Bệnh Sarcoid

ICD-10 · D86Hô hấp✓ Đã pre-check💎 Chuyên khoa4235/QĐ-BYT (31/10/2012) — Các bệnh hô hấp

🔗 Triệu chứng / hội chứng liên quan — bấm để mở cửa tiếp cận

📖 Tổng quan bệnh học

Định nghĩa: Sarcoidosis là bệnh viêm đa hệ thống đặc trưng bởi sự hình thành các u hạt không bã đậu (non-caseating granulomas) ở các cơ quan bị ảnh hưởng, chủ yếu là phổi và hạch bạch huyết.

Dịch tễ: Tần suất mắc bệnh thay đổi theo địa lý và chủng tộc, phổ biến hơn ở người Mỹ gốc Phi và Bắc Âu. Bệnh thường gặp ở người trẻ và trung niên (20-50 tuổi), nữ giới có xu hướng mắc nhiều hơn nam giới.

Cơ chế bệnh sinh: Nguyên nhân chính xác chưa rõ, được cho là do tương tác phức tạp giữa yếu tố di truyền và môi trường. Cơ chế bệnh sinh là phản ứng miễn dịch qua trung gian tế bào quá mức, dẫn đến sự tích tụ các tế bào T-helper (CD4+) và đại thực bào, hình thành u hạt không bã đậu.

Phân loại: Sarcoidosis thường được phân loại theo cơ quan bị ảnh hưởng (phổi, da, mắt, tim, thần kinh, v.v.). Đối với sarcoidosis phổi, có thể phân loại theo giai đoạn X-quang: Giai đoạn 0 (X-quang bình thường), Giai đoạn I (hạch rốn phổi hai bên), Giai đoạn II (hạch rốn phổi và thâm nhiễm nhu mô), Giai đoạn III (thâm nhiễm nhu mô đơn thuần), Giai đoạn IV (xơ phổi).

Bước 1. Bệnh sử và lý do đến khám

📋 Theo Bộ Y tế

Lý do đến khám
- Phát hiện tình cờ khi chụp X-quang phổi (trước khi có triệu chứng lâm sàng)
Bệnh sử/diễn tiến
- Khoảng 70 - 90% bệnh nhân được phát hiện ở tuổi từ 10 - 40

💬 Góp ý bước này

Bước 2. Tiền sử, yếu tố nguy cơ

📋 Theo Bộ Y tế

Yếu tố căn nguyên có thể liên quan
- Ô nhiễm môi trường sống và môi trường nghề nghiệp (ví dụ: beryllium và muối của nó)
- Nhiễm trùng (ví dụ: mycobacteria)
- Phức hợp hòa hợp mô (xuất hiện trong cùng gia đình)
- Các bất thường gen (ví dụ: BTNL2, ANXA11, gen chi phối enzym chuyển angiotensin, IL5, IL7)
- Các bất thường tế bào lympho T, receptor tế bào lympho T, cytokin

💬 Góp ý bước này

Bước 3. Triệu chứng, dấu hiệu

📋 Theo Bộ Y tế

Triệu chứng tại phổi
- Ho
- Khó thở
- Đau ngực
Triệu chứng ngoài phổi
- Da: nốt, mảng trên da
- Mắt: giảm thị lực, sợ ánh sáng, đau, phì đại tuyến lệ
- Khớp: đau khớp, bệnh lý cơ
- Thần kinh: liệt thần kinh sọ, đau đầu, điếc, động kinh, viêm màng não, bệnh tiểu não, tổn thương choán chỗ nội sọ
- Tim: ngất, khó thở, nhịp nhanh, suy tim ứ huyết
- Tiêu hóa: khó nuốt, đau bụng, vàng da
- Máu: hạch to, lách to
- Nội tiết: đái nhiều, tăng calci máu, tăng calci niệu, viêm mào tinh hoàn
Triệu chứng toàn thân
- Mệt mỏi
- Sốt nhẹ
- Gầy sút cân

