← Trang chủ

Liệt vận nhãn

ICD-10 · H49.xMắt, Thần kinh✓ Đã pre-check💎 Chuyên khoa40/QĐ-BYT — Một số bệnh về mắt
📖 Tổng quan bệnh học
Định nghĩa: Liệt vận nhãn là tình trạng suy giảm hoặc mất vận động của một hoặc nhiều cơ vận nhãn ngoài, dẫn đến hạn chế cử động mắt. Bệnh lý này thường do rối loạn chức năng của các dây thần kinh sọ III, IV, VI hoặc chính các cơ vận nhãn.
Dịch tễ: Tần suất mắc bệnh thay đổi tùy thuộc vào nguyên nhân căn bản, có thể gặp ở mọi lứa tuổi. Các nguyên nhân mạch máu thường gặp ở người lớn tuổi, trong khi nguyên nhân bẩm sinh phổ biến hơn ở trẻ em.
Cơ chế bệnh sinh: Cơ chế chính là tổn thương các dây thần kinh sọ chịu trách nhiệm vận động mắt (III, IV, VI) hoặc tại chỗ nối thần kinh cơ/cơ vận nhãn. Các nguyên nhân bao gồm thiếu máu cục bộ (bệnh vi mạch), chèn ép (phình mạch, khối u), viêm nhiễm (bệnh mất myelin), chấn thương hoặc dị tật bẩm sinh. Tổn thương này làm gián đoạn tín hiệu thần kinh đến cơ, gây liệt hoặc yếu cơ và dẫn đến song thị, lác mắt.
Phân loại: Có thể phân loại theo dây thần kinh bị ảnh hưởng (III, IV, VI), nguyên nhân (mạch máu, chấn thương, viêm, chèn ép, bẩm sinh) hoặc mức độ (đơn độc hay phức tạp, một bên hay hai bên).
Bước 1. Bệnh sử và lý do đến khám
📚 Theo Y văn
  • Lý do đến khám
    • Song thị (nhìn đôi)
    • Lác mắt (mắt bị lệch)
    • Sụp mi
    • Hạn chế vận nhãn (không thể di chuyển mắt theo một hướng nhất định)
    • Đau đầu, đau quanh hốc mắt
  • Bệnh sử/diễn tiến
    • Thời gian khởi phát và diễn tiến của các triệu chứng (đột ngột hay từ từ, tiến triển hay ổn định)
    • Các triệu chứng kèm theo: đau đầu, buồn nôn, nôn, yếu liệt chi, thay đổi ý thức, chóng mặt, tê bì
    • Tiền sử chấn thương đầu, chấn thương hốc mắt
    • Tiền sử các bệnh lý nền: đái tháo đường, tăng huyết áp, bệnh lý tuyến giáp, nhược cơ, u bướu, viêm nhiễm
📖 Nguồn: Y văn lâm sàng chuẩn (tham khảo: Yanoff & Duker's Ophthalmology)
💬 Góp ý bước này
Bước 2. Tiền sử, yếu tố nguy cơ
📚 Theo Y văn
  • Tiền sử bệnh lý
    • Đái tháo đường
    • Tăng huyết áp
    • Bệnh lý mạch máu não (tai biến mạch máu não, phình mạch não, dị dạng mạch máu)
    • Chấn thương đầu hoặc hốc mắt
    • Bệnh lý tuyến giáp (bệnh Graves)
    • Nhược cơ
    • U bướu (não, hốc mắt, xoang hang)
    • Viêm nhiễm (viêm xoang, viêm màng não, viêm não)
  • Yếu tố nguy cơ
    • Tuổi cao
    • Hút thuốc lá
    • Béo phì
    • Rối loạn lipid máu
    • Tiền sử gia đình có bệnh lý thần kinh hoặc mắt
📖 Nguồn: Y văn lâm sàng chuẩn (tham khảo: Yanoff & Duker's Ophthalmology)
💬 Góp ý bước này
Bước 3. Triệu chứng, dấu hiệu
📋 Theo Bộ Y tế
  • Các triệu chứng chính của liệt vận nhãn
    • Song thị
    • Lác mắt
    • Hạn chế vận nhãn
    • Tư thế lệch đầu vẹo cổ
  • Triệu chứng liệt dây thần kinh III
