← Trang chủ

Đau do ung thư di căn xương

ICD-10 · —Ung bướu, Y học hạt nhân✓ Đã pre-check💎 Chuyên khoa1514/QĐ-BYT — Một số bệnh ung bướu
🔗 Triệu chứng / hội chứng liên quan — bấm để mở cửa tiếp cận
🟡 Đau do ung thư
📖 Tổng quan bệnh học
Định nghĩa: Đau do ung thư di căn xương là một biến chứng phổ biến và gây suy nhược ở bệnh nhân ung thư giai đoạn tiến triển, xảy ra khi tế bào ung thư lan đến xương.
Dịch tễ: Tần suất di căn xương cao ở các ung thư vú, tiền liệt tuyến, phổi, thận và tuyến giáp, ảnh hưởng đến khoảng 30-70% bệnh nhân ung thư giai đoạn cuối.
Cơ chế bệnh sinh: Tế bào ung thư tương tác với vi môi trường xương, giải phóng các yếu tố gây hủy xương (osteolytic) hoặc tạo xương (osteoblastic). Các cytokine, yếu tố tăng trưởng và prostaglandin do khối u cùng tế bào xương giải phóng kích hoạt thụ thể đau ở màng xương và tủy xương. Sự phá hủy cấu trúc xương và gãy xương bệnh lý cũng góp phần gây đau.
Phân loại: Phân loại theo tổn thương xương: thể hủy xương (osteolytic), thể tạo xương (osteoblastic) và thể hỗn hợp.
Bước 1. Bệnh sử và lý do đến khám
📋 Theo Bộ Y tế
  • Lý do đến khám
    • Đau là triệu chứng chủ yếu để chỉ định điều trị và đánh giá hiệu quả điều trị.
  • Bệnh sử/diễn tiến
    • Đau do tổn thương di căn xương thường âm ỉ nhưng có thể trở nên đau buốt khi cử động.
    • Lúc đầu, đau có thể ở mức độ nhẹ, ngắt quãng nhưng về sau sẽ nặng lên và liên tục.
💬 Góp ý bước này
Bước 2. Tiền sử, yếu tố nguy cơ
📋 Theo Bộ Y tế
  • Tiền sử ung thư nguyên phát
    • Nhiều loại ung thư có thể di căn vào xương, hay gặp là ung thư vú và ung thư tuyến tiền liệt, ung thư phổi, ung thư dạ dày...
  • Giai đoạn bệnh
    • Khi bệnh ở giai đoạn muộn tỷ lệ ung thư di căn vào xương gặp ở 2/3 tới 3/4 bệnh nhân.
💬 Góp ý bước này
Bước 3. Triệu chứng, dấu hiệu
📋 Theo Bộ Y tế
  • Đau
    • Đau là cảm giác khó chịu và sự trải qua những cảm xúc có liên quan đến tổn thương mô học thực thể hoặc tiềm tàng.
    • Đau thường âm ỉ nhưng có thể trở nên đau buốt khi cử động.
    • Lúc đầu, đau có thể ở mức độ nhẹ, ngắt quãng nhưng về sau sẽ nặng lên và liên tục.
    • Đánh giá mức độ đau: Thước đo hiển thị số (Visual Analogue Scale: VAS) từ 0 đến 10 (0: không đau, 10: đau không chịu đựng nổi).
    • Đánh giá mức độ đau: Thước đánh giá tỷ lệ hiển thị số (Numerical Rating Scale: NRS) từ 0 đến 100 (0: không đau, 100: đau không chịu đựng nổi).
    • Đánh giá mức độ đau: Mức độ đau theo bậc thang của WHO (Bậc 1: Đau nhẹ 1-4 điểm VAS; Bậc 2: Đau vừa 5-7 điểm VAS; Bậc 3: Đau nặng 8-10 điểm VAS).
  • Gãy xương bệnh lý
    • Thường xảy ra ở khoảng 8% các trường hợp, đặc biệt với loại di căn hủy xương.
  • Biến dạng cột sống, xẹp đốt sống, triệu chứng chèn ép tủy sống
💬 Góp ý bước này
Bước 4. Hội chứng
📚 Theo Y văn
  • Hội chứng chèn ép tủy sống
    • Đau lưng hoặc đau cổ khởi phát cấp tính hoặc bán cấp, yếu cơ chi dưới (thường đối xứng), tê bì hoặc dị cảm ở chi dưới, rối loạn chức năng bàng quang/ruột (bí tiểu, tiểu không tự chủ, táo bón), mất phản xạ gân xương, mất cảm giác theo khoanh tủy, dấu hiệu Babinski dương tính.
