Hôn mê hạ đường huyết ở bệnh nhân ung thư

ICD-10 · E16.2Ung bướu✓ Đã pre-check🆓 Miễn phí1514/QĐ-BYT — Một số bệnh ung bướu

🔗 Triệu chứng / hội chứng liên quan — bấm để mở cửa tiếp cận

📖 Tổng quan bệnh học

Định nghĩa: Hôn mê hạ đường huyết ở bệnh nhân ung thư là tình trạng giảm nồng độ glucose máu nghiêm trọng (<2.8 mmol/L hoặc <50 mg/dL) dẫn đến rối loạn chức năng thần kinh trung ương và hôn mê, xảy ra trên nền bệnh nhân có chẩn đoán ung thư.

Dịch tễ: Tần suất hạ đường huyết ở bệnh nhân ung thư thay đổi tùy loại ung thư và phương pháp điều trị, nhưng hôn mê hạ đường huyết là biến chứng nghiêm trọng. Tình trạng này thường gặp ở bệnh nhân ung thư tụy, gan, hoặc các khối u trung mô lớn (ví dụ: u xơ mạch máu màng phổi).

Cơ chế bệnh sinh: Cơ chế chính bao gồm: sản xuất quá mức các yếu tố tăng trưởng giống insulin (IGF-II) bởi khối u (ví dụ: u trung mô, ung thư gan), tăng tiêu thụ glucose bởi khối u lớn, suy giảm chức năng gan ảnh hưởng đến tân tạo đường và phân giải glycogen, hoặc suy vỏ thượng thận do hội chứng cận ung thư.

Phân loại: Có thể phân loại dựa trên nguyên nhân gây hạ đường huyết: do khối u (sản xuất IGF-II, tiêu thụ glucose), do điều trị (hóa trị, thuốc), hoặc do suy chức năng cơ quan (gan, thượng thận).

Bước 1. Bệnh sử và lý do đến khám

📋 Theo Bộ Y tế

Lý do đến khám
- Hôn mê không rõ nguyên nhân
- Rối loạn tâm thần kinh bất thường, xảy ra đột ngột
- Co giật cục bộ hay toàn thể
- Mệt thỉu, hoa mắt chóng mặt, bồn chồn, cảm giác đói, run, bủn rủn chân tay, vã mồ hôi
Bệnh sử/diễn tiến
- Triệu chứng sớm (đáp ứng adrenergic và thiếu đường của hệ thần kinh): Mệt thỉu, hoa mắt chóng mặt, nhợt nhạt, bồn chồn, cảm giác đói, run, bủn rủn chân tay, vã mồ hôi, tăng tiết nước bọt hoặc nhịp tim nhanh; rối loạn thị giác, mệt, lẫn lộn, chóng mặt, giảm tập trung, rối loạn nhân cách, lo âu, vật vã, kích thích.
- Triệu chứng muộn (thần kinh hoặc hôn mê): Rối loạn vận động, cảm giác (dị cảm, hội chứng bó tháp thoáng qua, nhìn đôi, ảo thị, ảo khứu); co giật cục bộ hay toàn thể, có dấu hiệu thần kinh khu trú, Babinski (+); nhịp tim nhanh, vã mồ hôi, hạ huyết áp.
- Giai đoạn cuối cùng là hôn mê do hạ đường huyết, đôi khi xuất hiện đột ngột không có các triệu chứng báo trước (hay gặp ở bệnh nhân ung thư có mắc bệnh đái tháo đường): thường là hôn mê yên tĩnh, không có dấu hiệu mất nước.