    • Sụp mi 1 hoặc 2 bên
    • Lác ngoài, có thể chỉ lác ngang đơn thuần hoặc lác đứng phối hợp nếu có tổn thương cơ thẳng đứng hoặc cơ chéo
    • Song thị có thể mất trong trường hợp sụp mi nặng, có thể song thị ngang đơn thuần nhưng đa số là song thị đứng do tổn thương phối hợp cơ thẳng đứng hoặc chéo bé
    • Hạn chế vận nhãn trên, dưới và trong
    • Có thể có dãn đồng tử do liệt cơ co đồng tử
  • Triệu chứng liệt dây thần kinh IV
    • Song thị đứng, song thị tối đa khi nhìn xuống dưới, vào trong
    • Hạn chế vận nhãn xuống dưới, vào trong
    • Tư thế bù trừ đầu nghiêng sang bên không có cơ bị liệt, cằm gập xuống
    • Trong liệt dây IV bẩm sinh thấy không có sự cân xứng của khuôn mặt
    • Nghiệm pháp Bielchowsky (+)
  • Triệu chứng liệt dây thần kinh VI
    • Song thị ngang và là triệu chứng làm cho bệnh nhân đến sớm với thầy thuốc
    • Hạn chế vận nhãn ngoài
    • Lác trong
  • Triệu chứng toàn thân
    • Tùy thuộc vào nguyên nhân gây liệt vận nhãn có thể gặp cao huyết áp, liệt nửa người....
💬 Góp ý bước này
Bước 4. Hội chứng
📚 Theo Y văn
  • Hội chứng xoang hang (Cavernous Sinus Syndrome): liệt dây III, IV, VI, liệt dây V1, V2, hội chứng Horner (sụp mi, co đồng tử, giảm tiết mồ hôi cùng bên), lồi mắt, giảm thị lực.
  • Hội chứng khe ổ mắt trên (Superior Orbital Fissure Syndrome): liệt dây III, IV, VI, liệt dây V1, sụp mi, lồi mắt, giảm cảm giác vùng trán.
  • Hội chứng Weber (tổn thương cuống não): liệt dây III cùng bên (sụp mi, lác ngoài, dãn đồng tử), liệt nửa người đối bên.
  • Hội chứng Benedikt (tổn thương cuống não): liệt dây III cùng bên (sụp mi, lác ngoài, dãn đồng tử), thất điều đối bên, run đối bên.
  • Hội chứng Claude (tổn thương cuống não): liệt dây III cùng bên (sụp mi, lác ngoài, dãn đồng tử), thất điều đối bên.
📖 Nguồn: Y văn lâm sàng chuẩn (tham khảo: Yanoff & Duker's Ophthalmology)
💬 Góp ý bước này
Bước 5. Chẩn đoán phân biệt
🔀 Chẩn đoán phân biệt (bấm tên bệnh để mở bài)
Lác cơ năng — Thường do di truyền, tật khúc xạ không được chỉnh kính. Có giảm thị lực một bên và góc lác hằng định ở mọi hướng nhìn. Khó phân biệt với lác liệt nếu lác cơ năng lâu ngày, độ lác lớn.
Nhược cơ (Myasthenia Gravis) — Biến động triệu chứng (nặng hơn khi mệt mỏi, cải thiện khi nghỉ ngơi hoặc dùng thuốc kháng cholinesterase). Sụp mi và song thị thường không theo phân bố dây thần kinh đơn độc, có thể kèm yếu cơ toàn thân. Test nước đá, test Prostigmin/Tensilon dương tính.
Bệnh mắt tuyến giáp (Thyroid Eye Disease/Graves' Ophthalmopathy) — Thường kèm lồi mắt, co kéo mi, phù quanh hốc mắt. Hạn chế vận nhãn thường do hạn chế cơ (thường là cơ thẳng dưới và cơ thẳng trong), không phải do liệt dây thần kinh. Xét nghiệm chức năng tuyến giáp bất thường (TSH, fT3, fT4, TRAb).
