Bệnh xơ cứng cột bên teo cơ (ALS - Amyotrophic Lateral Sclerosis)

ICD-10 · G12.2Thần kinh✓ Đã pre-check💎 Chuyên khoaY văn lâm sàng chuẩn (tham khảo: Adams and Victor's Principles of Neurology)

📖 Tổng quan bệnh học

Định nghĩa: Bệnh thoái hóa tiến triển của các neuron vận động trên (UMN) và neuron vận động dưới (LMN) ở vỏ não, thân não và tủy sống, dẫn đến yếu cơ, teo cơ, co cứng và liệt.

Dịch tễ: Tỷ lệ mắc khoảng 1-3/100.000 người/năm. Tỷ lệ hiện mắc khoảng 4-6/100.000 người. Tuổi khởi phát trung bình 55-65 tuổi. Nam giới mắc nhiều hơn nữ giới (tỷ lệ 1.5:1). Khoảng 5-10% trường hợp có tính chất gia đình (FALS), còn lại là thể tản phát (SALS).

Cơ chế bệnh sinh: Cơ chế phức tạp, đa yếu tố, bao gồm: rối loạn chuyển hóa protein (ví dụ: đột biến gen SOD1, TDP-43, C9orf72, FUS dẫn đến tích tụ protein bất thường), độc tính kích thích (excitotoxicity) do glutamate, rối loạn chức năng ty thể, stress oxy hóa, viêm thần kinh và rối loạn chức năng tế bào thần kinh đệm, rối loạn vận chuyển sợi trục, yếu tố di truyền và môi trường tương tác.

Phân loại: ALS tản phát (SALS): Chiếm 90-95% các trường hợp, không có tiền sử gia đình rõ ràng. ALS gia đình (FALS): Chiếm 5-10% các trường hợp, có tiền sử gia đình, thường liên quan đến đột biến gen (ví dụ: C9orf72, SOD1, TDP-43, FUS). Các thể lâm sàng khác: Progressive Bulbar Palsy (PBP), Progressive Muscular Atrophy (PMA), Primary Lateral Sclerosis (PLS), Flail Arm/Leg Syndrome.

Bước 1. Bệnh sử và lý do đến khám

📚 Theo Y văn

Yếu cơ tiến triển không đau, thường bắt đầu ở một chi hoặc vùng hành não.
- Khó khăn trong các hoạt động hàng ngày (cầm nắm, đi lại, nói, nuốt).
- Co giật cơ (fasciculations) hoặc chuột rút.
- Sụt cân không rõ nguyên nhân.
- Mệt mỏi.

📖 Nguồn: Y văn lâm sàng chuẩn (tham khảo: Adams and Victor's Principles of Neurology)

💬 Góp ý bước này

Bước 2. Tiền sử, yếu tố nguy cơ

📚 Theo Y văn

Tiền sử gia đình mắc ALS (đặc biệt FALS).
- Tuổi cao (thường >50 tuổi).
- Giới tính nam.
- Tiếp xúc với một số yếu tố môi trường (chưa được chứng minh rõ ràng, đang nghiên cứu: thuốc trừ sâu, kim loại nặng, chấn thương đầu).
- Hút thuốc lá (có thể là yếu tố nguy cơ).
- Tiền sử chấn thương thể thao (đặc biệt ở vận động viên).

📖 Nguồn: Y văn lâm sàng chuẩn (tham khảo: Adams and Victor's Principles of Neurology)

