← Trang chủ

Phù não do khối u nội sọ

ICD-10 · G93.6Thần kinh, Ung bướu✓ Đã pre-check💎 Chuyên khoa1514/QĐ-BYT — Một số bệnh ung bướu
🔗 Triệu chứng / hội chứng liên quan — bấm để mở cửa tiếp cận
🟡 Co giật
📖 Tổng quan bệnh học
Định nghĩa: Phù não do khối u nội sọ là tình trạng tăng thể tích nước trong nhu mô não, gây ra bởi sự hiện diện của khối u, dẫn đến tăng áp lực nội sọ và các triệu chứng thần kinh.
Dịch tễ: Đây là biến chứng phổ biến ở bệnh nhân có khối u nội sọ, gặp ở hầu hết các loại u não nguyên phát và di căn, với tần suất và mức độ khác nhau tùy thuộc vào loại u, kích thước và vị trí.
Cơ chế bệnh sinh: Cơ chế chính là phù mạch (vasogenic edema) do khối u làm phá vỡ hàng rào máu não (BBB) thông qua tân mạch và các yếu tố viêm, cho phép protein huyết tương và dịch thoát vào khoang ngoại bào chất trắng. Phù độc tế bào (cytotoxic edema) có thể xảy ra thứ phát do thiếu máu cục bộ hoặc rối loạn chuyển hóa.
Phân loại: Chủ yếu phân loại theo cơ chế: phù mạch (vasogenic), phù độc tế bào (cytotoxic), và phù kẽ (interstitial) nếu có tắc nghẽn dịch não tủy.
Bước 1. Bệnh sử và lý do đến khám
📋 Theo Bộ Y tế
  • Lý do đến khám
    • Đau đầu
    • Rối loạn ý thức (ngủ gà, chậm trả lời, nói linh tinh, hôn mê)
    • Nôn ói
    • Rối loạn thị giác (nhìn đôi, thoáng mờ, giảm thị lực)
    • Động kinh (cơn co giật toàn thể, trạng thái động kinh)
  • Bệnh sử/diễn tiến
    • Đau đầu tăng dần, từng cơn vào buổi sáng hoặc gần sáng, thường kèm theo nôn
    • Rối loạn ý thức ở nhiều mức độ, tiến triển nhanh đến hôn mê
    • Nôn ói có thể nôn vọt, thường gặp nguyên nhân ở hố sau
    • Dấu hiệu tụt não (hôn mê tiến triển nhanh, rối loạn thần kinh thực vật sớm, rối loạn trương lực cơ lan tỏa, dấu hiệu thần kinh khu trú tiến triển nhanh)
💬 Góp ý bước này
Bước 3. Triệu chứng, dấu hiệu
📋 Theo Bộ Y tế
  • Giai đoạn sớm
    • Đau đầu: thường là triệu chứng đầu tiên, nhức đầu tăng dần lên, từng cơn vào buổi sáng hoặc gần sáng. Thường kèm theo nôn.
    • Rối loạn ý thức ở nhiều mức độ: ngủ gà, chậm trả lời câu hỏi, nói linh tinh và hôn mê.
    • Nôn ói: có thể nôn vọt, thường gặp nguyên nhân ở hố sau.
    • Tam chứng Cushing: tăng huyết áp, mạch chậm, rối loạn nhịp thở.
    • Rối loạn thị giác: Nhìn đôi, thoáng mờ, giảm thị lực.
    • Soi đáy mắt: xuất huyết võng mạc, phù gai thị hai bên (bên tổn thương não có thể nặng hơn).
    • Rối loạn trương lực cơ: tăng trương lực cơ nhất là vùng cổ.
    • Động kinh: thường gặp cơn co giật toàn thể, một số trường hợp nặng có thể biểu hiện là trạng thái động kinh.
  • Giai đoạn muộn hơn (dấu hiệu tụt não)
    • Hôn mê tiến triển nhanh (điểm Glasgow tụt nhanh).
    • Rối loạn thần kinh thực vật sớm: rối loạn vận mạch (tụt huyết áp), rối loạn thân nhiệt (sốt cao), rối loạn nhịp thở (thở nhanh sâu hoặc rất chậm).
    • Rối loạn trương lực cơ lan tỏa: gồng, duỗi, xoắn vặn.