Viêm giả u hốc mắt (Orbital Pseudotumor) — Khởi phát cấp tính, đau hốc mắt, lồi mắt, phù mi, đỏ mắt. Hạn chế vận nhãn do viêm và sưng các cơ vận nhãn. Đáp ứng tốt với corticosteroid.
Chèn ép cơ học (u hốc mắt, viêm mô tế bào hốc mắt) — Thường kèm lồi mắt, đau, sưng, đỏ. Chụp CT/MRI hốc mắt thấy khối choán chỗ hoặc viêm nhiễm.
💬 Góp ý bước này
Bước 6. Cận lâm sàng, xét nghiệm
🔬 Cận lâm sàng — theo độ đặc hiệu
🥇 Khẳng định chẩn đoán
Chụp mạch não có thuốc cản quang (DSA/MRA/CTA)
Không áp dụng — Phát hiện phình mạch, dị dạng mạch máu, tắc mạch gây thiếu máu cục bộ.
Kháng thể kháng thụ thể acetylcholine (AChR Ab)
Dương tính (theo Y văn) — Chẩn đoán xác định nhược cơ.
🔬 Đặc hiệu cao
Chụp CT Scan sọ não hoặc cộng hưởng từ (MRI) sọ não
Không áp dụng — Phát hiện khối u, phình mạch, tổn thương viêm, nhồi máu, xuất huyết trong sọ hoặc hốc mắt.
Test Prostigmin (Neostigmine Test)
Cải thiện đáng kể triệu chứng liệt vận nhãn sau tiêm 0.5-1 mg Prostigmin (theo Y văn) — Chẩn đoán nhược cơ (cải thiện triệu chứng sau khi dùng thuốc kháng cholinesterase).
Test Tensilon (Edrophonium Test)
Cải thiện nhanh chóng và tạm thời triệu chứng liệt vận nhãn sau tiêm 2-10 mg Edrophonium (theo Y văn) — Chẩn đoán nhược cơ (cải thiện triệu chứng sau khi dùng thuốc kháng cholinesterase tác dụng ngắn).
📊 Hỗ trợ/gợi ý
Chụp XQ sọ não và hốc mắt
Không áp dụng — Phát hiện tổn thương xương, dị vật, một số khối u lớn (ít giá trị hơn CT/MRI).
Siêu âm nhãn cầu, hốc mắt
Không áp dụng — Đánh giá cấu trúc nhãn cầu, cơ vận nhãn, phát hiện khối u, viêm, phù nề trong hốc mắt.
Xét nghiệm máu tổng quát
Không áp dụng — Đánh giá tình trạng viêm nhiễm (CRP, tốc độ máu lắng), thiếu máu, rối loạn đông máu.
Xét nghiệm chức năng tuyến giáp (TSH, fT3, fT4)
TSH: 0.4-4.0 mIU/L; fT3: 2.3-4.2 pg/mL; fT4: 0.8-1.8 ng/dL (theo Y văn) — Chẩn đoán bệnh mắt tuyến giáp (Graves' Ophthalmopathy) khi có rối loạn chức năng tuyến giáp.
Test nước đá (Ice Pack Test)
Cải thiện sụp mi/song thị > 2mm sau 2-5 phút chườm đá (theo Y văn) — Sàng lọc nhược cơ (cải thiện triệu chứng sau khi chườm lạnh).
Xét nghiệm đường huyết (Glucose máu)
Glucose máu đói > 7.0 mmol/L (126 mg/dL) hoặc HbA1c > 6.5% (theo Y văn) — Sàng lọc và chẩn đoán đái tháo đường, một nguyên nhân phổ biến của liệt vận nhãn do bệnh lý mạch máu nhỏ.
💬 Góp ý bước này
Bước 7. Chẩn đoán xác định
📋 Theo Bộ Y tế
  • Chẩn đoán liệt vận nhãn
    • Dựa vào 4 triệu chứng là song thị, lác mắt, hạn chế vận nhãn và tư thế lệch đầu vẹo cổ.
  • Chẩn đoán nguyên nhân, vị trí liệt vận nhãn
    • Thường rất khó, cần phối hợp với khám chuyên khoa thần kinh và các xét nghiệm cận lâm sàng.
