← Trang chủ

Nhiễm nấm xâm nhập ở bệnh nhân huyết học

ICD-10 · B49Huyết học, Truyền nhiễm✓ Đã pre-check💎 Chuyên khoa1832/QĐ-BYT (01/07/2022) — Bệnh lý huyết học
🔗 Triệu chứng / hội chứng liên quan — bấm để mở cửa tiếp cận
🟡 Khó thở🟡 Ù tai🟡 Đau ngực
📖 Tổng quan bệnh học
Định nghĩa: Nhiễm nấm xâm nhập (IFI) ở bệnh nhân huyết học là tình trạng nhiễm trùng nghiêm trọng do nấm gây ra, thường là các loài cơ hội, ở những bệnh nhân suy giảm miễn dịch nặng do bệnh lý huyết học ác tính hoặc điều trị hóa chất/ghép tế bào gốc.
Dịch tễ: Tần suất mắc bệnh cao ở bệnh nhân giảm bạch cầu hạt kéo dài, sau ghép tế bào gốc hoặc điều trị hóa chất liều cao. Đây là nguyên nhân quan trọng gây tử vong và bệnh suất ở nhóm bệnh nhân này, với Candida và Aspergillus là tác nhân hàng đầu.
Cơ chế bệnh sinh: Cơ chế chính là suy giảm miễn dịch nặng, bao gồm giảm bạch cầu hạt kéo dài, rối loạn chức năng miễn dịch tế bào và tổn thương hàng rào niêm mạc do hóa trị. Nấm lợi khuẩn hoặc từ môi trường xâm nhập và lan rộng do không có khả năng phòng vệ của vật chủ.
Phân loại: Phân loại theo tác nhân gây bệnh (ví dụ: Nhiễm Candida xâm nhập, Nhiễm Aspergillus xâm nhập) hoặc theo vị trí nhiễm trùng. Quan trọng là phân loại theo mức độ chắc chắn chẩn đoán (đã xác định, có thể, có khả năng) dựa trên tiêu chuẩn hình ảnh, vi sinh và lâm sàng.
Bước 1. Bệnh sử và lý do đến khám
📋 Theo Bộ Y tế
  • Lý do đến khám
    • Sốt, đặc biệt ở bệnh nhân đã được dùng kháng sinh mạnh phổ rộng
    • Tổn thương da dạng ban hoặc nốt đỏ
    • Tổn thương ở mắt: Viêm màng bồ đào và võng mạc
    • Đau ngực, khó thở, ho (có thể ho ra máu)
  • Bệnh sử/Diễn tiến
    • Các triệu chứng trên xuất hiện và kéo dài hoặc tái phát trong bối cảnh suy giảm miễn dịch (giảm bạch cầu hạt trung tính, sau ghép tế bào gốc tạo máu, sử dụng corticoid kéo dài, hóa trị liệu)
💬 Góp ý bước này
Bước 2. Tiền sử, yếu tố nguy cơ
📋 Theo Bộ Y tế
  • Nguy cơ thấp
    • Ghép tự thân
    • Lơ xê mi lympho cấp trẻ em (trừ viêm phổi do Pneumocystic carinii)
    • U lympho
  • Nguy cơ trung bình
    • Bạch cầu hạt trung tính (BCTT) 0,1-0,5 G/l < 3 tuần
    • Bạch cầu lympho < 0,5 G/l + kháng sinh
    • Lớn tuổi
    • Có sonde tĩnh mạch trung tâm
  • Nguy cơ trung bình cao
    • BCTT 0,1-0,5 G/l > 3-5 tuần
    • Lơ xê mi tủy cấp
    • Tia xạ toàn thân
    • Ghép đồng loài với người cho hòa hợp
  • Nguy cơ cao
    • BCTT < 0,1 G/l > 3 tuần
    • BCTT < 0,5 G/l > 5 tuần
    • Tổn thương niêm mạc miệng và đường tiêu hóa do hóa trị
    • Sử dụng kháng sinh phổ rộng dài ngày
    • Sử dụng thuốc ức chế miễn dịch dài ngày
    • Bệnh nhân có đặt catheter tĩnh mạch trung tâm (CVC, PICC line, Port-a-cath)
    • Bệnh nhân lơ xê mi cấp hoặc rối loạn sinh tủy giai đoạn muộn, bệnh tái phát/kháng thuốc
    • Bệnh nhân lơ xê mi tủy cấp trên 65 tuổi
    • Bệnh nhân ghép đồng loài không cùng huyết thống
    • Bệnh nhân có nhiều bệnh lý mạn tính kèm theo: đái tháo đường, bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính, nhiễm virus đường hô hấp, toàn trạng theo ECOG kém
    • Suy giảm chức năng thực bào do hội chứng rối loạn sinh tủy
    • Tình trạng ký sinh của nấm Aspergillus ở đường hô hấp từ trước; ký sinh của nấm Candida ở nhiều vị trí trong cơ thể
    • Phòng điều trị không có HEPA filter, gần khu vực đang sửa chữa cải tạo phòng ốc
    • Bệnh nhân được cấy ghép các dụng cụ nhân tạo: stent, sonde...
