← Trang chủ

Bệnh đa xơ cứng rải rác (Multiple Sclerosis, MS)

ICD-10 · G35Thần kinh✓ Đã pre-check💎 Chuyên khoaVinmec
📖 Tổng quan bệnh học
Định nghĩa: Bệnh đa xơ cứng (MS) là một bệnh viêm mạn tính, tự miễn, gây mất myelin và tổn thương sợi trục trong hệ thần kinh trung ương, dẫn đến suy giảm chức năng thần kinh đa dạng.
Dịch tễ: MS ảnh hưởng đến khoảng 2.8 triệu người toàn cầu, thường gặp ở phụ nữ (tỷ lệ 2-3:1) và khởi phát chủ yếu ở độ tuổi 20-50. Tần suất cao hơn ở các vùng ôn đới.
Cơ chế bệnh sinh: MS là bệnh tự miễn phức tạp, trong đó các tế bào miễn dịch (chủ yếu là T và B) tấn công nhầm myelin và sợi trục trong hệ thần kinh trung ương. Quá trình này gây viêm, mất myelin, tổn thương sợi trục và hình thành các mảng xơ cứng, làm gián đoạn dẫn truyền thần kinh. Cơ chế bệnh sinh liên quan đến tương tác giữa yếu tố di truyền và môi trường.
Phân loại: Các thể chính bao gồm: * **Thể Tái phát-Thuyên giảm (RRMS):** Phổ biến nhất, đặc trưng bởi các đợt bùng phát triệu chứng cấp tính, sau đó là hồi phục hoàn toàn hoặc một phần. * **Thể Tiến triển thứ phát (SPMS):** Bắt đầu dưới dạng RRMS, sau đó chuyển sang giai đoạn suy giảm chức năng thần kinh tiến triển liên tục. * **Thể Tiến triển nguyên phát (PPMS):** Suy giảm chức năng thần kinh tiến triển dần từ khi khởi phát, không có các đợt tái phát rõ rệt.
Bước 1. Bệnh sử và lý do đến khám
📋 Theo Bộ Y tế
  • Lý do đến khám
    • Các triệu chứng thần kinh cấp tính hoặc bán cấp tính (ví dụ: giảm thị lực, yếu chi, tê bì, mất thăng bằng, nhìn đôi) tái phát hoặc tiến triển.
  • Bệnh sử/diễn tiến
    • Các đợt triệu chứng đầu tiên có thể diễn biến trong thời gian dài.
    • Những triệu chứng đầu tiên của bệnh khá giống so với những bệnh thông thường khác.
📚 Theo Y văn
  • Lý do đến khám thường gặp
    • Rối loạn thị giác (viêm thị thần kinh, nhìn đôi).
    • Yếu cơ hoặc tê bì ở một hoặc nhiều chi.
    • Rối loạn thăng bằng, chóng mặt.
    • Rối loạn tiểu tiện, đại tiện.
    • Mệt mỏi không rõ nguyên nhân.
  • Diễn tiến bệnh
    • Bệnh thường khởi phát ở người trẻ tuổi (20-40 tuổi).
    • Diễn tiến theo từng đợt tái phát - thuyên giảm (Relapsing-Remitting MS - RRMS) là thể phổ biến nhất, sau đó có thể chuyển sang tiến triển thứ phát (Secondary Progressive MS - SPMS).
    • Một số ít trường hợp có thể có diễn tiến tiến triển nguyên phát (Primary Progressive MS - PPMS) ngay từ đầu.
📖 Nguồn: Y văn lâm sàng chuẩn (tham khảo: Adams and Victor's Principles of Neurology)
💬 Góp ý bước này
Bước 2. Tiền sử, yếu tố nguy cơ
📚 Theo Y văn
  • Yếu tố di truyền
    • Tiền sử gia đình có người mắc MS (nguy cơ tăng nhẹ).
  • Yếu tố môi trường
    • Thiếu vitamin D (sống ở vùng ít nắng).
    • Nhiễm virus Epstein-Barr (EBV) trong quá khứ.
    • Hút thuốc lá.
    • Béo phì ở tuổi vị thành niên.