  • Chẩn đoán liệt dây thần kinh III
    • Biểu hiện sụp mi 1 hoặc 2 bên, lác ngoài, song thị (ngang hoặc đứng), hạn chế vận nhãn trên, dưới và trong, có thể dãn đồng tử.
  • Chẩn đoán liệt dây thần kinh IV
    • Song thị đứng (tối đa khi nhìn xuống dưới, vào trong), hạn chế vận nhãn xuống dưới, vào trong, tư thế bù trừ đầu nghiêng sang bên không có cơ bị liệt, cằm gập xuống, nghiệm pháp Bielchowsky (+).
  • Chẩn đoán liệt dây thần kinh VI
    • Song thị ngang, hạn chế vận nhãn ngoài, lác trong.
💬 Góp ý bước này
Bước 8. Chẩn đoán mức độ/giai đoạn
📚 Theo Y văn
  • Đánh giá mức độ song thị
    • Sử dụng thang điểm hoặc đo góc lác để định lượng mức độ song thị và ảnh hưởng đến chức năng nhìn.
  • Đánh giá mức độ hạn chế vận nhãn
    • Đo góc vận nhãn hoặc sử dụng thang điểm để định lượng mức độ hạn chế của từng cơ vận nhãn.
  • Đánh giá ảnh hưởng đến chất lượng cuộc sống
    • Sử dụng bảng câu hỏi để đánh giá tác động của liệt vận nhãn lên các hoạt động hàng ngày, công việc và tâm lý của bệnh nhân.
  • Đánh giá mức độ nặng của bệnh lý nguyên nhân
    • Ví dụ: kích thước và vị trí phình mạch, mức độ kiểm soát đường huyết ở bệnh nhân tiểu đường, mức độ hoạt động của bệnh tuyến giáp.
📖 Nguồn: Y văn lâm sàng chuẩn (tham khảo: Yanoff & Duker's Ophthalmology)
💬 Góp ý bước này
Bước 9. Chẩn đoán nguyên nhân
📚 Theo Y văn
  • Nguyên nhân mạch máu
    • Đái tháo đường, tăng huyết áp, xơ vữa động mạch (thường gây liệt dây III, VI do thiếu máu cục bộ).
    • Phình mạch não (đặc biệt phình mạch động mạch thông sau gây liệt dây III kèm dãn đồng tử).
    • Tai biến mạch máu não (nhồi máu, xuất huyết).
  • Nguyên nhân viêm nhiễm
    • Viêm xoang, viêm màng não, viêm não, viêm hốc mắt.
    • Bệnh Lyme, giang mai, lao.
  • Nguyên nhân khối u
    • U não (u tuyến yên, u màng não, u thân não), u hốc mắt, u xoang hang.
    • Di căn.
  • Nguyên nhân chấn thương
    • Chấn thương đầu, chấn thương hốc mắt (đặc biệt gây liệt dây IV).
  • Nguyên nhân tự miễn
    • Nhược cơ, bệnh mắt tuyến giáp, đa xơ cứng.
  • Nguyên nhân bẩm sinh
    • Liệt dây IV bẩm sinh.
  • Nguyên nhân vô căn
    • Một số trường hợp không tìm được nguyên nhân rõ ràng.
📖 Nguồn: Y văn lâm sàng chuẩn (tham khảo: Yanoff & Duker's Ophthalmology)
💬 Góp ý bước này
Bước 10. Điều trị
💊 Điều trị — nhóm theo cơ chế (thuốc cùng nhóm thay thế được nhau)
💊 Liều tham khảo
Liều dưới đây chỉ để học/định hướng — luôn đối chiếu phác đồ hiện hành, cân nặng và chức năng gan–thận trước khi dùng.
📚 Bối cảnh: Nguyên tắc điều trị liệt vận nhãn bao gồm: (1) Tìm và điều trị nguyên nhân gây bệnh; (2) Điều trị triệu chứng nhằm giảm song thị, cải thiện vận nhãn và đề phòng tư thế bù trừ; (3) Kết hợp nhiều phương pháp điều trị (nội khoa, ngoại khoa, vật lý trị liệu) tùy thuộc vào nguyên nhân và giai đoạn bệnh. Điều trị cụ thể áp dụng trong giai đoạn liệt cấp tính và mạn tính.