💬 Góp ý bước này

Bước 3. Triệu chứng, dấu hiệu

📚 Theo Y văn

Kết hợp dấu hiệu tổn thương neuron vận động trên (UMN) và dưới (LMN).
- Dấu hiệu LMN: Yếu cơ, teo cơ, giảm trương lực cơ, co giật cơ (fasciculations), giảm hoặc mất phản xạ gân xương.
- Dấu hiệu UMN: Tăng phản xạ gân xương, tăng trương lực cơ (co cứng), dấu hiệu Babinski dương tính, dấu hiệu Hoffman dương tính, clonus.
- Triệu chứng hành não: Khó nói (dysarthria), khó nuốt (dysphagia), sặc, chảy nước dãi, thay đổi giọng nói.
- Triệu chứng hô hấp: Khó thở, thở nông, suy hô hấp (giai đoạn muộn).
- Triệu chứng khác: Rối loạn cảm xúc (pseudobulbar affect - cười/khóc không kiểm soát), rối loạn nhận thức nhẹ (đặc biệt chức năng điều hành), rối loạn giấc ngủ, đau, chuột rút.
- Các chức năng thường được bảo tồn: Cảm giác, chức năng bàng quang/ruột, vận nhãn (thường đến giai đoạn cuối), chức năng nhận thức cao cấp (ở đa số bệnh nhân).

📖 Nguồn: Y văn lâm sàng chuẩn (tham khảo: Adams and Victor's Principles of Neurology)

💬 Góp ý bước này

Bước 4. Hội chứng

📚 Theo Y văn

Hội chứng neuron vận động trên và dưới tiến triển.
- Hội chứng hành não (nếu khởi phát ở vùng hành não).
- Hội chứng suy hô hấp (giai đoạn muộn).

📖 Nguồn: Y văn lâm sàng chuẩn (tham khảo: Adams and Victor's Principles of Neurology)

💬 Góp ý bước này

Bước 5. Chẩn đoán phân biệt

🔀 Chẩn đoán phân biệt (bấm tên bệnh để mở bài)

Bệnh lý tủy sống cổ (ví dụ: chèn ép tủy cổ, bệnh tủy cổ do thoái hóa) — Thường có rối loạn cảm giác, rối loạn chức năng bàng quang/ruột, dấu hiệu UMN khu trú ở chi dưới. MRI tủy cổ có thể thấy chèn ép.

Bệnh đa dây thần kinh vận động mạn tính có bloc dẫn truyền (MMN with CB) — Yếu cơ không đối xứng, thường ở chi trên, có bloc dẫn truyền trên điện cơ, không có dấu hiệu UMN, đáp ứng với globulin miễn dịch tiêm tĩnh mạch (IVIg).

Bệnh lý cơ (ví dụ: viêm đa cơ, loạn dưỡng cơ) — Yếu cơ gốc chi, không có dấu hiệu UMN, tăng men cơ (CK), sinh thiết cơ bất thường.

Bệnh lý khớp thần kinh (ví dụ: nhược cơ) — Yếu cơ dao động, nặng hơn khi gắng sức, cải thiện khi nghỉ ngơi, có thể có sụp mi, nhìn đôi, đáp ứng với thuốc kháng cholinesterase.

Bệnh lý nhiễm trùng (ví dụ: HIV, giang mai, Lyme) — Có các triệu chứng toàn thân của nhiễm trùng, xét nghiệm huyết thanh học dương tính.

Bệnh lý nội tiết (ví dụ: cường giáp, suy giáp) — Có các triệu chứng nội tiết, xét nghiệm hormone tuyến giáp bất thường.

Bệnh lý tự miễn (ví dụ: lupus ban đỏ hệ thống, hội chứng Sjogren) — Có các triệu chứng toàn thân của bệnh tự miễn, xét nghiệm kháng thể tự miễn dương tính.

Ngộ độc (ví dụ: chì, thủy ngân) — Tiền sử tiếp xúc, các triệu chứng ngộ độc đặc trưng, nồng độ kim loại nặng trong máu/nước tiểu.

U tủy sống/thân não — Triệu chứng khu trú, tiến triển nhanh, có thể có đau, MRI có khối u.

Bệnh Kennedy (X-linked spinal and bulbar muscular atrophy) — Chỉ ở nam giới, có run, gynecomastia, không có dấu hiệu UMN, xét nghiệm gen androgen receptor (AR) đột biến.

📚 Theo Y văn

Các bệnh lý gây yếu cơ tiến triển khác.

