← Trang chủ

Đau do ung thư

🟡 Triệu chứngUng bướu, Chăm sóc giảm nhẹ✓ Đã pre-check💎 Chuyên khoa1514/QĐ-BYT — Một số bệnh ung bướu
📖 Tổng quan bệnh học
Định nghĩa: Đau do ung thư là một triệu chứng phức tạp, gây ra bởi khối u ác tính hoặc các phương pháp điều trị ung thư, ảnh hưởng nghiêm trọng đến chất lượng cuộc sống của bệnh nhân.
Dịch tễ: Đau do ung thư là biến chứng phổ biến, ảnh hưởng đến khoảng 30-50% bệnh nhân ở giai đoạn đầu và 70-90% ở giai đoạn ung thư tiến xa hoặc di căn.
Cơ chế bệnh sinh: Cơ chế bệnh sinh đa dạng, bao gồm: chèn ép, xâm lấn thần kinh, xương, hoặc tạng bởi khối u; viêm do khối u giải phóng các chất trung gian; và tổn thương mô hoặc thần kinh do các phương pháp điều trị như phẫu thuật, hóa trị, xạ trị.
Phân loại: Phân loại theo cơ chế (đau cảm thụ, đau thần kinh, đau hỗn hợp), theo nguyên nhân (do khối u, do điều trị, không liên quan), và theo thời gian (cấp tính, mạn tính, đau đột phá).
Bước 1. Bệnh sử và lý do đến khám
📋 Theo Bộ Y tế
  • Lý do đến khám
    • Bệnh nhân đến khám vì triệu chứng đau ở các mức độ khác nhau (80-85% bệnh nhân ung thư có biểu hiện đau)
    • Đau có thể là triệu chứng khởi đầu giúp phát hiện ra bệnh ung thư
  • Bệnh sử/diễn tiến
    • Đau là một cảm nhận thuộc về giác quan và xúc cảm do tổn thương đang tồn tại hoặc tiềm tàng ở các mô gây nên và phụ thuộc vào độ nặng nhẹ của tổn thương
    • Đau gắn liền với diễn biến của một bệnh ung thư đã biết
    • Đau do di chứng của bệnh ung thư đã được điều trị
    • Đau không liên quan đến bệnh ung thư mà là do các nguyên nhân khác
💬 Góp ý bước này
Bước 2. Tiền sử, yếu tố nguy cơ
📚 Theo Y văn
  • Tiền sử
    • Tiền sử bệnh ung thư đã được chẩn đoán (loại ung thư, giai đoạn, các phương pháp điều trị đã thực hiện)
    • Tiền sử các bệnh lý mạn tính khác (tim mạch, hô hấp, thận, gan, tiểu đường) có thể ảnh hưởng đến việc lựa chọn thuốc giảm đau
    • Tiền sử dị ứng thuốc, đặc biệt là thuốc giảm đau
    • Tiền sử sử dụng các thuốc giảm đau trước đó và hiệu quả, tác dụng phụ
  • Yếu tố nguy cơ
    • Giai đoạn tiến triển của ung thư, đặc biệt là ung thư di căn (ví dụ: di căn xương, di căn thần kinh)
    • Vị trí khối u: khối u chèn ép các cấu trúc nhạy cảm đau (xương, thần kinh, tạng rỗng)
    • Các phương pháp điều trị ung thư trước đó (phẫu thuật, xạ trị, hóa trị) có thể gây đau do biến chứng hoặc di chứng
    • Tình trạng tâm lý: lo lắng, trầm cảm có thể làm tăng cảm nhận đau
📖 Nguồn: NCCN Guidelines for Palliative Care, WHO Guidelines for the Pharmacological Treatment of Persisting Pain in Children with Medical Illnesses
💬 Góp ý bước này
Bước 3. Triệu chứng, dấu hiệu
📋 Theo Bộ Y tế
  • Triệu chứng đau
    • Đau là cảm nhận chính, có thể ở các mức độ khác nhau (80-85% bệnh nhân ung thư)
    • Đau có thể là triệu chứng khởi đầu của ung thư
  • Dấu hiệu kèm theo
    • Mệt mỏi (90% bệnh nhân ung thư)
    • Sút cân, chán ăn (80% bệnh nhân ung thư)
    • Lo lắng, hốt hoảng
  • Đánh giá lâm sàng
    • Hỏi bệnh
    • Quan sát nét mặt
    • Quan sát hoạt động hàng ngày của bệnh nhân
📚 Theo Y văn
  • Đặc điểm của đau (PQRST)
    • P (Palliative/Provocative factors): Yếu tố làm tăng/giảm đau (ví dụ: vận động, nghỉ ngơi, tư thế)
    • Q (Quality): Tính chất đau (ví dụ: đau nhói, âm ỉ, bỏng rát, co thắt, tê bì, giật)
    • R (Region/Radiation): Vị trí đau và hướng lan (ví dụ: đau tại chỗ, đau lan theo đường thần kinh)
    • S (Severity): Mức độ đau (đánh giá bằng thang điểm VAS, NRS, Wong-Baker FACES)
    • T (Timing): Thời gian đau (khởi phát, tần suất, thời lượng, đau liên tục hay từng cơn, đau đột xuất)
  • Dấu hiệu thực thể
    • Điểm đau chói khi sờ nắn
    • Hạn chế vận động do đau
    • Thay đổi tư thế để giảm đau
    • Dấu hiệu thần kinh khu trú (nếu có chèn ép thần kinh): yếu liệt, tê bì, rối loạn cảm giác, phản xạ
📖 Nguồn: NCCN Guidelines for Palliative Care, WHO Guidelines for the Pharmacological Treatment of Persisting Pain in Children with Medical Illnesses
💬 Góp ý bước này
Bước 4. Hội chứng
📋 Theo Bộ Y tế
  • Phân loại đau theo cơ chế
    • Đau do kích thích quá mức (đau thụ thể): tổn thương mô nhưng không có tổn thương thần kinh, hệ thống dẫn truyền đau từ ngoại vi đến trung ương vẫn nguyên vẹn. Ví dụ: đau do viêm, đau do chấn thương.
