← Trang chủ

Giảm tiểu cầu miễn dịch nguyên phát

ICD-10 · D69.3Huyết học✓ Đã pre-check💎 Chuyên khoa1832/QĐ-BYT (01/07/2022) — Bệnh lý huyết học
🔗 Triệu chứng / hội chứng liên quan — bấm để mở cửa tiếp cận
🟡 Chảy máu mũi (máu cam)🧩 Hội chứng nhiễm trùng🧩 Hội chứng thiếu máu🧩 Hội chứng xuất huyết
📖 Tổng quan bệnh học
Định nghĩa: Giảm tiểu cầu miễn dịch nguyên phát (ITP) là một rối loạn tự miễn mắc phải, đặc trưng bởi giảm tiểu cầu đơn độc (<100 x 10^9/L) không rõ nguyên nhân khác, do phá hủy tiểu cầu qua trung gian miễn dịch và giảm sản xuất tiểu cầu.
Dịch tễ: Tần suất mắc bệnh khoảng 2-5/100.000 người lớn/năm và 4-5/100.000 trẻ em/năm. Ở trẻ em thường cấp tính và tự giới hạn, trong khi ở người lớn thường diễn biến mạn tính, đặc biệt ở người trên 60 tuổi.
Cơ chế bệnh sinh: Cơ chế chính là do các tự kháng thể (chủ yếu IgG) chống lại các glycoprotein bề mặt tiểu cầu (thường là GPIIb/IIIa), dẫn đến phá hủy tiểu cầu bởi đại thực bào ở lách và gan. Ngoài ra, các tự kháng thể này còn ức chế sự trưởng thành của mẫu tiểu cầu và giảm sản xuất tiểu cầu tại tủy xương.
Phân loại: Dựa vào thời gian diễn biến, ITP được phân loại thành cấp tính (<3 tháng), dai dẳng (3-12 tháng) và mạn tính (>12 tháng).
Bước 1. Bệnh sử và lý do đến khám
📚 Theo Y văn
  • Lý do đến khám
    • Xuất huyết dưới da (chấm, nốt, mảng, đám xuất huyết)
    • Chảy máu niêm mạc (chảy máu chân răng, chảy máu mũi, kinh nguyệt kéo dài)
    • Xuất huyết nội tạng (nôn ra máu, đi ngoài phân đen, đi tiểu ra máu)
    • Phát hiện tình cờ giảm tiểu cầu qua xét nghiệm máu định kỳ mà không có triệu chứng xuất huyết rõ rệt
  • Bệnh sử/diễn tiến
    • Thời gian xuất hiện triệu chứng xuất huyết hoặc thời điểm phát hiện giảm tiểu cầu
    • Mức độ và tần suất xuất huyết (tự nhiên, sau chấn thương nhỏ)
    • Các triệu chứng kèm theo như mệt mỏi, xanh xao (liên quan thiếu máu), sốt (liên quan nhiễm trùng)
    • Tiền sử dùng thuốc, tiêm vắc xin gần đây
    • Tiền sử bệnh lý khác (nhiễm trùng, bệnh tự miễn, bệnh gan, nghiện rượu)
📖 Nguồn: Y văn lâm sàng chuẩn (tham khảo: Williams Hematology)
💬 Góp ý bước này
Bước 2. Tiền sử, yếu tố nguy cơ
📋 Theo Bộ Y tế
  • Tiền sử hoặc nguy cơ cao mắc các bệnh liên quan đến giảm tiểu cầu
    • Nhiễm HBV, HCV, HIV hoặc các nhiễm trùng khác
    • Rối loạn miễn dịch/tự miễn khác: Lupus ban đỏ hệ thống, hội chứng tăng sinh lympho
  • Tiền sử nghiện rượu hoặc xơ gan
  • Tiền sử tiêm vắc xin và sử dụng thuốc trong thời gian 2 tuần
  • Yếu tố tiên lượng tự giới hạn bệnh (thường gặp ở trẻ em, người trẻ tuổi)
    • Tiền sử nhiễm trùng trước đó
    • Biểu hiện đột ngột
    • Triệu chứng ban đầu có xuất huyết
  • Yếu tố nguy cơ diễn biến mạn tính (thường gặp ở người lớn, đặc biệt >60 tuổi)
    • Không có tiền sử nhiễm trùng hoặc các rối loạn khác
    • Khởi phát từ từ
    • Triệu chứng ban đầu: xuất huyết ít hoặc phát hiện giảm tiểu cầu tình cờ và không có xuất huyết
  • Yếu tố nguy cơ xuất huyết nặng
    • SLTC < 20 -30G/l và có nhiều đám xuất huyết
    • Xuất huyết niêm mạc
    • Tiền sử xuất huyết nặng trước đó, xuất huyết đường tiết niệu
    • Không đáp ứng corticoid, sốt, nhiễm trùng hoặc >60 tuổi
💬 Góp ý bước này
Bước 3. Triệu chứng, dấu hiệu
📋 Theo Bộ Y tế
  • Hội chứng xuất huyết
    • Xuất huyết tự nhiên dưới da đa hình thái (dạng chấm, nốt, mảng hoặc đám xuất huyết)
    • Xuất huyết dưới da đa lứa tuổi (màu sắc nốt xuất huyết thay đổi theo thời gian: Đỏ, tím, xanh, vàng sau đó mất đi không để lại dấu vết)
    • Chảy máu chân răng, chảy máu mũi
    • Nôn ra máu, đi ngoài phân đen, kinh nguyệt kéo dài, đi tiểu ra máu
    • Khoảng 20-30% bệnh nhân người lớn mới được chẩn đoán không có biểu hiện xuất huyết; ở trẻ em tỷ lệ này khoảng 10%
