U tuyến yên tiết Gonadotropin (Gonadotropinoma)

ICD-10 · D35.2Nội tiết, Thần kinh✓ Đã pre-check💎 Chuyên khoa3879/QĐ-BYT (30/09/2014) — Bệnh Nội tiết - Chuyển hóa

📖 Tổng quan bệnh học

Định nghĩa: U tuyến yên tiết Gonadotropin là một loại u tuyến yên phát sinh từ các tế bào sinh dục (gonadotroph) của thùy trước tuyến yên, đặc trưng bởi sự sản xuất quá mức hormone kích thích nang trứng (FSH) và/hoặc hormone tạo hoàng thể (LH), hoặc các tiểu đơn vị của chúng. Mặc dù tiết hormone, chúng thường biểu hiện lâm sàng như u không chức năng do các triệu chứng nội tiết không rõ ràng.

Dịch tễ: U tuyến yên tiết Gonadotropin chiếm khoảng 10-15% tổng số u tuyến yên, thường gặp ở người trưởng thành trung niên và cao tuổi, với tỷ lệ nam giới mắc bệnh cao hơn nữ giới. Chúng thường được chẩn đoán muộn do triệu chứng nội tiết không đặc hiệu.

Cơ chế bệnh sinh: Cơ chế bệnh sinh liên quan đến sự tăng sinh đơn dòng của các tế bào sinh dục tuyến yên, thường do đột biến gen soma hoặc các yếu tố chưa được xác định rõ ràng. Các tế bào u sản xuất quá mức FSH, LH hoặc các tiểu đơn vị alpha/beta tự do, nhưng các hormone này thường có hoạt tính sinh học thấp hoặc bị glycosyl hóa bất thường. Điều này dẫn đến nồng độ hormone trong máu cao nhưng không gây ra hội chứng cường chức năng rõ rệt, khiến bệnh thường được phát hiện khi khối u đã lớn và gây chèn ép các cấu trúc lân cận.

Phân loại: Có thể phân loại dựa trên hormone chủ yếu được tiết ra (tiết FSH, tiết LH, hoặc tiết cả hai), hoặc dựa trên kích thước (u nhỏ <1cm, u lớn >=1cm) và mức độ xâm lấn.

Bước 1. Bệnh sử và lý do đến khám

📋 Theo Bộ Y tế

Lý do đến khám
- Rối loạn về nhìn
- Nhức đầu
- Triệu chứng suy chức năng tuyến yên
- Triệu chứng suy sinh dục
Bệnh sử/Diễn tiến
- Khối u thường lớn, trên 60% có xâm lấn tại chỗ gây các triệu chứng chèn ép về thị giác, thần kinh sọ não.

💬 Góp ý bước này

Bước 2. Tiền sử, yếu tố nguy cơ

📚 Theo Y văn

Yếu tố nguy cơ
- Phần lớn các u tuyến yên là đơn lẻ và không rõ nguyên nhân.
- Một số ít có liên quan đến các hội chứng di truyền như đa u tuyến nội tiết type 1 (MEN1), hội chứng Carney, hoặc u tuyến yên đơn độc có tính chất gia đình (FIPA).

📖 Nguồn: UpToDate, Endocrine Society Guidelines

💬 Góp ý bước này

Bước 3. Triệu chứng, dấu hiệu

📋 Theo Bộ Y tế

Triệu chứng chèn ép khối u
- Rối loạn về nhìn
- Nhức đầu
- Chèn ép thị giác
- Chèn ép thần kinh sọ não
Triệu chứng nội tiết
- Triệu chứng suy chức năng tuyến yên
- Triệu chứng suy sinh dục (do giảm điều hòa chức năng tuyến sinh dục)

💬 Góp ý bước này

Bước 4. Hội chứng

📋 Theo Bộ Y tế

Hội chứng chèn ép khối u
- Rối loạn thị trường (thường là bán manh thái dương hai bên)
- Liệt các dây thần kinh sọ (III, IV, VI)
Hội chứng suy tuyến yên
- Suy vỏ thượng thận thứ phát
- Suy giáp thứ phát
- Suy sinh dục thứ phát

