60 lần/phút hoặc thấp hơn tần số tim cơ bản trước đó của bệnh nhân.
Nhịp tim nhanh
- Tần số tim trên 100 l/ph với hình dạng QRS bình thường (QRS < 120ms) hoặc dãn rộng (QRS ≥ 120ms).

💬 Góp ý bước này

Bước 8. Chẩn đoán mức độ/giai đoạn

📚 Theo Y văn

Đánh giá mức độ nặng dựa trên tình trạng huyết động
- Không ổn định huyết động (cờ đỏ): Sốc, tụt huyết áp, suy tim cấp, thiếu máu cơ tim cấp, rối loạn tri giác cấp. Cần xử trí cấp cứu ngay lập tức.
- Ổn định huyết động: Bệnh nhân tỉnh táo, huyết áp ổn định, không có dấu hiệu suy tim cấp hoặc thiếu máu cơ tim cấp.
Phân loại nhịp nhanh
- Nhịp nhanh QRS hẹp (QRS < 120ms)
- Nhịp nhanh QRS rộng (QRS ≥ 120ms)

📖 Nguồn: ACLS Guidelines, ESC Guidelines

💬 Góp ý bước này

Bước 9. Chẩn đoán nguyên nhân

📋 Theo Bộ Y tế

Nguyên nhân gây Rung thất và Nhanh thất vô mạch
- Bệnh tim thiếu máu cục bộ, nhồi máu cơ tim
- Bệnh cơ tim: bệnh cơ tim dãn nở, bệnh cơ tim phì đại, bệnh cơ tim loạn sản
- Bệnh lý loạn nhịp: hội chứng Brugada
- Rối loạn điện giải (tăng Kali, hạ Kali…)
- Thuốc (Quinidin, Digoxin…)
- Toan chuyển hóa
- Điện giật….

📚 Theo Y văn

Các nguyên nhân chung của rối loạn nhịp (theo Y văn)
- Bệnh tim cấu trúc (bệnh mạch vành, bệnh van tim, suy tim, bệnh cơ tim)
- Rối loạn điện giải (Kali, Magie, Canxi)
- Rối loạn nội tiết (cường giáp, suy giáp)
- Thuốc (thuốc chống loạn nhịp, thuốc co mạch, thuốc kích thích)
- Nhiễm trùng, sốc nhiễm trùng
- Thiếu oxy, toan chuyển hóa
- Ngộ độc (thuốc lá, rượu, ma túy)
- Tăng áp lực nội sọ

📖 Nguồn: ACLS Guidelines, Y văn lâm sàng chung

💬 Góp ý bước này

Bước 10. Điều trị

💊 Điều trị — nhóm theo cơ chế (thuốc cùng nhóm thay thế được nhau)

💊 Liều tham khảo

Liều dưới đây chỉ để học/định hướng — luôn đối chiếu phác đồ hiện hành, cân nặng và chức năng gan–thận trước khi dùng.

📚 Bối cảnh: Nguyên tắc xử trí rối loạn nhịp tim theo phác đồ Hồi sức tim mạch nâng cao (ACLS) của AHA/ESC: ưu tiên ổn định huyết động, sau đó xác định và điều trị nguyên nhân. Các rối loạn nhịp nguy hiểm đến tính mạng (rung thất, nhanh thất vô mạch, vô tâm thu, hoạt động điện vô mạch) cần được xử trí cấp cứu ngay lập tức theo phác đồ ngừng tuần hoàn. Các rối loạn nhịp có mạch cần đánh giá tình trạng ổn định huyết động để quyết định phương pháp điều trị (sốc điện đồng bộ nếu không ổn định, thuốc hoặc thủ thuật nếu ổn định).

Thuốc chống loạn nhịp nhóm IV (ức chế kênh Canxi)

⚙ Ức chế kênh Canxi loại L, làm chậm dẫn truyền nút nhĩ thất, giảm tần số tim. Hiệu quả trong nhịp nhanh trên thất QRS hẹp.

💊 Verapamil

2,5-5mg, sau đó 5-10mg mỗi 15-30ph, tổng liều 20mg · TM

↔ Verapamil có thể thay thế Adenosine trong nhịp nhanh kịch phát trên thất nếu Adenosine không có hoặc chống chỉ định. Không dùng cho nhịp nhanh QRS rộng không rõ nguồn gốc hoặc nghi ngờ VT.