    • Đau do tổn thương thần kinh (đau thần kinh): cơ chế đau là do tổn thương thần kinh. Ví dụ: đau bỏng rát, tê bì, giật, đau như điện giật.
    • Đau do kích thích đầu mút tận cùng thần kinh (đau nội tạng): đau nội tạng bị tổn thương, thường kèm theo các biểu hiện rối loạn thần kinh tự động (ví dụ: buồn nôn, nôn, vã mồ hôi, thay đổi huyết áp).
    • Đau do căn nguyên tâm lý: đau không điển hình, khám không thấy có tổn thương thực thể. Thường liên quan đến lo âu, trầm cảm, căng thẳng.
    • Đau do ung thư trên thực tế là do phối hợp nhiều cơ chế từ những tổn thương thực thể phối hợp với các rối loạn chức năng và tâm lý.
📚 Theo Y văn
  • Hội chứng chèn ép tủy sống: đau lưng/cổ khởi phát cấp tính hoặc bán cấp, yếu liệt chi dưới (hoặc tứ chi), rối loạn cảm giác (tê bì, dị cảm), rối loạn cơ tròn (bí tiểu, tiểu không tự chủ, táo bón), mất phản xạ gân xương.
  • Hội chứng chèn ép đám rối thần kinh cánh tay/thắt lưng cùng: đau dữ dội, bỏng rát, tê bì, yếu cơ, teo cơ ở vùng chi phối của đám rối thần kinh bị ảnh hưởng.
  • Hội chứng tăng áp lực nội sọ: đau đầu tăng dần, buồn nôn, nôn vọt, phù gai thị, thay đổi tri giác, liệt dây thần kinh sọ (ví dụ: liệt dây VI gây song thị).
  • Hội chứng đau sau phẫu thuật/xạ trị: đau dai dẳng tại vị trí phẫu thuật hoặc vùng xạ trị, có thể kèm theo tính chất đau thần kinh (bỏng rát, tê bì).
📖 Nguồn: NCCN Guidelines for Palliative Care, UpToDate
💬 Góp ý bước này
Bước 5. Chẩn đoán phân biệt
📋 Theo Bộ Y tế
  • Đau không liên quan đến bệnh ung thư
    • Đau do các nguyên nhân khác
🔀 Chẩn đoán phân biệt (bấm tên bệnh để mở bài)
Đau do tác dụng phụ của điều trị ung thư (ví dụ: viêm niêm mạc miệng do hóa trị, viêm thần kinh ngoại biên do hóa trị, đau sau phẫu thuật, đau sau xạ trị) — Thường xuất hiện trong hoặc sau quá trình điều trị ung thư, có tính chất và vị trí đặc trưng liên quan đến phương pháp điều trị. Đau do ung thư thường tiến triển cùng với bệnh hoặc do di căn mới.
Đau do các bệnh lý không liên quan đến ung thư (ví dụ: thoái hóa khớp, thoát vị đĩa đệm, loãng xương, zona thần kinh, đau cơ xơ hóa) — Tiền sử bệnh lý nền, đặc điểm đau không điển hình của ung thư, không có bằng chứng hình ảnh hoặc sinh hóa của ung thư tại vị trí đau. Cần thăm khám và xét nghiệm chuyên biệt để loại trừ.
Đau do nhiễm trùng (ví dụ: áp xe, viêm mô tế bào, viêm xương tủy) — Thường kèm theo các dấu hiệu nhiễm trùng (sốt, sưng nóng đỏ đau, tăng bạch cầu, CRP). Cần cấy máu, cấy dịch hoặc sinh thiết để xác định tác nhân gây bệnh.
