Còn ống động mạch ở trẻ đẻ non

ICD-10 · Q25.0Nhi, Tim mạch✓ Đã pre-check💎 Chuyên khoa3312/QĐ-BYT — Một số bệnh thường gặp ở trẻ em

🔗 Triệu chứng / hội chứng liên quan — bấm để mở cửa tiếp cận

📖 Tổng quan bệnh học

Định nghĩa: Ống động mạch là một mạch máu nối động mạch chủ và động mạch phổi trong bào thai. CÒN ỐNG ĐỘNG MẠCH (PDA) là tình trạng ống động mạch không đóng lại sau sinh, đặc biệt phổ biến ở trẻ đẻ non do sự chưa trưởng thành của phổi và hệ tim mạch.

Dịch tễ: Tần suất mắc bệnh tỷ lệ nghịch với tuổi thai và cân nặng lúc sinh, có thể lên đến 60% ở trẻ cực non (<28 tuần tuổi thai) và cân nặng rất thấp (<1000g).

Cơ chế bệnh sinh: Sau sinh, tăng PaO2 và giảm prostaglandin E2 (PGE2) gây co thắt và đóng ống động mạch. Ở trẻ đẻ non, cơ trơn ống động mạch kém nhạy cảm với oxy và nồng độ PGE2 cao kéo dài do chuyển hóa chưa trưởng thành, dẫn đến ống động mạch không đóng. Dòng shunt trái-phải gây quá tải tuần hoàn phổi và giảm tưới máu hệ thống.

Phân loại: Thường được phân loại dựa trên kích thước và mức độ ảnh hưởng huyết động (có ý nghĩa huyết động hoặc không).

Bước 1. Bệnh sử và lý do đến khám

📚 Theo Y văn

Lý do đến khám
- Khó thở, thở nhanh, rút lõm lồng ngực, tăng nhu cầu oxy.
- Khó cai máy thở hoặc cần hỗ trợ hô hấp kéo dài.
- Huyết áp thấp, tưới máu kém.
- Bú kém, chậm tăng cân.
- Tiếng thổi tim mới xuất hiện hoặc thay đổi.
Bệnh sử/diễn tiến
- Trẻ sinh non, đặc biệt cân nặng thấp (<1500g).
- Diễn tiến suy hô hấp nặng lên hoặc không cải thiện dù đã điều trị Hội chứng suy hô hấp (RDS).
- Xuất hiện các dấu hiệu suy tim (gan to, phù).
- Các biến chứng khác như viêm ruột hoại tử (NEC), xuất huyết phổi.

📖 Nguồn: Theo Y văn lâm sàng chuẩn (vd. Nelson Textbook of Pediatrics, UpToDate)

💬 Góp ý bước này

Bước 2. Tiền sử, yếu tố nguy cơ

📚 Theo Y văn

Tiền sử
- Sinh non, đặc biệt tuổi thai < 32 tuần hoặc cân nặng < 1500g.
Yếu tố nguy cơ
- Tuổi thai thấp và cân nặng khi sinh thấp.
- Hội chứng suy hô hấp (RDS) cần thở máy.
- Nhiễm trùng huyết (Sepsis).
- Quá tải dịch.
- Thiếu oxy máu chu sinh.
- Sử dụng surfactant ngoại sinh.

📖 Nguồn: Theo Y văn lâm sàng chuẩn (vd. Nelson Textbook of Pediatrics, UpToDate)

💬 Góp ý bước này

Bước 3. Triệu chứng, dấu hiệu

📚 Theo Y văn

Triệu chứng hô hấp
- Thở nhanh, co kéo lồng ngực.
- Tăng nhu cầu oxy, khó cai máy thở.
- Ngừng thở.
Triệu chứng tim mạch
- Tiếng thổi tâm thu liên tục (kiểu "tiếng máy") ở bờ trái xương ức trên, lan ra nách trái và lưng.
- Mạch nảy mạnh, huyết áp hiệu số rộng (huyết áp tâm thu cao, huyết áp tâm trương thấp).
- Huyết áp thấp toàn thân.
- Thời gian đổ đầy mao mạch kéo dài.
- Gan to, phù ngoại vi (dấu hiệu suy tim).
Triệu chứng khác
- Bú kém, chậm tăng cân.
- Giảm lượng nước tiểu.
- Dấu hiệu viêm ruột hoại tử (NEC) thứ phát.