💬 Góp ý bước này
Bước 3. Triệu chứng, dấu hiệu
📋 Theo Bộ Y tế
  • Nhiễm Candida xâm nhập
    • Sốt, nhất là ở bệnh nhân đã được dùng kháng sinh mạnh phổ rộng
    • Tổn thương da dạng ban hoặc nốt đỏ
    • Tổn thương ở mắt: Viêm màng bồ đào và võng mạc
    • Tổn thương cơ dạng áp xe (hiếm gặp)
    • Nặng hơn có thể sốc nhiễm trùng và suy đa tạng
  • Nhiễm Aspergillus phổi
    • Sốt
    • Đau ngực
    • Khó thở
    • Ho, có thể ho ra máu
    • Ngay cả khi không có triệu chứng điển hình cũng không loại trừ được ở bệnh nhân nguy cơ cao, do bệnh nhân giảm bạch cầu hạt trung tính thường chỉ có sốt mà không có triệu chứng khu trú tại phổi
💬 Góp ý bước này
Bước 4. Hội chứng
📋 Theo Bộ Y tế
  • Hội chứng sốc nhiễm trùng và suy đa tạng
    • Có thể gặp trong trường hợp nhiễm Candida máu nặng
📚 Theo Y văn
  • Trong trường hợp nhiễm Candida máu nặng, đặc biệt ở bệnh nhân huyết học, có thể tiến triển các hội chứng lâm sàng nguy hiểm sau:
  • Hội chứng sốc nhiễm trùng: Hạ huyết áp dai dẳng (huyết áp tâm thu < 90 mmHg hoặc huyết áp trung bình < 65 mmHg) cần thuốc vận mạch để duy trì huyết áp trung bình ≥ 65 mmHg; nồng độ lactate huyết thanh > 2 mmol/L (18 mg/dL) mặc dù đã được hồi sức dịch đầy đủ; rối loạn chức năng cơ quan mới xuất hiện hoặc nặng lên (ví dụ: rối loạn tri giác, suy hô hấp cấp, thiểu niệu/vô niệu, tăng creatinine máu, vàng da, tăng men gan, giảm tiểu cầu, rối loạn đông máu).
  • Hội chứng suy đa tạng (Multiple Organ Dysfunction Syndrome - MODS): Rối loạn chức năng của hai hay nhiều cơ quan trở lên, không thể duy trì cân bằng nội môi nếu không có can thiệp; biểu hiện cụ thể bao gồm: suy hô hấp cấp tiến triển (ARDS); rối loạn chức năng tim mạch (giảm cung lượng tim, cần thuốc vận mạch liều cao); suy thận cấp (thiểu niệu/vô niệu, tăng creatinine, cần lọc máu); suy gan cấp (tăng bilirubin, men gan, rối loạn đông máu); rối loạn tri giác nặng (hôn mê); rối loạn đông máu (DIC, giảm tiểu cầu nặng); liệt ruột, xuất huyết tiêu hóa.
📖 Nguồn: Y văn lâm sàng chuẩn (tham khảo: Williams Hematology)
💬 Góp ý bước này
Bước 5. Chẩn đoán phân biệt
🔀 Chẩn đoán phân biệt (bấm tên bệnh để mở bài)
Nhiễm khuẩn huyết do vi khuẩn — Thường đáp ứng với kháng sinh phổ rộng; cấy máu vi khuẩn dương tính; marker viêm (CRP, Procalcitonin) thường tăng cao hơn và nhanh hơn; không có bằng chứng vi nấm học.