    • Mức độ xuất huyết theo WHO và NCI-CTCAE (Bảng 4):
    • Mức độ 0: Không xuất huyết
    • Mức độ I: Xuất huyết dưới da dạng đốm, dạng nốt, mảng (<10 cm); Xuất huyết niêm mạc (miệng, mũi, kết mạc mắt); Chảy máu mũi (kéo dài <1h, không cần can thiệp y tế); Rối loạn kinh nguyệt (không đúng chu kỳ, số lượng ít)
    • Mức độ II (không cần truyền KTC): Xuất huyết dưới da dạng mảng, đám (>10 cm); Chảy máu mũi (kéo dài >1h hoặc phải nhét bông/gạc/meche); Xuất huyết võng mạc không ảnh hưởng đến thị lực; Rối loạn kinh nguyệt (không đúng chu kỳ, số lượng vừa); Nôn ra máu, ho ra máu, tiểu đỏ, đại tiện phân đỏ/đen; Xuất huyết ở vị trí tiêm truyền; Xuất huyết trong cơ/khớp
    • Mức độ III (cần truyền KTC): Chảy máu mũi; Xuất huyết niêm mạc (miệng, mũi, kết mạc mắt); Kinh nguyệt kéo dài; Nôn ra máu, ho ra máu, tiểu đỏ, đại tiện phân đỏ/đen; Xuất huyết ở vị trí tiêm truyền; Xuất huyết trong cơ/khớp
    • Mức độ IV (Xuất huyết nặng, đe dọa tính mạng, có khả năng gây bất thường chức năng vĩnh viễn): Xuất huyết võng mạc dẫn đến ảnh hưởng đến thị lực; Xuất huyết não, màng não; Xuất huyết trong các cơ quan khác gây bất thường chức năng (cơ, khớp, thận, phổi…); Xuất huyết gây tử vong
  • Hội chứng thiếu máu
    • Có thể gặp và mức độ thiếu máu tương xứng với mức độ xuất huyết
  • Hội chứng nhiễm trùng
    • Bệnh nhân ITP có thể nhiễm trùng thứ phát hoặc tăng nguy cơ nhiễm trùng do điều trị ức chế miễn dịch hoặc cắt lách
  • Khám thực thể
    • Gan, lách, hạch ngoại vi không to
💬 Góp ý bước này
Bước 4. Hội chứng
📋 Theo Bộ Y tế
  • Hội chứng xuất huyết
    • Biểu hiện đa dạng từ xuất huyết dưới da, niêm mạc đến xuất huyết nội tạng, mức độ nặng theo WHO/NCI-CTCAE.
  • Hội chứng thiếu máu
    • Tương xứng với mức độ xuất huyết.
  • Hội chứng nhiễm trùng
    • Thứ phát hoặc tăng nguy cơ do điều trị ức chế miễn dịch/cắt lách.
📚 Theo Y văn
  • Bệnh nhân giảm tiểu cầu miễn dịch nguyên phát có thể biểu hiện các hội chứng lâm sàng sau:
  • Hội chứng xuất huyết: chấm xuất huyết (petechiae); ban xuất huyết (purpura); mảng bầm tím (ecchymoses); chảy máu cam (epistaxis); chảy máu chân răng (gingival bleeding); xuất huyết đường tiêu hóa (nôn ra máu, đi ngoài phân đen, đi ngoài ra máu tươi); rong kinh, băng kinh (menorrhagia, metrorrhagia); xuất huyết đường tiết niệu (hematuria); xuất huyết não (intracranial hemorrhage); xuất huyết phổi; xuất huyết khớp; xuất huyết cơ.
  • Hội chứng thiếu máu: mệt mỏi; da xanh xao, niêm mạc nhợt nhạt; hoa mắt, chóng mặt; khó thở khi gắng sức; đánh trống ngực; ù tai; đau đầu; giảm khả năng tập trung.
  • Hội chứng nhiễm trùng: sốt; ớn lạnh, rét run; mệt mỏi, suy nhược; đau nhức cơ thể; tăng bạch cầu; tăng CRP, procalcitonin; các triệu chứng khu trú tùy vị trí nhiễm trùng (ví dụ: ho, khó thở trong viêm phổi; tiểu buốt, tiểu rắt trong nhiễm trùng tiết niệu).
📖 Nguồn: Y văn chuyên ngành Huyết học; Các hướng dẫn điều trị giảm tiểu cầu miễn dịch nguyên phát
💬 Góp ý bước này
Bước 5. Chẩn đoán phân biệt
📋 Theo Bộ Y tế
  • Cần chẩn đoán phân biệt giảm tiểu cầu miễn dịch nguyên phát với một số bệnh
🔀 Chẩn đoán phân biệt (bấm tên bệnh để mở bài)
Giảm tiểu cầu di truyền — Thường có tiền sử gia đình, giảm số lượng tiểu cầu kèm theo thay đổi thể tích trung bình tiểu cầu, các xét nghiệm đánh giá chức năng tiểu cầu bị rối loạn (ví dụ: Tiểu cầu kích thước to trong hội chứng Bernard - Soulier; tiểu cầu kích thước rất nhỏ trong hội chứng Wiskott - Aldrich…).
Giảm sinh tiểu cầu — Do suy tủy xương, lơ xê mi cấp, rối loạn sinh tủy, xơ tủy, ung thư di căn tủy xương… (Tủy đồ sẽ cho thấy giảm sinh mẫu tiểu cầu hoặc tế bào ác tính).