  • Hội chứng tăng calci máu
    • Mệt mỏi, yếu cơ, chán ăn, buồn nôn, nôn, táo bón, khát nước, tiểu nhiều, lú lẫn, trầm cảm, loạn nhịp tim, hôn mê (trong trường hợp nặng).
📖 Nguồn: Y văn lâm sàng chuẩn (ví dụ: NCCN Guidelines, UpToDate)
💬 Góp ý bước này
Bước 5. Chẩn đoán phân biệt
🔀 Chẩn đoán phân biệt (bấm tên bệnh để mở bài)
Ung thư xương nguyên phát — Thường là tổn thương đơn ổ, có thể có tiền sử chấn thương hoặc không, hình ảnh X-quang/CT/MRI có thể gợi ý u nguyên phát (ví dụ: tam giác Codman, vỏ hành), sinh thiết xác định loại tế bào ung thư nguyên phát từ xương.
U xương lành tính — Thường không có tiền sử ung thư, tiến triển chậm, hình ảnh X-quang/CT/MRI có bờ rõ, không xâm lấn mô mềm xung quanh, sinh thiết xác định mô lành tính.
Đa u tủy xương (Myeloma) — Tổn thương hủy xương dạng 'đục lỗ' trên X-quang, thường kèm thiếu máu, suy thận, tăng protein máu đơn dòng (M-protein) trong huyết thanh/nước tiểu, sinh thiết tủy xương có tế bào plasma bất thường.
Viêm xương tủy — Thường có tiền sử nhiễm trùng, sốt, sưng nóng đỏ đau tại chỗ, tăng bạch cầu, CRP, hình ảnh X-quang/MRI có dấu hiệu viêm (phù tủy xương, áp xe), cấy máu/sinh thiết có vi khuẩn.
Chấn thương xương — Có tiền sử chấn thương rõ ràng, đau cấp tính tại vị trí chấn thương, hình ảnh X-quang/CT có đường gãy xương rõ ràng, không có tiền sử ung thư hoặc các dấu hiệu di căn khác.
💬 Góp ý bước này
Bước 6. Cận lâm sàng, xét nghiệm
🔬 Cận lâm sàng — theo độ đặc hiệu
🥇 Khẳng định chẩn đoán
Sinh thiết xương làm giải phẫu bệnh
Kết quả giải phẫu bệnh xác định tế bào ung thư di căn. — Là tiêu chuẩn vàng để chẩn đoán ung thư di căn xương.
🔬 Đặc hiệu cao
Chụp CT scan và MRI
Tổn thương có thay đổi cấu trúc xương (phá hủy xương, tiêu xương, nốt đặc xương), kích thước thường từ 1cm trở lên. — Phát hiện tổn thương có thay đổi cấu trúc xương, kích thước và mức độ xâm lấn.
📊 Hỗ trợ/gợi ý
Calci máu
> 2.6 mmol/L (10.5 mg/dL) (theo Y văn) — Tăng calci máu gặp trong khoảng 5-10% các trường hợp di căn xương, đặc biệt là di căn hủy xương.
Phosphatase kiềm (ALP) máu
> 120 U/L (theo Y văn) — Tăng phosphatase kiềm máu gặp trong một số trường hợp, đặc biệt là di căn tạo xương hoặc hỗn hợp.
Chụp Xquang xương khớp
Hình ảnh tiêu xương (vùng không cản quang và ranh giới không rõ), hình đặc xương (điểm mờ hoặc đám mờ bờ viền không rõ) hoặc hỗn hợp, gãy xương. — Phát hiện tổn thương cấu trúc xương.
Xét nghiệm sinh học phân tử (Gen EGFR, BRAF,... Giải trình tự nhiều gen)
Phát hiện các đột biến gen liên quan đến ung thư nguyên phát. — Hỗ trợ xác định nguồn gốc ung thư nguyên phát và lựa chọn điều trị đích.
• Tầm soát/Đặc hiệu cao
Xạ hình xương toàn thân với 99mTc-MDP
Tổn thương di căn là hình ảnh tăng hoặc khuyết hoạt độ phóng xạ hoặc cả hai, đơn ổ hoặc đa ổ, phân bố không cân xứng trên hệ thống xương. — Khảo sát được toàn bộ hệ thống xương, phát hiện di căn xương sớm trước khi có biến đổi cấu trúc trên điện quang.