    • Dấu hiệu thần kinh khu trú tiến triển nhanh: giãn đồng tử một bên hoặc hai bên.
    • Nếu tụt kẹt thùy thái dương: liệt dây III một hoặc hai bên, duỗi cứng mất não (lúc đầu một bên, rồi hai bên), rối loạn huyết áp, thân nhiệt.
    • Nếu tụt kẹt hạnh nhân tiểu não: đột ngột, rối loạn nhịp thở (thường ngừng thở), duỗi cứng, tử vong hoặc mất não.
  • Khám bệnh
    • Đánh giá dấu hiệu sinh tồn.
    • Đánh giá tri giác: Thang điểm Glasgow (thấp nhất 3 điểm, cao nhất 15 điểm. Dưới 15 điểm là rối loạn tri giác. Dưới 8 điểm là hôn mê sâu).
    • Dấu hiệu thần kinh khu trú: liệt vận động, rối loạn cảm giác, khám các dây thần kinh sọ, soi đồng tử đánh giá phản xạ đồng tử với ánh sáng và đo kích thước của đồng tử.
    • Dấu hiệu thần kinh thực vật (tiên lượng xấu, xảy ra khi có sự tụt kẹt não): rối loạn thân nhiệt (nhiệt độ thấp rồi cao), rối loạn hô hấp (ngừng thở, thở không đều, thở Cheyne-Stokes), rối loạn tim mạch (huyết áp giảm rồi tăng, giãn mạch, toát mồ hôi).
💬 Góp ý bước này
Bước 4. Hội chứng
📋 Theo Bộ Y tế
  • Tam chứng Cushing: tăng huyết áp, mạch chậm, rối loạn nhịp thở.
  • Hội chứng tụt kẹt thùy thái dương: liệt dây III một hoặc hai bên, duỗi cứng mất não (lúc đầu một bên, rồi hai bên), rối loạn huyết áp, thân nhiệt.
  • Hội chứng tụt kẹt hạnh nhân tiểu não: đột ngột, rối loạn nhịp thở (thường ngừng thở), duỗi cứng, tử vong hoặc mất não.
💬 Góp ý bước này
Bước 5. Chẩn đoán phân biệt
🔀 Chẩn đoán phân biệt (bấm tên bệnh để mở bài)
Tai biến mạch máu não (xuất huyết não, nhồi máu não, dị dạng mạch máu não) — Khởi phát đột ngột hơn, thường có yếu tố nguy cơ tim mạch/mạch máu. CT/MRI sẽ cho thấy tổn thương mạch máu (xuất huyết, nhồi máu) thay vì khối u.
Nhiễm trùng thần kinh trung ương (áp xe não, viêm não, viêm màng não) — Thường có sốt, dấu hiệu nhiễm trùng, tiền sử nhiễm trùng. CT/MRI có thể thấy hình ảnh áp xe/viêm. Xét nghiệm dịch não tủy có thể bất thường.
Chấn thương sọ não kín — Có tiền sử chấn thương đầu. CT/MRI sẽ thấy tổn thương do chấn thương (tụ máu, dập não).
Các bệnh lý nhiễm trùng khác (sán não, lao màng não, Toxoplasma) — Tiền sử phơi nhiễm, xét nghiệm huyết thanh/PCR có thể dương tính. Hình ảnh CT/MRI có thể đặc trưng cho từng loại nhiễm trùng.
Hôn mê đái tháo đường nhiễm toan, rối loạn chuyển hóa, nhiễm độc — Không có dấu hiệu thần kinh khu trú rõ ràng (trừ khi có biến chứng), xét nghiệm máu cho thấy rối loạn chuyển hóa (đường huyết, khí máu, điện giải, chức năng gan thận).
💬 Góp ý bước này
Bước 6. Cận lâm sàng, xét nghiệm
🔬 Cận lâm sàng — theo độ đặc hiệu
🥇 Khẳng định chẩn đoán
Đo áp lực nội sọ (ICP)
>20cm H2O — Xác định tăng áp lực sọ não.
🔬 Đặc hiệu cao
Cộng hưởng từ sọ não (MRI)
Không có ngưỡng số — Phát hiện chính xác mức độ phù não, xác định vị trí, kích thước, bản chất khối u chèn ép và mức độ xâm lấn xung quanh.