Thuốc chống loạn nhịp nhóm II (ức chế Beta)

⚙ Ức chế thụ thể beta-adrenergic, làm chậm dẫn truyền nút nhĩ thất, giảm tần số tim và co bóp cơ tim. Hiệu quả trong nhịp nhanh trên thất QRS hẹp.

💊 Propranolol

2mg mỗi 2-3ph, tổng liều 0,1mg/Kg · TM

↔ Propranolol có thể thay thế Adenosine trong nhịp nhanh kịch phát trên thất nếu Adenosine không có hoặc chống chỉ định. Cần thận trọng ở bệnh nhân hen phế quản, COPD, suy tim mất bù.

Thuốc chống loạn nhịp nhóm III (ức chế kênh Kali)

⚙ Kéo dài thời gian điện thế hoạt động và thời gian trơ hiệu quả, làm chậm dẫn truyền. Có tác dụng trên cả nhịp nhanh trên thất và nhịp nhanh thất.

💊 Amiodarone

150mg trong 10ph, sau đó TTM 1mg/ph trong 6 giờ, sau đó 0.5mg/ph trong 18 giờ kế tiếp. · TM

↔ Amiodarone là thuốc lựa chọn hàng đầu cho nhịp nhanh thất có mạch ổn định hoặc nhịp nhanh QRS rộng không rõ nguồn gốc. Cũng được dùng trong rung thất/nhanh thất kháng trị sau sốc điện.

Thuốc khác (Adenosine)

⚙ Kích hoạt thụ thể A1 adenosine, làm chậm dẫn truyền qua nút nhĩ thất, cắt cơn nhịp nhanh trên thất do vòng vào lại tại nút nhĩ thất hoặc có liên quan nút nhĩ thất.

💊 Adenosine

6mg, sau đó 12mg sau 1-2ph · TM

↔ Là thuốc lựa chọn đầu tay cho nhịp nhanh kịch phát trên thất (PSVT). Cần tiêm nhanh và bolus nước muối sinh lý ngay sau đó.

Bổ sung điện giải

⚙ Ổn định màng tế bào cơ tim, điều hòa hoạt động điện tim, đặc biệt trong trường hợp rối loạn điện giải.

💊 Magnesium Sulfate

2-3g trong 2-3ph · TM

↔ Chỉ định trong xoắn đỉnh (Torsades de Pointes) hoặc hạ Magie máu.

Thủ thuật/Can thiệp

⚙ Sốc điện không đồng bộ (khử rung) để tái lập nhịp xoang trong rung thất/nhanh thất vô mạch. Sốc điện đồng bộ (chuyển nhịp) để tái lập nhịp xoang trong nhịp nhanh có mạch không ổn định. Tạo nhịp tạm thời/vĩnh viễn cho nhịp chậm có triệu chứng.

↔ Sốc điện là can thiệp cứu sống trong các trường hợp rối loạn nhịp nguy hiểm đến tính mạng hoặc gây mất ổn định huyết động. Tạo nhịp được chỉ định khi nhịp chậm gây triệu chứng hoặc có block dẫn truyền cao độ.

⚕️ Khuyến cáo BHYT: Khi kê đơn, đối chiếu Danh mục & điều kiện/tỷ lệ thanh toán theo Thông tư 20/2022/TT-BYT (áp dụng cùng TT 37/2024/TT-BYT từ 01/01/2025). Thuốc điều trị đích/miễn dịch/giá cao thường có ĐIỀU KIỆN chi trả — cần kiểm tra trước khi kê.

