Bọng nước dạng Pemphigus (Pemphigoid)

ICD-10 · —Da liễu✓ Đã pre-check💎 Chuyên khoa75/QĐ-BYT — Một số bệnh da liễu

📖 Tổng quan bệnh học

Định nghĩa: Bệnh bọng nước tự miễn mạn tính dưới biểu bì, đặc trưng bởi sự hình thành các bọng nước căng trên nền da đỏ hoặc da lành, do kháng thể tự miễn tấn công các protein của thể bán liên kết (hemidesmosome) tại màng đáy.

Dịch tễ: Là bệnh bọng nước tự miễn thường gặp nhất, chủ yếu ảnh hưởng đến người cao tuổi (trên 60-70 tuổi), với tần suất mắc bệnh tăng theo tuổi.

Cơ chế bệnh sinh: Cơ chế chính là sự hình thành kháng thể tự miễn (chủ yếu là IgG, đôi khi IgA) chống lại các protein của thể bán liên kết là BP180 và BP230. Sự gắn kết của kháng thể gây hoạt hóa bổ thể, thu hút các tế bào viêm và giải phóng các enzyme phân giải protein, dẫn đến phá hủy thể bán liên kết và hình thành bọng nước dưới biểu bì.

Phân loại: Các thể lâm sàng chính bao gồm thể bọng nước điển hình, thể sẩn ngứa, thể chàm hóa, và các thể không điển hình khác.

Bước 1. Bệnh sử và lý do đến khám

📋 Theo Bộ Y tế

Lý do đến khám
- Ngứa
- Bọng nước trên da
Bệnh sử/diễn tiến
- Bệnh tiến triển cấp tính hoặc bán cấp tính
- Đặc trưng là bọng nước to, căng, mọc trên nền da lành hoặc xung quanh có quầng đỏ
- Thương tổn chủ yếu mọc ở vùng bụng dưới, mặt trong hoặc trước đùi, mặt gấp cẳng tay, nhưng có thể gặp ở bất cứ vị trí nào
- Bọng nước thường chứa dịch trong, nhưng cũng có thể có máu
- Vết trợt da do bọng nước vỡ có xu hướng lành, không giống như vết trợt trong pemphigus thường có xu hướng lan rộng ra xung quanh
- Có thể có các mụn nước rải rác hình thành ngay ở bờ ngoài của thương tổn cũ đã lành
- Bọng nước sau khi vỡ sẽ lành không để lại sẹo
- Trong một số trường hợp, tổn thương chủ yếu là các mảng sẩn phù đỏ dạng mày đay, đặc biệt là ở giai đoạn sớm của bệnh
- Trên mảng đỏ có thể xuất hiện các mụn nước/bọng nước ở rìa, có thể lan rộng
- Thương tổn niêm mạc chiếm 10-35% và hầu hết chỉ giới hạn ở niêm mạc miệng, biểu hiện là các vết trợt không lớn và không có sẹo
- Không giống bệnh hồng ban đa dạng, viền môi hiếm khi bị tổn thương
- Các hình thái không điển hình: bọng nước khu trú chỉ ở một vùng trong nhiều năm (âm hộ hoặc xung quanh âm hộ), hoặc đỏ da, sùi, sẩn giống như sẩn cục, hoặc giống viêm da dạng tổ đỉa

💬 Góp ý bước này

Bước 2. Tiền sử, yếu tố nguy cơ

📋 Theo Bộ Y tế

Yếu tố làm nặng bệnh
- Tiếp xúc với UV
- Điều trị quang tuyến
Thuốc có liên quan
- Furosemid
- Ibuprofen và các thuốc hạ sốt, kháng viêm không steroid
- Captopril
- D-penicillamin
- Kháng sinh
Bệnh lý liên quan
- Các bệnh ác tính (gặp nhiều hơn ở người bệnh bọng nước dạng pemphigus so với đối tượng cùng tuổi không mắc bệnh)