📖 Nguồn: Y văn lâm sàng chuẩn (tham khảo: Adams and Victor's Principles of Neurology)

💬 Góp ý bước này

Bước 6. Cận lâm sàng, xét nghiệm

🔬 Cận lâm sàng — theo độ đặc hiệu

🥇 Khẳng định chẩn đoán

Điện cơ kim (Needle EMG)

Dấu hiệu mất phân bố thần kinh cấp tính (sóng dương sắc nhọn, rung giật) và mạn tính (điện thế đơn vị vận động lớn, đa pha) ở ít nhất 2 vùng cơ thể (ví dụ: thân não, cổ, ngực, thắt lưng) hoặc 3 vùng nếu có dấu hiệu UMN rõ ràng. Co giật cơ (fasciculations) lan rộng. — Phát hiện tổn thương neuron vận động dưới (LMN) ở nhiều vùng cơ thể, hỗ trợ tiêu chuẩn chẩn đoán El Escorial/Awaji.

• Loại trừ chẩn đoán phân biệt

Nghiên cứu dẫn truyền thần kinh (NCS)

Thường bình thường hoặc chỉ giảm biên độ nhẹ (do mất sợi trục), không có bloc dẫn truyền hoặc chậm dẫn truyền đáng kể. — Giúp loại trừ các bệnh lý thần kinh ngoại biên khác như bệnh đa dây thần kinh vận động có bloc dẫn truyền (MMN with CB).

TSH, FT4

Trong giới hạn bình thường. — Loại trừ bệnh lý tuyến giáp gây yếu cơ.

Vitamin B12, Folate

Trong giới hạn bình thường. — Loại trừ thiếu hụt vitamin gây bệnh lý thần kinh.

Kháng thể kháng GM1 (IgM)

Âm tính hoặc nồng độ thấp. — Nồng độ cao gợi ý bệnh đa dây thần kinh vận động có bloc dẫn truyền (MMN with CB).

Xét nghiệm sàng lọc bệnh tự miễn (ANA, ENA, RF, anti-Ro, anti-La)

Âm tính. — Loại trừ các bệnh lý tự miễn có thể gây yếu cơ.

Xét nghiệm sàng lọc nhiễm trùng (HIV, VDRL/TPHA, Lyme serology)

Âm tính. — Loại trừ các bệnh lý nhiễm trùng có thể gây yếu cơ.

MRI não và tủy sống

Thường bình thường hoặc chỉ thấy teo vỏ não vận động nhẹ, không có tổn thương cấu trúc gây chèn ép hoặc viêm. — Loại trừ các nguyên nhân khác gây yếu cơ như u, chèn ép tủy, bệnh lý viêm tủy, đột quỵ.

Xét nghiệm dịch não tủy

Thường bình thường (protein, tế bào). — Giúp loại trừ các bệnh lý viêm nhiễm hoặc tự miễn của hệ thần kinh trung ương.

• Hỗ trợ gợi ý

Creatine Kinase (CK)

Thường bình thường hoặc tăng nhẹ (<2-3 lần giới hạn trên bình thường). — Tăng cao đáng kể gợi ý bệnh lý cơ nguyên phát.

Phân tích gen (ví dụ: C9orf72, SOD1, TDP-43, FUS)

Phát hiện đột biến gen liên quan đến ALS. — Xác định thể ALS gia đình, có ý nghĩa tư vấn di truyền và tiên lượng. Không bắt buộc cho chẩn đoán SALS.

📚 Theo Y văn

Không có xét nghiệm đơn lẻ nào chẩn đoán xác định ALS. Chẩn đoán dựa vào lâm sàng và loại trừ các bệnh khác.

📖 Nguồn: Y văn lâm sàng chuẩn (tham khảo: Adams and Victor's Principles of Neurology)

💬 Góp ý bước này

Bước 7. Chẩn đoán xác định

📚 Theo Y văn

Dựa vào tiêu chuẩn chẩn đoán El Escorial Revised (hoặc Awaji-shima criteria), yêu cầu bằng chứng tổn thương UMN và LMN ở ít nhất hai vùng cơ thể, và loại trừ các bệnh lý khác.
- Tiêu chuẩn El Escorial Revised: ALS xác định (Definite ALS), ALS có thể (Probable ALS), ALS có thể (Probable ALS - Laboratory Supported), ALS nghi ngờ (Possible ALS).
- Tiêu chuẩn Awaji-shima: Coi fasciculations trên EMG là bằng chứng tổn thương LMN, giúp chẩn đoán sớm hơn.