Giảm tiểu cầu trong các bệnh có cơ chế miễn dịch khác — Lupus ban đỏ hệ thống, hội chứng TTP/HUS, hội chứng anti phospholipid, hội chứng Evans, bệnh suy giảm miễn dịch, HIT,… (Cần xét nghiệm đặc hiệu cho từng bệnh như ANA, anti dsDNA, kháng thể kháng phospholipid, xét nghiệm ADAMTS13 trong TTP).
Giảm tiểu cầu khác — Giảm tiểu cầu ở người nghiện rượu, xơ gan, đông máu rải rác trong lòng mạch (DIC), tác dụng phụ hóa trị liệu, tác dụng phụ của thuốc, nhiễm CMV, thủy đậu, nhiễm virus viêm gan B/C, HIV, tiêm chủng, nhiễm HP, sau ghép… (Dựa vào tiền sử bệnh, tiền sử dùng thuốc, xét nghiệm virus, chức năng gan, đông máu cơ bản).
Phá hủy/giảm tiểu cầu thông qua kháng thể đồng loài — Giảm tiểu cầu do kháng thể đồng loài ở trẻ sơ sinh, giảm tiểu cầu do kháng thể đồng loài sau truyền tiểu cầu... (Cần xét nghiệm kháng thể đồng loài đặc hiệu).
💬 Góp ý bước này
Bước 6. Cận lâm sàng, xét nghiệm
📋 Theo Bộ Y tế
  • Tổng phân tích tế bào máu ngoại vi
  • Tủy đồ
  • Xét nghiệm cầm - đông máu
  • Kháng thể đặc hiệu kháng GPIIb -IIIa (hoặc GPIb) trên bề mặt tiểu cầu
  • Các xét nghiệm khác
🔬 Cận lâm sàng — theo độ đặc hiệu
🥇 Khẳng định chẩn đoán
Số lượng tiểu cầu (SLTC)
< 100 G/L — Tiêu chuẩn chẩn đoán xác định giảm tiểu cầu miễn dịch nguyên phát.
🔬 Đặc hiệu cao
Kháng thể đặc hiệu kháng GPIIb-IIIa (hoặc GPIb) trên bề mặt tiểu cầu
Dương tính gặp trong khoảng 60 - 80% trường hợp ITP mạn hoặc ITP dai dẳng — Khẳng định cơ chế miễn dịch của bệnh, mặc dù âm tính không loại trừ ITP.
Xét nghiệm kháng thể kháng tiểu cầu
Dương tính ở 60-70% bệnh nhân — Hỗ trợ chẩn đoán ITP bằng cách phát hiện kháng thể chống lại tiểu cầu.
📊 Hỗ trợ/gợi ý
Số lượng hồng cầu, lượng huyết sắc tố, số lượng bạch cầu và công thức bạch cầu
Thường trong giới hạn bình thường — Giúp loại trừ các bệnh lý huyết học khác gây giảm tiểu cầu toàn dòng hoặc có bất thường bạch cầu/hồng cầu. Có thể giảm nếu có xuất huyết nhiều.
Mật độ tế bào tủy
Bình thường hoặc tăng — Giúp loại trừ nguyên nhân giảm sinh tiểu cầu tại tủy xương.
Số lượng mẫu tiểu cầu (Megakaryocyte) trong tủy
Thường tăng sinh, một số bình thường — Phản ánh tủy xương đang cố gắng bù trừ cho sự phá hủy tiểu cầu ở ngoại vi.
Dòng hồng cầu và bạch cầu hạt trong tủy
Phát triển bình thường — Giúp loại trừ các bệnh lý tủy xương ảnh hưởng đến các dòng tế bào khác.
Tế bào ác tính trong tủy
Không gặp — Giúp loại trừ các bệnh lý ác tính tại tủy xương như lơ xê mi cấp, ung thư di căn tủy.
Thời gian máu chảy/PFA
Kéo dài — Phản ánh rối loạn chức năng tiểu cầu hoặc giảm số lượng tiểu cầu.
Co cục máu
Cục máu không co hoặc co không hoàn toàn — Phản ánh rối loạn chức năng tiểu cầu hoặc giảm số lượng tiểu cầu.
PT, APTT, TT, Fibrinogen
Bình thường — Giúp loại trừ các rối loạn đông máu khác (ví dụ DIC) là nguyên nhân gây xuất huyết.
TEG/ROTEM
Thường có hình ảnh giảm đông — Đánh giá toàn diện chức năng đông máu, phản ánh tình trạng giảm tiểu cầu gây giảm đông.
🔍 Tầm soát
Kháng thể kháng phospholipid (anti beta2-glycoprotein IgM, IgG; anti cardiolipin IgM, IgG)
Dương tính có thể gặp ở 40% trường hợp ITP — Giúp sàng lọc hội chứng antiphospholipid, một nguyên nhân thứ phát của giảm tiểu cầu.
Bilan xét nghiệm virus (HbsAg, HCV, HIV, CMV, Epstein Barr, parovius…)
Âm tính — Loại trừ các nguyên nhân giảm tiểu cầu thứ phát do nhiễm virus.
Bilan xét nghiệm bệnh miễn dịch (nghiệm pháp Coombs, ANA, anti dsDNA, lupus ban đỏ hệ thống…)
Âm tính (ANA dương tính có thể tiên lượng ITP mạn tính ở trẻ em) — Loại trừ các bệnh tự miễn khác gây giảm tiểu cầu thứ phát (ví dụ Lupus ban đỏ hệ thống).