💬 Góp ý bước này

Bước 3. Triệu chứng, dấu hiệu

📋 Theo Bộ Y tế

Triệu chứng cơ năng
- Ngứa
Dấu hiệu thực thể (tổn thương da)
- Bọng nước to, căng, mọc trên nền da lành hoặc xung quanh có quầng đỏ
- Vị trí: bụng dưới, mặt trong/trước đùi, mặt gấp cẳng tay (có thể bất cứ vị trí nào)
- Dịch trong hoặc có máu trong bọng nước
- Vết trợt da do bọng nước vỡ có xu hướng lành, không lan rộng
- Mụn nước rải rác hình thành ở bờ ngoài thương tổn cũ đã lành
- Bọng nước sau khi vỡ lành không để lại sẹo
- Mảng sẩn phù đỏ dạng mày đay (giai đoạn sớm)
- Mụn nước/bọng nước ở rìa mảng đỏ, có thể lan rộng
- Dấu hiệu Nikolsky âm tính (ngầm định, vì Pemphigus vulgaris mới dương tính)
Dấu hiệu thực thể (tổn thương niêm mạc)
- Chiếm 10-35%
- Giới hạn ở niêm mạc miệng
- Vết trợt không lớn và không có sẹo
- Viền môi hiếm khi bị tổn thương
Các hình thái không điển hình
- Bọng nước khu trú chỉ ở một vùng trong nhiều năm (âm hộ hoặc xung quanh âm hộ)
- Đỏ da, sùi, sẩn giống như sẩn cục
- Giống viêm da dạng tổ đỉa

💬 Góp ý bước này

Bước 5. Chẩn đoán phân biệt

🔀 Chẩn đoán phân biệt (bấm tên bệnh để mở bài)

Pemphigus vulgaris — Là bệnh tự miễn, xuất hiện đột ngột, gặp ở tuổi 40-60. Thương tổn cơ bản là bọng nước đơn dạng, nhăn nheo, mọc trên nền da lành, dễ vỡ, để lại vết trợt đỏ ướt, dấu hiệu Nikolsky dương tính, mùi rất hôi. Có tổn thương niêm mạc miệng, mắt hoặc sinh dục, có thể xuất hiện trước tổn thương da vài tháng. Tế bào Tzanck dương tính. Mô bệnh học: bọng nước nằm ở thượng bì, giữa lớp tế bào Malpighi. MDHQ: lắng đọng IgG và bổ thể C3 thành dải ở màng tế bào Malpighi.

Viêm da dạng herpes của Duhring Brocq — Gặp ở tuổi 20-40. Thường có tiền triệu. Tổn thương đa dạng: bọng nước, mụn nước, dát đỏ, sẩn phù. Bọng nước căng bóng, hình bán cầu, chứa dịch trong, khó vỡ, khó nhiễm trùng, xếp thành chùm. Phân bố ở mặt duỗi của cơ thể. Có dấu hiệu tăng nhạy cảm với gluten: đau bụng, ỉa chảy, tổn thương da nặng lên khi chế độ ăn nhiều gluten. Tiến triển từng đợt, toàn trạng ít bị ảnh hưởng. Test KI 50% dương tính ở 70-80% số người bệnh. Mô bệnh học: bọng nước nằm dưới thượng bì, ở lớp lá trong của màng đáy. MDHQ: lắng đọng IgA dạng hạt ở màng đáy.

Bệnh da bọng nước do thuốc — Người bệnh có tiền sử dùng thuốc. Thường tiến triển cấp tính, sau dùng thuốc người bệnh có xuất hiện ngứa, đỏ da, sau đó xuất hiện các bọng nước rải rác khắp cơ thể. Thường có tổn thương niêm mạc, có triệu chứng toàn thân như sốt, mệt mỏi, rối loạn tiêu hóa, rối loạn nước, điện giải,... Lui bệnh trong 3-4 tuần hoặc có thể tiến triển nặng lên, gây nguy cơ tử vong. Xét nghiệm khuyếch tán thạch, Boyden dương tính với thuốc gây dị ứng.

Ly thượng bì bọng nước mắc phải — Bệnh ít gặp, hay gặp ở người lớn tuổi 40-50. Tự kháng thể kháng trực tiếp collagen typ VII có trong màng đáy. Da dễ bị tổn thương, bọng nước xuất hiện ở các vùng cọ xát như mu tay, chân, khi lành để lại sẹo và các hạt milia, móng bị loạn dưỡng. Khoảng 50% người bệnh có tổn thương niêm mạc.

Hồng ban đa dạng — Bọng nước, mụn nước xếp thành hình bia bắn hoặc hình huy hiệu, đặc biệt ở đầu các chi. Niêm mạc có thể có tổn thương. Mô bệnh học: có hoại tử dưới bọng nước.