📖 Nguồn: Y văn lâm sàng chuẩn (tham khảo: Adams and Victor's Principles of Neurology)

💬 Góp ý bước này

Bước 8. Chẩn đoán mức độ/giai đoạn

📚 Theo Y văn

Sử dụng thang điểm chức năng ALS (ALS Functional Rating Scale Revised - ALSFRS-R) để đánh giá mức độ suy giảm chức năng và theo dõi tiến triển bệnh.
- ALSFRS-R: Gồm 12 mục, mỗi mục 0-4 điểm (tổng 0-48 điểm). Điểm càng thấp, chức năng càng suy giảm.
- Giai đoạn bệnh: Giai đoạn sớm, giai đoạn giữa, giai đoạn muộn.

📖 Nguồn: Y văn lâm sàng chuẩn (tham khảo: Adams and Victor's Principles of Neurology)

💬 Góp ý bước này

Bước 9. Chẩn đoán nguyên nhân

📚 Theo Y văn

Trong đa số trường hợp (SALS), nguyên nhân chính xác không được xác định.
- ALS gia đình (FALS): Xác định đột biến gen (ví dụ: C9orf72, SOD1, TDP-43, FUS).
- ALS tản phát (SALS): Được cho là do sự tương tác phức tạp giữa các yếu tố di truyền nhạy cảm và các yếu tố môi trường, dẫn đến cơ chế bệnh sinh đa dạng.

📖 Nguồn: Y văn lâm sàng chuẩn (tham khảo: Adams and Victor's Principles of Neurology)

💬 Góp ý bước này

Bước 10. Điều trị

💊 Điều trị — nhóm theo cơ chế (thuốc cùng nhóm thay thế được nhau)

💊 Liều tham khảo

Liều dưới đây chỉ để học/định hướng — luôn đối chiếu phác đồ hiện hành, cân nặng và chức năng gan–thận trước khi dùng.

📚 Bối cảnh: Điều trị ALS là điều trị đa chuyên khoa, tập trung vào làm chậm tiến triển bệnh, kiểm soát triệu chứng, cải thiện chất lượng cuộc sống và hỗ trợ bệnh nhân cùng gia đình. Nguồn: Y văn lâm sàng chuẩn (tham khảo: Adams and Victor's Principles of Neurology)

Thuốc điều hòa glutamate

⚙ Giảm độc tính kích thích do glutamate bằng cách ức chế giải phóng glutamate hoặc tăng cường tái hấp thu glutamate.

💊 Riluzole

50 mg · Uống 2 lần/ngày

↔ Kéo dài thời gian sống trung bình khoảng 2-3 tháng và làm chậm sự suy giảm chức năng hô hấp.

Thuốc chống oxy hóa

⚙ Giảm stress oxy hóa, bảo vệ neuron vận động khỏi tổn thương.

💊 Edaravone

60 mg · Tiêm tĩnh mạch (chu kỳ 14 ngày tiêm, 14 ngày nghỉ)

↔ Được chứng minh làm chậm sự suy giảm chức năng ở một số bệnh nhân ALS, đặc biệt ở giai đoạn sớm.

Giảm co cứng cơ

⚙ Giảm trương lực cơ, giảm co thắt.

💊 Baclofen

5-20 mg · Uống 3 lần/ngày (có thể dùng bơm tủy sống)

💊 Tizanidine

2-8 mg · Uống 3 lần/ngày

↔ Giúp giảm đau và cải thiện vận động.

Giảm co giật cơ (fasciculations) và chuột rút

⚙ Ổn định màng tế bào thần kinh, giảm kích thích.