📖 Nguồn: Theo Y văn lâm sàng chuẩn (vd. Nelson Textbook of Pediatrics, UpToDate)

💬 Góp ý bước này

Bước 4. Hội chứng

📚 Theo Y văn

Hội chứng suy hô hấp: thở nhanh, co kéo lồng ngực, tím tái, SpO2 giảm, tăng nhu cầu oxy, khó thở.
Hội chứng suy tim: thở nhanh, gan to, phù ngoại vi, bú kém, chậm tăng cân, tiếng thổi tim, mạch nảy mạnh.
Hội chứng sốc: huyết áp thấp, mạch nhanh yếu, thời gian đổ đầy mao mạch kéo dài, da lạnh ẩm, thiểu niệu, toan chuyển hóa.

📖 Nguồn: Theo Y văn lâm sàng chuẩn (vd. Nelson Textbook of Pediatrics, UpToDate)

💬 Góp ý bước này

Bước 5. Chẩn đoán phân biệt

🔀 Chẩn đoán phân biệt (bấm tên bệnh để mở bài)

Nhiễm trùng huyết (Sepsis) — Sepsis cũng gây suy hô hấp, huyết áp thấp, nhưng thường kèm sốt/hạ thân nhiệt, bạch cầu tăng/giảm, CRP tăng cao. Cấy máu dương tính. PDA thường không có dấu hiệu nhiễm trùng rõ ràng ban đầu.

Hội chứng suy hô hấp (RDS) — RDS là nguyên nhân chính gây suy hô hấp ở trẻ non. PDA có thể làm nặng thêm RDS. Phân biệt bằng siêu âm tim để xác định có shunt qua PDA và mức độ ảnh hưởng huyết động. RDS đơn thuần không có tiếng thổi tim đặc trưng của PDA.

Viêm ruột hoại tử (NEC) — NEC có thể là biến chứng của PDA hoặc bệnh lý độc lập. NEC biểu hiện chướng bụng, nôn ói, phân có máu, X-quang bụng có hơi trong thành ruột (pneumatosis intestinalis). PDA có thể gây giảm tưới máu ruột, góp phần vào NEC.

Bệnh tim bẩm sinh phức tạp khác (vd. Thân chung động mạch, Chuyển vị đại động mạch) — Các bệnh tim bẩm sinh khác có thể gây suy tim, tím tái. Siêu âm tim là phương pháp chẩn đoán phân biệt chính xác nhất, cho phép xác định cấu trúc giải phẫu tim và các luồng thông bất thường khác.

Tăng áp phổi dai dẳng ở trẻ sơ sinh (PPHN) — PPHN gây tím tái, suy hô hấp nặng, tăng áp động mạch phổi. PDA có thể làm giảm áp lực động mạch phổi nếu shunt từ chủ sang phổi, nhưng nếu PDA lớn và shunt trái-phải nặng có thể gây tăng áp phổi thứ phát. Siêu âm tim giúp đánh giá áp lực động mạch phổi và hướng shunt.

💬 Góp ý bước này

Bước 6. Cận lâm sàng, xét nghiệm

🔬 Cận lâm sàng — theo độ đặc hiệu

🥇 Khẳng định chẩn đoán

Siêu âm tim Doppler

Đường kính ống động mạch > 1.5 mm (ở trẻ < 1500g) hoặc > 2 mm (ở trẻ > 1500g) kèm dấu hiệu shunt trái-phải có ý nghĩa huyết động (vd. tỷ lệ L/R shunt > 1.5:1, giảm tưới máu động mạch chủ, giãn nhĩ trái/thất trái) (theo Y văn) — Đánh giá sự hiện diện, kích thước, hướng và mức độ shunt qua ống động mạch, ảnh hưởng đến huyết động và chức năng tim.

📊 Hỗ trợ/gợi ý

X-quang ngực

Không có ngưỡng số cụ thể — Có thể thấy tim to, tăng tuần hoàn phổi, phù phổi. Giúp phân biệt với các nguyên nhân hô hấp khác.

Khí máu động mạch

PaO2 thấp, PaCO2 cao, pH thấp (toan chuyển hóa) (theo Y văn) — Đánh giá mức độ suy hô hấp và rối loạn thăng bằng kiềm toan.

Công thức máu

Tiểu cầu < 100.000/mm3 (theo Y văn) — Đánh giá tình trạng thiếu máu, nhiễm trùng, và các yếu tố đông máu (quan trọng trước điều trị NSAIDs).