📚 Theo Y văn

Các hội chứng lâm sàng thường gặp ở bệnh nhân u tuyến yên có thể bao gồm:
Hội chứng chèn ép khối u: Đau đầu; Rối loạn thị trường (thường là bán manh thái dương hai bên); Liệt các dây thần kinh sọ (III, IV, VI); Giảm thị lực.
Hội chứng suy tuyến yên: Mệt mỏi; Yếu cơ; Chán ăn; Sụt cân; Hạ huyết áp; Buồn nôn; Nôn (do suy vỏ thượng thận thứ phát); Tăng cân; Táo bón; Sợ lạnh; Da khô; Rụng tóc; Chậm chạp (do suy giáp thứ phát); Vô kinh/Thiểu kinh (nữ); Giảm ham muốn tình dục; Rối loạn cương dương (nam); Vô sinh; Khô âm đạo (nữ); Giảm khối lượng cơ (nam).

📖 Nguồn: Y văn lâm sàng chuẩn (tham khảo: Williams Textbook of Endocrinology)

💬 Góp ý bước này

Bước 5. Chẩn đoán phân biệt

📋 Theo Bộ Y tế

Cường chức năng tuyến giáp
- Hồi hộp, đánh trống ngực, rối loạn nhịp, sút cân, run tay
- Bướu cổ to

🔀 Chẩn đoán phân biệt (bấm tên bệnh để mở bài)

Cường chức năng tuyến giáp (Basedow/Graves' disease) — Triệu chứng tương tự (hồi hộp, sút cân, run tay) nhưng có bướu cổ, lồi mắt, xét nghiệm hormone tuyến giáp tăng (FT3, FT4), TSH giảm, kháng thể TRAb dương tính. U tuyến yên tiết gonadotropin không có các dấu hiệu đặc trưng của cường giáp.

U tuyến yên không chức năng (Non-functioning pituitary adenoma) — Cũng gây chèn ép thị giác, nhức đầu, suy tuyến yên. Tuy nhiên, không có sự tăng tiết FSH, LH hoặc alpha-subunit đáng kể trong máu. Chẩn đoán xác định bằng giải phẫu bệnh.

Craniopharyngioma — Thường gặp ở trẻ em và người trẻ, cũng gây chèn ép thị giác, nhức đầu, suy tuyến yên. Tuy nhiên, hình ảnh MRI thường có vôi hóa, nang, và vị trí thường ở trên yên. Không có tăng tiết gonadotropin.

U màng não (Meningioma) vùng yên/cận yên — Gây chèn ép tương tự. Hình ảnh MRI có đặc điểm riêng của u màng não (dấu hiệu đuôi màng cứng, bắt thuốc đồng nhất). Không có rối loạn nội tiết nguyên phát từ khối u.

Phình mạch não lớn (Giant aneurysm) vùng yên/cận yên — Có thể gây chèn ép thị giác, thần kinh sọ. Chẩn đoán bằng CT Angiography hoặc MRA. Không có rối loạn nội tiết.

💬 Góp ý bước này

Bước 6. Cận lâm sàng, xét nghiệm

📋 Theo Bộ Y tế

Xét nghiệm hormone
- Tăng tiết FSH, LH hoặc tiểu đơn vị alpha

🔬 Cận lâm sàng — theo độ đặc hiệu

🥇 Khẳng định chẩn đoán

FSH (Follicle-stimulating hormone)

Tăng cao bất thường (thường > 10-20 IU/L ở nam giới và phụ nữ sau mãn kinh, hoặc tăng không phù hợp với nồng độ estradiol/testosterone) — Tăng FSH là dấu hiệu gợi ý mạnh mẽ u tuyến yên tiết gonadotropin, đặc biệt khi không có sự tăng LH tương ứng hoặc khi nồng độ estradiol/testosterone thấp.