💬 Góp ý bước này

Bước 6. Cận lâm sàng, xét nghiệm

🔬 Cận lâm sàng — theo độ đặc hiệu

🥇 Khẳng định chẩn đoán

Giải phẫu bệnh (sinh thiết mụn nước nhỏ)

Mụn nước dưới thượng bì, không có hoại tử thượng bì, có xâm nhập viêm ở phần nông của thượng bì, bao gồm bạch cầu ái toan, tổ chức bào — Đối với bọng nước to, mọc trên nền da đỏ, sẽ có xâm nhập tế bào viêm dày đặc hơn, chủ yếu là bạch cầu ái toan, có thể có bạch cầu đa nhân trung tính

ELISA

Độ nhạy và độ đặc hiệu cao (theo Y văn) — Phát hiện tự kháng thể IgG trong máu kháng BPAG1 và BPAG2

🔬 Đặc hiệu cao

Miễn dịch huỳnh quang (MDHQ) trực tiếp

70-90% người bệnh có lắng đọng IgG thành dải và 90-100% có C3 ở màng đáy thượng bì — Phát hiện kháng thể IgG lắng đọng chủ yếu ở phần ngoài của tế bào đáy, bên dưới hemidesmosom. Phân bố tương ứng với phần ngoài màng của BP180.

Miễn dịch huỳnh quang (MDHQ) gián tiếp

Phát hiện tự kháng thể IgG trong máu kháng lại màng đáy — Nồng độ kháng thể trong máu không phản ánh giai đoạn bệnh

Miễn dịch điện di

Phát hiện tự kháng thể kháng BP230 và BP180 —

📊 Hỗ trợ/gợi ý

Tế bào Tzanck

Không thấy tế bào gai lệch hình — Chủ yếu là bạch cầu đa nhân ái toan, một số ít là bạch cầu đa nhân trung tính

IgE trong huyết thanh

Tăng nồng độ IgE (Bình thường < 100-150 IU/mL theo Y văn) — Có liên quan đến triệu chứng ngứa

💬 Góp ý bước này

Bước 7. Chẩn đoán xác định

📋 Theo Bộ Y tế

Tiêu chuẩn chẩn đoán
- Lâm sàng: Bọng nước to, căng, mọc trên nền da lành hoặc quầng đỏ, chủ yếu ở bụng dưới, đùi, cẳng tay. Ngứa. Tổn thương niêm mạc miệng (10-35%).
- Giải phẫu bệnh: Mụn nước dưới thượng bì, không hoại tử thượng bì, xâm nhập viêm (bạch cầu ái toan, tổ chức bào).
- Miễn dịch huỳnh quang trực tiếp: Lắng đọng IgG thành dải và C3 ở màng đáy thượng bì (70-90% IgG, 90-100% C3).
- Miễn dịch huỳnh quang gián tiếp: Phát hiện tự kháng thể IgG kháng màng đáy trong máu.
- ELISA: Phát hiện tự kháng thể IgG kháng BPAG1 và BPAG2 với độ nhạy và độ đặc hiệu cao.

💬 Góp ý bước này

Bước 8. Chẩn đoán mức độ/giai đoạn

📚 Theo Y văn

Phác đồ Bộ Y tế không nêu hệ thống phân loại mức độ/giai đoạn cụ thể. Tuy nhiên, các yếu tố sau được đề cập liên quan đến tiên lượng và có thể gián tiếp đánh giá mức độ nặng:
- Tuổi cao và sức khỏe kém: tiên lượng xấu, nguy cơ tử vong cao.
- Mức độ lan rộng của thương tổn: mặc dù không định lượng, nhưng mức độ lan tỏa của bọng nước ảnh hưởng đến tiên lượng và đáp ứng điều trị.
- Sự hiện diện của các bệnh ác tính kèm theo: có thể làm nặng thêm tình trạng bệnh và ảnh hưởng đến tiên lượng.
Theo y văn, mức độ nặng của Pemphigoid thường được đánh giá dựa trên:
- Số lượng bọng nước mới xuất hiện hàng ngày.
- Diện tích bề mặt cơ thể bị ảnh hưởng (Body Surface Area - BSA).
- Mức độ tổn thương niêm mạc.
- Mức độ ngứa.
- Đáp ứng với điều trị.

📖 Nguồn: European Academy of Dermatology and Venereology (EADV) Guidelines for the Management of Bullous Pemphigoid (theo Y văn)

💬 Góp ý bước này

Bước 9. Chẩn đoán nguyên nhân

📋 Theo Bộ Y tế

Cơ chế bệnh sinh
- Là bệnh da bọng nước tự miễn
- Quá trình hình thành bọng nước do đáp ứng miễn dịch dịch thể và tế bào chống lại 2 kháng nguyên BP180 (BPAG2, hoặc collagen type XVII) và BP230 (BPAG1)
- Có các tự kháng thể kháng lại các thành phần khác của màng đáy
Nguyên nhân đặc biệt
- Trong bọng nước dạng pemphigus thai nghén (pemphigoid gestationis), tự kháng thể kháng BP180 từ mẹ sang con qua rau thai và gây tổn thương bọng nước ở trẻ mới sinh

💬 Góp ý bước này

Bước 10. Điều trị

💊 Điều trị — nhóm theo cơ chế (thuốc cùng nhóm thay thế được nhau)

💊 Liều tham khảo

Liều dưới đây chỉ để học/định hướng — luôn đối chiếu phác đồ hiện hành, cân nặng và chức năng gan–thận trước khi dùng.