Creatinine huyết thanh

Creatinine > 1.5 mg/dL (theo Y văn) — Đánh giá chức năng thận, quan trọng trước khi dùng NSAIDs.

💬 Góp ý bước này

Bước 7. Chẩn đoán xác định

📋 Theo Bộ Y tế

Khái niệm ống động mạch
- Ống động mạch là cấu trúc mạch nối giữa động mạch phổi và động mạch chủ.
Chức năng và quá trình đóng ống động mạch
- Trong giai đoạn bào thai, ống động mạch mang 90% máu từ động mạch phổi sang động mạch chủ.
- Sau sinh ống động mạch co thắt, đóng về mặt sinh lý vài ngày sau đẻ và đóng về mặt giải phẫu (tạo thành dây chằng động mạch) một vài tháng sau đẻ.
- Ở hầu hết trẻ sơ sinh đủ tháng ống động mạch đóng ở thời điểm 48 giờ tuổi, trẻ ≥ 30 tuần ống động mạch đóng 90% ở 72 giờ tuổi.
Định nghĩa còn ống động mạch ở trẻ đẻ non
- Ống động mạch mở > 72 giờ tuổi được coi là còn ống động mạch (PDA) ở trẻ đẻ non.

📚 Theo Y văn

Tiêu chuẩn chẩn đoán xác định
- Dựa trên các dấu hiệu lâm sàng gợi ý (như đã nêu ở Bước 3) và xác nhận bằng siêu âm tim Doppler.
- Siêu âm tim Doppler cho thấy sự hiện diện của luồng thông từ động mạch chủ sang động mạch phổi qua ống động mạch, kèm theo các dấu hiệu huyết động có ý nghĩa (ví dụ: kích thước ống động mạch lớn, shunt trái-phải đáng kể, giãn buồng tim trái, giảm tưới máu động mạch chủ).

📖 Nguồn: Theo Y văn lâm sàng chuẩn (vd. Nelson Textbook of Pediatrics, UpToDate)

💬 Góp ý bước này

Bước 8. Chẩn đoán mức độ/giai đoạn

📚 Theo Y văn

Đánh giá mức độ nặng của PDA dựa trên siêu âm tim
- Kích thước ống động mạch: Đường kính ống động mạch (mm) tại vị trí hẹp nhất.
- Tỷ lệ shunt: Đánh giá bằng Doppler màu và Doppler xung (ví dụ: tỷ lệ lưu lượng phổi/hệ thống Qp/Qs).
- Ảnh hưởng lên buồng tim: Mức độ giãn nhĩ trái, thất trái.
- Ảnh hưởng lên động mạch phổi: Đánh giá áp lực động mạch phổi.
- Ảnh hưởng lên tuần hoàn hệ thống: Đánh giá dòng chảy qua động mạch chủ xuống, động mạch mạc treo tràng trên (SMA) để tìm dấu hiệu 'cướp máu' (steal phenomenon).
Đánh giá mức độ nặng lâm sàng
- Mức độ suy hô hấp (tăng nhu cầu oxy, khó cai máy thở).
- Mức độ suy tim (gan to, phù).
- Mức độ rối loạn huyết động (huyết áp thấp, tưới máu kém).

📖 Nguồn: Theo Y văn lâm sàng chuẩn (vd. Nelson Textbook of Pediatrics, UpToDate)

💬 Góp ý bước này

Bước 9. Chẩn đoán nguyên nhân

📚 Theo Y văn

Nguyên nhân chính
- Sinh non: Là yếu tố nguy cơ quan trọng nhất, đặc biệt ở trẻ có tuổi thai < 32 tuần và cân nặng < 1500g. Cơ chế đóng ống động mạch sinh lý bị suy yếu do sự chưa trưởng thành của cơ trơn ống động mạch và đáp ứng kém với oxy.
Các yếu tố góp phần
- Hội chứng suy hô hấp (RDS): Gây thiếu oxy máu, tăng áp lực động mạch phổi, làm chậm quá trình đóng ống động mạch.
- Quá tải dịch: Tăng thể tích máu, tăng áp lực đổ đầy tim, tăng shunt trái-phải.
- Nhiễm trùng huyết (Sepsis): Gây viêm, giải phóng các chất trung gian làm giãn mạch, cản trở quá trình đóng ống động mạch.
- Thiếu oxy máu chu sinh: Gây giãn mạch phổi và ống động mạch.