💬 Góp ý bước này

Bước 4. Hội chứng

📚 Theo Y văn

Hội chứng Löfgren
- Viêm khớp cấp tính (thường ở mắt cá chân)
- Hồng ban nút
- Hạch rốn phổi hai bên
Hội chứng Heerfordt (viêm tuyến mang tai-màng bồ đào)
- Viêm tuyến mang tai
- Viêm màng bồ đào
- Liệt dây thần kinh mặt
- Sốt
Hội chứng Mikulicz
- Phì đại tuyến lệ và tuyến nước bọt

📖 Nguồn: Y văn lâm sàng chung (ví dụ: UpToDate, Harrison's Principles of Internal Medicine)

💬 Góp ý bước này

Bước 5. Chẩn đoán phân biệt

🔀 Chẩn đoán phân biệt (bấm tên bệnh để mở bài)

Bệnh lao (Tuberculosis) — Sarcoidosis có u hạt không bã đậu (non-caseating granuloma) trên mô bệnh học, trong khi lao có u hạt bã đậu (caseating granuloma). Xét nghiệm tìm vi khuẩn lao (AFB, PCR) âm tính trong sarcoidosis. Tổn thương hạch rốn phổi trong sarcoidosis thường đối xứng hai bên, trong lao thường không đối xứng hoặc một bên.

U lympho (Lymphoma) — U lympho thường có hạch to không đau, có thể kèm sốt, sụt cân, đổ mồ hôi đêm. Sinh thiết hạch sẽ cho thấy tế bào Reed-Sternberg trong Hodgkin hoặc tế bào lympho ác tính trong Non-Hodgkin, khác với u hạt không bã đậu của sarcoidosis.

Bệnh Berylliosis mạn tính (Chronic Berylliosis) — Có tiền sử phơi nhiễm beryllium nghề nghiệp. Mô bệnh học cũng có u hạt không bã đậu, nhưng cần xét nghiệm đặc hiệu tìm beryllium trong mô hoặc xét nghiệm tăng sinh lympho bào beryllium (BeLPT) để phân biệt.

Viêm phổi quá mẫn (Hypersensitivity Pneumonitis) — Thường có tiền sử phơi nhiễm với kháng nguyên hữu cơ (ví dụ: chim, nấm mốc). Triệu chứng cấp tính có thể giống cúm, mạn tính gây xơ phổi. Sinh thiết phổi có thể thấy u hạt không bã đậu nhưng thường kèm viêm tiểu phế quản và viêm phế nang kẽ.

Viêm mạch máu u hạt (Granulomatosis with Polyangiitis - GPA) — Thường ảnh hưởng đến đường hô hấp trên, phổi và thận. Có thể có kháng thể c-ANCA dương tính. Sinh thiết cho thấy viêm mạch máu hoại tử và u hạt, khác với sarcoidosis.

💬 Góp ý bước này

Bước 6. Cận lâm sàng, xét nghiệm

🔬 Cận lâm sàng — theo độ đặc hiệu

🥇 Khẳng định chẩn đoán

Mô bệnh học (sinh thiết)

Hình ảnh viêm hạt, với các nang hạt có kích thước tròn đều, nhưng không có hoại tử bã đậu — Tiêu chuẩn vàng để chẩn đoán sarcoidosis, phân biệt với các bệnh u hạt khác (đặc biệt là lao)

📊 Hỗ trợ/gợi ý

X-quang phổi

Phì đại hạch rốn phổi đối xứng hai bên và/hoặc tổn thương phổi kẽ khu trú hoặc lan tỏa — Phát hiện tổn thương phổi và hạch, gợi ý chẩn đoán và phân giai đoạn

Công thức máu

Giảm hồng cầu, giảm bạch cầu, giảm tiểu cầu — Phát hiện các bất thường về máu liên quan đến bệnh hệ thống

Điện tim

Nhịp nhanh, rối loạn dẫn truyền — Đánh giá tổn thương tim do sarcoidosis

Urê, Creatinin máu

Tăng urê, creatinin máu — Đánh giá chức năng thận, phát hiện tổn thương thận

Mức lọc cầu thận (eGFR)