Nhiễm virus (ví dụ: CMV, cúm) — Triệu chứng hô hấp hoặc toàn thân có thể tương tự; chẩn đoán bằng PCR virus hoặc kháng nguyên; không có bằng chứng vi nấm học.
Viêm phổi do Pneumocystis jirovecii (PJP) — Thường gây viêm phổi kẽ lan tỏa, khó thở tiến triển nhanh; chẩn đoán bằng PCR hoặc nhuộm soi dịch rửa phế quản; không có bằng chứng vi nấm học; thường đáp ứng với trimethoprim-sulfamethoxazole.
Sốt do thuốc — Sốt không kèm theo các dấu hiệu nhiễm trùng khu trú; thường giảm khi ngừng thuốc nghi ngờ; các xét nghiệm nhiễm trùng âm tính.
Bệnh ghép chống chủ (GVHD) phổi — Chỉ xảy ra ở bệnh nhân ghép tế bào gốc đồng loài; thường kèm theo GVHD ở các cơ quan khác (da, gan, ruột); sinh thiết phổi có thể cho thấy bằng chứng GVHD; không có bằng chứng vi nấm học.
📚 Theo Y văn
  • Các bệnh nhiễm trùng khác ở bệnh nhân suy giảm miễn dịch
    • Nhiễm khuẩn huyết do vi khuẩn (Bacterial sepsis)
    • Nhiễm virus (CMV, EBV, HSV, cúm, RSV)
    • Nhiễm Pneumocystis jirovecii (PJP)
  • Các nguyên nhân không nhiễm trùng gây sốt và tổn thương phổi
    • Sốt do thuốc (Drug fever)
    • Bệnh ghép chống chủ (Graft-versus-host disease - GVHD)
    • Viêm phổi do hóa trị/xạ trị (Chemotherapy/radiation pneumonitis)
    • Xuất huyết phổi (Pulmonary hemorrhage)
    • Tắc mạch phổi (Pulmonary embolism)
📖 Nguồn: IDSA Guidelines, ECIL Guidelines
💬 Góp ý bước này
Bước 6. Cận lâm sàng, xét nghiệm
📋 Theo Bộ Y tế
  • Nhiễm Candida xâm nhập
    • Cấy máu dương tính với Candida (chỉ 50% trường hợp nhiễm Candida máu cho kết quả dương tính)
    • Sinh thiết tổ chức tổn thương thấy Candida
    • Phát hiện beta-D-glucan (thành phần vách tế bào nấm, không đặc hiệu cho Candida, khuyến cáo thực hiện cùng cấy máu và sinh thiết)
    • Xét nghiệm T2Candida (phát hiện và khuếch đại ADN của nấm Candida từ máu bằng kỹ thuật cộng hưởng từ, kết quả sau 3-5 giờ)
    • Xét nghiệm PCR phát hiện ADN của nấm Candida (nhạy hơn trong trường hợp nhiễm Candida lan tỏa ở tạng)
  • Nhiễm Aspergillus phổi
    • Chụp cắt lớp vi tính phổi (một hoặc nhiều nốt tổn thương nhu mô phổi có hoặc không kèm hang hóa; tổn thương xâm nhập cây phế quản ngoại vi (dấu hiệu tree-in-bud); tổn thương lan tỏa dạng kính mờ (dấu hiệu halo))
    • Xét nghiệm phát hiện galactomannan huyết thanh (thành phần chính của vách tế bào nấm Aspergillus)
    • Nhuộm soi và cấy đờm hoặc dịch rửa phế quản thấy nấm Aspergillus
    • Sinh thiết tổn thương phổi dưới hướng dẫn của chụp cắt lớp vi tính (thấy hình ảnh nấm sợi xâm nhập mô phế quản gần các mạch máu, kèm hoại tử)
    • Xét nghiệm ADN của nấm Aspergillus bằng kỹ thuật PCR
🔬 Cận lâm sàng — theo độ đặc hiệu
🥇 Khẳng định chẩn đoán
Cấy máu
Dương tính — Phát hiện trực tiếp Candida trong máu, tuy nhiên độ nhạy thấp (chỉ 50% trường hợp nhiễm Candida máu dương tính).