Đau do nguyên nhân tâm lý (ví dụ: trầm cảm, lo âu, rối loạn dạng cơ thể) — Đau không có tổn thương thực thể rõ ràng, không đáp ứng với các phương pháp giảm đau thông thường, có thể kèm theo các triệu chứng tâm thần khác. Cần đánh giá tâm lý chuyên sâu.
Đau do hội chứng cai thuốc opioid — Xảy ra khi giảm liều hoặc ngừng đột ngột opioid ở bệnh nhân đã phụ thuộc. Kèm theo các triệu chứng như bồn chồn, vã mồ hôi, buồn nôn, nôn, tiêu chảy, chuột rút. Đau thường lan tỏa, không khu trú.
💬 Góp ý bước này
Bước 6. Cận lâm sàng, xét nghiệm
📋 Theo Bộ Y tế
  • Các xét nghiệm cần làm để chẩn đoán đau do ung thư di căn xương
🔬 Cận lâm sàng — theo độ đặc hiệu
🥇 Khẳng định chẩn đoán
Sinh thiết xương
Không có ngưỡng cụ thể — Chẩn đoán xác định ung thư di căn xương khi hình ảnh không điển hình hoặc cần xác định mô bệnh học.
🔬 Đặc hiệu cao
Chụp CT tại vị trí đau
Không có ngưỡng cụ thể — Thường thấy hình ảnh tổn thương cấu trúc xương chi tiết hơn Xquang, đánh giá mức độ phá hủy xương, chèn ép.
Chụp MRI tại vị trí đau
Không có ngưỡng cụ thể — Thường thấy hình ảnh tổn thương cấu trúc xương, tủy xương, mô mềm xung quanh, chèn ép thần kinh, tủy sống. Có độ nhạy cao trong phát hiện di căn tủy xương.
Chụp PET, PET/CT với 18F-FDG
Không có ngưỡng cụ thể — Kỹ thuật chụp hình chuyển hóa, có độ nhạy và độ đặc hiệu rất cao. Hình ảnh PET/CT do ung thư di căn xương thường là những ổ tăng hấp thu, chuyển hóa FDG.
📊 Hỗ trợ/gợi ý
Calci máu
> 2.6 mmol/L (10.5 mg/dL) (theo Y văn) — Nồng độ tăng cao trong máu gợi ý hủy xương do di căn, có thể gây tăng calci máu ác tính.
Phosphatase kiềm (ALP)
> 120 U/L (theo Y văn) — Nồng độ tăng cao trong máu gợi ý tăng hoạt động tạo xương hoặc hủy xương, thường gặp trong di căn xương.
Chụp Xquang tại vị trí đau
Không có ngưỡng cụ thể — Thường thấy hình ảnh tổn thương cấu trúc xương (tiêu xương, đặc xương, hỗn hợp).
🔍 Tầm soát
Chụp xạ hình xương với 99mTc-MDP
Không có ngưỡng cụ thể — Kỹ thuật quét toàn thân, hiện hình toàn bộ khung xương. Hình ảnh tổn thương xương có thể là dạng tăng tập trung hoạt độ phóng xạ (do tăng hoạt động tái tạo xương) hoặc giảm/khuyết hoạt độ phóng xạ (do tiêu hủy xương chiếm ưu thế). Phát hiện tổn thương sớm hơn Xquang 3-6 tháng.
💬 Góp ý bước này
Bước 7. Chẩn đoán xác định
📋 Theo Bộ Y tế
  • Chẩn đoán xác định đau
    • Dựa vào hỏi bệnh
    • Quan sát nét mặt
    • Quan sát hoạt động hàng ngày của bệnh nhân
  • Chẩn đoán xác định ung thư nguyên phát và di căn
    • Bệnh nhân có chẩn đoán xác định bệnh ung thư nguyên phát bằng mô bệnh học
    • Thực hiện các xét nghiệm đánh giá chung để xác định tổn thương di căn
📚 Theo Y văn
  • Chẩn đoán xác định đau do ung thư
    • Đau được xác định là do ung thư khi có bằng chứng lâm sàng, hình ảnh học hoặc mô bệnh học về sự liên quan của khối u hoặc di căn với vị trí đau.
    • Sử dụng các thang điểm đánh giá đau (VAS, NRS) để định lượng mức độ đau.
    • Xác định loại đau (đau thụ thể, đau thần kinh, đau nội tạng, đau hỗn hợp) dựa trên đặc điểm lâm sàng và cơ chế bệnh sinh.
📖 Nguồn: NCCN Guidelines for Palliative Care, WHO Guidelines for the Pharmacological Treatment of Persisting Pain in Children with Medical Illnesses
💬 Góp ý bước này
Bước 8. Chẩn đoán mức độ/giai đoạn
📋 Theo Bộ Y tế
  • Đánh giá mức độ đau
    • Đánh giá chính xác mức độ đau và các triệu chứng khác kèm theo
    • Lựa chọn phác đồ điều trị đau phù hợp dựa trên mức độ đau (theo phác đồ WHO 3 bậc)
  • Phân loại giai đoạn bệnh ung thư
    • Xác định tổn thương di căn để phân loại giai đoạn bệnh chính xác (ví dụ: di căn xương)
📚 Theo Y văn
  • Đánh giá mức độ đau
    • Thang điểm số (NRS - Numerical Rating Scale): Bệnh nhân tự đánh giá mức độ đau từ 0 (không đau) đến 10 (đau nặng nhất có thể tưởng tượng được).