LH (Luteinizing hormone)

Tăng cao bất thường (thường > 10-20 IU/L ở nam giới và phụ nữ sau mãn kinh, hoặc tăng không phù hợp với nồng độ estradiol/testosterone) — Tăng LH có thể gặp, nhưng FSH thường chiếm ưu thế hơn trong gonadotropinoma.

MRI sọ não có tiêm thuốc đối quang

Phát hiện khối u tuyến yên — Là tiêu chuẩn vàng để xác định vị trí, kích thước, mức độ xâm lấn của khối u tuyến yên.

🔬 Đặc hiệu cao

Alpha-subunit (tiểu đơn vị alpha của glycoprotein hormone)

Tăng cao bất thường — Tăng alpha-subunit đơn độc hoặc cùng với FSH/LH là dấu hiệu đặc trưng của gonadotropinoma.

📊 Hỗ trợ/gợi ý

Estradiol (nữ) / Testosterone (nam)

Thấp hoặc bình thường thấp — Nồng độ thấp hoặc bình thường thấp của hormone sinh dục trong khi FSH/LH tăng cao (hoặc bình thường) là dấu hiệu của suy sinh dục thứ phát do rối loạn điều hòa.

Thị trường kế (Perimetry)

Phát hiện khiếm khuyết thị trường (ví dụ: bán manh thái dương hai bên) — Đánh giá mức độ ảnh hưởng của khối u lên giao thoa thị giác.

🔍 Tầm soát

Các hormone tuyến yên khác (Prolactin, GH, IGF-1, ACTH, Cortisol, TSH, FT4)

Bất thường (tăng hoặc giảm) — Đánh giá chức năng các trục nội tiết khác của tuyến yên để phát hiện suy tuyến yên hoặc các khối u đồng tiết khác.

💬 Góp ý bước này

Bước 7. Chẩn đoán xác định

📋 Theo Bộ Y tế

Tiêu chuẩn chẩn đoán
- Khối u tuyến yên trên hình ảnh MRI sọ não
- Tăng nồng độ FSH, LH hoặc tiểu đơn vị alpha trong máu (đặc biệt khi không phù hợp với nồng độ hormone sinh dục)

📚 Theo Y văn

Chẩn đoán xác định
- Chẩn đoán xác định dựa trên sự kết hợp giữa hình ảnh học (MRI sọ não) cho thấy khối u tuyến yên, xét nghiệm hormone cho thấy tăng nồng độ FSH, LH hoặc tiểu đơn vị alpha, và các triệu chứng lâm sàng liên quan đến chèn ép khối u hoặc rối loạn nội tiết.
Chẩn đoán mô bệnh học
- Xác nhận bằng mô bệnh học sau phẫu thuật, cho thấy các tế bào tuyến yên tăng sinh và nhuộm hóa mô miễn dịch dương tính với FSH, LH hoặc alpha-subunit.

📖 Nguồn: Endocrine Society Guidelines for Pituitary Adenomas

💬 Góp ý bước này

Bước 8. Chẩn đoán mức độ/giai đoạn

📋 Theo Bộ Y tế

Đánh giá kích thước và mức độ xâm lấn
- Khối u thường lớn
- Trên 60% có xâm lấn tại chỗ

📚 Theo Y văn

Phân loại theo kích thước
- Microadenoma: < 10 mm
- Macroadenoma: ≥ 10 mm (Gonadotropinoma thường là macroadenoma)
Đánh giá mức độ xâm lấn
- Sử dụng phân loại Knosp (dựa trên MRI) để đánh giá mức độ xâm lấn xoang hang (Grade 0-4).
- Đánh giá chèn ép giao thoa thị giác và các cấu trúc lân cận.
Đánh giá chức năng tuyến yên
- Thực hiện các xét nghiệm hormone để đánh giá suy chức năng các trục tuyến yên khác (vỏ thượng thận, giáp, tăng trưởng).