  • Giới tính
    • Nữ giới có nguy cơ mắc MS cao gấp 2-3 lần nam giới.
📖 Nguồn: Y văn lâm sàng chuẩn (tham khảo: Adams and Victor's Principles of Neurology)
💬 Góp ý bước này
Bước 3. Triệu chứng, dấu hiệu
📋 Theo Bộ Y tế
  • Tổng quan
    • Bệnh có thể gây ra các triệu chứng lâm sàng khác nhau.
📚 Theo Y văn
  • Triệu chứng thị giác
    • Giảm thị lực một bên (viêm thị thần kinh): thường đau khi cử động mắt, mất thị lực trung tâm, giảm nhận biết màu sắc.
    • Nhìn đôi (song thị): do tổn thương các dây thần kinh vận nhãn.
    • Rung giật nhãn cầu.
  • Triệu chứng cảm giác
    • Tê bì, dị cảm (cảm giác châm chích, kiến bò) ở mặt, thân hoặc tứ chi.
    • Đau thần kinh (đau rát, đau như điện giật).
    • Dấu hiệu Lhermitte: cảm giác như điện giật chạy dọc cột sống xuống chân khi gập cổ.
  • Triệu chứng vận động
    • Yếu cơ, liệt (thường là liệt nửa người hoặc liệt hai chi dưới).
    • Co cứng cơ, chuột rút.
    • Rối loạn thăng bằng, dáng đi loạng choạng (mất điều hòa).
  • Triệu chứng tiểu não
    • Mất điều hòa vận động (ataxia).
    • Run (tremor), đặc biệt là run khi vận động chủ ý.
    • Rối loạn phát âm (dysarthria).
  • Triệu chứng bàng quang và ruột
    • Tiểu gấp, tiểu không tự chủ, tiểu đêm.
    • Táo bón, tiêu chảy.
  • Triệu chứng nhận thức và tâm lý
    • Mệt mỏi (fatigue) là triệu chứng phổ biến và gây suy nhược nhất.
    • Trầm cảm, lo âu.
    • Rối loạn nhận thức (khó tập trung, suy giảm trí nhớ, chậm xử lý thông tin).
📖 Nguồn: Y văn lâm sàng chuẩn (tham khảo: Adams and Victor's Principles of Neurology)
💬 Góp ý bước này
Bước 4. Hội chứng
📚 Theo Y văn
  • Hội chứng lâm sàng thường gặp trong MS
    • Viêm thị thần kinh: giảm thị lực một bên cấp tính hoặc bán cấp, đau quanh mắt khi cử động, mất thị trường trung tâm, giảm nhận biết màu sắc.
    • Viêm tủy cắt ngang: yếu cơ hai chi dưới, rối loạn cảm giác dưới mức tổn thương, rối loạn chức năng bàng quang/ruột, dấu hiệu Lhermitte.
    • Hội chứng thân não: nhìn đôi, chóng mặt, rung giật nhãn cầu, rối loạn nuốt, rối loạn phát âm, yếu/tê mặt.
    • Hội chứng tiểu não: mất điều hòa vận động, run chủ ý, rối loạn phát âm, rối loạn thăng bằng.
    • Hội chứng bán cầu đại não: yếu/tê nửa người, rối loạn nhận thức, mệt mỏi, trầm cảm.
  • Hội chứng lâm sàng đơn độc (Clinically Isolated Syndrome - CIS)
    • Là đợt triệu chứng thần kinh đầu tiên gợi ý MS, kéo dài ít nhất 24 giờ, không kèm sốt hoặc nhiễm trùng. Có thể là viêm thị thần kinh, viêm tủy, hội chứng thân não/tiểu não. Không đủ tiêu chuẩn chẩn đoán MS nhưng có nguy cơ cao phát triển thành MS nếu có tổn thương trên MRI.
📖 Nguồn: McDonald Criteria 2017, National Multiple Sclerosis Society (NMSS)
💬 Góp ý bước này
Bước 5. Chẩn đoán phân biệt
🔀 Chẩn đoán phân biệt (bấm tên bệnh để mở bài)
Bệnh phổ viêm tủy thị thần kinh (Neuromyelitis Optica Spectrum Disorder - NMOSD) — Thường có viêm thị thần kinh nặng và/hoặc viêm tủy cắt ngang dài (longitudinally extensive transverse myelitis - LETM) trên MRI tủy sống. Xét nghiệm kháng thể Aquaporin-4 (AQP4-IgG) dương tính. Ít tổn thương não hơn MS và thường không có tổn thương thể chai.