Xét nghiệm chức năng tuyến giáp (FT3, FT4, TSH)
Bình thường — Loại trừ các rối loạn tuyến giáp có thể liên quan đến giảm tiểu cầu.
Định lượng các immunoglobulin (IgA, IgG, IgM)
Bình thường — Giúp loại trừ các rối loạn miễn dịch liên quan đến bất thường immunoglobulin.
Xét nghiệm tìm vi khuẩn HP (Test thở, xét nghiệm phân tìm kháng nguyên)
Thường âm tính — Loại trừ nhiễm HP, một yếu tố có thể liên quan đến ITP ở một số bệnh nhân.
💬 Góp ý bước này
Bước 7. Chẩn đoán xác định
📋 Theo Bộ Y tế
  • Theo Đồng thuận của Nhóm Thực Hành Quốc Tế (International Working Group - IWG) năm 2009 về bệnh Giảm tiểu cầu miễn dịch nguyên phát xác định
    • Giảm số lượng tiểu cầu đơn độc, số lượng tiểu cầu ở máu ngoại vi < 100 G/L
    • Không có nguyên nhân hoặc bệnh lý nào khác gây ra tình trạng giảm tiểu cầu
  • Chẩn đoán GTCMDNP là chẩn đoán loại trừ dựa trên
    • Triệu chứng lâm sàng và xét nghiệm (đã nêu ở phần 2)
    • Lưu ý loại trừ các nguyên nhân như:
    • Tiền sử hoặc nguy cơ cao mắc các bệnh liên quan đến giảm tiểu cầu (Nhiễm HBV, HCV, HIV hoặc các nhiễm trùng khác; Rối loạn miễn dịch/tự miễn khác: Lupus ban đỏ hệ thống, hội chứng tăng sinh lympho...)
    • Tiền sử nghiện rượu hoặc xơ gan
    • Tiền sử tiêm vắc xin và sử dụng thuốc trong thời gian 2 tuần...
💬 Góp ý bước này
Bước 8. Chẩn đoán mức độ/giai đoạn
📋 Theo Bộ Y tế
  • GTCMDNP mới (newly diagnosis)
    • 3 tháng đầu sau chẩn đoán
  • GTCMDNP dai dẳng
    • Bệnh kéo dài từ 3 đến 12 tháng sau chẩn đoán
  • GTCMDNP mạn tính
    • Bệnh kéo dài hơn 12 tháng sau chẩn đoán
  • GTCMDNP kháng trị
    • Bao gồm tất cả các tiêu chuẩn sau:
    • Kéo dài hơn ba tháng
    • Không đáp ứng hoặc mất đáp ứng với cắt lách và Rituximab
    • Số lượng tiểu cầu < 50 G/L
  • GTCMDNP phụ thuộc Corticoid
    • Người bệnh cần tiếp tục điều trị prednisone > 5mg/ngày (hoặc lượng corticoid tương đương) hoặc các liệu trình corticoid lặp lại để duy trì số lượng tiểu cầu > 30 G/l và/hoặc để không có xuất huyết
📚 Theo Y văn
  • Các thăm dò xác định giai đoạn
    • Việc xác định giai đoạn bệnh chủ yếu dựa vào thời gian diễn biến bệnh và đáp ứng với điều trị, không có các thăm dò hình ảnh hay chức năng đặc hiệu để 'xác định giai đoạn' như trong ung thư.
    • Các xét nghiệm máu định kỳ (Tổng phân tích tế bào máu ngoại vi) là cần thiết để theo dõi số lượng tiểu cầu và đánh giá đáp ứng điều trị, từ đó phân loại giai đoạn bệnh.
📖 Nguồn: Y văn lâm sàng chuẩn (tham khảo: Williams Hematology)
💬 Góp ý bước này
Bước 9. Chẩn đoán nguyên nhân
📋 Theo Bộ Y tế
  • Giảm tiểu cầu miễn dịch nguyên phát (ITP) được xác định khi giảm số lượng tiểu cầu đơn độc, số lượng tiểu cầu ở máu ngoại vi < 100 G/L và không có nguyên nhân hoặc bệnh lý nào khác gây ra tình trạng giảm tiểu cầu.
  • ITP là một chẩn đoán loại trừ, nghĩa là nguyên nhân được xác định là do cơ chế miễn dịch tự thân khi đã loại trừ các nguyên nhân giảm tiểu cầu thứ phát khác.
📚 Theo Y văn
  • Cơ chế bệnh sinh
    • ITP là một rối loạn tự miễn đặc trưng bởi sự phá hủy tiểu cầu qua trung gian kháng thể và/hoặc giảm sản xuất tiểu cầu do kháng thể kháng mẫu tiểu cầu. Các kháng thể thường nhắm vào glycoprotein trên bề mặt tiểu cầu (chủ yếu là GPIIb/IIIa và GPIb/IX).
📖 Nguồn: Williams Hematology, 9th Edition
💬 Góp ý bước này
Bước 10. Điều trị
💊 Điều trị — nhóm theo cơ chế (thuốc cùng nhóm thay thế được nhau)
💊 Liều tham khảo
Liều dưới đây chỉ để học/định hướng — luôn đối chiếu phác đồ hiện hành, cân nặng và chức năng gan–thận trước khi dùng.