💬 Góp ý bước này

Bước 2. Tiền sử, yếu tố nguy cơ

📋 Theo Bộ Y tế

Tiền sử bệnh lý
- Bệnh nhân ung thư (giai đoạn muộn, suy kiệt, nuôi dưỡng kém)
- Có bệnh lý đái tháo đường phối hợp
- Sau phẫu thuật, xạ trị và hóa chất dài ngày mà không được nuôi dưỡng đầy đủ
- Đang dùng thuốc hạ đường huyết
- Bệnh nhân ung thư tụy hoặc ung thư di căn tụy gây tăng tiết insulin bất thường

💬 Góp ý bước này

Bước 3. Triệu chứng, dấu hiệu

📋 Theo Bộ Y tế

Triệu chứng sớm (đáp ứng adrenergic và thiếu đường của hệ thần kinh)
- Mệt thỉu, hoa mắt chóng mặt, nhợt nhạt, bồn chồn, cảm giác đói, run, bủn rủn chân tay, vã mồ hôi, tăng tiết nước bọt hoặc nhịp tim nhanh.
- Rối loạn thị giác, mệt, lẫn lộn, chóng mặt, giảm tập trung, rối loạn nhân cách, lo âu, vật vã, kích thích.
Triệu chứng muộn (thần kinh hoặc hôn mê)
- Rối loạn vận động, cảm giác: dị cảm, hội chứng bó tháp thoáng qua, nhìn đôi, ảo thị, ảo khứu.
- Co giật cục bộ hay toàn thể, có dấu hiệu thần kinh khu trú, Babinski (+).
- Nhịp tim nhanh, vã mồ hôi, hạ huyết áp.
- Hôn mê do hạ đường huyết: thường là hôn mê yên tĩnh, không có dấu hiệu mất nước.

💬 Góp ý bước này

Bước 4. Hội chứng

📚 Theo Y văn

Hội chứng hạ đường huyết
- Mệt thỉu, hoa mắt chóng mặt, nhợt nhạt, bồn chồn, cảm giác đói, run, bủn rủn chân tay, vã mồ hôi, tăng tiết nước bọt, nhịp tim nhanh, rối loạn thị giác, lẫn lộn, chóng mặt, giảm tập trung, rối loạn nhân cách, lo âu, vật vã, kích thích, rối loạn vận động, dị cảm, nhìn đôi, ảo thị, ảo khứu, co giật, dấu hiệu thần kinh khu trú, Babinski (+), hạ huyết áp.
Hội chứng hôn mê
- Mất ý thức, không đáp ứng với kích thích, mất phản xạ bảo vệ đường thở (nếu sâu), có thể kèm rối loạn hô hấp, tuần hoàn.

📖 Nguồn: Y văn lâm sàng chuẩn (tham khảo: DeVita's Cancer + NCCN Guidelines)

💬 Góp ý bước này

Bước 5. Chẩn đoán phân biệt

📋 Theo Bộ Y tế

Các bệnh cần phân biệt

🔀 Chẩn đoán phân biệt (bấm tên bệnh để mở bài)

Hôn mê do bệnh lý sọ não (chấn thương sọ não, tai biến mạch máu não) — Tiền sử chấn thương, dấu hiệu thần kinh khu trú rõ ràng, hình ảnh trên CT sọ não (xuất huyết, nhồi máu, phù não).

Hôn mê do chuyển hóa (bệnh não gan, hội chứng ure máu cao, rối loạn nước điện giải, tăng đường máu) — Xét nghiệm chức năng gan, thận, điện giải đồ, đường máu (tăng cao), khí máu động mạch. Thường có tiền sử bệnh lý nền tương ứng.

Hôn mê do ngộ độc thuốc an thần gây ngủ — Tiền sử dùng thuốc an thần, xét nghiệm độc chất trong máu/nước tiểu, đồng tử co nhỏ, giảm phản xạ, hô hấp chậm.

Nhiễm trùng thần kinh (viêm màng não, viêm não) — Sốt, dấu hiệu màng não (cổ cứng, Kernig, Brudzinski), xét nghiệm dịch não tủy, cấy máu.

Loạn thần, động kinh (trạng thái sau cơn co giật) — Tiền sử bệnh tâm thần hoặc động kinh, điện não đồ (EEG), không có dấu hiệu hạ đường huyết.