📊 Hỗ trợ/gợi ý
Chụp cắt lớp vi tính sọ não (CT scan)
Không có ngưỡng số — Vùng phù não là vùng giảm tỷ trọng, xóa các cấu trúc cuốn não, đè đẩy các cấu trúc não xung quanh, và có thể thấy các nguyên nhân gây phù não như u não, u di căn não, giãn não thất.
Công thức máu, sinh hóa máu
Không có ngưỡng cụ thể — Đánh giá tình trạng rối loạn nước điện giải có thể xảy ra.
Soi đáy mắt
Không có ngưỡng số — Phù gai thị, xuất tiết võng mạc, xuất huyết.
💬 Góp ý bước này
Bước 7. Chẩn đoán xác định
📋 Theo Bộ Y tế
  • Chẩn đoán xác định phù não do khối u nội sọ dựa vào:
    • Lâm sàng: Các triệu chứng của tăng áp lực nội sọ (đau đầu, nôn, rối loạn ý thức, phù gai thị, tam chứng Cushing) và các dấu hiệu thần kinh khu trú, đặc biệt là các dấu hiệu tụt não.
    • Cận lâm sàng:
    • Hình ảnh học (CT/MRI sọ não) phát hiện khối u nội sọ và hình ảnh phù não (vùng giảm tỷ trọng, xóa các cấu trúc cuốn não, đè đẩy các cấu trúc não xung quanh).
    • Đo áp lực nội sọ (ICP) > 20cm H2O.
💬 Góp ý bước này
Bước 8. Chẩn đoán mức độ/giai đoạn
📋 Theo Bộ Y tế
  • Đánh giá mức độ phù não
    • Dựa vào hình ảnh cộng hưởng từ sọ não.
  • Đánh giá mức độ nặng của tăng áp lực nội sọ
    • Thang điểm Glasgow: Đánh giá mức độ rối loạn tri giác (dưới 15 điểm là có rối loạn tri giác, dưới 8 điểm là hôn mê sâu).
    • Dấu hiệu tụt não: Hôn mê tiến triển nhanh, rối loạn thần kinh thực vật sớm, rối loạn trương lực cơ lan tỏa, dấu hiệu thần kinh khu trú tiến triển nhanh (giãn đồng tử, liệt dây III, duỗi cứng mất não, ngừng thở).
  • Đánh giá mức độ chèn ép và xâm lấn của khối u
    • Dựa vào cộng hưởng từ sọ não.
💬 Góp ý bước này
Bước 9. Chẩn đoán nguyên nhân
📋 Theo Bộ Y tế
  • Nguyên nhân chính
    • Khối u nội sọ (u não nguyên phát, u di căn não).
  • Các nguyên nhân khác có thể gây phù não và tăng áp lực nội sọ cần phân biệt
    • Giãn não thất (do tắc nghẽn lưu thông dịch não tủy).
  • Xác định nguyên nhân
    • Dựa vào hình ảnh học (CT, MRI sọ não) để xác định vị trí, kích thước, bản chất khối u.
💬 Góp ý bước này
Bước 10. Điều trị
💊 Điều trị — nhóm theo cơ chế (thuốc cùng nhóm thay thế được nhau)
💊 Liều tham khảo⚠ Cần kiểm tra liều
Liều dưới đây chỉ để học/định hướng — luôn đối chiếu phác đồ hiện hành, cân nặng và chức năng gan–thận trước khi dùng.
⚠ Cần kiểm tra liều — điểm nghi vấn cần đối chiếu lại phác đồ:
  • Liều Dopamin '200mg' và Noradrenalin '1mg' rất dễ gây hiểu lầm là liều bolus, có thể nguy hiểm. Cần làm rõ đây là hàm lượng trong ống/lọ pha truyền, không phải liều dùng trực tiếp.
  • Liều Synacthen '1mg' là khá cao và bất thường cho việc điều trị phù não thông thường. Liều chuẩn cho test chẩn đoán thường là 0.25mg. Cần làm rõ mục đích và liều dùng này.