Viêm não tủy rải rác cấp tính (Acute Disseminated Encephalomyelitis - ADEM) — Thường xảy ra sau nhiễm trùng hoặc tiêm chủng, khởi phát cấp tính, đơn pha. Tổn thương trên MRI thường lớn, không rõ ranh giới, có thể có tổn thương chất xám sâu. Thường gặp ở trẻ em.
Sarcoidosis thần kinh — Có thể gây tổn thương thần kinh trung ương và ngoại biên. Chẩn đoán dựa vào sinh thiết mô (phát hiện u hạt không hoại tử) và các biểu hiện ngoài thần kinh (phổi, da, mắt). Nồng độ ACE trong dịch não tủy có thể tăng.
Lupus ban đỏ hệ thống (Systemic Lupus Erythematosus - SLE) — Có thể gây các triệu chứng thần kinh tương tự MS (động kinh, đột quỵ, viêm tủy). Chẩn đoán dựa vào các tiêu chuẩn SLE (kháng thể ANA, anti-dsDNA dương tính) và các biểu hiện đa cơ quan.
Thiếu vitamin B12 — Gây thoái hóa tủy sống bán cấp kết hợp (subacute combined degeneration), dẫn đến yếu chi, rối loạn cảm giác, mất điều hòa. Chẩn đoán bằng xét nghiệm nồng độ vitamin B12 huyết thanh thấp, tăng methylmalonic acid và homocysteine.
Bệnh lý mạch máu nhỏ não (Cerebral Small Vessel Disease) — Tổn thương chất trắng trên MRI có thể giống MS nhưng thường đối xứng hơn, liên quan đến yếu tố nguy cơ mạch máu (tăng huyết áp, đái tháo đường). Không có các đợt tái phát rõ ràng như MS.
💬 Góp ý bước này
Bước 6. Cận lâm sàng, xét nghiệm
📋 Theo Bộ Y tế
  • Cộng hưởng từ (MRI) não
    • Rất có ích trong chẩn đoán bệnh đa xơ cứng.
    • Có thể phát hiện các vùng viêm nhỏ và sẹo trong não bệnh nhân xơ cứng rải rác.
    • Không phải lúc nào cũng kết luận được bệnh, đặc biệt là trong giai đoạn đầu của đa xơ cứng.
    • Một kết quả MRI luôn luôn nên được đối chiếu với các triệu chứng và thăm khám lâm sàng.
  • Chọc dò tủy sống (xét nghiệm dịch não tủy - CSF)
    • Lấy một ít dịch lỏng bao quanh não và tủy sống (dịch não tủy).
    • Nồng độ một số protein nhất định được đo đạc vì bệnh đa xơ cứng làm thay đổi thành phần một số protein đó.
    • Hiện tượng này không đặc hiệu vì một số bệnh khác cũng làm thay đổi thành phần protein như vậy.
  • Đo điện thế gợi (Evoked potential test)
    • Dùng các điện cực khảo sát xem có bất thường nào trong các xung điện truyền trên những dây thần kinh nhất định.
    • Mục đích để tìm những chứng cứ hỗ trợ cho biết có sự thoái hoá myelin.
    • Điện thế gợi thị giác thường được dùng.
🔬 Cận lâm sàng — theo độ đặc hiệu
🔬 Đặc hiệu cao
MRI não và tủy sống
Phát hiện ít nhất 2 tổn thương trên T2 ở ít nhất 2 trong 4 vị trí điển hình của hệ thần kinh trung ương (cạnh não thất, cạnh vỏ não/dưới vỏ, dưới lều, tủy sống) VÀ/HOẶC tổn thương bắt thuốc tương phản (gadolinium-enhancing lesions) cùng với tổn thương không bắt thuốc (theo Y văn) — Chứng minh sự lan tỏa trong không gian (dissemination in space - DIS) và lan tỏa theo thời gian (dissemination in time - DIT) của các tổn thương myelin hóa, là tiêu chí quan trọng trong chẩn đoán MS.