📚 Bối cảnh: Mục tiêu điều trị là kiểm soát sự hình thành bọng nước, giảm ngứa, ngăn ngừa nhiễm trùng và giảm thiểu tác dụng phụ của thuốc. Điều trị thường bắt đầu với corticosteroid, sau đó có thể phối hợp hoặc chuyển sang các thuốc ức chế miễn dịch nếu không đáp ứng hoặc để giảm liều corticosteroid. Điều trị tại chỗ hỗ trợ làm dịu triệu chứng và ngăn ngừa bội nhiễm.

Corticosteroid

⚙ Chống viêm, ức chế miễn dịch mạnh, giảm phản ứng tự miễn gây bọng nước.

💊 Corticosteroid toàn thân (Prednisolon hoặc tương đương)

0,5-1mg/kg/ngày · Uống

💊 Corticosteroid tại chỗ

Chế phẩm tác dụng mạnh · Bôi tại chỗ

↔ Liều toàn thân cần được điều chỉnh giảm dần sau 1-2 tuần khi có đáp ứng lâm sàng để đạt liều duy trì thấp nhất có hiệu quả.

Thuốc ức chế miễn dịch (dùng khi bệnh không đáp ứng với corticosteroid hoặc để giảm liều corticoid)

⚙ Ức chế hệ thống miễn dịch, giảm sản xuất tự kháng thể và phản ứng viêm.

💊 Azathioprin

0,5-2,5mg/kg/ngày · Uống

💊 Chlorambucil

0,1mg/kg/ngày (4-6mg/ngày) · Uống

💊 Cyclophosphamid

1-3mg/kg/ngày · Uống

💊 Cyclosporin

1-5mg/kg/ngày · Uống

↔ Các thuốc trong nhóm này có thể được sử dụng thay thế hoặc phối hợp tùy theo đáp ứng và dung nạp của người bệnh. Cần theo dõi chặt chẽ tác dụng phụ.

Thuốc kháng viêm/điều hòa miễn dịch khác

⚙ Dapson có tác dụng kháng viêm và điều hòa miễn dịch. Nicotinamid và tetracyclin có tác dụng kháng viêm và ức chế protease.

💊 Dapson

50-100mg/ngày · Uống

💊 Nicotinamid kết hợp với Minocyclin hoặc Tetracyclin

Nicotinamid 500-2000 mg/ngày · Uống

💊 Tacrolimus

(liều: theo Y văn / kinh nghiệm) · Bôi tại chỗ

↔ Dapson có thể được xem xét ở người già khó phối hợp corticoid với thuốc ức chế miễn dịch. Nicotinamid kết hợp tetracyclin/minocyclin là một lựa chọn thay thế hoặc bổ trợ.

Các phương pháp điều trị đặc biệt

⚙ Gammaglobulin truyền tĩnh mạch có tác dụng điều hòa miễn dịch. Lọc huyết tương giúp loại bỏ tự kháng thể lưu hành.

💊 Gammaglobulin truyền tĩnh mạch

(liều: theo Y văn / kinh nghiệm) · Truyền tĩnh mạch

💊 Lọc huyết tương

Không áp dụng liều cho kỹ thuật · Kỹ thuật

↔ Các phương pháp này thường được dành cho các trường hợp nặng, kháng trị hoặc có chống chỉ định với các liệu pháp khác.

⚕️ Khuyến cáo BHYT: Khi kê đơn, đối chiếu Danh mục & điều kiện/tỷ lệ thanh toán theo Thông tư 20/2022/TT-BYT (áp dụng cùng TT 37/2024/TT-BYT từ 01/01/2025). Thuốc điều trị đích/miễn dịch/giá cao thường có ĐIỀU KIỆN chi trả — cần kiểm tra trước khi kê.

💬 Góp ý bước này

Bước 11. Chống chỉ định, điều chỉnh theo bệnh kèm

📋 Theo Bộ Y tế

Điều chỉnh điều trị theo đối tượng đặc biệt
- Với những người già do rất khó phối hợp corticoid với thuốc ức chế miễn dịch có thể dùng dapson (50-100mg/ngày).