Sinh thiết tổ chức tổn thương
Thấy Candida/nấm sợi xâm nhập mô — Bằng chứng mô học trực tiếp của nấm xâm nhập và tổn thương tổ chức.
Nhuộm soi và cấy đờm/dịch rửa phế quản
Thấy nấm Aspergillus — Phát hiện trực tiếp nấm Aspergillus từ bệnh phẩm hô hấp.
🔬 Đặc hiệu cao
T2Candida
Dương tính — Phát hiện và khuếch đại ADN của nấm Candida từ máu, cho kết quả nhanh (3-5 giờ) hơn nuôi cấy.
PCR phát hiện ADN nấm Candida
Dương tính — Nhạy hơn trong trường hợp nhiễm Candida lan tỏa ở tạng.
Galactomannan huyết thanh
≥ 0.5 ODI (Optical Density Index) trong huyết thanh để chẩn đoán nhiễm Aspergillus xâm lấn có thể (theo Y văn) — Thành phần chính của vách tế bào nấm Aspergillus, giúp chẩn đoán nhiễm Aspergillus.
PCR phát hiện ADN nấm Aspergillus
Dương tính — Phát hiện vật liệu di truyền của nấm Aspergillus.
📊 Hỗ trợ/gợi ý
Beta-D-glucan
≥ 80 pg/mL để chẩn đoán nhiễm nấm xâm lấn có thể (theo Y văn) — Thành phần của vách tế bào nấm, không đặc hiệu cho Candida (có mặt ở nhiều loại nấm khác). Khuyến cáo thực hiện cùng cấy máu và sinh thiết để tăng giá trị chẩn đoán.
Chụp cắt lớp vi tính phổi
Một hoặc nhiều nốt tổn thương nhu mô phổi có/không kèm hang hóa; tổn thương xâm nhập cây phế quản ngoại vi (dấu hiệu tree-in-bud); tổn thương lan tỏa dạng kính mờ (dấu hiệu halo). — Phát hiện các tổn thương đặc trưng gợi ý nhiễm Aspergillus phổi.
💬 Góp ý bước này
Bước 7. Chẩn đoán xác định
📋 Theo Bộ Y tế
  • Nhiễm nấm xâm nhập có bằng chứng (proven)
    • Tìm thấy thành phần tế bào nấm cùng với bằng chứng tổn thương tổ chức
    • Hoặc nuôi cấy phát hiện nấm từ bệnh phẩm ở những vị trí vô trùng (ví dụ như phổi hoặc da)
💬 Góp ý bước này
Bước 8. Chẩn đoán mức độ/giai đoạn
📋 Theo Bộ Y tế
  • Nhiễm nấm xâm nhập có bằng chứng (proven)
    • Tìm thấy thành phần tế bào nấm cùng với bằng chứng tổn thương tổ chức
    • Hoặc nuôi cấy phát hiện nấm từ bệnh phẩm ở những vị trí vô trùng (ví dụ như phổi hoặc da)
  • Nhiễm nấm xâm nhập nhiều khả năng (probable)
    • Có triệu chứng lâm sàng phù hợp với nhiễm nấm xâm nhập
    • Và phát hiện được nấm gây bệnh bằng phương pháp nuôi cấy hoặc marker sinh học (beta-D-glucan, galactomannan)
  • Có thể nhiễm nấm xâm nhập (possible)
    • Chỉ có triệu chứng lâm sàng và yếu tố nguy cơ nhiễm nấm xâm nhập
    • Mà không có bằng chứng về vi nấm học
💬 Góp ý bước này
Bước 9. Chẩn đoán nguyên nhân
📋 Theo Bộ Y tế
  • Candida
    • Tỷ lệ nhiễm nấm xâm nhập do Candida ở bệnh nhân bệnh máu ác tính không được điều trị dự phòng khoảng 8-24%
    • Có thể tìm thấy trên da và niêm mạc người bình thường; xâm nhập khi mất tính toàn vẹn của da/niêm mạc (tổn thương niêm mạc đường tiêu hóa do hóa trị)
    • Đường xâm nhập phổ biến khác: qua catheter tĩnh mạch trung tâm
    • Biểu hiện thường gặp nhất: nhiễm Candida máu, ít gặp hơn là nhiễm nấm sâu ở nội tạng
  • Aspergillus
    • Tỷ lệ nhiễm nấm xâm nhập do Aspergillus ở bệnh nhân lơ xê mi tủy cấp khoảng 2-28%
    • Đường xâm nhập chủ yếu: qua đường không khí, gây tổn thương ở xoang, đường hô hấp
    • Ít gặp hơn: xâm nhập qua đường tiêu hóa hoặc trực tiếp qua da do tiếp xúc
    • Biểu hiện hay gặp nhất: viêm phổi
  • Các loại nấm hiếm gặp khác
    • Mucormycosis
    • Fusarium spp
    • Scedosporium spp
💬 Góp ý bước này
Bước 10. Điều trị
💊 Điều trị — nhóm theo cơ chế (thuốc cùng nhóm thay thế được nhau)
💊 Liều tham khảo
Liều dưới đây chỉ để học/định hướng — luôn đối chiếu phác đồ hiện hành, cân nặng và chức năng gan–thận trước khi dùng.