Giảm mức lọc cầu thận — Đánh giá chức năng thận, phát hiện tổn thương thận

Calci máu

Tăng calci máu — Phát hiện rối loạn chuyển hóa calci thường gặp trong sarcoidosis

Calci niệu

Tăng calci niệu — Phát hiện rối loạn chuyển hóa calci thường gặp trong sarcoidosis

💬 Góp ý bước này

Bước 7. Chẩn đoán xác định

📋 Theo Bộ Y tế

Tiêu chuẩn chẩn đoán
- Triệu chứng lâm sàng đa dạng, có thể ở nhiều cơ quan (phổi, da, mắt, khớp, thần kinh, tim, tiêu hóa, máu, nội tiết)
- Hình ảnh X-quang phổi gợi ý (phì đại hạch rốn phổi đối xứng hai bên, tổn thương phổi kẽ)
- Mô bệnh học: Phát hiện u hạt không bã đậu (non-caseating granuloma) từ sinh thiết các cơ quan bị ảnh hưởng (phổi, niêm mạc khí phế quản, da, thận)
- Loại trừ các nguyên nhân khác gây u hạt (ví dụ: lao, nhiễm nấm, berylliosis)

💬 Góp ý bước này

Bước 8. Chẩn đoán mức độ/giai đoạn

📋 Theo Bộ Y tế

Phân loại giai đoạn theo X-quang phổi (Hội Lồng ngực Mỹ)
- Giai đoạn 1: Phì đại hạch rốn phổi hai bên (thường kèm hạch cạnh khí quản phải). Tự thoái lui ở 75% sau 1-3 năm.
- Giai đoạn 2: Phì đại hạch rốn phổi hai bên kèm tổn thương dạng lưới (thường ở thùy trên phổi). Tự thoái lui ở khoảng 2/3 trường hợp. Triệu chứng lâm sàng nhẹ đến trung bình (mệt mỏi, ho, khó thở, sốt).
- Giai đoạn 3: Tổn thương dạng lưới với nhiều nốt (xung quanh bó mạch phế quản và dưới màng phổi), thường ở vùng đỉnh phổi.
- Giai đoạn 4: Xơ phổi dạng tổ ong, co kéo rốn phổi, hình bóng, hình kén và giãn phế nang (thường ở phần trên của phổi).

📚 Theo Y văn

Các thăm dò bổ sung để đánh giá mức độ/giai đoạn và tổn thương cơ quan
- Chụp cắt lớp vi tính (CT) ngực độ phân giải cao (HRCT): Đánh giá chi tiết hơn tổn thương nhu mô phổi và hạch.
- Chức năng hô hấp (Phế dung kế): Đo FVC, FEV1, DLCO để đánh giá mức độ suy giảm chức năng phổi.
- Siêu âm tim và điện tâm đồ (ECG): Đánh giá tổn thương tim (viêm cơ tim, rối loạn nhịp, suy tim).
- Chụp cộng hưởng từ (MRI) não/tủy sống: Đánh giá tổn thương thần kinh trung ương.
- Chụp PET/CT: Phát hiện các vị trí u hạt hoạt động, đặc biệt trong sarcoidosis ngoài phổi hoặc khi cần xác định vị trí sinh thiết.
- Xét nghiệm máu: ACE (Angiotensin-converting enzyme) có thể tăng nhưng không đặc hiệu; Calci máu, Calci niệu 24h để đánh giá rối loạn chuyển hóa calci.