    • Thang điểm nhìn tương tự (VAS - Visual Analog Scale): Bệnh nhân đánh dấu trên một đường thẳng dài 10cm, một đầu là không đau, đầu kia là đau nặng nhất.
    • Thang điểm khuôn mặt (Wong-Baker FACES Pain Rating Scale): Dùng cho trẻ em hoặc bệnh nhân khó diễn đạt bằng lời, sử dụng các khuôn mặt biểu cảm từ vui vẻ đến khóc lóc.
    • Phân loại đau theo thời gian: Đau cấp tính (dưới 3 tháng), đau mạn tính (trên 3 tháng), đau đột xuất (breakthrough pain).
  • Đánh giá tác động của đau
    • Ảnh hưởng đến giấc ngủ, hoạt động hàng ngày, tâm trạng, chất lượng cuộc sống.
  • Thăm dò xác định giai đoạn ung thư (liên quan đến đau)
    • Chụp X-quang, CT, MRI, PET/CT: Để xác định vị trí, kích thước khối u, mức độ xâm lấn, di căn (đặc biệt là di căn xương, não, tủy sống) gây đau.
    • Xạ hình xương: Để phát hiện sớm di căn xương.
📖 Nguồn: NCCN Guidelines for Palliative Care, WHO Guidelines for the Pharmacological Treatment of Persisting Pain in Children with Medical Illnesses
💬 Góp ý bước này
Bước 9. Chẩn đoán nguyên nhân
📋 Theo Bộ Y tế
  • Nguyên nhân đau trong bệnh lý ung thư
    • Xâm lấn phá huỷ tổ chức xung quanh
    • Chèn ép, huỷ hoại các dây thần kinh hoặc đám rối thần kinh
    • Xâm nhiễm phá huỷ xương, tổn thương màng xương
    • Xâm nhiễm, viêm loét, hoại tử niêm mạc
    • Xâm lấn chèn ép vào cơ quan phủ tạng gây đau căng tức
    • Xâm lấn vào các cấu trúc màng (màng não, màng tim, màng phổi, bao gan, bao lách...)
    • Chèn ép các ống bài xuất của gan, thận, tuỵ…
    • Chèn ép bạch mạch, mạch máu có thể kèm huyết khối hoặc không
  • Đau do các rối loạn chức năng khác
    • Táo bón
    • Bí tiểu
    • Co cứng cơ
    • Viêm loét thoái hóa do nằm lâu
  • Tình huống đau
    • Đau là triệu chứng khởi đầu giúp phát hiện ra bệnh ung thư
    • Đau gắn liền với diễn biến của một bệnh ung thư đã biết
    • Đau do di chứng của bệnh ung thư đã được điều trị
    • Đau không liên quan đến bệnh ung thư mà là do các nguyên nhân khác
💬 Góp ý bước này
Bước 10. Điều trị
💊 Điều trị — nhóm theo cơ chế (thuốc cùng nhóm thay thế được nhau)
💊 Liều tham khảo
Liều dưới đây chỉ để học/định hướng — luôn đối chiếu phác đồ hiện hành, cân nặng và chức năng gan–thận trước khi dùng.
📚 Bối cảnh: Điều trị đau do ung thư là một quá trình phức tạp, đòi hỏi sự phối hợp đa phương thức và cá thể hóa cho từng bệnh nhân. Mục tiêu là cải thiện chất lượng cuộc sống bằng cách giảm đau tối đa với ít tác dụng phụ nhất. Nguyên tắc chung bao gồm tôn trọng than phiền của bệnh nhân, đánh giá chính xác mức độ và cơ chế đau, lựa chọn phác đồ phù hợp theo bậc thang giảm đau của WHO, điều trị các rối loạn kèm theo, và kết hợp tâm lý liệu pháp. Điều trị bao gồm điều trị nguyên nhân gây đau (điều trị ung thư) và điều trị triệu chứng (điều trị chống đau).
Điều trị nguyên nhân gây đau (Điều trị ung thư)
⚙ Tiêu diệt hoặc kiểm soát khối u ung thư, giảm chèn ép, xâm lấn, từ đó giảm đau. Áp dụng các phương thức điều trị ung thư nói chung.
↔ Đây là các phương pháp điều trị ung thư đặc hiệu, không phải thuốc giảm đau trực tiếp. Tùy loại ung thư, giai đoạn bệnh, khả năng và điều kiện mà áp dụng. Cần phối hợp đa phương thức để đạt hiệu quả cao, ngăn ngừa tái phát, di căn.