📚 Bối cảnh: Cân nhắc một số yếu tố khi lựa chọn thuốc kháng nấm: tình trạng bệnh nhân, tác nhân gây bệnh, thuốc sẵn có, vị trí nhiễm trùng. Khởi đầu điều trị bằng đường tiêm truyền tĩnh mạch và chuyển sang dùng đường uống sau khi bệnh đáp ứng tốt, chức năng đường tiêu hóa còn nguyên vẹn. Với những tác nhân gây bệnh kháng nhiều loại thuốc kháng nấm, lựa chọn thuốc dựa trên kháng sinh đồ. Kết hợp điều trị thuốc kháng nấm song song với nâng đỡ hệ thống miễn dịch, bao gồm: Giảm liều corticoid (nếu đang sử dụng), cân nhắc sử dụng G-CSF và truyền bạch cầu hạt nếu dự tính bạch cầu hạt không hồi phục trong 3-4 ngày tiếp theo. Rút sớm catheter tĩnh mạch trung tâm nếu có thể. Cấy máu cách ngày nếu bệnh nhân nhiễm nấm máu.
Điều trị dự phòng: Nhóm Azole
⚙ Ức chế tổng hợp ergosterol, thành phần chính của màng tế bào nấm.
💊 Fluconazole
400 mg · uống 1 lần/ngày
💊 Itraconazole
200 mg · uống 2 lần/ngày (viên nang)
💊 Voriconazole
200 mg · uống 2 lần/ngày
💊 Posaconazole
200 mg · uống 3 lần/ngày (dung dịch uống)
💊 Posaconazole
300 mg · uống 1 lần/ngày (2 lần vào ngày đầu, viên)
↔ Các thuốc trong nhóm Azole có thể được lựa chọn tùy thuộc vào bệnh lý nền, nguy cơ nhiễm nấm, và tình trạng dung nạp của bệnh nhân. Posaconazole được khuyến cáo mạnh cho Lơ xê mi tủy cấp và ghép đồng loài có bệnh ghép chống chủ.
Điều trị dự phòng: Nhóm Echinocandin
⚙ Ức chế tổng hợp beta-(1,3)-D-glucan, thành phần vách tế bào nấm.
💊 Caspofungin
50 mg/ngày · truyền tĩnh mạch
💊 Micafungin
50-100 mg/ngày · truyền tĩnh mạch
↔ Micafungin và Caspofungin được khuyến cáo mạnh cho ghép tế bào gốc tự thân có viêm niêm mạc và ghép đồng loài giai đoạn giảm bạch cầu hạt trung tính.
Điều trị dự phòng: Nhóm Polyene
⚙ Gắn vào ergosterol trên màng tế bào nấm, tạo lỗ thủng và gây rò rỉ ion, làm chết tế bào nấm.
💊 Amphotericin B dạng lipid
12,5 mg · khí dung 2 lần/tuần
💊 Amphotericin B dạng lipid
50 mg mỗi 48 giờ hoặc 5 mg/kg 2 lần/tuần · truyền tĩnh mạch
↔ Amphotericin B dạng lipid là một lựa chọn dự phòng khi các azole hoặc echinocandin không phù hợp.