📚 Theo Y văn

Theo dõi tác dụng phụ và chống chỉ định của thuốc
- Khi dùng thuốc ức chế miễn dịch, cần kiểm tra lâm sàng, tác dụng phụ của thuốc, xét nghiệm chức năng gan, thận, cơ quan tạo huyết định kỳ để phát hiện sớm và điều chỉnh liều hoặc ngưng thuốc nếu cần.

📖 Nguồn: Y văn lâm sàng chuẩn (tham khảo: Fitzpatrick's Dermatology)

💬 Góp ý bước này

Bước 12. Theo dõi đáp ứng

📋 Theo Bộ Y tế

Đánh giá đáp ứng với Corticosteroid
- Sau 1-2 tuần điều trị corticosteroid toàn thân, giảm liều dần.

📚 Theo Y văn

Theo dõi đáp ứng điều trị theo y văn
- Đánh giá số lượng bọng nước mới hàng ngày, mức độ ngứa, diện tích tổn thương da.
- Theo dõi sự lành của các vết trợt và không xuất hiện tổn thương mới.
- Giảm liều corticosteroid dần khi bệnh ổn định, thường giảm 5-10mg mỗi 1-2 tuần cho đến liều duy trì thấp nhất có hiệu quả.
- Theo dõi tác dụng phụ của corticosteroid và các thuốc ức chế miễn dịch (xét nghiệm chức năng gan, thận, công thức máu định kỳ).
- Theo dõi nồng độ tự kháng thể (ELISA) có thể hỗ trợ đánh giá hoạt động bệnh, nhưng không phản ánh trực tiếp giai đoạn bệnh.

📖 Nguồn: European Academy of Dermatology and Venereology (EADV) Guidelines for the Management of Bullous Pemphigoid (theo Y văn)

💬 Góp ý bước này

Bước 13. Biến chứng

📚 Theo Y văn

Phác đồ Bộ Y tế không nêu cụ thể các biến chứng của Bọng nước dạng Pemphigus. Tuy nhiên, dựa trên tiến triển bệnh và các phương pháp điều trị, các biến chứng có thể bao gồm:
- Nhiễm trùng thứ phát: do tổn thương da rộng, bọng nước vỡ tạo vết trợt, dễ bị bội nhiễm vi khuẩn.
- Rối loạn nước và điện giải: do mất dịch qua các vết trợt da lớn.
- Suy kiệt, mất đạm: trong trường hợp bệnh nặng, kéo dài.
- Tác dụng phụ của thuốc điều trị: đặc biệt là corticosteroid (Loãng xương, đái tháo đường, Tăng huyết áp, suy vỏ thượng thận) và thuốc ức chế miễn dịch (nhiễm trùng cơ hội, độc tính gan/thận, suy tủy).
- Tử vong: đặc biệt ở người già, sức khỏe kém, do Nhiễm trùng huyết hoặc các biến chứng nội tạng.

📖 Nguồn: European Academy of Dermatology and Venereology (EADV) Guidelines for the Management of Bullous Pemphigoid (theo Y văn)

💬 Góp ý bước này

Bước 14. Chuyển tuyến, cờ đỏ

📚 Theo Y văn

Phác đồ Bộ Y tế không nêu cụ thể các chỉ định chuyển tuyến hoặc cờ đỏ. Tuy nhiên, các tình huống sau đây thường yêu cầu chuyển tuyến hoặc đánh giá khẩn cấp:
- Bệnh lan rộng nhanh chóng, ảnh hưởng đến diện tích lớn bề mặt cơ thể.
- Tổn thương niêm mạc nghiêm trọng gây khó khăn trong ăn uống hoặc hô hấp.
- Không đáp ứng với điều trị ban đầu bằng corticosteroid.
- Xuất hiện các biến chứng nghiêm trọng như nhiễm trùng huyết, rối loạn điện giải nặng.
- Tác dụng phụ nghiêm trọng của thuốc điều trị cần quản lý chuyên sâu.
- Chẩn đoán không rõ ràng hoặc cần xác định chẩn đoán bằng các xét nghiệm chuyên biệt (ví dụ: ELISA, MDHQ) không có sẵn tại tuyến dưới.
- Người bệnh có bệnh nền nặng hoặc tuổi cao, cần quản lý đa chuyên khoa.

📖 Nguồn: Y văn lâm sàng chuẩn (tham khảo: Fitzpatrick's Dermatology)

💬 Góp ý bước này