💬 Góp ý bước này

Bước 6. Cận lâm sàng, xét nghiệm

📋 Theo Bộ Y tế

Thử đường máu mao mạch đầu ngón tay ngay trước khi lấy máu tĩnh mạch làm xét nghiệm
Lấy máu tĩnh mạch xét nghiệm trước khi cho bệnh nhân dùng đường

🔬 Cận lâm sàng — theo độ đặc hiệu

🥇 Khẳng định chẩn đoán

Đường máu mao mạch/tĩnh mạch

<2.8 mmol/L (<50 mg/dL) — Xác định tình trạng hạ đường huyết.

💬 Góp ý bước này

Bước 7. Chẩn đoán xác định

📋 Theo Bộ Y tế

Tiêu chuẩn chẩn đoán
- Lâm sàng có các triệu chứng của hạ đường huyết (triệu chứng sớm hoặc muộn, đặc biệt là hôn mê không rõ nguyên nhân trên bệnh nhân ung thư).
- Đường máu mao mạch/tĩnh mạch <2.8 mmol/L (<50 mg/dL).
- Bệnh nhân tỉnh ngay và hết triệu chứng sau khi dùng glucose điều trị thử.

💬 Góp ý bước này

Bước 8. Chẩn đoán mức độ/giai đoạn

📚 Theo Y văn

Phân loại mức độ hạ đường huyết (theo Y văn)
- Hạ đường huyết nhẹ: Bệnh nhân có thể tự xử trí, thường có các triệu chứng adrenergic (run, vã mồ hôi, đói).
- Hạ đường huyết trung bình: Bệnh nhân cần sự giúp đỡ của người khác để xử trí, có các triệu chứng thần kinh nhẹ đến trung bình (lẫn lộn, khó tập trung).
- Hạ đường huyết nặng: Bệnh nhân cần sự giúp đỡ của người khác hoặc nhân viên y tế để xử trí, có các triệu chứng thần kinh nặng (mất ý thức, co giật, hôn mê).
Thăm dò xác định mức độ nặng
- Đánh giá tri giác: Thang điểm Glasgow Coma Scale (GCS).
- Đánh giá dấu hiệu thần kinh khu trú: Liệt, dị cảm, phản xạ bất thường.
- Đánh giá dấu hiệu sinh tồn: Mạch, huyết áp, nhịp thở, SpO2.

📖 Nguồn: Hiệp hội Đái tháo đường Hoa Kỳ (ADA), Y văn lâm sàng

💬 Góp ý bước này

Bước 9. Chẩn đoán nguyên nhân

📋 Theo Bộ Y tế

Các nguyên nhân có thể gây hạ đường huyết ở người bệnh ung thư
- Ung thư đường tiêu hóa (phần này bị cắt trong phác đồ gốc, cần bổ sung theo y văn)
- Bệnh nhân ung thư có mắc bệnh đái tháo đường hoặc dùng thuốc hạ đường huyết (quá liều insulin/thuốc uống, bỏ bữa, hoạt động thể lực quá mức).
- Bệnh nhân ung thư giai đoạn cuối, suy kiệt, nuôi dưỡng kém.
- Bệnh nhân sau phẫu thuật, xạ trị và hóa chất dài ngày mà không được nuôi dưỡng đầy đủ.
- Ung thư tụy hoặc ung thư di căn tụy gây tăng tiết insulin bất thường (ví dụ: insulinoma, hội chứng cận ung thư).

📚 Theo Y văn

Các nguyên nhân khác (theo Y văn)
- Suy gan nặng (giảm tổng hợp glucose).
- Suy vỏ thượng thận (giảm cortisol).
- Nhiễm trùng huyết nặng.
- U ngoài tụy tiết insulin-like growth factor (IGF-II) (ví dụ: u trung mô lớn, u xơ, u tế bào gan).
- Thiếu hụt dinh dưỡng nặng, suy kiệt.

📖 Nguồn: Y văn lâm sàng chuẩn (tham khảo: DeVita's Cancer + NCCN Guidelines)

💬 Góp ý bước này

Bước 10. Điều trị

📋 Theo Bộ Y tế

Nguyên tắc điều trị
- Cần điều trị ngay tức khắc bằng cách cung cấp đường theo đường uống, đường tĩnh mạch hay tiêm bắp glucagons.
- Nếu xử trí sớm bệnh nhân sẽ hồi phục hoàn toàn.