📊 Hỗ trợ/gợi ý
Dịch não tủy (CSF) - Dải oligoclonal (Oligoclonal bands - OCB)
Phát hiện ≥ 2 dải oligoclonal IgG đặc hiệu trong CSF nhưng không có trong huyết thanh (theo Y văn) — Cho thấy sự tổng hợp IgG trong nội tủy, một dấu hiệu của phản ứng miễn dịch tại chỗ trong hệ thần kinh trung ương, có mặt ở 90-95% bệnh nhân MS.
Dịch não tủy (CSF) - Chỉ số IgG (IgG Index)
IgG Index > 0.7 (theo Y văn) — Đánh giá sự tổng hợp IgG trong nội tủy, tương tự OCB nhưng ít nhạy và đặc hiệu hơn.
Điện thế gợi thị giác (Visual Evoked Potentials - VEP)
Kéo dài thời gian tiềm tàng P100 (latency) hoặc giảm biên độ (amplitude) (theo Y văn) — Phát hiện tổn thương đường dẫn truyền thị giác dưới lâm sàng (subclinical demyelination), ngay cả khi bệnh nhân không có triệu chứng thị giác rõ ràng.
Điện thế gợi thính giác thân não (Brainstem Auditory Evoked Potentials - BAEP)
Kéo dài thời gian tiềm tàng hoặc mất sóng (theo Y văn) — Phát hiện tổn thương đường dẫn truyền thính giác ở thân não.
Điện thế gợi cảm giác thân thể (Somatosensory Evoked Potentials - SSEP)
Kéo dài thời gian tiềm tàng hoặc mất sóng (theo Y văn) — Phát hiện tổn thương đường dẫn truyền cảm giác ở tủy sống và não.
💬 Góp ý bước này
Bước 7. Chẩn đoán xác định
📋 Theo Bộ Y tế
  • Tiêu chuẩn lâm sàng
    • Không có xét nghiệm hay hình ảnh nào là chẩn đoán xác định cho MS.
    • Các chẩn đoán dựa trên các tiêu chuẩn lâm sàng.
    • Yêu cầu phải có chứng cứ về tiền sử và khám có ít nhất hai lần tấn công khác biệt ảnh hưởng đến hai vùng khác nhau của hệ thần kinh trung ương.
📚 Theo Y văn
  • Tiêu chuẩn McDonald 2017 (chẩn đoán MS)
    • Để chẩn đoán MS, cần có bằng chứng về sự lan tỏa trong không gian (Dissemination in Space - DIS) và lan tỏa theo thời gian (Dissemination in Time - DIT).
    • DIS: Ít nhất 1 tổn thương T2 ở ≥ 2 trong 4 vùng điển hình của hệ thần kinh trung ương (cạnh não thất, cạnh vỏ não/dưới vỏ, dưới lều, tủy sống).
    • DIT: Phát hiện tổn thương T2 mới hoặc tổn thương bắt thuốc tương phản trên MRI tiếp theo, HOẶc có tổn thương bắt thuốc tương phản và không bắt thuốc tương phản cùng lúc trên MRI ban đầu, HOẶc có đợt tái phát lâm sàng thứ hai.
  • Các kịch bản chẩn đoán theo McDonald 2017
    • ≥ 2 đợt lâm sàng, ≥ 2 tổn thương: Chẩn đoán MS lâm sàng.
    • ≥ 2 đợt lâm sàng, 1 tổn thương: Cần DIS (MRI hoặc đợt lâm sàng thứ 2 ở vị trí khác).
    • 1 đợt lâm sàng (CIS), ≥ 2 tổn thương: Cần DIT (MRI hoặc đợt lâm sàng thứ 2).
    • 1 đợt lâm sàng (CIS), 1 tổn thương: Cần DIS và DIT (MRI hoặc đợt lâm sàng thứ 2).
    • Tiến triển thần kinh liên tục (PPMS): 1 năm tiến triển bệnh không hồi phục (độc lập với các đợt tái phát), cộng với ≥ 2 trong 3 tiêu chí MRI/CSF (DIS não, DIS tủy, OCB dương tính trong CSF).