📚 Bối cảnh: Điều trị theo từng bước, bắt đầu từ đơn giản (ít biến chứng) rồi đến các biện pháp phức tạp hơn. Chủ yếu điều trị nội khoa nhằm kiểm soát dấu hiệu sinh tồn và điều trị tăng áp lực nội sọ. Tìm cách điều trị nguyên nhân nếu có thể (phẫu thuật, xạ trị, hóa trị). Cần phát hiện sớm tình trạng phù não ở bệnh nhân u não dựa vào các dấu hiệu lâm sàng và cộng hưởng từ sọ não, tiến hành ngay các bước như: Đặt bệnh nhân đúng tư thế (đầu cao 30 độ, hoặc để bệnh nhân đầu thấp nếu có dấu hiệu tụt kẹt não), đảm bảo bệnh nhân thông thoáng đường thở (trường hợp bệnh nhân hôn mê cần đặt nội khí quản hoặc mở khí quản thông khí nhân tạo). Cung cấp đủ oxy, giảm đau an thần nếu bệnh nhân kích thích hay co giật. Kiểm soát huyết áp động mạch. Hạn chế lượng nước vào cơ thể (10-15ml/kg/24 giờ) và cần đảm bảo bệnh nhân không bị hạ natri máu. Điều chỉnh rối loạn nước điện giải và rối loạn thân nhiệt. Trường hợp phù não nặng có thể đe dọa tính mạng do tụt kẹt hạnh nhân tiểu não cần tiến hành đặt nội khí quản thông khí nhân tạo để đảm bảo thông khí và oxy hóa máu tối ưu, đảm bảo PCO2 trong khoảng 30-35mmHg, PAO2 khoảng 60-90mmHg (SPO2>90%) để giảm áp lực sọ não. Đặt máy đo áp lực nội sọ (ICP) giúp đo áp lực nội sọ để chẩn đoán và điều trị nội khoa, và phát hiện sớm trường hợp không đáp ứng với điều trị nội khoa, cần phẫu thuật giải chèn ép não. Chỉ định phẫu thuật khi ICP >20cm H2O mà trước đó đã điều trị nội khoa tích cực.
Thuốc vận mạch (nếu tụt huyết áp)
⚙ Tăng huyết áp bằng cách co mạch và/hoặc tăng sức co bóp cơ tim.
💊 Dopamin
200mg, bắt đầu liều 5µg/kg/phút · truyền tĩnh mạch liên tục
💊 Noradrenalin
1mg, liều bắt đầu 0,1µg/kg/phút · truyền tĩnh mạch liên tục
↔ Điều chỉnh liều theo huyết áp mục tiêu. Các thuốc này thay thế được nhau tùy tình trạng bệnh nhân và kinh nghiệm bác sĩ.
Thuốc hạ huyết áp (nếu tăng huyết áp)
⚙ Giảm huyết áp.
💊 Thuốc hạ huyết áp
Phác đồ không nêu cụ thể · Phác đồ không nêu cụ thể
↔ Phối hợp thuốc hạ huyết áp nếu tăng huyết áp.
Thuốc lợi tiểu thẩm thấu
⚙ Gây lợi tiểu thẩm thấu, kéo nước ra khỏi nhu mô não làm giảm phù não.
💊 Manitol hoặc Osmofuldin 20-25%
1-1,5g/kg/6 giờ (200-300ml), truyền tĩnh mạch nhanh. Hoặc tiêm tĩnh mạch nhanh 0,25g/kg, 3-4 giờ/lần. · truyền tĩnh mạch nhanh / tiêm tĩnh mạch nhanh
↔ Tác dụng sau 45 phút, kéo dài 4-6 giờ. Không dùng Manitol kéo dài quá 72 giờ hoặc khi hematocrit <30%. Cần truyền dịch thay thế kèm theo. Có thể thay thế Manitol bằng dung dịch muối ưu trương 1,25-3%.
Thuốc lợi tiểu quai
⚙ Tăng thải trừ nước và điện giải, tăng tác dụng của Manitol.
💊 Lasix (Furosemide)
20mg · tiêm tĩnh mạch
💊 Furosemide
viên 40mg uống, hoặc ống 20mg · uống / tiêm tĩnh mạch
↔ Dùng để tăng tác dụng của Manitol hoặc khi có tăng gánh thể tích.
Corticosteroid
⚙ Giảm viêm, ổn định hàng rào máu não, giảm phù não quanh u.