💊 Điều trị — nhóm theo cơ chế (thuốc cùng nhóm thay thế được nhau)

💊 Liều tham khảo

Liều dưới đây chỉ để học/định hướng — luôn đối chiếu phác đồ hiện hành, cân nặng và chức năng gan–thận trước khi dùng.

📚 Bối cảnh: Mục tiêu điều trị là nhanh chóng nâng đường huyết về mức an toàn và duy trì, đồng thời tìm và điều trị nguyên nhân. Ưu tiên đường uống nếu bệnh nhân tỉnh táo và có thể nuốt. Nếu bệnh nhân hôn mê hoặc không thể nuốt, cần dùng đường tĩnh mạch hoặc tiêm bắp glucagon.

Glucose đường uống (cho bệnh nhân tỉnh táo)

⚙ Cung cấp carbohydrate hấp thu nhanh để tăng đường huyết.

💊 Glucose (dạng lỏng hoặc viên)

15-20g carbohydrate hấp thu nhanh · Uống

↔ Có thể dùng nước đường, kẹo, bánh ngọt, nước trái cây. Các thuốc này thay thế được nhau miễn là cung cấp đủ lượng carbohydrate.

Glucose đường tĩnh mạch (cho bệnh nhân hôn mê hoặc không thể nuốt)

⚙ Cung cấp glucose trực tiếp vào máu để tăng đường huyết nhanh chóng.

💊 Dextrose 30% hoặc 50%

20-50ml Dextrose 30% hoặc 50% (tương đương 6-25g glucose) · Tiêm tĩnh mạch chậm

💊 Dextrose 5% hoặc 10%

Truyền duy trì Dextrose 5-10% · Truyền tĩnh mạch

↔ Sau khi tiêm bolus, cần truyền duy trì glucose để tránh hạ đường huyết tái phát. Nồng độ và tốc độ truyền phụ thuộc vào đáp ứng đường huyết của bệnh nhân.

Glucagon (khi không thể tiếp cận đường tĩnh mạch)

⚙ Kích thích gan giải phóng glucose dự trữ (glycogenolysis).

💊 Glucagon

1mg · Tiêm bắp hoặc tiêm dưới da

↔ Hiệu quả kém ở bệnh nhân suy dinh dưỡng nặng hoặc suy gan do cạn kiệt glycogen dự trữ. Cần theo dõi đường huyết và bổ sung glucose đường uống/tĩnh mạch ngay khi có thể.

⚕️ Khuyến cáo BHYT: Khi kê đơn, đối chiếu Danh mục & điều kiện/tỷ lệ thanh toán theo Thông tư 20/2022/TT-BYT (áp dụng cùng TT 37/2024/TT-BYT từ 01/01/2025). Thuốc điều trị đích/miễn dịch/giá cao thường có ĐIỀU KIỆN chi trả — cần kiểm tra trước khi kê.

💬 Góp ý bước này

Bước 11. Chống chỉ định, điều chỉnh theo bệnh kèm

📚 Theo Y văn

Chống chỉ định
- Không dùng glucose đường uống cho bệnh nhân hôn mê, co giật hoặc không có khả năng nuốt do nguy cơ sặc.
Điều chỉnh theo bệnh kèm
- Bệnh nhân suy tim: Cần thận trọng khi truyền dịch glucose tĩnh mạch để tránh quá tải dịch.
- Bệnh nhân suy thận: Theo dõi chặt chẽ điện giải, đặc biệt là kali, vì glucose có thể làm thay đổi nồng độ kali.
- Bệnh nhân suy gan nặng: Glucagon có thể không hiệu quả do cạn kiệt glycogen dự trữ, cần ưu tiên glucose tĩnh mạch.
- Bệnh nhân ung thư giai đoạn cuối, suy kiệt: Cần chú ý đến tình trạng dinh dưỡng tổng thể và có kế hoạch nuôi dưỡng phù hợp để phòng ngừa tái phát hạ đường huyết.