📖 Nguồn: Knosp Classification, Endocrine Society Guidelines

💬 Góp ý bước này

Bước 9. Chẩn đoán nguyên nhân

📋 Theo Bộ Y tế

Nguyên nhân
- U tuyến yên tiết gonadotropin

📚 Theo Y văn

Nguyên nhân
- Phần lớn các u tuyến yên là đơn lẻ và không rõ nguyên nhân.
- Một số ít có liên quan đến các hội chứng di truyền như MEN1, Carney complex, hoặc FIPA.

📖 Nguồn: UpToDate

💬 Góp ý bước này

Bước 10. Điều trị

💊 Điều trị — nhóm theo cơ chế (thuốc cùng nhóm thay thế được nhau)

💊 Liều tham khảo

Liều dưới đây chỉ để học/định hướng — luôn đối chiếu phác đồ hiện hành, cân nặng và chức năng gan–thận trước khi dùng.

📚 Bối cảnh: Mục tiêu điều trị u tuyến yên tiết gonadotropin bao gồm giảm kích thước khối u, giải phóng chèn ép các cấu trúc lân cận (đặc biệt là giao thoa thị giác), phục hồi chức năng tuyến yên nếu có thể, và kiểm soát các triệu chứng. Phẫu thuật là phương pháp điều trị chính, đôi khi kết hợp với xạ trị hoặc điều trị nội khoa.

Phẫu thuật (Transsphenoidal surgery - TSA)

⚙ Loại bỏ khối u qua đường xuyên xương bướm, giải phóng chèn ép và giảm kích thước khối u.

↔ Là lựa chọn đầu tay cho hầu hết các macroadenoma có triệu chứng chèn ép thị giác hoặc các triệu chứng thần kinh khác. Mục tiêu là cắt bỏ tối đa khối u an toàn.

Xạ trị (Radiotherapy)

⚙ Sử dụng bức xạ ion hóa để tiêu diệt tế bào khối u còn sót lại sau phẫu thuật hoặc kiểm soát sự phát triển của khối u không thể phẫu thuật.

↔ Chỉ định cho các trường hợp khối u còn sót lại sau phẫu thuật, tái phát, hoặc không thể phẫu thuật. Có thể là xạ trị ngoài (EBRT) hoặc xạ phẫu lập thể (SRS).

Đồng vận Dopamine (Dopamine Agonists)

⚙ Mặc dù gonadotropinoma không phải là prolactinoma, một số nghiên cứu cho thấy đồng vận dopamine có thể có tác dụng giảm kích thước khối u ở một số ít trường hợp, đặc biệt là những khối u có biểu hiện thụ thể D2.

💊 Cabergoline

0.25 - 1 mg/tuần, tăng dần nếu cần · Uống

↔ Không phải là điều trị chuẩn cho gonadotropinoma, nhưng có thể được xem xét ở một số bệnh nhân chọn lọc, đặc biệt nếu có biểu hiện thụ thể D2 hoặc nếu phác đồ khác không hiệu quả.

Liệu pháp thay thế hormone

⚙ Bổ sung các hormone bị thiếu hụt do suy tuyến yên thứ phát (ví dụ: cortisol, levothyroxine, testosterone/estrogen).

💊 Hydrocortisone

10-20 mg/ngày chia 2-3 lần · Uống

💊 Levothyroxine

25-150 mcg/ngày · Uống

💊 Testosterone (nam) / Estrogen-Progestin (nữ)

Theo phác đồ thay thế hormone sinh dục · Uống/Tiêm/Dán

↔ Điều trị hỗ trợ quan trọng để cải thiện chất lượng cuộc sống và phòng ngừa biến chứng suy tuyến yên.

⚕️ Khuyến cáo BHYT: Khi kê đơn, đối chiếu Danh mục & điều kiện/tỷ lệ thanh toán theo Thông tư 20/2022/TT-BYT (áp dụng cùng TT 37/2024/TT-BYT từ 01/01/2025). Thuốc điều trị đích/miễn dịch/giá cao thường có ĐIỀU KIỆN chi trả — cần kiểm tra trước khi kê.

