Rối loạn Canxi và Ma giê máu (Hạ và Tăng Canxi máu)

ICD-10 · E83.5Nội tiết✓ Đã pre-check🆓 Miễn phí3312/QĐ-BYT — Một số bệnh thường gặp ở trẻ em

📖 Tổng quan bệnh học

Định nghĩa: Rối loạn canxi máu là tình trạng nồng độ canxi toàn phần hoặc ion hóa trong huyết thanh thấp (hạ canxi máu) hoặc cao (tăng canxi máu) hơn giới hạn bình thường.

Dịch tễ: Hạ canxi máu thường gặp ở bệnh nhân nặng, suy thận mạn; tăng canxi máu chủ yếu liên quan đến bệnh lý ác tính và cường cận giáp nguyên phát.

Cơ chế bệnh sinh: Rối loạn canxi máu phát sinh do mất cân bằng trong điều hòa canxi bởi hormone cận giáp (PTH), vitamin D và calcitonin tại xương, thận và ruột. Hạ canxi máu thường do giảm PTH, thiếu vitamin D hoặc tăng phosphate; tăng canxi máu chủ yếu do tăng PTH hoặc bệnh lý ác tính.

Phân loại: Hạ canxi máu: Suy cận giáp, thiếu vitamin D, suy thận mạn, viêm tụy cấp, tăng phosphate máu. Tăng canxi máu: Cường cận giáp nguyên phát, bệnh lý ác tính (sản xuất PTHrP, hủy xương), ngộ độc vitamin D.

Bước 1. Bệnh sử và lý do đến khám

📚 Theo Y văn

Lý do đến khám
- Hạ canxi máu: Co giật, tê bì quanh miệng và đầu chi, chuột rút, co thắt cơ, khó thở (co thắt thanh quản), loạn nhịp tim, thay đổi tri giác.
- Tăng canxi máu: Mệt mỏi, yếu cơ, chán ăn, buồn nôn, nôn, táo bón, đau bụng, tiểu nhiều, khát nhiều, lú lẫn, hôn mê.
Bệnh sử/diễn tiến
- Thời gian khởi phát và diễn tiến của các triệu chứng.
- Các yếu tố làm nặng hoặc giảm nhẹ triệu chứng.
- Các bệnh lý nền đã được chẩn đoán hoặc đang điều trị (ví dụ: bệnh thận mạn, bệnh tuyến giáp/cận giáp, ung thư, bệnh lý đường tiêu hóa).
- Tiền sử dùng thuốc (ví dụ: thuốc lợi tiểu thiazide, vitamin D, canxi bổ sung, thuốc chống động kinh, gadolinium).

📖 Nguồn: Y văn lâm sàng chuẩn (tham khảo: Williams Textbook of Endocrinology)

💬 Góp ý bước này

Bước 2. Tiền sử, yếu tố nguy cơ

📋 Theo Bộ Y tế

Hạ canxi máu
- Giảm albumin máu (gây hạ canxi giả tạo)
- Sử dụng gadolinium (gây hạ canxi giả tạo)
- Thiếu vitamin D: không đủ dinh dưỡng, thiếu ánh nắng, kém hấp thu mỡ.
- Khiếm khuyết chuyển hoá vitamin D: điều trị thuốc động kinh, bệnh thận, bệnh gan.
- Loãng xương phụ thuộc vitamin D: Typ I, Typ II.
- Suy cận giáp: trẻ sơ sinh, bẩm sinh, sau phẫu thuật tuyến giáp hoặc tuyến cận giáp, hạ ma giê máu.
Tăng canxi máu
- Cường cận giáp
- Ngộ độc vitamin D
- Sử dụng thừa canxi
- Ung thư
- Bất động kéo dài
- Lợi tiểu thiazide
- Hội chứng William
- Bệnh u hạt
- Cường giáp