💊 Dexamethason
8mg tiêm tĩnh mạch hoặc tiêm bắp, sau đó 4mg/6 giờ · tiêm tĩnh mạch hoặc tiêm bắp
💊 Synacthen
1mg, 1 ống · tiêm bắp
↔ Dùng trong phù não do u, và phù não sau xạ trị/xạ phẫu.
Kháng thể đơn dòng kháng VEGF (cho phù não sau xạ trị/xạ phẫu không đáp ứng steroid)
⚙ Ức chế yếu tố tăng trưởng nội mô mạch máu, giảm tính thấm thành mạch, giảm phù não.
💊 Bevacizumab
5mg/kg mỗi 2 tuần hoặc 7,5mg/kg mỗi 3 tuần · truyền tĩnh mạch (theo Y văn)
↔ Chỉ định khi điều trị steroid không đáp ứng.
Dung dịch natri ưu trương (điều chỉnh hạ natri máu)
⚙ Bù natri, tăng áp lực thẩm thấu máu, kéo nước ra khỏi tế bào.
💊 Dung dịch natri ưu trương (3% hoặc 10%)
truyền tĩnh mạch nhanh trong 20 phút hoặc truyền duy trì · truyền tĩnh mạch
↔ Dùng khi có hạ natri máu.
Thuốc hạ sốt, giảm đau
⚙ Giảm thân nhiệt, giảm chuyển hóa não và nhu cầu sử dụng oxy.
💊 Paracetamol
0,5g viên uống 2-4 viên/ngày · uống
🔧 Perfalgan
(thủ thuật / can thiệp)
↔ Dùng khi sốt >38,5°C.
Thuốc chống co giật
⚙ Ổn định màng tế bào thần kinh, ngăn chặn sự lan truyền của các xung động điện bất thường.
💊 Diazepam
10mg · tiêm tĩnh mạch hoặc tiêm bắp
💊 Depakin (Valproate)
(liều: theo Y văn / kinh nghiệm) · uống/tiêm tĩnh mạch (theo Y văn)
💊 Tegretol (Carbamazepine)
(liều: theo Y văn / kinh nghiệm) · uống (theo Y văn)
↔ Dùng để kiểm soát cơn động kinh. Các thuốc trong nhóm có thể thay thế nhau tùy chỉ định và tình trạng bệnh nhân.
Gây mê barbiturat (cho phù não nặng, không đáp ứng)
⚙ Gây mê sâu, giảm chuyển hóa não, giảm lưu lượng máu não và áp lực nội sọ.
💊 Thiopental
4mg/kg tiêm tĩnh mạch, sau đó truyền tĩnh mạch duy trì 2mg/kg/giờ · tiêm tĩnh mạch
↔ Chỉ dùng khi các biện pháp trên không có hiệu quả, tăng áp lực nội sọ vẫn nặng và nguy hiểm. Khi dùng thiopental phải cho bệnh nhân thở máy.
Phẫu thuật
⚙ Giải quyết nguyên nhân gây chèn ép, giảm áp lực nội sọ.
↔ Tùy từng trường hợp mà chỉ định các phương pháp như: dẫn lưu dịch não tủy cấp cứu (dẫn lưu tạm thời qua da hoặc dẫn lưu não thất - ổ bụng vĩnh viễn nếu có tắc nghẽn lưu thông dịch não tủy), hoặc mở hộp sọ giảm áp, phẫu thuật lấy u não. Chỉ định phẫu thuật khi ICP >20cm H2O mà trước đó đã điều trị nội khoa tích cực.
Xạ trị
⚙ Tiêu diệt tế bào u, giảm thể tích khối u, từ đó giảm chèn ép và phù não.
↔ Sau khi tình trạng ổn định nhằm mục đích giảm thể tích khối u. Kỹ thuật xạ trị hiện nay có thể áp dụng xạ trị gia tốc, xạ phẫu (dao gamma quay, dao gamma, CyberKnife) tùy trường hợp cụ thể.
Hóa trị toàn thân
⚙ Tiêu diệt tế bào ung thư toàn thân hoặc tại chỗ.