💊 Quinine sulfate

200-300 mg · Uống trước khi ngủ

💊 Gabapentin

300-1200 mg · Uống 3 lần/ngày

↔ Cần cân nhắc lợi ích/nguy cơ khi dùng Quinine.

Kiểm soát tiết nước bọt quá mức (sialorrhea)

⚙ Giảm tiết nước bọt.

💊 Glycopyrrolate

1-2 mg · Uống 2-3 lần/ngày

💊 Amitriptyline

10-50 mg · Uống trước khi ngủ

💊 Tiêm Botulinum toxin

theo Y văn, cần đối chiếu · Tiêm vào tuyến nước bọt

↔ Giúp cải thiện chất lượng cuộc sống.

Điều trị rối loạn cảm xúc (Pseudobulbar Affect - PBA)

⚙ Điều hòa dẫn truyền thần kinh.

💊 Dextromethorphan/Quinidine (Nuedexta)

20 mg/10 mg · Uống 2 lần/ngày

💊 Thuốc chống trầm cảm ba vòng (ví dụ: Amitriptyline)

10-50 mg · Uống trước khi ngủ

↔ Giúp kiểm soát các cơn cười/khóc không kiểm soát.

Hỗ trợ dinh dưỡng

⚙ Đảm bảo đủ năng lượng và chất dinh dưỡng, ngăn ngừa sụt cân.

↔ Tư vấn dinh dưỡng, bổ sung dinh dưỡng qua đường miệng. Khi khó nuốt nặng, cần đặt ống thông dạ dày qua da (PEG) để đảm bảo dinh dưỡng và hydrat hóa.

Hỗ trợ hô hấp

⚙ Cải thiện thông khí, giảm khó thở.

↔ Thông khí không xâm lấn (NIV) như BiPAP là biện pháp quan trọng, đặc biệt vào ban đêm. Khi suy hô hấp nặng, có thể cần thông khí xâm lấn (mở khí quản).

Phục hồi chức năng

⚙ Duy trì chức năng vận động, ngăn ngừa co rút, cải thiện chất lượng cuộc sống.

↔ Vật lý trị liệu, hoạt động trị liệu, ngôn ngữ trị liệu. Cung cấp dụng cụ hỗ trợ (xe lăn, nẹp, thiết bị giao tiếp).

Chăm sóc giảm nhẹ

⚙ Giảm đau, kiểm soát triệu chứng, hỗ trợ tâm lý cho bệnh nhân và gia đình.

↔ Đảm bảo sự thoải mái tối đa cho bệnh nhân, thảo luận về các quyết định cuối đời.

⚕️ Khuyến cáo BHYT: Khi kê đơn, đối chiếu Danh mục & điều kiện/tỷ lệ thanh toán theo Thông tư 20/2022/TT-BYT (áp dụng cùng TT 37/2024/TT-BYT từ 01/01/2025). Thuốc điều trị đích/miễn dịch/giá cao thường có ĐIỀU KIỆN chi trả — cần kiểm tra trước khi kê.

💬 Góp ý bước này

Bước 11. Chống chỉ định, điều chỉnh theo bệnh kèm

📚 Theo Y văn

Cần thận trọng khi sử dụng thuốc và điều chỉnh phác đồ dựa trên tình trạng sức khỏe tổng thể của bệnh nhân và các bệnh lý kèm theo.
- Riluzole: Chống chỉ định ở bệnh nhân có bệnh gan nặng. Cần theo dõi chức năng gan định kỳ.
- Edaravone: Thận trọng ở bệnh nhân suy thận, suy tim.
- Baclofen/Tizanidine: Thận trọng ở bệnh nhân suy thận, suy gan, có thể gây buồn ngủ, chóng mặt.
- Quinine: Chống chỉ định ở bệnh nhân thiếu G6PD, rung nhĩ, kéo dài QT.
- Thuốc kháng cholinergic (Glycopyrrolate, Amitriptyline): Thận trọng ở bệnh nhân tăng nhãn áp góc đóng, phì đại tiền liệt tuyến, bệnh tim mạch.
- Dextromethorphan/Quinidine: Thận trọng ở bệnh nhân có tiền sử kéo dài QT, bệnh tim mạch.
- Bệnh nhân có rối loạn nuốt: Cần điều chỉnh dạng thuốc (nghiền, dạng lỏng) hoặc dùng qua ống thông dạ dày.
- Bệnh nhân suy hô hấp: Cần theo dõi sát và điều chỉnh hỗ trợ hô hấp.