💬 Góp ý bước này

Bước 3. Triệu chứng, dấu hiệu

📋 Theo Bộ Y tế

Hạ canxi máu
- Thần kinh: tăng kích thích, run cơ ở trẻ sơ sinh và nhũ nhi, co cứng cơ (bàn tay đỡ đẻ), dấu hiệu Chvostek, Trousseau.
- Dấu hiệu khác: thở rít, suy tim không rõ nguyên nhân, rối loạn nhịp, còi xương.
- Đôi khi không có triệu chứng.
Tăng canxi máu
- Tăng canxi máu nhẹ (11,5 - 12 mg/dL) thường không biểu hiện triệu chứng, đặc biệt tăng canxi mạn tính.
- Tăng canxi máu mức độ trung bình (12 - 14 mg/dL) có thể gây triệu chứng chán ăn, kích thích, đau bụng.

📚 Theo Y văn

Tăng canxi máu (bổ sung)
- Thần kinh: lú lẫn, hôn mê, yếu cơ, giảm phản xạ gân xương.
- Tiêu hóa: buồn nôn, nôn, táo bón, loét dạ dày tá tràng, viêm tụy cấp.
- Thận: tiểu nhiều, khát nhiều (đái tháo nhạt do thận), sỏi thận, suy thận cấp.
- Tim mạch: QT ngắn trên điện tâm đồ, loạn nhịp tim, tăng huyết áp.

📖 Nguồn: Harrison's Principles of Internal Medicine

💬 Góp ý bước này

Bước 4. Hội chứng

📚 Theo Y văn

Hạ canxi máu
- Hội chứng tăng kích thích thần kinh cơ: tê bì quanh miệng và đầu chi, chuột rút, co thắt cơ, dấu Chvostek (co giật cơ mặt khi gõ vào dây thần kinh mặt trước tai), dấu Trousseau (co thắt bàn tay kiểu 'bàn tay đỡ đẻ' khi bơm cuff huyết áp trên tâm thu trong 3 phút), co thắt thanh quản gây thở rít, co giật toàn thân.
Tăng canxi máu
- Hội chứng tăng canxi máu cấp: buồn nôn, nôn, chán ăn, táo bón, đau bụng, tiểu nhiều, khát nhiều, yếu cơ, lú lẫn, hôn mê, loạn nhịp tim.
- Hội chứng 'stones, bones, abdominal groans, and psychic moans': sỏi thận (stones), đau xương (bones), đau bụng (abdominal groans), rối loạn tâm thần (psychic moans).

📖 Nguồn: Y văn lâm sàng chuẩn (tham khảo: Williams Textbook of Endocrinology)

💬 Góp ý bước này

Bước 5. Chẩn đoán phân biệt

🔀 Chẩn đoán phân biệt (bấm tên bệnh để mở bài)

Hạ magie máu — Triệu chứng thần kinh cơ tương tự hạ canxi máu, nhưng thường kèm theo hạ canxi máu kháng trị với điều trị canxi đơn thuần. Magie máu thấp.

Co giật do nguyên nhân khác (ví dụ: động kinh, hạ đường huyết) — Không có các dấu hiệu thần kinh cơ đặc trưng của hạ canxi máu (Chvostek, Trousseau), canxi máu bình thường. Hạ đường huyết có thể được loại trừ bằng xét nghiệm đường huyết.

Tăng thông khí (Hyperventilation syndrome) — Gây tê bì quanh miệng và đầu chi do kiềm hô hấp cấp làm giảm canxi ion hóa, nhưng canxi toàn phần và ion hóa thường trong giới hạn bình thường hoặc chỉ giảm nhẹ thoáng qua. Thường liên quan đến lo âu, căng thẳng.

Đái tháo nhạt (Diabetes Insipidus) — Cả tăng canxi máu và đái tháo nhạt đều gây tiểu nhiều, khát nhiều. Tuy nhiên, đái tháo nhạt có canxi máu bình thường, và nồng độ ADH thấp hoặc thận không đáp ứng với ADH.

Loét dạ dày tá tràng — Gây đau bụng, buồn nôn, nôn. Tăng canxi máu có thể gây loét, nhưng loét dạ dày tá tràng nguyên phát không kèm theo các triệu chứng toàn thân khác của tăng canxi máu và canxi máu bình thường.