Điều trị nguyên nhân (ví dụ: viêm, tự miễn)
⚙ Giảm viêm, ức chế miễn dịch để điều trị các nguyên nhân viêm hoặc tự miễn.
💊 Corticosteroid (ví dụ: Prednisone)
Liều khởi đầu 1 mg/kg/ngày, sau đó giảm dần tùy đáp ứng (theo Y văn) · Uống
💊 Thuốc ức chế miễn dịch (ví dụ: Azathioprine, Mycophenolate Mofetil)
Liều tùy thuộc vào phác đồ điều trị bệnh lý nền (theo Y văn) · Uống
↔ Các thuốc này được sử dụng khi nguyên nhân là viêm hoặc tự miễn (ví dụ: viêm giả u hốc mắt, một số trường hợp nhược cơ). Liều lượng và thời gian điều trị cần được điều chỉnh bởi bác sĩ chuyên khoa.
Điều trị triệu chứng (giảm song thị)
⚙ Giảm hoặc loại bỏ song thị để cải thiện chất lượng cuộc sống của bệnh nhân.
💊 Kính lăng trụ (Prism glasses)
Độ lăng trụ tùy thuộc vào góc lác và mức độ song thị (theo Y văn) · Đeo
💊 Botulinum toxin (Botox)
2.5-5 IU tiêm vào cơ vận nhãn bị co kéo (theo Y văn) · Tiêm nội cơ
↔ Kính lăng trụ giúp hợp nhất hình ảnh, phù hợp cho song thị ổn định. Botulinum toxin được dùng để làm yếu tạm thời cơ đối vận hoặc cơ bị co kéo, giúp cân bằng vận nhãn, đặc biệt trong giai đoạn cấp hoặc trước phẫu thuật.
Phẫu thuật điều trị lác
⚙ Điều chỉnh vị trí bám của các cơ vận nhãn để cải thiện sự thẳng hàng của mắt và giảm song thị.
↔ Phẫu thuật được cân nhắc khi liệt vận nhãn ổn định, không cải thiện với điều trị nội khoa hoặc kính lăng trụ. Mục tiêu là giảm song thị ở tư thế nhìn thẳng hoặc tư thế chức năng.
Phẫu thuật điều trị nguyên nhân
⚙ Loại bỏ hoặc sửa chữa nguyên nhân gây chèn ép/tổn thương dây thần kinh vận nhãn.
↔ Bao gồm phẫu thuật loại bỏ khối u, kẹp hoặc cuộn phình mạch não, giải áp hốc mắt trong bệnh mắt tuyến giáp nặng. Đây là các can thiệp chuyên sâu tùy thuộc vào nguyên nhân cụ thể.
⚕️ Khuyến cáo BHYT: Khi kê đơn, đối chiếu Danh mục & điều kiện/tỷ lệ thanh toán theo Thông tư 20/2022/TT-BYT (áp dụng cùng TT 37/2024/TT-BYT từ 01/01/2025). Thuốc điều trị đích/miễn dịch/giá cao thường có ĐIỀU KIỆN chi trả — cần kiểm tra trước khi kê.
💬 Góp ý bước này
Bước 11. Chống chỉ định, điều chỉnh theo bệnh kèm
📚 Theo Y văn
  • Chống chỉ định
    • Không có chống chỉ định tuyệt đối cho điều trị liệt vận nhãn nói chung, nhưng các phương pháp điều trị cụ thể có thể có chống chỉ định riêng (ví dụ: phẫu thuật khi tình trạng sức khỏe bệnh nhân không cho phép, tiêm Botulinum toxin khi có nhiễm trùng tại chỗ).
  • Điều chỉnh theo bệnh kèm
    • Bệnh nhân đái tháo đường: Kiểm soát đường huyết chặt chẽ là yếu tố quan trọng để phục hồi liệt vận nhãn do thiếu máu cục bộ và ngăn ngừa tái phát.
    • Bệnh nhân tăng huyết áp: Kiểm soát huyết áp ổn định để giảm nguy cơ tổn thương mạch máu và các biến cố mạch máu não.
    • Bệnh nhân nhược cơ: Cần thận trọng khi sử dụng một số thuốc có thể làm nặng thêm nhược cơ (ví dụ: aminoglycoside, beta-blocker).