📖 Nguồn: McDonald Criteria 2017
💬 Góp ý bước này
Bước 8. Chẩn đoán mức độ/giai đoạn
📚 Theo Y văn
  • Phân loại thể bệnh (Course Types)
    • MS tái phát - thuyên giảm (Relapsing-Remitting MS - RRMS): Các đợt triệu chứng cấp tính (tái phát) xen kẽ với các giai đoạn hồi phục hoàn toàn hoặc một phần (thuyên giảm).
    • MS tiến triển thứ phát (Secondary Progressive MS - SPMS): Bắt đầu với RRMS, sau đó bệnh tiến triển dần dần, có hoặc không có các đợt tái phát xen kẽ.
    • MS tiến triển nguyên phát (Primary Progressive MS - PPMS): Bệnh tiến triển dần dần ngay từ đầu mà không có các đợt tái phát rõ ràng.
    • MS tiến triển tái phát (Progressive-Relapsing MS - PRMS): Tiến triển dần dần ngay từ đầu với các đợt tái phát cấp tính xen kẽ (ít gặp).
  • Thang điểm đánh giá mức độ nặng (Expanded Disability Status Scale - EDSS)
    • Thang điểm từ 0 (không có khuyết tật) đến 10 (tử vong do MS).
    • Đánh giá 8 hệ thống chức năng (chức năng kim tự tháp, tiểu não, thân não, cảm giác, ruột/bàng quang, thị giác, não bộ, các chức năng khác).
    • Là công cụ chính để theo dõi sự tiến triển của bệnh và đáp ứng điều trị.
  • Đánh giá hoạt động bệnh trên MRI
    • Sự xuất hiện tổn thương mới trên T2 hoặc tổn thương bắt thuốc Gadolinium trên MRI cho thấy bệnh đang hoạt động (active disease).
    • Tăng gánh nặng tổn thương (lesion burden) theo thời gian.
📖 Nguồn: Y văn lâm sàng chuẩn (tham khảo: Adams and Victor's Principles of Neurology)
💬 Góp ý bước này
Bước 9. Chẩn đoán nguyên nhân
📋 Theo Bộ Y tế
  • Cơ chế bệnh sinh
    • Bệnh tự miễn có ảnh hưởng đến các tế bào thần kinh ở não bộ và tủy sống.
    • Bệnh thường gây viêm, nếu lặp đi lặp lại nhiều lần sẽ phá hủy màng bọc myelin của dây thần kinh làm chậm hoặc tắc đường truyền xung điện thần kinh.
📚 Theo Y văn
  • Nguyên nhân chính
    • MS là một bệnh tự miễn phức tạp, trong đó hệ thống miễn dịch của cơ thể tấn công nhầm vào myelin (lớp vỏ bọc bảo vệ các sợi thần kinh) trong hệ thần kinh trung ương (não, tủy sống và dây thần kinh thị giác).
    • Sự phá hủy myelin dẫn đến gián đoạn hoặc chậm trễ trong việc truyền tín hiệu thần kinh.
  • Các yếu tố góp phần
    • Yếu tố di truyền (một số gen liên quan đến hệ miễn dịch, ví dụ HLA-DRB1*1501).
    • Yếu tố môi trường (thiếu vitamin D, nhiễm virus Epstein-Barr, hút thuốc lá, béo phì).
📖 Nguồn: Y văn lâm sàng chuẩn (tham khảo: Adams and Victor's Principles of Neurology)
💬 Góp ý bước này
Bước 10. Điều trị
📋 Theo Bộ Y tế
  • Nguyên tắc điều trị
    • Bệnh đa xơ cứng không thể chữa khỏi, nhưng nhiều cách chữa bệnh đa xơ cứng có thể kiểm soát các triệu chứng và làm chậm sự tiến triển của bệnh.
    • Cách chữa bệnh đa xơ cứng đã cải thiện hơn nhiều, nhờ những thuốc mới được dùng ngay sau khi bệnh nhân được xác nhận là bệnh đa xơ cứng và các tiến bộ về trong chẩn đoán cận lâm sàng đặc biệt là chẩn đoán hình ảnh bằng MRI.