💬 Góp ý bước này

Bước 6. Cận lâm sàng, xét nghiệm

🔬 Cận lâm sàng — theo độ đặc hiệu

🥇 Khẳng định chẩn đoán

Canxi máu toàn phần

< 9,0 mg/dL (< 2,25 mmol/L) — Chẩn đoán hạ canxi máu

Canxi máu toàn phần

> 11,0 mg/dL — Chẩn đoán tăng canxi máu

Canxi ion hóa

< 1,15 mmol/L (theo Y văn) — Đánh giá chính xác tình trạng canxi hoạt động sinh học, đặc biệt khi có rối loạn albumin máu hoặc pH máu.

🔬 Đặc hiệu cao

PTH (Parathyroid Hormone)

Thay đổi tùy theo tình trạng canxi máu (theo Y văn) — Phân biệt nguyên nhân hạ/tăng canxi máu do tuyến cận giáp hay ngoài cận giáp.

📊 Hỗ trợ/gợi ý

Albumin máu

Giảm 1g/dL albumin huyết thanh — Nồng độ canxi toàn phần sẽ giảm khoảng 0,8 mg/dL (hạ canxi giả tạo)

Magie máu

< 0,7 mmol/L (theo Y văn) — Hạ magie máu có thể gây hạ canxi máu và cần được điều chỉnh.

Phosphate máu

Thay đổi tùy theo tuổi và tình trạng bệnh lý (theo Y văn) — Tăng phosphate máu có thể gây hạ canxi máu và cần được điều chỉnh.

Vitamin D (25-hydroxyvitamin D)

< 20 ng/mL (thiếu) (theo Y văn) — Đánh giá tình trạng thiếu vitamin D, một nguyên nhân phổ biến của hạ canxi máu.

💬 Góp ý bước này

Bước 7. Chẩn đoán xác định

📋 Theo Bộ Y tế

Hạ canxi máu
- Canxi máu toàn phần < 9,0 mg/dL (< 2,25 mmol/L).
Tăng canxi máu
- Canxi máu toàn phần > 11,0 mg/dL.

📚 Theo Y văn

Lưu ý
- Cần hiệu chỉnh canxi toàn phần theo albumin máu hoặc đo canxi ion hóa để chẩn đoán chính xác, đặc biệt khi có rối loạn albumin máu.

📖 Nguồn: Y văn lâm sàng chuẩn (tham khảo: Williams Textbook of Endocrinology)

💬 Góp ý bước này

Bước 8. Chẩn đoán mức độ/giai đoạn

📋 Theo Bộ Y tế

Hạ canxi máu
- Hạ canxi máu nặng hoặc có triệu chứng: cần điều trị cấp cứu bằng đường tĩnh mạch.
- Hạ canxi máu không có triệu chứng: có thể điều trị bằng đường uống.
Tăng canxi máu
- Tăng canxi máu nhẹ: 11,5 - 12 mg/dL (thường không biểu hiện triệu chứng, đặc biệt tăng canxi mạn tính).
- Tăng canxi máu mức độ trung bình: 12 - 14 mg/dL (có thể gây triệu chứng chán ăn, kích thích, đau bụng).

📚 Theo Y văn

Tăng canxi máu (bổ sung)
- Tăng canxi máu nặng: > 14 mg/dL (thường có triệu chứng rõ rệt, cần điều trị cấp cứu).

📖 Nguồn: Y văn lâm sàng chuẩn (tham khảo: Williams Textbook of Endocrinology)

💬 Góp ý bước này

Bước 9. Chẩn đoán nguyên nhân

📋 Theo Bộ Y tế

Hạ canxi máu
- Hạ canxi giả tạo: giảm albumin máu, sử dụng gadolinium.
- Thiếu vitamin D: không đủ dinh dưỡng, thiếu ánh nắng, kém hấp thu mỡ.
- Khiếm khuyết chuyển hoá vitamin D: điều trị thuốc động kinh, bệnh thận, bệnh gan.
- Loãng xương phụ thuộc vitamin D: Typ I, Typ II.
- Suy cận giáp: trẻ sơ sinh, bẩm sinh, sau phẫu thuật tuyến giáp hoặc tuyến cận giáp, hạ ma giê máu.
Tăng canxi máu
- Cường cận giáp
- Ngộ độc vitamin D
- Sử dụng thừa canxi
- Ung thư
- Bất động kéo dài
- Lợi tiểu thiazide
- Hội chứng William
- Bệnh u hạt
- Cường giáp