📖 Nguồn: Theo Y văn lâm sàng chuẩn (vd. Nelson Textbook of Pediatrics, UpToDate)

💬 Góp ý bước này

Bước 10. Điều trị

💊 Điều trị — nhóm theo cơ chế (thuốc cùng nhóm thay thế được nhau)

💊 Liều tham khảo

Liều dưới đây chỉ để học/định hướng — luôn đối chiếu phác đồ hiện hành, cân nặng và chức năng gan–thận trước khi dùng.

📚 Bối cảnh: Mục tiêu điều trị là đóng ống động mạch có ý nghĩa huyết động để cải thiện chức năng hô hấp và tim mạch, giảm nguy cơ biến chứng. Điều trị bao gồm hỗ trợ chung, điều trị nội khoa (thuốc) và can thiệp (phẫu thuật hoặc thông tim). Quyết định điều trị cần cân nhắc giữa lợi ích và nguy cơ, đặc biệt ở trẻ cực non.

Hỗ trợ chung

⚙ Giảm gánh nặng cho tim và phổi, tối ưu hóa tình trạng huyết động.

↔ Hạn chế dịch (thường 100-120 ml/kg/ngày), tối ưu hóa thông khí (thở máy áp lực dương liên tục CPAP hoặc thở máy xâm lấn), duy trì huyết áp ổn định bằng thuốc vận mạch nếu cần (Dopamine, Dobutamine), điều chỉnh rối loạn điện giải và toan kiềm.

Thuốc ức chế tổng hợp Prostaglandin (NSAIDs)

⚙ Ức chế enzyme cyclooxygenase (COX), giảm tổng hợp prostaglandin E2 (PGE2), một chất giãn mạch mạnh giữ cho ống động mạch mở.

💊 Indomethacin

Liều khởi đầu: 0.2 mg/kg tiêm tĩnh mạch. Sau đó 2 liều tiếp theo 0.1-0.2 mg/kg mỗi 12-24 giờ tùy tuổi thai và chức năng thận. Tổng cộng 3 liều. (theo Y văn) · Tiêm tĩnh mạch chậm trong 20-30 phút.

💊 Ibuprofen

Liều khởi đầu: 10 mg/kg tiêm tĩnh mạch. Sau đó 2 liều tiếp theo 5 mg/kg mỗi 24 giờ. Tổng cộng 3 liều. (theo Y văn) · Tiêm tĩnh mạch chậm trong 15-30 phút.

↔ Indomethacin và Ibuprofen là các thuốc thay thế nhau. Ibuprofen có thể có ít tác dụng phụ lên lưu lượng máu thận và ruột hơn Indomethacin. Cần theo dõi chức năng thận, tiểu cầu, và dấu hiệu viêm ruột hoại tử.

Can thiệp (Phẫu thuật hoặc Thông tim)

⚙ Đóng ống động mạch bằng cơ học khi điều trị nội khoa thất bại hoặc có chống chỉ định.

↔ Phẫu thuật thắt ống động mạch: Chỉ định khi điều trị nội khoa thất bại, có chống chỉ định với thuốc, hoặc PDA lớn gây suy tim nặng. Thông tim bít ống động mạch: Thường được thực hiện ở trẻ lớn hơn hoặc trẻ non ổn định, sử dụng dụng cụ bít qua catheter.

⚕️ Khuyến cáo BHYT: Khi kê đơn, đối chiếu Danh mục & điều kiện/tỷ lệ thanh toán theo Thông tư 20/2022/TT-BYT (áp dụng cùng TT 37/2024/TT-BYT từ 01/01/2025). Thuốc điều trị đích/miễn dịch/giá cao thường có ĐIỀU KIỆN chi trả — cần kiểm tra trước khi kê.

💬 Góp ý bước này

Bước 11. Chống chỉ định, điều chỉnh theo bệnh kèm

📚 Theo Y văn

Chống chỉ định của NSAIDs (Indomethacin/Ibuprofen)
- Chảy máu hoạt động (ví dụ: xuất huyết nội sọ độ III-IV, xuất huyết phổi nặng, xuất huyết tiêu hóa).
- Giảm tiểu cầu nặng (< 50.000/mm3).
- Suy thận nặng (Creatinine > 1.8 mg/dL hoặc thiểu niệu/vô niệu).
- Viêm ruột hoại tử (NEC) đã xác định hoặc nghi ngờ.
- Nhiễm trùng huyết không kiểm soát.
- Bệnh tim bẩm sinh phụ thuộc ống động mạch (ví dụ: hẹp eo động mạch chủ nặng, hẹp phổi nặng).
Điều chỉnh theo bệnh kèm
- Suy thận: Cân nhắc giảm liều hoặc kéo dài khoảng cách giữa các liều NSAIDs, hoặc chống chỉ định nếu nặng.
- Giảm tiểu cầu: Truyền tiểu cầu trước khi dùng NSAIDs nếu cần.
- Nhiễm trùng huyết: Điều trị nhiễm trùng trước khi cân nhắc dùng NSAIDs.
- Quá tải dịch: Hạn chế dịch nghiêm ngặt hơn.