📚 Bối cảnh: Nguyên tắc điều trị ITP là cá thể hóa dựa trên nguy cơ xuất huyết và mức độ xuất huyết. Mục tiêu là duy trì số lượng tiểu cầu ở mức an toàn với độc tính thuốc thấp nhất. Bệnh nhân có SLTC ≤ 20 G/l cần điều trị nội trú. Bệnh nhân có SLTC ≤ 30 G/l và có triệu chứng xuất huyết hoặc xuất huyết mức độ nhẹ (I, II) có chỉ định điều trị. Bệnh nhân có SLTC ≥ 30 G/l và không có triệu chứng xuất huyết hoặc xuất huyết mức độ nhẹ (I, II) có thể theo dõi tiếp. Theo dõi độc tính và tác dụng phụ của thuốc, đặc biệt corticoid kéo dài, là rất quan trọng.
Điều trị cấp cứu (khi SLTC < 10 G/L và/hoặc xuất huyết nghiêm trọng đe dọa tính mạng)
⚙ Nhanh chóng nâng cao số lượng tiểu cầu và/hoặc kiểm soát xuất huyết bằng cách ức chế miễn dịch, tăng cường đông máu hoặc bổ sung tiểu cầu.
💊 Immunoglobulin (IVIG)
1g/kg/ngày x 2 ngày · Truyền tĩnh mạch
💊 Methylprednisolone liều cao
1g/ngày x 3 ngày · Truyền tĩnh mạch trong 1 giờ
💊 Khối tiểu cầu gạn tách kết hợp IVIG
Khối tiểu cầu gạn tách (liều gấp 2-3 lần) + IVIG (50-100 µg/kg) · Truyền tĩnh mạch (IVIG)
💊 Anti D
50 - 75 µg/kg cân nặng · Tiêm tĩnh mạch
💊 Yếu tố VII hoạt hóa tái tổ hợp
90µg/kg/lần cách nhau mỗi 3h đến khi ngừng chảy máu hoặc liều duy nhất 270 µg/kg · Tiêm tĩnh mạch
↔ Các phác đồ này có thể được sử dụng đơn độc hoặc phối hợp tùy tình trạng bệnh nhân. Sau điều trị cấp cứu, nếu SLTC > 20 G/l hoặc xuất huyết được kiểm soát, chuyển sang điều trị thường quy.
Corticosteroid (Điều trị hàng một)
⚙ Ức chế miễn dịch, giảm sản xuất kháng thể và giảm phá hủy tiểu cầu bởi đại thực bào.
💊 Methylprednisolone (người lớn)
0,5 - 2,0 mg/kg/ngày (uống hoặc tiêm TM x 1-2 tuần, tối đa 3 tuần); hoặc 1 -2 mg/kg cân nặng/ngày (tiêm TM, 1 -5 ngày, tối đa 1000mg). Sau khi đáp ứng, giảm liều mỗi 10mg/tuần đến 0,5 mg/kg/ngày, sau đó giảm mỗi 5mg/tuần. · Uống hoặc tiêm tĩnh mạch
💊 Dexamethasone (người lớn)
40 mg/ngày x 4 ngày/chu kỳ x 4-6 chu kỳ cách nhau mỗi 14 - 28 ngày · Truyền tĩnh mạch
💊 Methylprednisolone (trẻ em)
2-4 mg/kg/ngày (tối đa 120 mg/ngày) x 5-7 ngày; hoặc 500 mg/m2 da/ ngày x 10 - 20 ngày, sau đó giảm liều trong vòng 1 - 2 tuần và ngừng thuốc. · Uống hoặc tiêm tĩnh mạch
↔ Chỉ định cho bệnh nhân mới chẩn đoán, SLTC < 30G/l, không có triệu chứng xuất huyết hoặc xuất huyết nhẹ (mức độ 0 - II). Các thuốc trong nhóm này có thể thay thế nhau tùy theo phác đồ và đáp ứng của bệnh nhân.
Thuốc ức chế miễn dịch khác (Điều trị hàng thứ hai)
⚙ Ức chế các con đường khác nhau của hệ miễn dịch để giảm sản xuất kháng thể hoặc phá hủy tiểu cầu.
💊 Mycophenolate Mofetil
0,5- 2g/ngày trong 4 - 8 tuần. Duy trì 0,5g/ngày trong 3 tháng sau khi SLTC bình thường. · Uống
💊 Cyclosporin A
5-10 mg/kg/ngày, chia 2 lần cách nhau 12 tiếng. Định lượng nồng độ thuốc duy trì khoảng 200 ng/ml. · Uống
💊 Azathioprin
100-200mg/ ngày trong vòng ít nhất 4 tháng. · Uống
💊 Cyclophosphamide
50-200mg/ ngày trong 4 - 8 tuần. Duy trì 50mg/ngày trong 3 tháng sau khi SLTC bình thường. · Uống
💊 Vincristin
1-2 mg/ngày, truyền tĩnh mạch mỗi tuần 1 lần, ít nhất 3 tuần. · Truyền tĩnh mạch
↔ Chỉ định khi bệnh nhân không đáp ứng với điều trị corticoid hoặc phụ thuộc corticoid > 3 tháng. Các thuốc này có thể được sử dụng kết hợp với corticoid.
Cắt lách (Điều trị hàng thứ hai)
⚙ Loại bỏ lách, cơ quan chính phá hủy tiểu cầu và sản xuất kháng thể trong ITP.
↔ Chỉ định khi thất bại hoặc phụ thuộc Corticosteroid, ITP mạn tính. Tiêm phòng vacxin trước cắt lách ít nhất 4 tuần (Streptococcus pneumoniae, Haemophilus influenzae type B, Neisseria meningitides) và kháng sinh phòng ngừa nhiễm trùng. Tỉ lệ đáp ứng khoảng 80%, tỉ lệ đáp ứng sau 5 năm khoảng 60 - 70%. Sau cắt lách không cần điều trị nếu SLTC > 30 G/L và không xuất huyết. Có thể phối hợp Corticosteroid liều thấp (0,2mg/kg/ngày) để giữ TC > 30 G/L và không xuất huyết.