• Khẳng định chẩn đoán/Đặc hiệu cao
Chụp PET/CT với 18F-FDG hoặc với 18FNa
Tổn thương di căn xương là hình ảnh tăng hấp thu 18FDG đơn ổ hoặc đa ổ trên hệ thống xương. — Phát hiện di căn xương ở giai đoạn rất sớm.
💬 Góp ý bước này
Bước 7. Chẩn đoán xác định
📋 Theo Bộ Y tế
  • Chẩn đoán xác định ung thư nguyên phát
    • Bệnh nhân đã có chẩn đoán xác định ung thư nguyên phát.
  • Chẩn đoán xác định di căn xương
    • Sinh thiết xương làm giải phẫu bệnh là tiêu chuẩn vàng để chẩn đoán ung thư di căn xương.
    • Xạ hình xương với máy gamma camera, SPECT, PET/CT có hình ảnh di căn xương tăng hấp thu đồng vị phóng xạ hoặc trên hình ảnh Xquang, CT, MRI xác định tổn thương xương do ung thư di căn.
💬 Góp ý bước này
Bước 8. Chẩn đoán mức độ/giai đoạn
📋 Theo Bộ Y tế
  • Đánh giá số lượng và vị trí ổ di căn
    • Xạ hình xương toàn thân với 99mTc-MDP: khảo sát được toàn bộ hệ thống xương, phát hiện tổn thương di căn đơn ổ hoặc đa ổ, phân bố không cân xứng.
    • Chụp PET/CT với 18F-FDG hoặc với 18FNa: phát hiện di căn xương ở giai đoạn rất sớm, tổn thương đơn ổ hoặc đa ổ.
  • Đánh giá mức độ hủy xương/đặc xương
    • Chụp Xquang xương khớp: hình tiêu xương, hình đặc xương hoặc hỗn hợp, gãy xương.
    • Chụp CT scan và MRI: phát hiện tổn thương có thay đổi cấu trúc xương (phá hủy xương, tiêu xương, nốt đặc xương).
  • Đánh giá mức độ đau
    • Sử dụng thước đo VAS, NRS hoặc bậc thang WHO để lượng hóa mức độ đau (nhẹ, vừa, nặng).
💬 Góp ý bước này
Bước 9. Chẩn đoán nguyên nhân
📋 Theo Bộ Y tế
  • Ung thư nguyên phát di căn
    • Di căn xương là sự phát triển khối u trong cấu trúc xương do sự di chuyển của tế bào ung thư từ nơi khác đến.
    • Các loại ung thư nguyên phát thường gặp di căn xương bao gồm ung thư vú, ung thư tuyến tiền liệt, ung thư phổi, ung thư dạ dày.
💬 Góp ý bước này
Bước 10. Điều trị
💊 Điều trị — nhóm theo cơ chế (thuốc cùng nhóm thay thế được nhau)
💊 Liều tham khảo⚠ Cần kiểm tra liều
Liều dưới đây chỉ để học/định hướng — luôn đối chiếu phác đồ hiện hành, cân nặng và chức năng gan–thận trước khi dùng.
⚠ Cần kiểm tra liều — điểm nghi vấn cần đối chiếu lại phác đồ:
  • Liều Strontium-89 (89Sr) 0,3-0,4mCi/kg cân nặng có vẻ quá cao, cần kiểm tra lại đơn vị hoặc giá trị (thường là µCi/kg hoặc tổng liều 4mCi).
📚 Bối cảnh: Điều trị đau do ung thư di căn xương bằng đồng vị phóng xạ là phương thức xạ trị chuyển hóa bằng đồng vị phóng xạ nguồn hở, áp dụng được cho cả các trường hợp ung thư di căn xương nhiều ổ. Khi điều trị giảm đau bằng thuốc phóng xạ cần phải tạm ngừng xạ trị chiếu ngoài hoặc hóa trị để tránh những tác động mạnh cùng một lúc cho sức khỏe của bệnh nhân. Hiệu quả điều trị giảm đau và thời gian duy trì giảm đau tùy thuộc vào loại ung thư, loại đồng vị phóng xạ sử dụng, liều dùng, mức độ tổn thương xương, mức độ nhạy cảm phóng xạ và khả năng đáp ứng điều trị của từng bệnh nhân.