    • Bệnh nhân có bệnh lý tim mạch: Cân nhắc nguy cơ khi sử dụng các thuốc có thể ảnh hưởng đến tim mạch hoặc khi thực hiện phẫu thuật.
📖 Nguồn: Y văn lâm sàng chuẩn (tham khảo: Yanoff & Duker's Ophthalmology)
💬 Góp ý bước này
Bước 12. Theo dõi đáp ứng
📚 Theo Y văn
  • Theo dõi triệu chứng lâm sàng
    • Đánh giá mức độ song thị, hạn chế vận nhãn, sụp mi, tư thế bù trừ định kỳ.
    • Ghi nhận sự cải thiện hoặc xấu đi của các triệu chứng.
  • Đánh giá chức năng vận nhãn
    • Kiểm tra tầm vận động của mắt, đo góc lác, đánh giá sự thẳng hàng của mắt.
  • Theo dõi điều trị nguyên nhân
    • Ví dụ: kiểm tra đường huyết, huyết áp, chức năng tuyến giáp, theo dõi kích thước khối u bằng hình ảnh học.
  • Đánh giá chất lượng cuộc sống
    • Sử dụng các thang điểm chất lượng cuộc sống liên quan đến thị giác để đánh giá hiệu quả điều trị.
📖 Nguồn: Y văn lâm sàng chuẩn (tham khảo: Yanoff & Duker's Ophthalmology)
💬 Góp ý bước này
Bước 13. Biến chứng
📚 Theo Y văn
  • Song thị dai dẳng
    • Ảnh hưởng đến chất lượng cuộc sống, khả năng lái xe, đọc sách và các hoạt động hàng ngày.
  • Nhược thị
    • Ở trẻ em, song thị hoặc lác mắt kéo dài có thể dẫn đến Nhược thị nếu không được điều trị kịp thời.
  • Tư thế bù trừ vẹo cổ mạn tính
    • Có thể gây đau cổ, vai gáy và biến dạng cột sống.
  • Tâm lý xã hội
    • Lo âu, trầm cảm do ảnh hưởng thẩm mỹ và chức năng.
  • Biến chứng của bệnh lý nguyên nhân
    • Ví dụ: vỡ phình mạch não, tiến triển của khối u, biến chứng của đái tháo đường không kiểm soát.
📖 Nguồn: Y văn lâm sàng chuẩn (tham khảo: Yanoff & Duker's Ophthalmology)
💬 Góp ý bước này
Bước 14. Chuyển tuyến, cờ đỏ
📚 Theo Y văn
  • Cờ đỏ (cần chuyển tuyến khẩn cấp)
    • Khởi phát đột ngột, đau đầu dữ dội kèm liệt vận nhãn (nghi ngờ phình mạch não vỡ).
    • Liệt vận nhãn kèm theo các dấu hiệu thần kinh khu trú khác (yếu liệt chi, thay đổi ý thức, rối loạn ngôn ngữ) gợi ý tổn thương thân não hoặc đột quỵ.
    • Liệt dây III kèm dãn đồng tử (nghi ngờ chèn ép dây III do phình mạch hoặc khối u).
    • Dấu hiệu nhiễm trùng toàn thân hoặc tại hốc mắt (sốt, sưng đỏ, đau dữ dội) kèm liệt vận nhãn (viêm mô tế bào hốc mắt, huyết khối xoang hang).
    • Liệt vận nhãn tiến triển nhanh chóng.
  • Chuyển tuyến chuyên khoa
    • Tất cả các trường hợp liệt vận nhãn cần được khám và theo dõi bởi chuyên khoa mắt và/hoặc thần kinh để chẩn đoán nguyên nhân và điều trị phù hợp.
    • Khi nghi ngờ nguyên nhân cần can thiệp ngoại khoa (u, phình mạch) hoặc cần các xét nghiệm chuyên sâu.
    • Khi điều trị ban đầu không hiệu quả hoặc triệu chứng xấu đi.
📖 Nguồn: Y văn lâm sàng chuẩn (tham khảo: Yanoff & Duker's Ophthalmology)
💬 Góp ý bước này