    • Phương pháp điều trị bao gồm: Liệu pháp điều hòa miễn dịch nhằm giải quyết vấn đề miễn dịch và liệu pháp giảm nhẹ để kiểm soát triệu chứng của bệnh đa xơ cứng.
  • Các phương pháp hỗ trợ
    • Phương pháp vật lý trị liệu và thư giãn cơ để hỗ trợ điều trị.
    • Chế độ sinh hoạt phù hợp có thể giúp bệnh nhân kiểm soát căn bệnh này: Tập thể dục, chế độ ăn uống cân bằng, giảm bớt căng thẳng.
💊 Điều trị — nhóm theo cơ chế (thuốc cùng nhóm thay thế được nhau)
💊 Liều tham khảo
Liều dưới đây chỉ để học/định hướng — luôn đối chiếu phác đồ hiện hành, cân nặng và chức năng gan–thận trước khi dùng.
📚 Bối cảnh: Điều trị MS bao gồm điều trị đợt cấp (tái phát), điều trị điều chỉnh bệnh (Disease-Modifying Therapies - DMTs) để làm chậm tiến triển bệnh và giảm tần suất tái phát, và điều trị triệu chứng để cải thiện chất lượng cuộc sống. Việc lựa chọn DMTs phụ thuộc vào thể bệnh, mức độ hoạt động của bệnh, các bệnh kèm và khả năng dung nạp thuốc của bệnh nhân.
Corticosteroid (Điều trị đợt cấp)
⚙ Giảm viêm cấp tính và phù nề xung quanh các tổn thương myelin, giúp rút ngắn thời gian hồi phục của đợt tái phát.
💊 Methylprednisolone
(liều: theo Y văn / kinh nghiệm) · Tiêm tĩnh mạch
↔ Thường dùng trong 3-7 ngày, sau đó có thể giảm liều dần bằng đường uống. Các thuốc khác trong nhóm như Dexamethasone cũng có thể được sử dụng.
Thuốc điều hòa miễn dịch (Disease-Modifying Therapies - DMTs)
⚙ Thay đổi hoạt động của hệ miễn dịch để giảm tần suất và mức độ nghiêm trọng của các đợt tái phát, làm chậm sự tiến triển của bệnh và giảm hình thành tổn thương mới trên MRI.
💊 Interferon beta (ví dụ: Interferon beta-1a, Interferon beta-1b)
(liều: theo Y văn / kinh nghiệm) · Tiêm dưới da hoặc tiêm bắp
💊 Glatiramer acetate
(liều: theo Y văn / kinh nghiệm) · Tiêm dưới da
↔ Đây là các DMTs thế hệ đầu, có nhiều DMTs thế hệ mới hơn với cơ chế và hiệu quả khác nhau (ví dụ: Fingolimod, Natalizumab, Ocrelizumab, Dimethyl fumarate, Teriflunomide) được lựa chọn tùy theo tình trạng bệnh và nguy cơ.
Thuốc giãn cơ (Điều trị co cứng cơ)
⚙ Giảm trương lực cơ và co thắt cơ, cải thiện vận động và giảm đau.
💊 Baclofen
(liều: theo Y văn / kinh nghiệm) · Uống
💊 Tizanidine
(liều: theo Y văn / kinh nghiệm) · Uống
💊 Diazepam
(liều: theo Y văn / kinh nghiệm) · Uống
↔ Các thuốc này có thể gây buồn ngủ. Lựa chọn thuốc và liều lượng cần cá thể hóa.
Thuốc điều trị rối loạn chức năng bàng quang
⚙ Điều chỉnh hoạt động của bàng quang để giảm các triệu chứng như tiểu gấp, tiểu không tự chủ.
💊 Thuốc có tác dụng Cholinergic (ví dụ: Bethanechol cho bàng quang giảm hoạt động) hoặc Anticholinergic (ví dụ: Oxybutynin cho bàng quang tăng hoạt động)
(liều: theo Y văn / kinh nghiệm) · Uống
↔ Lựa chọn thuốc phụ thuộc vào loại rối loạn chức năng bàng quang (tăng hoạt động hay giảm hoạt động). Cần đánh giá chức năng bàng quang trước khi điều trị.