📚 Theo Y văn

Các xét nghiệm hỗ trợ chẩn đoán nguyên nhân
- PTH, 25-hydroxyvitamin D, 1,25-dihydroxyvitamin D, phosphate, magie, creatinine, chức năng gan, điện di protein huyết thanh, xét nghiệm nước tiểu 24h (canxi, creatinine).

📖 Nguồn: Y văn lâm sàng chuẩn (tham khảo: Williams Textbook of Endocrinology)

💬 Góp ý bước này

Bước 10. Điều trị

💊 Điều trị — nhóm theo cơ chế (thuốc cùng nhóm thay thế được nhau)

💊 Liều tham khảo

Liều dưới đây chỉ để học/định hướng — luôn đối chiếu phác đồ hiện hành, cân nặng và chức năng gan–thận trước khi dùng.

📚 Bối cảnh: Nguyên tắc chung: Theo dõi sát điện tim, canxi toàn phần và canxi ion. Điều trị nguyên nhân gây rối loạn canxi máu. Đối với hạ canxi máu, ưu tiên điều trị cấp cứu đường tĩnh mạch nếu có triệu chứng hoặc nặng, sau đó chuyển sang đường uống. Đối với tăng canxi máu, điều trị phụ thuộc vào mức độ nặng và nguyên nhân.

Bổ sung Canxi đường tĩnh mạch (cho hạ canxi máu nặng/có triệu chứng)

⚙ Cung cấp canxi trực tiếp vào máu để nhanh chóng nâng nồng độ canxi huyết thanh, giảm triệu chứng cấp tính.

💊 Canxi gluconate 10%

1 - 2 ml/kg (tốc độ tối đa 1 ml/phút) tĩnh mạch chậm, sau đó truyền duy trì 4 - 6 ml/kg/ngày (tốc độ truyền < 120 - 240 mg/kg/giờ và nồng độ < 50 mg/ml). · Tĩnh mạch chậm, sau đó truyền tĩnh mạch duy trì.

💊 Canxi clorua 10%

0,3 - 0,5 ml/kg pha loãng 5-10 lần tĩnh mạch chậm, sau đó truyền duy trì 1 - 2 ml/kg/ngày (tốc độ truyền < 45 - 90 mg/kg/giờ, nồng độ tối đa 20 mg/ml). · Tĩnh mạch chậm, sau đó truyền tĩnh mạch duy trì.

↔ Canxi gluconate thường được ưu tiên do ít gây kích ứng tĩnh mạch hơn canxi clorua. Thời gian duy trì tối thiểu là 48 giờ, sau đó chuyển dần sang đường uống.

Bổ sung Canxi đường uống (cho hạ canxi máu không triệu chứng hoặc sau điều trị cấp cứu)

⚙ Cung cấp canxi qua đường tiêu hóa để duy trì nồng độ canxi ổn định lâu dài.

💊 Canxi carbonate

45 - 65 mg/kg/ngày uống chia 4 lần. · Uống.

💊 Canxi lactate

400 - 500 mg/kg/ngày uống chia 4 lần. · Uống.

↔ Có thể sử dụng sữa mẹ hoặc sữa có tỷ lệ canxi và phospho phù hợp (Ca/P = 2/1-2/1,8) cho trẻ sơ sinh/nhũ nhi.

Bổ sung Vitamin D (cho hạ canxi máu do thiếu/kém hấp thu vitamin D)

⚙ Vitamin D giúp tăng hấp thu canxi từ ruột và điều hòa nồng độ canxi trong máu.