📖 Nguồn: Y văn lâm sàng chuẩn (tham khảo: DeVita's Cancer + NCCN Guidelines)

💬 Góp ý bước này

Bước 12. Theo dõi đáp ứng

📋 Theo Bộ Y tế

Theo dõi sau điều trị
- Nếu xử trí sớm bệnh nhân sẽ hồi phục hoàn toàn.

📚 Theo Y văn

Các chỉ số cần theo dõi
- Tri giác: Đánh giá liên tục mức độ tỉnh táo, GCS.
- Đường máu: Đo đường máu mao mạch mỗi 15-30 phút cho đến khi ổn định, sau đó mỗi 1-2 giờ hoặc theo chỉ định lâm sàng.
- Dấu hiệu sinh tồn: Mạch, huyết áp, nhịp thở, SpO2.
- Dấu hiệu thần kinh khu trú: Đánh giá lại các dấu hiệu thần kinh sau khi đường huyết đã ổn định.
- Tình trạng dinh dưỡng và khả năng ăn uống của bệnh nhân.
Mục tiêu theo dõi
- Đường huyết ổn định trong khoảng an toàn (thường là 5.6-10 mmol/L hoặc 100-180 mg/dL).
- Bệnh nhân tỉnh táo hoàn toàn, không còn triệu chứng hạ đường huyết.
- Phòng ngừa hạ đường huyết tái phát.

📖 Nguồn: Y văn lâm sàng chuẩn (tham khảo: DeVita's Cancer + NCCN Guidelines)

💬 Góp ý bước này

Bước 13. Biến chứng

📋 Theo Bộ Y tế

Biến chứng của hạ đường huyết
- Nếu xử trí muộn thì sẽ để lại di chứng thần kinh nặng nề, thậm chí tử vong.

📚 Theo Y văn

Các biến chứng cụ thể (theo Y văn)
- Tổn thương não vĩnh viễn: Rối loạn nhận thức, suy giảm trí nhớ, thay đổi nhân cách.
- Động kinh tái phát.
- Phù não.
- Rối loạn nhịp tim, nhồi máu cơ tim (do kích thích giao cảm quá mức).
- Tử vong.

📖 Nguồn: Y văn lâm sàng chuẩn (tham khảo: DeVita's Cancer + NCCN Guidelines)

💬 Góp ý bước này

Bước 14. Chuyển tuyến, cờ đỏ

📚 Theo Y văn

Cờ đỏ (dấu hiệu nguy hiểm cần can thiệp khẩn cấp hoặc chuyển tuyến)
- Hôn mê sâu, kéo dài, không đáp ứng với điều trị glucose ban đầu.
- Co giật kéo dài hoặc tái phát.
- Hạ đường huyết tái phát nhiều lần mà không tìm được nguyên nhân rõ ràng.
- Bệnh nhân không ổn định về huyết động (sốc, rối loạn nhịp tim nặng).
- Nghi ngờ nguyên nhân phức tạp (ví dụ: insulinoma, u tiết IGF-II) cần chẩn đoán và điều trị chuyên sâu.
Chỉ định chuyển tuyến
- Khi cơ sở y tế hiện tại không đủ khả năng chẩn đoán nguyên nhân hạ đường huyết phức tạp (ví dụ: cần xét nghiệm chuyên sâu, chẩn đoán hình ảnh đặc biệt).
- Khi cần điều trị nguyên nhân hạ đường huyết đòi hỏi phẫu thuật hoặc can thiệp chuyên khoa (ví dụ: cắt bỏ insulinoma).
- Bệnh nhân cần hồi sức tích cực hoặc chăm sóc chuyên sâu mà cơ sở hiện tại không đáp ứng được.

📖 Nguồn: Y văn lâm sàng chuẩn (tham khảo: DeVita's Cancer + NCCN Guidelines)

💬 Góp ý bước này