Đồng vị phóng xạ điều trị đau do di căn xương
⚙ Các đồng vị phóng xạ phát tia beta hoặc alpha, tập trung vào các vùng xương có hoạt động chuyển hóa cao do di căn, gây tổn thương tế bào ung thư và giảm đau. Một số đồng vị còn phát tia gamma năng lượng thấp hỗ trợ chẩn đoán hình ảnh.
💊 Phospho-32 (32P)
1-2mCi/10kg cân nặng cơ thể, một lần 7-12mCi hoặc uống 4 liều mỗi liều 3mCi (tổng liều 12mCi) uống cách ngày. · Dung dịch uống hoặc viên nang uống.
💊 Strontium-89 (89Sr)
0,3-0,4mCi/kg cân nặng. Tổng liều có thể lên tới 4,05mCi. · Dung dịch tiêm tĩnh mạch.
💊 Rhenium-186 (186Re)
30-35mCi. · Dung dịch tiêm tĩnh mạch.
💊 Rhenium-188 (188Re)
30-35mCi. · Dung dịch tiêm tĩnh mạch.
💊 Samarium-153 (153Sm)
0,6-1mCi/kg cân nặng. · Dung dịch tiêm tĩnh mạch.
💊 Lutetium-177 (177Lu-EDTMP)
1.295MBq-2.590MBq/lần. · Truyền tĩnh mạch.
💊 Lutetium-177 (177Lu-PSMA)
6,8-7,2GBq/lần x 6 lần, chu kỳ mỗi 4 tuần. · Truyền tĩnh mạch.
💊 Radium-223 (223Ra)
50KBq (1,35µCi)/kg cân nặng cơ thể/lần x 06 lần/chu kỳ mỗi 4 tuần. · Thuốc dùng trên lâm sàng.
↔ Các đồng vị phóng xạ này có thể được lựa chọn tùy thuộc vào loại ung thư nguyên phát, đặc điểm di căn xương và tình trạng bệnh nhân. Liều dùng và phác đồ có thể điều chỉnh theo đáp ứng và dung nạp của bệnh nhân.
Thuốc giảm đau phối hợp
⚙ Kiểm soát đau theo bậc thang của WHO, từ giảm đau không opioid đến opioid mạnh, kết hợp với các thuốc hỗ trợ để tăng cường hiệu quả giảm đau và giảm tác dụng phụ.
💊 Paracetamol
(liều: theo Y văn / kinh nghiệm) · Uống.
💊 Opioid yếu (ví dụ: Codeine, Tramadol)
(liều: theo Y văn / kinh nghiệm) · Uống.
💊 Opioid mạnh (ví dụ: Morphine, Fentanyl)
(liều: theo Y văn / kinh nghiệm) · Uống hoặc tiêm.
💊 Thuốc phối hợp (an thần, gây ngủ, thuốc chống trầm cảm)
(liều: theo Y văn / kinh nghiệm) · Uống.
↔ Các thuốc giảm đau được sử dụng theo bậc thang giảm đau của WHO, bắt đầu từ bậc thấp nhất và tăng dần khi cần thiết. Các thuốc phối hợp giúp kiểm soát các triệu chứng đi kèm và tăng cường hiệu quả giảm đau.
Thuốc chống hủy xương
⚙ Ức chế hoạt động của hủy cốt bào, làm chậm quá trình hủy xương và giảm các biến cố liên quan đến xương (SREs) như gãy xương bệnh lý, chèn ép tủy sống.
💊 Biphosphonate (ví dụ: Acid Zoledronic)
Acid zoledronic liều 4mg pha trong 100-200ml dung dịch natri clorua 0,9%, truyền tĩnh mạch mỗi tháng 1 lần. · Truyền tĩnh mạch.
↔ Thuốc chống hủy xương cần được phối hợp điều trị để kiểm soát quá trình hủy xương do di căn, đặc biệt trong các trường hợp di căn hủy xương.
⚕️ Khuyến cáo BHYT: Khi kê đơn, đối chiếu Danh mục & điều kiện/tỷ lệ thanh toán theo Thông tư 20/2022/TT-BYT (áp dụng cùng TT 37/2024/TT-BYT từ 01/01/2025). Thuốc điều trị đích/miễn dịch/giá cao thường có ĐIỀU KIỆN chi trả — cần kiểm tra trước khi kê.