💊 Hóa chất điều trị nguyên nhân (ví dụ: Cisplatin, Doxorubicin, Temozolomide)
(liều: theo Y văn / kinh nghiệm) · truyền tĩnh mạch (theo Y văn)
↔ Phối hợp điều trị hóa chất toàn thân điều trị nguyên nhân: u tế bào mầm, ung thư nguyên bào nuôi di căn não, u lympho não…
⚕️ Khuyến cáo BHYT: Khi kê đơn, đối chiếu Danh mục & điều kiện/tỷ lệ thanh toán theo Thông tư 20/2022/TT-BYT (áp dụng cùng TT 37/2024/TT-BYT từ 01/01/2025). Thuốc điều trị đích/miễn dịch/giá cao thường có ĐIỀU KIỆN chi trả — cần kiểm tra trước khi kê.
💬 Góp ý bước này
Bước 11. Chống chỉ định, điều chỉnh theo bệnh kèm
📋 Theo Bộ Y tế
  • Chống chỉ định và lưu ý khi dùng Manitol
    • Không dùng Manitol kéo dài quá 72 giờ.
    • Không dùng khi hematocrit <30%.
    • Cần truyền dịch thay thế kèm theo tránh giảm thể tích dịch lưu hành.
  • Điều chỉnh theo bệnh kèm và tình trạng rối loạn
    • Kiểm soát huyết áp động mạch: nếu tụt huyết áp cần truyền dịch đẳng trương và dùng thuốc vận mạch; nếu tăng huyết áp cần phối hợp thuốc hạ huyết áp.
    • Điều chỉnh rối loạn nước điện giải: nếu có hạ natri máu, dùng dung dịch natri ưu trương.
    • Điều chỉnh rối loạn thân nhiệt: nếu có sốt, dùng thuốc hạ sốt.
💬 Góp ý bước này
Bước 12. Theo dõi đáp ứng
📋 Theo Bộ Y tế
  • Theo dõi dấu hiệu sinh tồn
    • Huyết áp, mạch, nhịp thở, thân nhiệt.
  • Theo dõi tri giác
    • Thang điểm Glasgow.
  • Theo dõi dấu hiệu thần kinh khu trú
    • Liệt vận động, rối loạn cảm giác, đồng tử (phản xạ, kích thước).
  • Theo dõi áp lực nội sọ (ICP)
    • Nếu có đặt máy đo ICP, theo dõi liên tục để điều chỉnh điều trị và phát hiện không đáp ứng với điều trị nội khoa.
  • Theo dõi tình trạng nước điện giải
    • Công thức máu, sinh hóa máu.
  • Theo dõi hiệu quả điều trị phù não
    • Đánh giá lại lâm sàng và có thể chụp lại CT/MRI sọ não.
💬 Góp ý bước này
Bước 13. Biến chứng
📋 Theo Bộ Y tế
  • Biến chứng do tăng áp lực nội sọ
    • Thiếu máu não cục bộ và tổn thương không hồi phục (do giảm áp lực tưới máu não và lưu lượng máu não).
    • Thoát vị não và tụt não (có nguy cơ gây tử vong nhanh chóng hoặc mất não).
    • Hôn mê sâu.
    • Rối loạn thần kinh thực vật nặng (rối loạn vận mạch, thân nhiệt, nhịp thở).
    • Trạng thái Động kinh.
    • Tử vong.
  • Biến chứng do điều trị
    • Giảm thể tích dịch lưu hành (do Manitol).
    • Rối loạn điện giải.
💬 Góp ý bước này
Bước 14. Chuyển tuyến, cờ đỏ
📋 Theo Bộ Y tế
  • Cờ đỏ (dấu hiệu nguy hiểm cần can thiệp khẩn cấp hoặc chuyển tuyến)
    • Hôn mê tiến triển nhanh (Glasgow tụt nhanh).
    • Dấu hiệu tụt não (giãn đồng tử, liệt dây III, duỗi cứng mất não, rối loạn nhịp thở, ngừng thở).
    • Tăng áp lực nội sọ nặng và nguy hiểm không đáp ứng với điều trị nội khoa tích cực (ICP > 20cm H2O).
    • Trạng thái động kinh.
    • Rối loạn thần kinh thực vật nặng.
  • Chuyển tuyến
    • Bệnh nhân không đáp ứng với điều trị nội khoa ban đầu.
    • Cần can thiệp chuyên sâu (phẫu thuật giải áp, lấy u, xạ trị, hóa trị) mà tuyến dưới không thực hiện được.
    • Cần đặt máy đo áp lực nội sọ (chỉ định bởi bác sĩ chuyên khoa thần kinh).
💬 Góp ý bước này