Thuốc chủ vận thụ thể kích thích tạo tiểu cầu (TPO-RA) (Điều trị hàng thứ hai)
⚙ Kích thích thụ thể thrombopoietin trên bề mặt mẫu tiểu cầu, thúc đẩy quá trình sản xuất tiểu cầu.
💊 Eltrombopag
Khởi đầu 50 mg/ngày (uống). Duy trì: Điều chỉnh liều để đạt SLTC ≥ 50 G/L, không vượt quá 75mg/ngày. Khi 200 < SLTC < 400 G/L: Giảm liều còn 25mg/ngày. Khi SLTC > 400 G/L: Ngừng thuốc. Nếu SLTC giảm lại < 150 G/L, bắt đầu lại với 25mg/ngày. · Uống
💊 Romiplostim
Liều khởi đầu 1µg/kg/tiêm dưới da mỗi tuần, điều chỉnh liều tăng dần mỗi 1 µg/tuần để đạt mục tiêu SLTC > 50 G/l, tối đa 10 µg/kg. Nếu xuất huyết nặng có thể bắt đầu với 3-5 µg/tuần. · Tiêm dưới da
↔ Chỉ định cho bệnh nhân GTCMDNP mạn tính và thất bại với ít nhất một điều trị khác (Corticosteroid, IVIG, cắt lách) hoặc bệnh nhân chống chỉ định cắt lách. Ngừng điều trị nếu không đáp ứng sau 4 tuần với liều tối đa.
Anti CD 20 (Rituximab) (Điều trị hàng thứ hai)
⚙ Kháng thể đơn dòng nhắm vào protein CD20 trên bề mặt tế bào B, dẫn đến tiêu diệt tế bào B và giảm sản xuất kháng thể.
💊 Rituximab
375mg/m2 da mỗi tuần x 4 tuần · Truyền tĩnh mạch
↔ Chỉ định: Bệnh nhân điều trị thất bại/tái phát sau Corticoid và có chống chỉ định cắt lách hoặc không đồng ý cắt lách, thất bại sau cắt lách. Đáp ứng trong 4 - 8 tuần. Tỉ lệ đáp ứng là 60% và đáp ứng hoàn toàn là 40 %. Có thể phải lặp lại mỗi năm nếu tái phát.
Điều trị GTCMDNP ở phụ nữ có thai
⚙ Kiểm soát giảm tiểu cầu và xuất huyết trong thai kỳ, cân nhắc an toàn cho mẹ và thai nhi.
💊 Methylprednisolone
1mg/kg/ngày · Uống
💊 Immunoglobulin (IVIG)
1g/kg/ngày x 2 ngày · Truyền tĩnh mạch
💊 Anti D
50 - 75 µg/kg cân nặng · Tiêm tĩnh mạch
💊 Khối tiểu cầu
(liều: theo Y văn / kinh nghiệm) · Truyền tĩnh mạch
↔ Chỉ định điều trị khi có xuất huyết lâm sàng, trước thủ thuật xâm lấn/phẫu thuật, SLTC < 20-30 G/l ở 3 tháng đầu/giữa thai kỳ, SLTC < 50 G/l ở 3 tháng cuối thai kỳ. Phẫu thuật lấy thai cần SLTC > 50 G/l, gây tê tủy sống cần SLTC > 80G/l. Không điều trị corticoid, UCMD trong 12 tuần đầu thai kỳ. Chống chỉ định với các loại thuốc ức chế miễn dịch khác.
Điều trị GTCMDNP ở trẻ em (ngoài Corticosteroid và IVIG đã nêu)
⚙ Tương tự người lớn, nhưng có cân nhắc đặc biệt về tuổi và thời gian bệnh.
💊 Anti-(Rh) D
50 - 100 µg/kg · Tiêm tĩnh mạch trong 3-5 phút
💊 Eltrombopag
Khởi đầu 25mg, một lần mỗi ngày. · Uống
↔ Cắt lách chỉ nên chỉ định ở trẻ em > 5 tuổi, đã chẩn đoán > 2 năm và điều trị nội khoa không đáp ứng, hoặc có nguy cơ chảy máu nặng, đe dọa tính mạng. Anti-(Rh) D chỉ định khi không đáp ứng methylprednisolone, xuất huyết nặng, đe dọa tính mạng hoặc phẫu thuật cấp cứu (không dùng cho Rh (-) và hiệu quả thấp sau cắt lách). Các thuốc ức chế miễn dịch khác ít được sử dụng, chỉ khi chảy máu nặng, đe dọa tính mạng. Eltrombopag chỉ định cho bệnh nhân trên 1 tuổi kháng trị với các điều trị khác.
Điều trị GTCMDNP có nhiễm virus viêm gan C, HIV
⚙ Kiểm soát nhiễm virus đồng thời với điều trị ITP.
💊 Immunoglobulin (IVIG)
(liều: theo Y văn / kinh nghiệm) · Truyền tĩnh mạch
💊 Anti D
(liều: theo Y văn / kinh nghiệm) · Tiêm tĩnh mạch
↔ Bệnh nhân nhiễm HCV: Cân nhắc tiếp tục điều trị antivirus nếu không có chống chỉ định, theo dõi sát SLTC. Bệnh nhân nhiễm HIV: Tiếp tục điều trị antivirus cho đến khi có biến chứng xuất huyết nặng. Nếu thất bại, cân nhắc cắt lách.