Điều trị theo kinh nghiệm: Nhóm Echinocandin
⚙ Ức chế tổng hợp beta-(1,3)-D-glucan, thành phần vách tế bào nấm.
💊 Caspofungin
70 mg/ngày 1, sau đó 50 mg/ngày · truyền tĩnh mạch
↔ Echinocandin là lựa chọn ưu tiên trong điều trị theo kinh nghiệm cho bệnh nhân giảm bạch cầu hạt sốt kéo dài.
Điều trị theo kinh nghiệm: Nhóm Polyene
⚙ Gắn vào ergosterol trên màng tế bào nấm, tạo lỗ thủng và gây rò rỉ ion, làm chết tế bào nấm.
💊 Amphotericin B dạng lipid
3-5 mg/kg/ngày · truyền tĩnh mạch
💊 Amphotericin B dạng desoxycholate
0,5-1 mg/kg/ngày · truyền tĩnh mạch
↔ Amphotericin B là lựa chọn thay thế khi echinocandin không phù hợp hoặc không có sẵn. Dạng lipid ít độc tính hơn.
Điều trị theo kinh nghiệm: Nhóm Azole
⚙ Ức chế tổng hợp ergosterol, thành phần chính của màng tế bào nấm.
💊 Voriconazole
6 mg/kg/12 giờ trong ngày 1, sau đó 3 mg/kg/12 giờ · truyền tĩnh mạch hoặc 200 mg/12 giờ uống
💊 Itraconazole
250 mg/ngày · truyền tĩnh mạch
↔ Voriconazole và Itraconazole là các lựa chọn trong điều trị theo kinh nghiệm, đặc biệt khi nghi ngờ Aspergillus.
Điều trị nhiễm Candida xâm nhập: Nhóm Echinocandin (Lựa chọn hàng 1)
⚙ Ức chế tổng hợp beta-(1,3)-D-glucan, thành phần vách tế bào nấm.
💊 Caspofungin
Liều nạp 70mg, sau đó 50mg/ngày · truyền tĩnh mạch
💊 Micafungin
100mg/ngày · truyền tĩnh mạch
💊 Anidulafungin
Liều nạp 200mg, sau đó 100mg/ngày · truyền tĩnh mạch
↔ Echinocandin là lựa chọn hàng đầu cho nhiễm Candida xâm nhập, đặc biệt ở bệnh nhân nặng hoặc đã dùng azole trước đó. Các thuốc trong nhóm này có thể thay thế nhau.
Điều trị nhiễm Candida xâm nhập: Nhóm Polyene (Lựa chọn hàng 1/thay thế)
⚙ Gắn vào ergosterol trên màng tế bào nấm, tạo lỗ thủng và gây rò rỉ ion, làm chết tế bào nấm.
💊 Amphotericin B dạng lipid
3-5mg/kg/ngày · truyền tĩnh mạch
💊 Amphotericin B dạng desoxycholate
0,5-1 mg/kg/ngày · truyền tĩnh mạch
↔ Amphotericin B là lựa chọn thay thế khi echinocandin không phù hợp hoặc không có sẵn. Dạng lipid ít độc tính hơn.
Điều trị nhiễm Candida xâm nhập: Nhóm Azole (Lựa chọn thay thế/chuyển đường uống)
⚙ Ức chế tổng hợp ergosterol, thành phần chính của màng tế bào nấm.
💊 Fluconazole
Liều nạp 800mg (12mg/kg), sau đó 400mg (6mg/kg)/ngày · uống
💊 Voriconazole
Truyền tĩnh mạch 400mg (6mg/kg) 2 lần/ ngày x 2 ngày đầu, sau đó 200-300mg (3-4 mg/kg) 2 lần/ ngày · truyền tĩnh mạch
💊 Fluconazole
400mg (6 mg/kg)/ngày · uống
💊 Voriconazole
200-300mg (3-4 mg/kg) x 2 lần/ngày · uống
↔ Fluconazole và Voriconazole là các lựa chọn thay thế hoặc để chuyển sang đường uống khi bệnh nhân ổn định và nấm nhạy cảm.