📖 Nguồn: Y văn lâm sàng chung (ví dụ: ATS/ERS/WASOG Statement on Sarcoidosis, UpToDate)

💬 Góp ý bước này

Bước 9. Chẩn đoán nguyên nhân

📋 Theo Bộ Y tế

Nguyên nhân chưa rõ ràng
- Sarcoidosis là bệnh chưa tìm thấy nguyên nhân rõ ràng.
Các yếu tố có thể liên quan đến căn nguyên bệnh
- Ô nhiễm môi trường sống và nghề nghiệp (ví dụ: beryllium)
- Nhiễm trùng (ví dụ: mycobacteria)
- Phức hợp hòa hợp mô (yếu tố gia đình)
- Bất thường gen (ví dụ: BTNL2, ANXA11, gen ACE, IL5, IL7)
- Bất thường tế bào lympho T, receptor tế bào lympho T, cytokin

💬 Góp ý bước này

Bước 10. Điều trị

💊 Điều trị — nhóm theo cơ chế (thuốc cùng nhóm thay thế được nhau)

💊 Liều tham khảo

Liều dưới đây chỉ để học/định hướng — luôn đối chiếu phác đồ hiện hành, cân nặng và chức năng gan–thận trước khi dùng.

📚 Bối cảnh: Khoảng 30-50% bệnh nhân sarcoidosis có thể tự thoái lui trong vòng 3 năm. Quyết định điều trị dựa trên mức độ nặng của bệnh, cơ quan bị ảnh hưởng và nguy cơ tiến triển. Mục tiêu điều trị là kiểm soát triệu chứng, ngăn ngừa tổn thương cơ quan vĩnh viễn và cải thiện chất lượng cuộc sống. Corticosteroid là liệu pháp hàng đầu, các thuốc ức chế miễn dịch khác được sử dụng khi corticosteroid không hiệu quả, không dung nạp hoặc có chống chỉ định.

Corticosteroid (Ức chế miễn dịch, chống viêm)

⚙ Ức chế phản ứng viêm và miễn dịch, giảm hình thành u hạt.

💊 Prednisolone (hoặc tương đương)

Liều khởi đầu: 30-60 mg/ngày (uống). Đối với tổn thương tim, thần kinh, hô hấp trên: 80-100 mg/ngày (uống). Giảm dần 10 mg mỗi 4-8 tuần sau 4-6 tuần đầu (hoặc sau 12 tuần với liều cao) đến liều duy trì thấp nhất có hiệu quả (khoảng 5-10 mg/ngày). Tổng thời gian duy trì 6-12 tháng. · Uống

↔ Prednisolone là thuốc đại diện. Các corticosteroid khác có thể được sử dụng với liều tương đương. Chỉ định khi có suy giảm chức năng nghiêm trọng (phổi, tim, thần kinh, thận, gan, mắt), tổn thương X-quang giai đoạn III-IV, hoặc tổn thương ngoài phổi có triệu chứng nặng. Giai đoạn 0 và I không cần điều trị. Giai đoạn II theo dõi 6 tháng, điều trị khi có biến đổi lâm sàng/chức năng/X-quang/siêu âm tim.

Thuốc ức chế miễn dịch thay thế (Khi không đáp ứng/không dung nạp Corticoid)

⚙ Ức chế các con đường miễn dịch khác nhau để giảm phản ứng viêm và hình thành u hạt.

💊 Methotrexate

Khởi đầu: 7,5 mg/tuần. Tăng 2,5 mg/2 tuần đến 10-15 mg/tuần. · Uống hoặc tiêm bắp

💊 Cyclophosphamide

Khởi đầu: 25-50 mg/ngày. Tăng 25 mg/2 tuần đến tối đa 150 mg/ngày. · Uống, ngày 1 lần

💊 Azathioprine

Khởi đầu: 25 mg/ngày. Tăng 25 mg/2-3 tuần đến 100-150 mg/ngày. · Uống, ngày 1 lần

↔ Các thuốc này được dùng đơn thuần hoặc kết hợp với liều thấp corticoid khi bệnh nhân không đáp ứng, không dung nạp hoặc có biến chứng do corticoid, hoặc không giảm được liều corticoid. Cần theo dõi chặt chẽ các tác dụng phụ (ví dụ: công thức máu, men gan, chức năng thận).

Các thuốc khác (Điều hòa miễn dịch)

⚙ Điều hòa miễn dịch thông qua các cơ chế khác nhau (ức chế tế bào T, cytokin, tác dụng chống viêm).

💊 Chlorambucil