Thuốc chống trầm cảm
⚙ Cải thiện tâm trạng, giảm lo âu và các triệu chứng tâm lý khác thường gặp ở bệnh nhân MS.
💊 Thuốc chống suy nhược (ví dụ: SSRIs như Sertraline, Fluoxetine)
(liều: theo Y văn / kinh nghiệm) · Uống
↔ Lựa chọn thuốc và liều lượng cần được bác sĩ chuyên khoa tâm thần hoặc thần kinh đánh giá.
Thuốc điều trị mệt mỏi
⚙ Giảm cảm giác mệt mỏi, cải thiện năng lượng và khả năng hoạt động hàng ngày.
💊 Amantadine
(liều: theo Y văn / kinh nghiệm) · Uống
↔ Các thuốc khác như Modafinil, Armodafinil cũng có thể được sử dụng. Cần kết hợp với các biện pháp không dùng thuốc như tập thể dục, quản lý giấc ngủ.
Thuốc chẹn beta (Điều trị run)
⚙ Giảm run, đặc biệt là run tư thế và run chủ ý.
💊 Propranolol
(liều: theo Y văn / kinh nghiệm) · Uống
↔ Chỉ định khi run ảnh hưởng đáng kể đến chất lượng cuộc sống. Các thuốc khác như Primidone, Gabapentin cũng có thể được xem xét.
⚕️ Khuyến cáo BHYT: Khi kê đơn, đối chiếu Danh mục & điều kiện/tỷ lệ thanh toán theo Thông tư 20/2022/TT-BYT (áp dụng cùng TT 37/2024/TT-BYT từ 01/01/2025). Thuốc điều trị đích/miễn dịch/giá cao thường có ĐIỀU KIỆN chi trả — cần kiểm tra trước khi kê.
💬 Góp ý bước này
Bước 11. Chống chỉ định, điều chỉnh theo bệnh kèm
📚 Theo Y văn
  • Chống chỉ định chung của DMTs
    • Phụ nữ có thai hoặc đang cho con bú (nhiều DMTs).
    • Nhiễm trùng cấp tính hoặc mạn tính không kiểm soát được.
    • Suy giảm miễn dịch nặng.
    • Bệnh lý gan, thận nặng (tùy thuốc).
    • Tiền sử bệnh tim mạch (ví dụ: Fingolimod có thể gây chậm nhịp tim).
  • Điều chỉnh theo bệnh kèm
    • Bệnh tim mạch: Cần thận trọng khi dùng các thuốc ảnh hưởng đến nhịp tim (ví dụ: Fingolimod).
    • Nhiễm trùng: Cần sàng lọc và điều trị nhiễm trùng trước khi bắt đầu DMTs, theo dõi nguy cơ nhiễm trùng cơ hội.
    • Rối loạn chức năng gan/thận: Điều chỉnh liều hoặc chọn thuốc phù hợp.
    • Rối loạn tâm thần: Cần đánh giá và điều trị trầm cảm/lo âu trước và trong quá trình điều trị MS.
    • Ung thư: Một số DMTs có thể làm tăng nguy cơ ung thư thứ phát.
📖 Nguồn: American Academy of Neurology (AAN) Guidelines, Dược thư quốc gia
💬 Góp ý bước này
Bước 12. Theo dõi đáp ứng
📚 Theo Y văn
  • Theo dõi lâm sàng
    • Đánh giá tần suất và mức độ nghiêm trọng của các đợt tái phát.
    • Đánh giá sự tiến triển của khuyết tật bằng thang điểm EDSS định kỳ (mỗi 3-6 tháng).
    • Đánh giá các triệu chứng (mệt mỏi, co cứng, rối loạn bàng quang, nhận thức) và chất lượng cuộc sống.
  • Theo dõi cận lâm sàng
    • MRI não và tủy sống định kỳ (thường hàng năm) để phát hiện tổn thương mới hoặc tổn thương bắt thuốc tương phản, đánh giá teo não.