Điều trị GTCMDNP có nhiễm khuẩn HP
⚙ Diệt trừ vi khuẩn HP có thể cải thiện số lượng tiểu cầu ở một số bệnh nhân.
💊 Omeprazol
20mg x 2 lần/ngày · Uống
💊 Amoxicillin
1g x 2 lần/ngày · Uống
💊 Clarithromycin
500mg x 2 lần/ngày · Uống
↔ Phác đồ điều trị diệt HP 3 thuốc trong 2 tuần. Trường hợp SLTC > 30 G/L: Chỉ điều trị diệt HP. Trường hợp SLTC < 30 G/L: Điều trị GTCMDNP và điều trị diệt HP.
Điều trị hỗ trợ
⚙ Hỗ trợ cầm máu, giảm triệu chứng và phòng ngừa biến chứng.
💊 Khối tiểu cầu
(liều: theo Y văn / kinh nghiệm) · Truyền tĩnh mạch
💊 Tranexamic acid
500-1000 mg/lần x 2 đến 4 lần/ngày, tối đa 4.000 mg/ngày (uống/tiêm). Trường hợp nặng: Truyền tĩnh mạch với liều 0,1g/kg/30 phút đầu sau đó truyền liên tục 0,5-1g/h đến khi ngừng xuất huyết. · Uống hoặc tiêm tĩnh mạch
💊 Canxi và vitamin D
(liều: theo Y văn / kinh nghiệm) · Uống
💊 Thuốc kháng tiết acid dạ dày
(liều: theo Y văn / kinh nghiệm) · Uống
↔ Truyền khối tiểu cầu ưu tiên KTC gạn tách, KTC pool lọc bạch cầu, KTC túi đơn. Tranexamic acid chỉ định khi xuất huyết mức độ nặng (độ III - IV theo WHO). Trao đổi huyết tương thường áp dụng trong các trường hợp xuất huyết nặng, diễn biến cấp tính, có thể kèm theo các bệnh lý khác như viêm gan, tan máu miễn dịch.
⚕️ Khuyến cáo BHYT: Khi kê đơn, đối chiếu Danh mục & điều kiện/tỷ lệ thanh toán theo Thông tư 20/2022/TT-BYT (áp dụng cùng TT 37/2024/TT-BYT từ 01/01/2025). Thuốc điều trị đích/miễn dịch/giá cao thường có ĐIỀU KIỆN chi trả — cần kiểm tra trước khi kê.
💬 Góp ý bước này
Bước 11. Chống chỉ định, điều chỉnh theo bệnh kèm
📋 Theo Bộ Y tế
  • Anti D
    • Chỉ áp dụng cho bệnh nhân Rh (D) dương, chưa cắt lách.
    • Không được chỉ định cho người bệnh Rh (-).
  • Eltrombopag
    • Điều chỉnh liều: 25mg/ngày nếu có tăng men gan và dừng thuốc khi men gan tăng gấp 3 trị số bình thường liên tục trên 4 tuần.
    • Có thể gây nhiễm độc gan cấp nếu dùng chung interferon và ribarivin ở bệnh nhân nhiễm HCV.
  • Romiplostim
    • Có thể điều trị ở bệnh nhân giảm chức năng gan/thận.
    • Không điều trị ở phụ nữ có thai.
  • Phụ nữ có thai
    • Không điều trị các thuốc (corticoid, UCMD...) trong 12 tuần đầu của thai kỳ.
    • Chống chỉ định với các loại thuốc ức chế miễn dịch khác.
  • Tranexamic acid
    • Chống chỉ định: Người bệnh đi tiểu ra máu.
  • Bệnh nhân nhiễm HCV
    • Cân nhắc tiếp tục điều trị antivirus nếu không có chống chỉ định, theo dõi sát SLTC.
  • Bệnh nhân nhiễm HIV
    • Tiếp tục điều trị antivirus cho đến khi có biến chứng xuất huyết nặng.
  • Azathioprin
    • Lưu ý: Nhóm thuốc này có tác dụng phụ gây giảm bạch cầu.
💬 Góp ý bước này
Bước 12. Theo dõi đáp ứng
📋 Theo Bộ Y tế
  • Mức độ đáp ứng điều trị
    • Đáp ứng hoàn toàn (CR): SLTC ≥ 100 G/L và không xuất huyết (dựa vào kết quả giữa 2 lần xét nghiệm, cách nhau trên 7 ngày).
    • Đáp ứng (R): SLTC ≥ 30 G/L và tăng hơn 2 lần so với SLTC ban đầu, không có xuất huyết (dựa vào kết quả giữa 2 lần xét nghiệm, cách nhau trên 7 ngày).
    • Không đáp ứng (NR): SLTC < 30 G/L hoặc tăng ít hơn 2 lần SLTC ban đầu hoặc có xuất huyết (dựa vào kết quả giữa 2 lần xét nghiệm, cách nhau trên 1 ngày).
    • Mất đáp ứng sau khi đạt đáp ứng hoàn toàn (CR): SLTC < 100 G/L hoặc có xuất huyết (dựa vào kết quả giữa 2 lần xét nghiệm, cách nhau trên 1 ngày).
    • Mất đáp ứng sau khi đạt đáp ứng (R): SLTC < 30 G/L hoặc tăng ít hơn 2 lần trị số ban đầu hoặc có xuất huyết (dựa vào kết quả giữa 2 lần xét nghiệm, cách nhau hơn 1 ngày).
    • Thời gian đáp ứng: Từ khi đạt được đáp ứng hoàn toàn (CR) hoặc đáp ứng (R) đến khi mất đáp ứng.