💬 Góp ý bước này

Bước 11. Chống chỉ định, điều chỉnh theo bệnh kèm

📚 Theo Y văn

Chống chỉ định phẫu thuật
- Tình trạng sức khỏe tổng quát của bệnh nhân không cho phép phẫu thuật (ví dụ: bệnh tim mạch nặng, rối loạn đông máu không kiểm soát).
- Khối u không thể tiếp cận an toàn bằng phẫu thuật.
Điều chỉnh theo bệnh kèm
- Bệnh nhân suy vỏ thượng thận cần được bổ sung glucocorticoid trước, trong và sau phẫu thuật để tránh khủng hoảng thượng thận.
- Cần đánh giá và điều trị các bệnh lý tim mạch, hô hấp, thận, gan kèm theo để tối ưu hóa kết quả điều trị.

📖 Nguồn: UpToDate

💬 Góp ý bước này

Bước 12. Theo dõi đáp ứng

📚 Theo Y văn

Theo dõi sau phẫu thuật
- MRI sọ não định kỳ (ví dụ: 3-6 tháng sau phẫu thuật, sau đó hàng năm) để đánh giá kích thước khối u còn sót lại hoặc tái phát.
- Xét nghiệm hormone định kỳ (FSH, LH, alpha-subunit, hormone tuyến yên khác) để đánh giá chức năng tuyến yên và hoạt động của khối u.
- Đánh giá thị trường định kỳ nếu có chèn ép thị giác trước đó.
Tiêu chuẩn đáp ứng
- Giảm kích thước khối u trên MRI.
- Bình thường hóa hoặc giảm nồng độ FSH, LH, alpha-subunit.
- Cải thiện triệu chứng lâm sàng (nhức đầu, thị lực).

📖 Nguồn: Endocrine Society Guidelines

💬 Góp ý bước này

Bước 13. Biến chứng

📋 Theo Bộ Y tế

Biến chứng nội tiết
- Suy chức năng tuyến yên (hypopituitarism)

📚 Theo Y văn

Biến chứng của khối u
- Chèn ép giao thoa thị giác gây mất thị trường, mù lòa.
- Chèn ép các dây thần kinh sọ gây Liệt vận nhãn.
- Đột quỵ tuyến yên (xuất huyết hoặc nhồi máu trong khối u) gây đau đầu dữ dội, rối loạn thị lực cấp tính, Suy tuyến yên ⏳ cấp.
Biến chứng của điều trị
- Biến chứng phẫu thuật: chảy máu, rò dịch não tủy, viêm màng não, đái tháo nhạt, suy tuyến yên mới mắc hoặc nặng hơn.
- Biến chứng xạ trị: suy tuyến yên muộn, tổn thương thần kinh thị giác, hoại tử não do xạ, u thứ phát.

📖 Nguồn: UpToDate

💬 Góp ý bước này

Bước 14. Chuyển tuyến, cờ đỏ

📚 Theo Y văn

Cờ đỏ (cần chuyển tuyến khẩn cấp)
- Đột quỵ tuyến yên cấp tính (đau đầu dữ dội đột ngột, giảm thị lực nhanh chóng, rối loạn ý thức).
- Giảm thị lực tiến triển nhanh.
- Dấu hiệu chèn ép thần kinh sọ mới xuất hiện hoặc nặng hơn.
Chuyển tuyến
- Bệnh nhân nghi ngờ u tuyến yên cần được chuyển đến chuyên khoa nội tiết và ngoại thần kinh để chẩn đoán và điều trị chuyên sâu.
- Các trường hợp cần phẫu thuật hoặc xạ trị cần được thực hiện tại các trung tâm có kinh nghiệm về phẫu thuật tuyến yên và xạ trị.

📖 Nguồn: General medical practice guidelines

💬 Góp ý bước này