Thuốc giảm đau không opioid (Bậc 1 WHO)
⚙ Giảm đau thông qua các cơ chế khác nhau, không tác động lên thụ thể opioid. Thường dùng cho đau nhẹ đến trung bình hoặc phối hợp với opioid.
💊 Acetaminophen (Paracetamol)
Người lớn: 0,5 - 1g/lần, mỗi 4-6 giờ/lần. Trẻ em: 10-15mg/kg, mỗi 4-6 giờ/lần. Đau nhiều, cấp tính: 1g/lần, truyền tĩnh mạch. Liều tối đa người lớn: 4.000mg/ngày. · Uống, truyền tĩnh mạch
💊 Diclofenac
Uống: 50mg x 2 viên/ngày chia 2 lần. Tiêm bắp: 75mg x 1 ống/lần/ngày 1-2 lần. · Uống, tiêm bắp
💊 Meloxicam (Mobic)
Uống: 7,5mg x 2 viên/ngày chia 2 lần. · Uống
💊 Ketorolac (Toradol)
(liều: theo Y văn / kinh nghiệm) · Uống, tiêm bắp, tiêm tĩnh mạch
💊 Etoricoxib (Acorxia)
Uống: 90mg uống 1 lần trong ngày. · Uống
💊 Piroxicam (Feldene)
Tiêm bắp: 20mg x 1 ống/lần/ngày 1-2 lần. · Tiêm bắp
↔ Các thuốc NSAIDs có thể thay thế nhau tùy theo đáp ứng và tác dụng phụ. Cần lưu ý tác dụng phụ gây viêm loét dạ dày và giảm tiểu cầu nếu dùng kéo dài. Không dùng các thuốc opioid ngay từ đầu. Dùng các thuốc giảm đau không opioid có tác dụng ngắn trước và phải phối hợp các thuốc.
Thuốc opioid yếu (Bậc 2 WHO)
⚙ Tác động lên thụ thể opioid yếu hơn so với opioid mạnh, thường dùng cho đau trung bình. Có thể phối hợp với non-opioid.
💊 Ultracet (Tramadol 37,5mg + Paracetamol 325mg)
1 đến 2 viên mỗi 4 đến 6 giờ, tối đa 8 viên/ngày. · Uống
💊 Codein
Người lớn: 30-60mg/lần. Trẻ em: 0,5-1mg/kg. Dùng liên tục 3-4 giờ/lần. · Uống
💊 Tramadol
Người lớn: 50-100mg/lần. Dùng mỗi 4-6 giờ/lần, liều tối đa 400mg/ngày. · Uống
↔ Các thuốc opioid yếu có thể thay thế nhau. Opioid yếu dạng phối hợp có thể dùng trong cơn đau đột xuất. Các thuốc có opioid dùng sau cùng.
Thuốc opioid mạnh (Bậc 3 WHO)
⚙ Tác động mạnh lên thụ thể opioid, dùng cho đau trung bình đến nặng. Cần dò liều và theo dõi chặt chẽ tác dụng phụ.
💊 Morphin (dạng uống tác dụng nhanh)
Viên 10, 20, 30mg. Liều khởi đầu 10mg, sau đó điều chỉnh tăng dần theo độ đau. · Uống
💊 Morphin (dạng tiêm)
Ống 10mg x 1 ống/lần/ngày 1-2 lần, điều chỉnh liều theo độ đau. · Tiêm dưới da hoặc tiêm bắp
💊 Morphin giải phóng kéo dài (MSContin)
Viên 10, 30mg. Liều khởi đầu thường dùng 30mg mỗi 12 giờ. · Uống
💊 Fentanyl (miếng dán qua da - Durogesic)
Miếng dán phóng thích 25mcg/giờ và 50mcg/giờ; tác dụng kéo dài 72 giờ. Liều dùng: Người lớn chưa dùng opioid: tương đương 135mg morphin uống/ngày rồi chuyển qua Durogesic 25mcg/giờ. Người lớn đã dung nạp opioid: tính tổng liều opioid trước đó trong 24 giờ, quy đổi thành liều morphin uống (Bảng 1), sau đó quy đổi thành liều Durogesic (Bảng 2). Trẻ em (từ 2 tuổi trở lên, đã dung nạp opioid, tổng liều opioid tương đương ≥30mg morphin uống mỗi ngày): cách tính liều tương tự người lớn. Chuẩn liều và điều trị duy trì: Trong 12-24 giờ của miếng dán đầu tiên, bệnh nhân nên duy trì sử dụng thuốc giảm đau khác trước đó. Thay thế mỗi 72 giờ. Liều nên đánh giá và điều chỉnh cho từng bệnh nhân cho đến khi đạt được hiệu quả giảm đau sau 3 ngày. Mỗi lần gia tăng hàm lượng 25mcg/giờ. Bệnh nhân có thể cần dùng thêm các thuốc giảm đau tác động ngắn từng thời kỳ cho các cơn đau bộc phát. Khi ngưng thuốc nên giảm liều dần. · Dán qua da