    • Xét nghiệm máu định kỳ để theo dõi tác dụng phụ của thuốc (ví dụ: công thức máu, chức năng gan/thận, chức năng tuyến giáp, xét nghiệm virus JC nếu dùng Natalizumab).
  • Mục tiêu điều trị (NEDA - No Evidence of Disease Activity)
    • Không có đợt tái phát lâm sàng.
    • Không có tiến triển khuyết tật (EDSS ổn định).
    • Không có tổn thương mới hoặc tổn thương bắt thuốc tương phản trên MRI.
📖 Nguồn: Y văn lâm sàng chuẩn (tham khảo: Adams and Victor's Principles of Neurology)
💬 Góp ý bước này
Bước 13. Biến chứng
📚 Theo Y văn
  • Biến chứng thần kinh
    • Khuyết tật vĩnh viễn: yếu liệt, mất thăng bằng, rối loạn vận động nặng.
    • Rối loạn nhận thức nặng: suy giảm trí nhớ, khả năng tập trung, xử lý thông tin.
    • Trầm cảm, lo âu nặng, rối loạn cảm xúc.
    • Đau mạn tính do tổn thương thần kinh.
    • Động kinh (ít gặp hơn).
  • Biến chứng toàn thân
    • Nhiễm trùng đường tiết niệu tái phát do rối loạn chức năng bàng quang.
    • Loét tì đè do nằm lâu, giảm vận động.
    • Viêm phổi hít do rối loạn nuốt.
    • Loãng xương do ít vận động và sử dụng corticosteroid kéo dài.
    • Tăng nguy cơ bệnh tim mạch và đột quỵ (do ít vận động, trầm cảm).
  • Biến chứng do điều trị
    • Tác dụng phụ của DMTs (ví dụ: nhiễm trùng cơ hội như PML với Natalizumab, bệnh lý gan, rối loạn tuyến giáp).
    • Tác dụng phụ của corticosteroid (tăng đường huyết, Loãng xương, Tăng huyết áp).
📖 Nguồn: Y văn lâm sàng chuẩn (tham khảo: Adams and Victor's Principles of Neurology)
💬 Góp ý bước này
Bước 14. Chuyển tuyến, cờ đỏ
📚 Theo Y văn
  • Chuyển tuyến
    • Chẩn đoán ban đầu: Bệnh nhân nghi ngờ MS cần được chuyển đến chuyên khoa thần kinh để chẩn đoán xác định và bắt đầu điều trị DMTs.
    • Đợt tái phát nặng: Bệnh nhân có đợt tái phát nặng gây khuyết tật đáng kể cần nhập viện để điều trị corticosteroid liều cao và/hoặc thay huyết tương.
    • Không đáp ứng điều trị: Bệnh nhân không đáp ứng với DMTs hiện tại (tiếp tục tái phát, tiến triển khuyết tật, hoạt động bệnh trên MRI) cần được xem xét chuyển đổi sang DMTs hiệu quả hơn.
    • Biến chứng nặng: Các biến chứng như nhiễm trùng nặng, rối loạn chức năng bàng quang/ruột không kiểm soát được, trầm cảm nặng cần được chuyển đến chuyên khoa liên quan.
  • Cờ đỏ (Red Flags) - Tình huống cần can thiệp khẩn cấp
    • Đợt tái phát cấp tính gây suy giảm chức năng nghiêm trọng (ví dụ: mất thị lực hoàn toàn, liệt nặng, rối loạn nuốt, rối loạn hô hấp).
    • Nhiễm trùng nặng hoặc nhiễm trùng cơ hội ở bệnh nhân đang dùng DMTs ức chế miễn dịch.
    • Các triệu chứng thần kinh mới hoặc xấu đi nhanh chóng không giải thích được bằng đợt tái phát điển hình của MS (cần loại trừ các nguyên nhân khác như đột quỵ, nhiễm trùng, u não).
    • Tác dụng phụ nghiêm trọng của thuốc (ví dụ: phản ứng dị ứng nặng, suy gan cấp, giảm bạch cầu hạt nặng).
📖 Nguồn: American Academy of Neurology (AAN) Guidelines, National Multiple Sclerosis Society (NMSS)
💬 Góp ý bước này