💬 Góp ý bước này

Bước 11. Chống chỉ định, điều chỉnh theo bệnh kèm

📚 Theo Y văn

Chống chỉ định của Adenosine
- Hen phế quản, COPD nặng
- Block nhĩ thất độ II, III (trừ khi có máy tạo nhịp)
- Hội chứng Wolff-Parkinson-White (WPW) với rung nhĩ (có thể gây rung thất)
Chống chỉ định của Verapamil/Diltiazem
- Nhịp nhanh QRS rộng không rõ nguồn gốc hoặc nghi ngờ nhanh thất
- Hạ huyết áp, sốc tim
- Suy tim nặng
- Hội chứng WPW với rung nhĩ
Chống chỉ định của Propranolol (và các thuốc ức chế beta khác)
- Hen phế quản, COPD nặng
- Nhịp chậm xoang nặng, block nhĩ thất độ II, III (trừ khi có máy tạo nhịp)
- Sốc tim, suy tim mất bù
Chống chỉ định của Amiodarone
- Block nhĩ thất độ II, III (trừ khi có máy tạo nhịp)
- Nhịp chậm xoang nặng
- Rối loạn chức năng tuyến giáp (tiền sử)
Điều chỉnh theo bệnh kèm
- Bệnh thận: điều chỉnh liều thuốc thải trừ qua thận
- Bệnh gan: điều chỉnh liều thuốc chuyển hóa qua gan (ví dụ Amiodarone)
- Suy tim: thận trọng với thuốc ức chế co bóp cơ tim (ức chế beta, ức chế kênh canxi)
- Bệnh phổi: tránh ức chế beta ở bệnh nhân hen/COPD nặng

📖 Nguồn: ACLS Guidelines, ESC Guidelines, Dược thư quốc gia

💬 Góp ý bước này

Bước 12. Theo dõi đáp ứng

📚 Theo Y văn

Theo dõi liên tục
- Điện tâm đồ (ECG) liên tục: đánh giá nhịp tim, sự xuất hiện của rối loạn nhịp mới hoặc tái phát
- Huyết áp, tần số tim, nhịp thở, SpO2: đánh giá tình trạng huyết động và hô hấp
- Tri giác: đánh giá tưới máu não
Theo dõi sau điều trị
- Triệu chứng lâm sàng: giảm đau ngực, khó thở, hết hồi hộp
- Xét nghiệm: điện giải đồ, chức năng thận, gan (nếu dùng thuốc có ảnh hưởng)

📖 Nguồn: ACLS Guidelines, Y văn lâm sàng chung

💬 Góp ý bước này

Bước 13. Biến chứng

📚 Theo Y văn

Biến chứng cấp tính
- Ngừng tim tái phát
- Sốc tim, suy tim cấp
- Thiếu máu cơ tim cấp
- Đột quỵ (đặc biệt trong rung nhĩ không được kiểm soát)
- Tụt huyết áp do thuốc hoặc sốc điện
Biến chứng mạn tính/do điều trị
- Tác dụng phụ của thuốc chống loạn nhịp (ví dụ: độc tính phổi, gan, tuyến giáp của Amiodarone)
- Rối loạn nhịp do thuốc (proarrhythmia)
- Biến chứng của thủ thuật (ví dụ: chảy máu, nhiễm trùng, tổn thương mạch máu do đặt máy tạo nhịp/ICD)

📖 Nguồn: ACLS Guidelines, ESC Guidelines, Y văn lâm sàng chung

💬 Góp ý bước này

Bước 14. Chuyển tuyến, cờ đỏ

📚 Theo Y văn

Cờ đỏ (cần chuyển tuyến hoặc hội chẩn chuyên khoa ngay lập tức)
- Rối loạn nhịp gây mất ổn định huyết động (sốc, tụt huyết áp, suy tim cấp, thiếu máu cơ tim cấp, rối loạn tri giác cấp) không đáp ứng với xử trí ban đầu
- Rung thất/Nhanh thất vô mạch tái phát hoặc kháng trị
- Nhịp chậm có triệu chứng không đáp ứng với Atropine hoặc tạo nhịp tạm thời
- Rối loạn nhịp phức tạp cần thăm dò điện sinh lý hoặc can thiệp (đốt điện, cấy ICD/máy tạo nhịp)
Chỉ định chuyển tuyến
- Bệnh nhân có rối loạn nhịp phức tạp hoặc tái phát cần đánh giá chuyên sâu bởi bác sĩ tim mạch/điện sinh lý
- Cần các phương tiện chẩn đoán hoặc điều trị không có tại tuyến dưới (ví dụ: thăm dò điện sinh lý, đốt điện, cấy thiết bị)
- Bệnh nhân có bệnh tim cấu trúc phức tạp cần quản lý đa chuyên khoa

📖 Nguồn: ACLS Guidelines, ESC Guidelines, Y văn lâm sàng chung

💬 Góp ý bước này