💊 Vitamin D đường uống

5000 UI/ngày (nếu thiếu cung cấp) hoặc 25.000 - 50.000 UI/ngày (nếu kém hấp thu). · Uống.

💊 Rocaltrol (Calcitriol)

0,01-0,08 µg/ngày. · Uống.

↔ Rocaltrol (calcitriol) là dạng vitamin D hoạt động, được chỉ định trong các trường hợp suy thận, suy cận giáp, hoặc loãng xương phụ thuộc vitamin D type I.

Bù Magie (nếu có hạ magie máu kèm theo)

⚙ Magie cần thiết cho chức năng của PTH và hoạt động của vitamin D. Bù magie giúp cải thiện hạ canxi máu kháng trị.

💊 Magie sulfat

(liều: theo Y văn / kinh nghiệm) · Tĩnh mạch hoặc uống.

↔ Việc bù magie là rất quan trọng vì hạ magie máu có thể gây hạ canxi máu và làm giảm hiệu quả điều trị canxi.

Điều trị tăng canxi máu cấp (theo Y văn)

⚙ Mục tiêu là giảm nhanh nồng độ canxi máu, tăng thải canxi qua thận và ức chế hủy xương.

💊 Truyền dịch tĩnh mạch (Natri clorua 0.9%)

200-300 ml/giờ hoặc cao hơn tùy tình trạng mất nước và chức năng tim mạch. · Tĩnh mạch.

💊 Furosemide

20-40 mg IV mỗi 2-4 giờ (sau khi đã bù đủ dịch). · Tĩnh mạch.

💊 Calcitonin

4-8 IU/kg tiêm dưới da hoặc tiêm bắp mỗi 6-12 giờ. · Tiêm dưới da/tiêm bắp.

💊 Bisphosphonates (ví dụ: Zoledronic acid, Pamidronate)

Zoledronic acid: 4 mg IV truyền trong ít nhất 15 phút. Pamidronate: 60-90 mg IV truyền trong 2-4 giờ. · Tĩnh mạch.

↔ Truyền dịch là biện pháp đầu tiên và quan trọng nhất. Furosemide chỉ dùng sau khi đã bù đủ dịch để tránh mất nước. Calcitonin có tác dụng nhanh nhưng ngắn. Bisphosphonates có tác dụng chậm hơn nhưng kéo dài, là lựa chọn hàng đầu cho tăng canxi máu do ung thư.

Điều trị tăng canxi máu mạn tính và nguyên nhân (theo Y văn)

⚙ Điều trị nguyên nhân cơ bản (ví dụ: phẫu thuật cắt tuyến cận giáp cho cường cận giáp nguyên phát, điều trị ung thư).

💊 Cinacalcet

30 mg uống 2 lần/ngày, điều chỉnh liều theo đáp ứng. · Uống.

💊 Glucocorticoids (ví dụ: Prednisone)

20-40 mg/ngày uống (cho tăng canxi máu do bệnh u hạt hoặc ngộ độc vitamin D). · Uống.

↔ Cinacalcet được dùng cho cường cận giáp nguyên phát hoặc thứ phát. Glucocorticoids hiệu quả trong các trường hợp tăng canxi máu liên quan đến tăng sản xuất 1,25-dihydroxyvitamin D.

⚕️ Khuyến cáo BHYT: Khi kê đơn, đối chiếu Danh mục & điều kiện/tỷ lệ thanh toán theo Thông tư 20/2022/TT-BYT (áp dụng cùng TT 37/2024/TT-BYT từ 01/01/2025). Thuốc điều trị đích/miễn dịch/giá cao thường có ĐIỀU KIỆN chi trả — cần kiểm tra trước khi kê.

💬 Góp ý bước này

Bước 11. Chống chỉ định, điều chỉnh theo bệnh kèm

📋 Theo Bộ Y tế

Điều chỉnh theo bệnh kèm
- Nếu có giảm Mg++ máu thì phải bù Mg++.
- Nếu có tăng phosphate máu thì phải được điều chỉnh.