  • Theo dõi lâm sàng
    • Theo dõi huyết áp, tình trạng toàn thân hàng ngày.
  • Theo dõi xét nghiệm
    • Tổng phân tích tế bào máu ngoại vi: 2 ngày/lần.
    • Sinh hóa máu (Glucose, chức năng gan, chức năng thận; bộ mỡ máu; điện giải...): 2 lần/tuần.
    • Bilan viêm (CRP, pro-calcitonin): Khi lâm sàng có dấu hiệu nhiễm trùng.
    • Đông máu (Fibrinogen, PT, APTT, TT, D-Dimer): 1 lần/tuần.
    • Các xét nghiệm bệnh tự miễn (coombs trực tiếp, coombs gián tiếp; kháng thể kháng nhân, kháng thể kháng ds-DNA, kháng đông nội sinh; kháng đông ngoại sinh; LA test; kháng thể kháng Phospholipid (anti beta2 - glycoprotein IgM, IgG; anti cardiolipin IgM, IgG)): Khi bệnh nhân có các triệu chứng gợi ý chuyển thể bệnh, bệnh tiến triển, xuất hiện bệnh kèm theo.
    • Xét nghiệm đánh giá chức năng tim (điện tâm đồ, siêu âm tim), chức năng phổi; xét nghiệm tủy xương: Khi bệnh nhân cần điều trị phẫu thuật cắt lách.
    • Các xét nghiệm khác phụ thuộc tình trạng bệnh lý kèm theo: Glucose, HbA1C; tổng phân tích nước tiểu, tế bào nước tiểu, siêu âm bụng, X-quang phổi....
    • Các xét nghiệm khi có truyền máu và chế phẩm: xét nghiệm vi sinh (HBV, HCV, HIV); xét nghiệm nhóm máu; sàng lọc và định danh kháng thể bất thường.
    • Xét nghiệm kháng thể kháng tiểu cầu bằng phương pháp flowcytometry: Khi có truyền tiểu cầu không hiệu lực.
  • Theo dõi độc tính và tác dụng phụ của thuốc
    • Đặc biệt là điều trị corticoid kéo dài.
    • Eltrombopag: Theo dõi Tổng phân tích tế bào máu ngoại vi hàng tuần và ALT, AST, bilirubin mỗi 2 tuần ở giai đoạn điều chỉnh liều, mỗi tháng khi liều dùng ổn định. Lặp lại mỗi tuần nếu có bất thường.
💬 Góp ý bước này
Bước 13. Biến chứng
📋 Theo Bộ Y tế
  • Biến chứng của bệnh
    • Xuất huyết nặng, đe dọa tính mạng (Mức độ IV theo WHO/NCI-CTCAE): Xuất huyết võng mạc ảnh hưởng thị lực, xuất huyết não, màng não, xuất huyết trong các cơ quan khác gây bất thường chức năng (cơ, khớp, thận, phổi…), xuất huyết gây tử vong.
  • Biến chứng do điều trị
    • Hội chứng nhiễm trùng: Do điều trị ức chế miễn dịch hoặc cắt lách.
    • Biến chứng của cắt lách: Tỉ lệ tử vong do biến chứng là 0,2 % (phương pháp nội soi).
    • Tác dụng phụ của Eltrombopag: Hội chứng giả cúm, nhức đầu, buồn nôn, đau cơ, tăng men gan, Suy gan cấp, huyết khối, trầm cảm…
    • Tác dụng phụ của Azathioprin: Giảm bạch cầu.
    • Nhiễm độc gan cấp: Nếu dùng Eltrombopag chung interferon và ribarivin ở bệnh nhân nhiễm HCV.
    • Loãng xương: Do điều trị Corticoid kéo dài.
💬 Góp ý bước này
Bước 14. Chuyển tuyến, cờ đỏ
📋 Theo Bộ Y tế
  • Cờ đỏ - Tình trạng cần can thiệp khẩn cấp hoặc chuyển tuyến
    • Số lượng tiểu cầu (SLTC) ≤ 20 G/l: Cần điều trị nội trú.
    • SLTC < 10 G/L và/hoặc bệnh nhân có tình trạng xuất huyết nghiêm trọng đe dọa tính mạng (Xuất huyết não, xuất huyết tiêu hóa, niệu - sinh dục…) (mức độ III, IV - theo WHO).
    • Cần nâng cao SLTC để chuẩn bị phẫu thuật.
    • Trẻ em có nguy cơ chảy máu nặng, đe dọa tính mạng và không đáp ứng với điều trị nội khoa (cần cân nhắc cắt lách, thường ở tuyến chuyên khoa cao hơn).
    • Bệnh nhân ITP mạn tính, có xuất huyết trên lâm sàng và số lượng tiểu cầu luôn < 30G/L, không đáp ứng với điều trị nội khoa (cần cân nhắc cắt lách hoặc các điều trị hàng hai chuyên sâu).
  • Chuyển tuyến
    • Bệnh nhân không đáp ứng với điều trị hàng một (corticosteroid) hoặc phụ thuộc corticoid > 3 tháng, cần cân nhắc các điều trị hàng hai (thuốc ức chế miễn dịch khác, cắt lách, TPO-RA, Rituximab) thường được thực hiện tại các cơ sở y tế chuyên khoa huyết học.
    • Trường hợp ITP kháng trị hoặc có biến chứng nặng, cần được quản lý tại các trung tâm huyết học lớn có đủ khả năng thực hiện các xét nghiệm chuyên sâu và phương pháp điều trị phức tạp.
💬 Góp ý bước này