💬 Góp ý bước này
Bước 11. Chống chỉ định, điều chỉnh theo bệnh kèm
📋 Theo Bộ Y tế
  • Chống chỉ định tuyệt đối
    • Phụ nữ có thai hoặc đang cho con bú.
    • Có dấu hiệu hoặc triệu chứng bị chèn ép tủy sống.
  • Chống chỉ định tương đối/Cần cân nhắc
    • Công thức máu bất thường: Bạch cầu < 3,5G/L, Bạch cầu đa nhân < 1,5G/L, Tiểu cầu < 100G/L (có thể làm tăng khả năng nhiễm trùng hoặc chảy máu).
    • Chức năng thận, bài xuất nước tiểu không bình thường.
  • Điều chỉnh theo bệnh kèm/phối hợp
    • Tạm ngừng xạ trị chiếu ngoài hoặc hóa trị khi điều trị giảm đau bằng thuốc phóng xạ để tránh tác động mạnh cùng lúc cho sức khỏe bệnh nhân.
💬 Góp ý bước này
Bước 12. Theo dõi đáp ứng
📋 Theo Bộ Y tế
  • Đánh giá mức độ giảm đau
    • Sử dụng thước đo VAS, NRS hoặc bậc thang WHO để đánh giá hiệu quả điều trị.
    • Đau là triệu chứng chủ yếu để đánh giá hiệu quả điều trị.
    • Hầu hết bệnh nhân có đáp ứng giảm đau trong tháng đầu tiên.
    • Có thể cho liều tiếp theo nếu tình trạng đau chưa hết.
  • Thời gian duy trì giảm đau
    • Thời gian giảm đau được duy trì lâu dài, không gây quen thuốc như một số thuốc giảm đau không phóng xạ.
    • Với 32P, tác dụng giảm đau có thể duy trì trong thời gian trung bình 3 tháng.
  • Các yếu tố ảnh hưởng đến hiệu quả
    • Loại ung thư nguyên phát di căn vào xương, số ổ tổn thương xương, giai đoạn bệnh, mức độ tổn thương xương, mức độ nhạy cảm phóng xạ, khả năng đáp ứng điều trị của từng bệnh nhân.
💬 Góp ý bước này
Bước 13. Biến chứng
📋 Theo Bộ Y tế
  • Độc tính trên tủy xương
    • Có thể gây giảm số lượng tế bào máu như hồng cầu, bạch cầu, tiểu cầu.
    • Thường xuất hiện từ 4-5 tuần sau khi nhận liều điều trị bằng đồng vị phóng xạ.
    • Sau 6-7 tuần các thành phần của máu có thể tự hồi phục, không cần can thiệp gì.
    • Tác dụng phụ gây suy tủy, Thiếu máu cần cân nhắc nếu điều trị nhiều đợt và thời gian sống thêm của bệnh nhân còn dài.
  • Biến chứng nặng nề khác
    • Liệu pháp điều trị đau do Ung thư di căn xương bằng đồng vị phóng xạ đơn giản, dễ thực hiện, hiệu quả và an toàn, hầu như không có biến chứng nặng nề.
💬 Góp ý bước này
Bước 14. Chuyển tuyến, cờ đỏ
📚 Theo Y văn
  • Cờ đỏ
    • Dấu hiệu hoặc triệu chứng chèn ép tủy sống (ví dụ: yếu liệt chi, rối loạn cơ tròn mới xuất hiện) là một cấp cứu y tế, cần được xử trí khẩn cấp (phẫu thuật giải ép, xạ trị chiếu ngoài) và không phải là chỉ định cho điều trị đồng vị phóng xạ đơn thuần.
    • Tăng calci máu cấp tính, nặng cần được điều trị nội khoa khẩn cấp trước khi xem xét các liệu pháp khác.
  • Chuyển tuyến
    • Bệnh nhân có các biến chứng nặng hoặc không đáp ứng với điều trị đồng vị phóng xạ cần được chuyển đến các trung tâm ung bướu chuyên sâu để đánh giá và xem xét các phương pháp điều trị khác (ví dụ: xạ trị chiếu ngoài, phẫu thuật, hóa trị, liệu pháp đích).
📖 Nguồn: Y văn lâm sàng chuẩn (ví dụ: NCCN Guidelines, UpToDate)
💬 Góp ý bước này