Điều trị nhiễm Aspergillus xâm nhập: Nhóm Azole (Lựa chọn hàng 1/cứu vãn)
⚙ Ức chế tổng hợp ergosterol, thành phần chính của màng tế bào nấm.
💊 Voriconazole
Truyền tĩnh mạch 400mg (6mg/kg) 2 lần/ngày x 2 ngày đầu, sau đó 200-300mg (3-4 mg/kg) 2 lần/ ngày · truyền tĩnh mạch
💊 Voriconazole
200-300mg (3-4 mg/kg) x 2 lần/ngày · uống
💊 Posaconazole
Dung dịch uống 200mg x 3 lần/ngày; hoặc truyền tĩnh mạch 300mg x 2 lần trong ngày đầu, sau đó 300mg/ ngày · uống/truyền tĩnh mạch
💊 Itraconazole
200 mg x 2 lần/ngày · uống
↔ Voriconazole là lựa chọn hàng đầu cho nhiễm Aspergillus xâm nhập. Posaconazole và Itraconazole là các lựa chọn cứu vãn.
Điều trị nhiễm Aspergillus xâm nhập: Nhóm Polyene (Lựa chọn hàng 1)
⚙ Gắn vào ergosterol trên màng tế bào nấm, tạo lỗ thủng và gây rò rỉ ion, làm chết tế bào nấm.
💊 Amphotericin B dạng lipid
3-5 mg/kg/ ngày · truyền tĩnh mạch
💊 Amphotericin B dạng desoxycholate
0,6-0,7 mg/kg/ngày · truyền tĩnh mạch
↔ Amphotericin B là lựa chọn thay thế khi voriconazole không phù hợp hoặc không có sẵn.
Điều trị nhiễm Aspergillus xâm nhập: Phối hợp thuốc (Cứu vãn)
⚙ Phối hợp các cơ chế kháng nấm để tăng hiệu quả điều trị, đặc biệt trong trường hợp kháng thuốc hoặc bệnh nặng.
↔ Phối hợp Voriconazole + Echinocandin được cân nhắc trong điều trị cứu vãn nhiễm Aspergillus xâm nhập.
Can thiệp không dùng thuốc
⚙ Loại bỏ nguồn nhiễm trùng hoặc hỗ trợ hệ miễn dịch.
↔ Rút sớm catheter tĩnh mạch trung tâm nếu có thể. Nâng đỡ hệ thống miễn dịch: Giảm liều corticoid (nếu đang sử dụng), cân nhắc sử dụng G-CSF và truyền bạch cầu hạt nếu dự tính bạch cầu hạt không hồi phục trong 3-4 ngày tiếp theo.
⚕️ Khuyến cáo BHYT: Khi kê đơn, đối chiếu Danh mục & điều kiện/tỷ lệ thanh toán theo Thông tư 20/2022/TT-BYT (áp dụng cùng TT 37/2024/TT-BYT từ 01/01/2025). Thuốc điều trị đích/miễn dịch/giá cao thường có ĐIỀU KIỆN chi trả — cần kiểm tra trước khi kê.
💬 Góp ý bước này
Bước 11. Chống chỉ định, điều chỉnh theo bệnh kèm
📚 Theo Y văn
  • Chống chỉ định chung
    • Quá mẫn với bất kỳ thành phần nào của thuốc kháng nấm.
    • Suy gan, suy thận nặng (cần điều chỉnh liều hoặc lựa chọn thuốc phù hợp).
    • Tương tác thuốc với các thuốc khác mà bệnh nhân đang sử dụng (ví dụ: thuốc ức chế miễn dịch, hóa trị).
  • Điều chỉnh theo bệnh kèm
    • Bệnh nhân suy gan/thận: Cần điều chỉnh liều các thuốc kháng nấm được chuyển hóa qua gan hoặc thải trừ qua thận (ví dụ: Voriconazole, Fluconazole).
    • Bệnh nhân có bệnh tim mạch: Cần thận trọng với các thuốc có thể gây kéo dài QT (ví dụ: Voriconazole) hoặc độc tính trên tim (ví dụ: Amphotericin B).