💊 Fentanyl (truyền tĩnh mạch)
Điều trị đau kịch phát: liều 0,5 - 1mcg/kg tiêm. Truyền tĩnh mạch liên tục: liều 25-100mcg/giờ. · Tiêm, truyền tĩnh mạch
💊 Oxycodone (dạng tác dụng nhanh - IR)
5mg (Oxyneo 5mg) mỗi 4-6 giờ khi cần cho đau đột xuất. Liều đột xuất nên tương đương với 1/6 tổng liều oxycodone hàng ngày. · Uống
💊 Oxycodone (dạng tác dụng kéo dài - ER)
Bắt đầu dùng liều điều trị với oxycodone liều 10mg mỗi 12 giờ, sử dụng viên oxycodone (Oxycontin) giảm đau liên tục 12 giờ, liều nên được tăng 25-50% khi cần thiết đến khi đạt được hiệu quả kiểm soát. Nếu bệnh nhân cần cứu hộ hơn 2 lần 1 ngày thì liều oxycodone nên được tăng lên. · Uống
💊 Oxycodone/Naloxone (Targinact)
5-2,5mg, 5-10mg, 20-10mg, 40-20mg (Targinact 5-2,5mg, 5-10mg, 20-10mg, 40-20mg). Liều dùng theo chỉ định của bác sĩ, thường bắt đầu với liều thấp nhất và tăng dần. · Uống
↔ Nguyên tắc dùng opioid mạnh là phải dò liều, dùng liều thấp và tăng dần, không cho liều đột xuất. Đường uống được ưu tiên lựa chọn. Truyền tĩnh mạch duy trì thuốc chống đau phải chuẩn độ bằng bơm tiêm tự động. Phải có sự hợp tác tốt của bệnh nhân và gia đình để kiểm soát liều lượng thích hợp và theo dõi các tác dụng không mong muốn. Khi ngưng thuốc đột ngột có thể xảy ra hội chứng cai thuốc, cần giảm liều dần.
Thuốc hỗ trợ (Adjuvant analgesics)
⚙ Các thuốc không phải giảm đau chính nhưng có tác dụng tăng cường hiệu quả giảm đau, đặc biệt trong đau thần kinh, đau do viêm, hoặc giảm các triệu chứng kèm theo.
💊 Corticosteroid (Hydrocortisol, Methylprednisolon)
Hydrocortisol: viên medrol 16mg x uống 2 viên/ngày. Methylprednisolon: tiêm, truyền tĩnh mạch 40mg x 1-2 lần/ngày. · Uống, tiêm, truyền tĩnh mạch
💊 Thuốc chống trầm cảm (Amitriptylin, Nortriptylin)
Amitriptylin (Apo-Amitriptyline): viên 25mg uống 1-2 viên/ngày. · Uống
💊 Thuốc chống co giật (Carbamazepin, Gabapentin, Pregabalin)
Carbamazepin: viên 200mg uống 1-2 lần/ngày/mỗi lần 1 viên. Gabapentin: 150mg uống lần 2 viên x 2-3 lần/ngày, liều tối đa 3.600mg/ngày. Pregabalin: viên 75mg, uống lần 1 viên x 2 lần/ngày. · Uống
💊 Thuốc chống co thắt cơ trơn (Buscopan, Spasfon, Nospa)
Buscopan, Spasfon: viên 40mg uống 1-2 viên/lần/ngày uống 1-2 lần; ống 20mg tiêm bắp 1 ống/lần/ngày x 1-2 lần. Nospa: viên 40mg uống 1-2 viên/lần/ngày x 1-2 lần, ống 40mg tiêm bắp 1 ống/lần/ngày x 1-2 lần. · Uống, tiêm bắp
💊 Thuốc an thần, giãn cơ (Diazepam)
Viên 5mg uống ngày 1-2 viên, ống 10mg tiêm bắp hoặc tĩnh mạch 1 ống/lần. · Uống, tiêm bắp, tiêm tĩnh mạch
💊 Thuốc chống hủy xương (Biphosphonat, Acid zoledronic)
Biphosphonat 90mg hoặc acid zoledronic 4mg truyền tĩnh mạch 21-28 ngày/lần. · Truyền tĩnh mạch
↔ Các thuốc hỗ trợ được dùng để điều trị các loại đau đặc biệt (ví dụ: đau thần kinh) hoặc các triệu chứng kèm theo (ví dụ: lo âu, co thắt cơ). Lựa chọn thuốc tùy thuộc vào cơ chế đau và bệnh kèm.
Phẫu thuật chống đau
⚙ Thực hiện các thủ thuật phẫu thuật để giảm đau bằng cách loại bỏ khối u gây chèn ép, dẫn lưu, nối tắt, chỉnh hình, hoặc cắt đường thần kinh dẫn truyền đau.