📖 Nguồn: Y văn lâm sàng chuẩn (tham khảo: Adams and Victor's Principles of Neurology)

💬 Góp ý bước này

Bước 12. Theo dõi đáp ứng

📚 Theo Y văn

Theo dõi định kỳ để đánh giá tiến triển bệnh, hiệu quả điều trị và điều chỉnh kế hoạch chăm sóc.
- Thang điểm ALSFRS-R: Đánh giá định kỳ (ví dụ: mỗi 3 tháng) để theo dõi tốc độ suy giảm chức năng.
- Đo chức năng hô hấp: Đo dung tích sống gắng sức (Forced Vital Capacity - FVC) định kỳ để đánh giá chức năng hô hấp.
- Cân nặng và tình trạng dinh dưỡng: Theo dõi để phát hiện và can thiệp sớm tình trạng sụt cân.
- Đánh giá triệu chứng: Hỏi về co cứng, co giật cơ, khó nuốt, khó nói, tiết nước bọt, đau, rối loạn giấc ngủ.
- Tác dụng phụ của thuốc: Theo dõi các tác dụng phụ của Riluzole (men gan), Edaravone (phản ứng tại chỗ tiêm, đau đầu), các thuốc điều trị triệu chứng.
- Chất lượng cuộc sống: Đánh giá tổng thể chất lượng cuộc sống của bệnh nhân và gia đình.

📖 Nguồn: Y văn lâm sàng chuẩn (tham khảo: Adams and Victor's Principles of Neurology)

💬 Góp ý bước này

Bước 13. Biến chứng

📚 Theo Y văn

Các biến chứng chủ yếu liên quan đến suy giảm chức năng vận động và hô hấp.
- Suy hô hấp: Là nguyên nhân tử vong hàng đầu, do yếu cơ hoành và cơ liên sườn.
- Viêm phổi hít: Do rối loạn nuốt, sặc thức ăn/nước uống.
- Sụt cân, suy dinh dưỡng, mất nước: Do khó nuốt, tăng chuyển hóa.
- Loét tì đè: Do nằm lâu, giảm vận động.
- Co rút khớp, cứng khớp: Do thiếu vận động.
- Trầm cảm, lo âu: Do bệnh tiến triển, mất khả năng tự chủ.
- Rối loạn giao tiếp: Do khó nói, ảnh hưởng đến tương tác xã hội.
- Huyết khối tĩnh mạch sâu, Thuyên tắc phổi: Do bất động.

📖 Nguồn: Y văn lâm sàng chuẩn (tham khảo: Adams and Victor's Principles of Neurology)

💬 Góp ý bước này

Bước 14. Chuyển tuyến, cờ đỏ

📚 Theo Y văn

Bệnh nhân ALS cần được quản lý tại các trung tâm chuyên sâu về thần kinh có kinh nghiệm điều trị ALS.
- Cờ đỏ: Suy hô hấp cấp tính, sặc thức ăn/nước uống nặng, viêm phổi hít tái phát, sụt cân nhanh, suy dinh dưỡng, đau không kiểm soát được, trầm cảm nặng, ý định tự tử.
- Chuyển tuyến: Chuyển đến các trung tâm ALS đa chuyên khoa để được đánh giá toàn diện và quản lý tối ưu. Chuyển đến các đơn vị chăm sóc giảm nhẹ khi bệnh tiến triển nặng, để đảm bảo chất lượng cuộc sống tốt nhất cho bệnh nhân.

📖 Nguồn: Y văn lâm sàng chuẩn (tham khảo: Adams and Victor's Principles of Neurology)

💬 Góp ý bước này