    • Bệnh nhân đang dùng thuốc ức chế miễn dịch: Cần theo dõi tương tác thuốc và nồng độ thuốc trong máu.
📖 Nguồn: General pharmacology and clinical guidelines for antifungal agents
💬 Góp ý bước này
Bước 12. Theo dõi đáp ứng
📋 Theo Bộ Y tế
  • Theo dõi lâm sàng
    • Đánh giá sự cải thiện của các triệu chứng (sốt, đau ngực, khó thở, ho, tổn thương da, mắt).
    • Theo dõi dấu hiệu sinh tồn, tình trạng sốc nhiễm trùng, suy đa tạng.
  • Theo dõi cận lâm sàng
    • Cấy máu cách ngày nếu bệnh nhân nhiễm nấm máu cho đến khi âm tính.
    • Theo dõi các marker sinh học (beta-D-glucan, galactomannan) để đánh giá đáp ứng điều trị.
    • Chụp cắt lớp vi tính phổi định kỳ để đánh giá sự thoái triển của tổn thương (đối với nhiễm Aspergillus phổi).
    • Theo dõi chức năng gan, thận, điện giải đồ, công thức máu để phát hiện tác dụng phụ của thuốc và tình trạng bệnh nền.
  • Tiêu chí ngừng điều trị
    • Tối thiểu 14 ngày sau khi cấy máu âm tính, hết giai đoạn giảm bạch cầu hạt và không còn triệu chứng do nhiễm Candida máu.
    • Tối thiểu 6-12 tuần đối với nhiễm Aspergillus, phụ thuộc vào mức độ suy giảm miễn dịch, vị trí nhiễm nấm, đáp ứng với điều trị.
    • Tiếp tục điều trị dự phòng nếu bệnh nhân vẫn duy trì thuốc ức chế miễn dịch.
💬 Góp ý bước này
Bước 13. Biến chứng
📋 Theo Bộ Y tế
  • Biến chứng cấp tính
    • Sốc nhiễm trùng
    • Suy đa tạng
  • Biến chứng tại chỗ/lan tỏa
    • Tổn thương ở mắt: Viêm màng bồ đào và võng mạc
    • Tổn thương cơ dạng áp xe
    • Nhiễm nấm sâu ở nội tạng (gan, lách, thận, hệ thần kinh trung ương)
  • Biến chứng nặng và tử vong
    • Tỷ lệ tử vong ước tính của bệnh nhân nhiễm Candida máu khoảng 40%
    • Tỷ lệ tử vong ước tính của bệnh nhân nhiễm Aspergillus phổi từ 50 - 75%
💬 Góp ý bước này
Bước 14. Chuyển tuyến, cờ đỏ
📚 Theo Y văn
  • Cờ đỏ (Red flags) - Cần can thiệp khẩn cấp hoặc chuyển tuyến
    • Sốc nhiễm trùng hoặc suy đa tạng tiến triển
    • Không đáp ứng với điều trị kháng nấm ban đầu sau 72 giờ
    • Diễn biến lâm sàng xấu đi nhanh chóng (ví dụ: suy hô hấp cấp, xuất huyết phổi nặng)
    • Nhiễm nấm xâm nhập ở các vị trí đặc biệt (hệ thần kinh trung ương, nội tâm mạc) cần can thiệp chuyên sâu
    • Nghi ngờ kháng thuốc hoặc nhiễm nấm hiếm gặp cần xét nghiệm chuyên biệt và phác đồ điều trị phức tạp
  • Chuyển tuyến
    • Bệnh nhân cần điều trị tại các cơ sở y tế có đủ năng lực chẩn đoán vi nấm chuyên sâu (ví dụ: PCR, T2Candida, kháng nấm đồ) và các phương tiện điều trị hỗ trợ (ví dụ: ICU, lọc máu).
    • Bệnh nhân cần phẫu thuật để loại bỏ ổ nhiễm nấm (ví dụ: áp xe, viêm nội tâm mạc nấm).
    • Bệnh nhân có bệnh nền phức tạp (ví dụ: ghép tạng, ung thư huyết học tái phát/kháng thuốc) cần quản lý đa chuyên khoa.
📖 Nguồn: Clinical practice guidelines for invasive fungal infections (e.g., IDSA, ECIL)
💬 Góp ý bước này