↔ Có thể là phẫu thuật tạm thời, dẫn lưu, nối tắt, chỉnh hình, cắt bỏ một phần khối u và các tổn thương di căn trong những trường hợp không thể phẫu thuật triệt căn, phẫu thuật cắt đường thần kinh dẫn truyền đau nếu định khu được.
Xạ trị chiếu ngoài chống đau
⚙ Sử dụng tia xạ để tiêu diệt tế bào ung thư, giảm kích thước khối u, từ đó giảm chèn ép và đau, đặc biệt hiệu quả trong đau do di căn xương.
↔ Là phương thức điều trị hiệu quả cho đau do ung thư, đặc biệt là đau do di căn xương.
⚕️ Khuyến cáo BHYT: Khi kê đơn, đối chiếu Danh mục & điều kiện/tỷ lệ thanh toán theo Thông tư 20/2022/TT-BYT (áp dụng cùng TT 37/2024/TT-BYT từ 01/01/2025). Thuốc điều trị đích/miễn dịch/giá cao thường có ĐIỀU KIỆN chi trả — cần kiểm tra trước khi kê.
💬 Góp ý bước này
Bước 11. Chống chỉ định, điều chỉnh theo bệnh kèm
📋 Theo Bộ Y tế
  • Lưu ý tác dụng phụ của thuốc
    • Acetaminophen: Lưu ý tác dụng độc với gan.
    • NSAIDs: Cần lưu ý tác dụng phụ gây viêm loét dạ dày và giảm tiểu cầu nếu dùng kéo dài.
    • Thuốc chống đau nói chung: Phải lưu ý tới các dụng phụ của thuốc chống đau, đặc biệt lưu ý chức năng bài tiết của thận.
    • Fentanyl: Khi ngưng thuốc đột ngột có thể xảy ra hội chứng cai thuốc, do đó khi cần ngưng thuốc nên giảm liều dần.
📚 Theo Y văn
  • Chống chỉ định chung của Opioid
    • Suy hô hấp nặng hoặc tắc nghẽn đường thở cấp tính.
    • Tắc ruột liệt (paralytic ileus) hoặc nghi ngờ tắc ruột.
    • Tăng áp lực nội sọ cấp tính (trừ khi có chỉ định đặc biệt và theo dõi chặt chẽ).
    • Dị ứng với opioid.
  • Điều chỉnh liều theo bệnh kèm
    • Suy thận: Giảm liều hoặc kéo dài khoảng cách dùng các opioid và thuốc hỗ trợ được thải trừ qua thận (ví dụ: morphin, gabapentin, pregabalin).
    • Suy gan: Giảm liều các thuốc được chuyển hóa qua gan (ví dụ: acetaminophen, fentanyl, oxycodone).
    • Bệnh tim mạch: Thận trọng với NSAIDs (tăng nguy cơ biến cố tim mạch), một số thuốc chống trầm cảm (kéo dài QT).
    • Bệnh phổi mạn tính: Thận trọng với opioid (nguy cơ suy hô hấp).
    • Người cao tuổi: Bắt đầu với liều thấp hơn và tăng liều chậm hơn do giảm chức năng thận/gan và tăng nhạy cảm với thuốc.
📖 Nguồn: NCCN Guidelines for Palliative Care, UpToDate
💬 Góp ý bước này
Bước 12. Theo dõi đáp ứng
📋 Theo Bộ Y tế
  • Theo dõi hiệu quả giảm đau
    • Đánh giá và điều chỉnh liều cho từng bệnh nhân cho đến khi đạt được hiệu quả giảm đau (ví dụ: với Fentanyl miếng dán, sau 3 ngày)
    • Phải có sự hợp tác tốt của bệnh nhân và gia đình để kiểm soát liều lượng thích hợp
  • Theo dõi tác dụng không mong muốn
    • Theo dõi các tác dụng không mong muốn của thuốc giảm đau
  • Mục tiêu điều trị chống đau
    • Tăng thời gian ngủ được không đau
    • Không đau hoặc, giảm đau trong lúc nghỉ
    • Giảm đau trong lúc hoạt động
📚 Theo Y văn
  • Đánh giá định kỳ mức độ đau
    • Sử dụng thang điểm đau (NRS, VAS) định kỳ (ví dụ: mỗi 4-6 giờ đối với đau cấp, hàng ngày hoặc hàng tuần đối với đau mạn tính) để đánh giá hiệu quả của phác đồ.
    • Đánh giá lại đặc điểm đau (PQRST) để phát hiện thay đổi cơ chế đau hoặc nguyên nhân mới.
  • Theo dõi chức năng và chất lượng cuộc sống
    • Đánh giá khả năng thực hiện các hoạt động sinh hoạt hàng ngày (ADL), giấc ngủ, tâm trạng, mức độ lo âu/trầm cảm.
    • Sử dụng các công cụ đánh giá chất lượng cuộc sống (ví dụ: EORTC QLQ-C30).
  • Theo dõi tác dụng phụ của thuốc
    • Opioid: Táo bón, buồn nôn, nôn, an thần, suy hô hấp, ngứa, bí tiểu.