📚 Theo Y văn

Chống chỉ định và thận trọng
- Truyền canxi tĩnh mạch: Thận trọng ở bệnh nhân đang dùng digoxin do nguy cơ loạn nhịp tim. Tránh tiêm nhanh.
- Bù vitamin D: Cần theo dõi nồng độ vitamin D và canxi máu để tránh ngộ độc vitamin D và tăng canxi máu.
- Điều trị tăng canxi máu: Thận trọng khi dùng furosemide ở bệnh nhân mất nước. Bisphosphonates chống chỉ định ở bệnh nhân suy thận nặng. Calcitonin có thể gây phản ứng quá mẫn.

📖 Nguồn: Y văn lâm sàng chuẩn (tham khảo: Williams Textbook of Endocrinology)

💬 Góp ý bước này

Bước 12. Theo dõi đáp ứng

📋 Theo Bộ Y tế

Theo dõi
- Theo dõi sát điện tim.
- Theo dõi canxi toàn phần và canxi ion.

📚 Theo Y văn

Các chỉ số cần theo dõi
- Triệu chứng lâm sàng: Giảm co giật, tê bì, cải thiện tri giác, giảm buồn nôn/nôn, giảm tiểu nhiều.
- Xét nghiệm: Canxi máu toàn phần, canxi ion hóa, magie máu, phosphate máu, creatinine, PTH (tùy nguyên nhân).
- Điện tâm đồ: Theo dõi khoảng QT (hạ canxi máu) hoặc QT ngắn (tăng canxi máu).
Tần suất theo dõi
- Trong điều trị cấp cứu: Canxi máu mỗi 4-6 giờ hoặc thường xuyên hơn.
- Trong điều trị duy trì: Canxi máu hàng ngày hoặc vài lần/tuần, sau đó định kỳ hàng tháng.

📖 Nguồn: Y văn lâm sàng chuẩn (tham khảo: Williams Textbook of Endocrinology)

💬 Góp ý bước này

Bước 13. Biến chứng

📋 Theo Bộ Y tế

Biến chứng của hạ canxi máu
- Suy tim không rõ nguyên nhân.
- Rối loạn nhịp tim.
- Còi xương (do thiếu vitamin D kéo dài).

📚 Theo Y văn

Biến chứng của hạ canxi máu (bổ sung)
- Co giật, co thắt thanh quản gây suy hô hấp cấp.
- Tăng áp lực nội sọ.
- Đục thủy tinh thể (mạn tính).
- Rối loạn ngoại tháp (mạn tính).
Biến chứng của tăng canxi máu
- Suy thận cấp hoặc mạn tính (do lắng đọng canxi, đái tháo nhạt do thận).
- Sỏi thận.
- Loét dạ dày tá tràng, Viêm tụy cấp.
- Rối loạn nhịp tim nặng, ngừng tim.
- Hôn mê, tử vong.

📖 Nguồn: Y văn lâm sàng chuẩn (tham khảo: Williams Textbook of Endocrinology)

💬 Góp ý bước này

Bước 14. Chuyển tuyến, cờ đỏ

📚 Theo Y văn

Cờ đỏ (cần cấp cứu/chuyển tuyến ngay lập tức)
- Hạ canxi máu có triệu chứng thần kinh nặng (co giật, co thắt thanh quản, rối loạn tri giác).
- Hạ canxi máu gây rối loạn nhịp tim hoặc suy tim.
- Tăng canxi máu nặng (> 14 mg/dL) hoặc có triệu chứng thần kinh (lú lẫn, hôn mê), suy thận cấp, rối loạn nhịp tim.
- Rối loạn canxi máu không đáp ứng với điều trị ban đầu.
Chuyển tuyến chuyên khoa
- Các trường hợp rối loạn canxi máu mạn tính, tái phát, hoặc không rõ nguyên nhân.
- Cần chẩn đoán và điều trị nguyên nhân chuyên sâu (ví dụ: cường cận giáp, ung thư, bệnh thận mạn).

📖 Nguồn: Y văn lâm sàng chuẩn (tham khảo: Williams Textbook of Endocrinology)

💬 Góp ý bước này