📖 Nguồn: Theo Y văn lâm sàng chuẩn (vd. Nelson Textbook of Pediatrics, UpToDate)

💬 Góp ý bước này

Bước 12. Theo dõi đáp ứng

📚 Theo Y văn

Theo dõi lâm sàng
- Cải thiện tình trạng hô hấp: Giảm nhu cầu oxy, dễ cai máy thở hơn, giảm tần số thở và co kéo lồng ngực.
- Cải thiện huyết động: Huyết áp ổn định hơn, mạch nảy bình thường, huyết áp hiệu số thu hẹp, thời gian đổ đầy mao mạch bình thường.
- Giảm tiếng thổi tim hoặc mất tiếng thổi.
- Tăng lượng nước tiểu.
- Cải thiện bú và tăng cân.
Theo dõi cận lâm sàng
- Siêu âm tim Doppler: Đánh giá kích thước ống động mạch, mức độ shunt, áp lực động mạch phổi, chức năng tim. Xác nhận đóng ống động mạch hoặc giảm shunt.
- X-quang ngực: Giảm tim to, giảm sung huyết phổi.
- Khí máu động mạch: Cải thiện oxy hóa và thăng bằng kiềm toan.
- Chức năng thận: Theo dõi creatinine và lượng nước tiểu, đặc biệt khi dùng NSAIDs.

📖 Nguồn: Theo Y văn lâm sàng chuẩn (vd. Nelson Textbook of Pediatrics, UpToDate)

💬 Góp ý bước này

Bước 13. Biến chứng

📚 Theo Y văn

Biến chứng ngắn hạn
- Suy hô hấp nặng hơn, khó cai máy thở, bệnh phổi mạn tính (BPD).
- Suy tim sung huyết.
- Viêm ruột hoại tử (NEC) do giảm tưới máu ruột.
- Xuất huyết phổi.
- Xuất huyết nội sọ (IVH).
- Suy thận cấp.
- Nhiễm trùng huyết.
Biến chứng dài hạn
- Bệnh phổi mạn tính (BPD).
- Chậm phát triển thần kinh.
- Tăng áp phổi dai dẳng (nếu PDA không được đóng và gây shunt lớn kéo dài).
- Viêm nội tâm mạc nhiễm khuẩn (hiếm gặp ở trẻ non, thường gặp hơn ở PDA lớn không được điều trị ở trẻ lớn).

📖 Nguồn: Theo Y văn lâm sàng chuẩn (vd. Nelson Textbook of Pediatrics, UpToDate)

💬 Góp ý bước này

Bước 14. Chuyển tuyến, cờ đỏ

📚 Theo Y văn

Cờ đỏ (dấu hiệu nguy hiểm cần can thiệp khẩn cấp hoặc chuyển tuyến)
- Suy hô hấp tiến triển nặng, không đáp ứng với điều trị hỗ trợ.
- Dấu hiệu suy tim sung huyết nặng (gan to nhanh, phù, khó thở dữ dội).
- Huyết áp thấp kéo dài, sốc không đáp ứng với thuốc vận mạch.
- Dấu hiệu nghi ngờ viêm ruột hoại tử (chướng bụng, nôn ói, phân có máu).
- Xuất huyết nội sọ tiến triển.
- Suy thận cấp nặng.
Chỉ định chuyển tuyến
- Trẻ sơ sinh có PDA có ý nghĩa huyết động không đáp ứng với điều trị nội khoa.
- Trẻ có chống chỉ định với điều trị nội khoa và cần can thiệp phẫu thuật hoặc thông tim.
- Trẻ có các biến chứng nặng cần sự chăm sóc của chuyên khoa sâu (ví dụ: phẫu thuật tim nhi, hồi sức sơ sinh chuyên sâu).

📖 Nguồn: Theo Y văn lâm sàng chuẩn (vd. Nelson Textbook of Pediatrics, UpToDate)

💬 Góp ý bước này