    • NSAIDs: Loét dạ dày, xuất huyết tiêu hóa, suy thận, tăng huyết áp.
    • Thuốc hỗ trợ: Buồn ngủ, chóng mặt, khô miệng, rối loạn nhịp tim (với một số thuốc chống trầm cảm).
  • Điều chỉnh phác đồ
    • Tăng liều hoặc chuyển sang bậc thang giảm đau cao hơn nếu đau không được kiểm soát.
    • Giảm liều hoặc ngừng thuốc nếu có tác dụng phụ nghiêm trọng hoặc đau đã được kiểm soát tốt.
    • Thêm hoặc thay đổi thuốc hỗ trợ tùy theo cơ chế đau.
📖 Nguồn: NCCN Guidelines for Palliative Care, WHO Guidelines for the Pharmacological Treatment of Persisting Pain in Children with Medical Illnesses
💬 Góp ý bước này
Bước 13. Biến chứng
📋 Theo Bộ Y tế
  • Biến chứng do tác dụng phụ của thuốc giảm đau
    • Độc với gan (do Acetaminophen)
    • Viêm loét dạ dày, giảm tiểu cầu (do NSAIDs nếu dùng kéo dài)
    • Rối loạn chức năng bài tiết của thận (do các thuốc chống đau)
    • Hội chứng cai thuốc (khi ngưng opioid đột ngột)
  • Các rối loạn chức năng khác (có thể là nguyên nhân hoặc biến chứng)
    • Táo bón
    • Bí tiểu
    • Co cứng cơ
    • Viêm loét thoái hóa do nằm lâu
📚 Theo Y văn
  • Biến chứng của đau ung thư không được kiểm soát
    • Suy giảm chức năng vận động và sinh hoạt hàng ngày.
    • Rối loạn giấc ngủ, mệt mỏi mạn tính.
    • Trầm cảm, lo âu, tuyệt vọng, suy giảm chất lượng cuộc sống.
    • Suy dinh dưỡng do chán ăn, buồn nôn.
    • Tăng nguy cơ tự tử.
    • Tăng gánh nặng cho người chăm sóc và hệ thống y tế.
  • Biến chứng của điều trị opioid
    • Táo bón (rất thường gặp, cần dự phòng và điều trị).
    • Buồn nôn, nôn (thường giảm sau vài ngày).
    • An thần, buồn ngủ, chóng mặt.
    • Suy hô hấp (biến chứng nguy hiểm nhất, đặc biệt khi quá liều hoặc dùng ở bệnh nhân nhạy cảm).
    • Ngứa, phát ban.
    • Bí tiểu.
    • Phụ thuộc thể chất và tâm lý, dung nạp thuốc (cần tăng liều để đạt hiệu quả tương tự).
📖 Nguồn: NCCN Guidelines for Palliative Care, UpToDate
💬 Góp ý bước này
Bước 14. Chuyển tuyến, cờ đỏ
📚 Theo Y văn
  • Cờ đỏ (Red Flags) - Tình huống cần can thiệp khẩn cấp
    • Đau khởi phát cấp tính, dữ dội, không đáp ứng với thuốc giảm đau thông thường.
    • Đau kèm theo dấu hiệu thần kinh khu trú mới xuất hiện hoặc tiến triển nhanh (yếu liệt, tê bì, rối loạn cảm giác, rối loạn cơ tròn) gợi ý chèn ép tủy sống hoặc thần kinh.
    • Đau kèm theo dấu hiệu tăng áp lực nội sọ (đau đầu dữ dội, nôn vọt, thay đổi tri giác, phù gai thị).
    • Đau kèm theo sốt cao, rét run, dấu hiệu nhiễm trùng nặng.
    • Đau kèm theo dấu hiệu xuất huyết (ví dụ: xuất huyết tiêu hóa do NSAIDs).
    • Đau không kiểm soát được mặc dù đã tối ưu hóa phác đồ giảm đau theo bậc thang WHO và các thuốc hỗ trợ.
  • Chuyển tuyến
    • Chuyển đến chuyên khoa ung bướu hoặc chăm sóc giảm nhẹ khi đau không được kiểm soát tốt bằng các phương pháp điều trị thông thường.
    • Chuyển đến chuyên khoa phẫu thuật thần kinh hoặc chỉnh hình khi có chỉ định phẫu thuật giải ép tủy sống, cố định xương, hoặc các can thiệp giảm đau xâm lấn khác.
    • Chuyển đến chuyên khoa gây mê hồi sức (đơn vị đau) để xem xét các kỹ thuật giảm đau can thiệp (ví dụ: phong bế thần kinh, đặt catheter ngoài màng cứng).
    • Chuyển đến chuyên khoa tâm thần kinh khi đau có yếu tố tâm lý nổi bật hoặc kèm theo rối loạn tâm thần nặng.
📖 Nguồn: NCCN Guidelines for Palliative Care, UpToDate
💬 Góp ý bước này