← Trang chủ

Viêm phổi liên quan đến thở máy

ICD-10 · J95.851Cấp cứu - Hồi sức✓ Đã pre-check💎 Chuyên khoa3312/QĐ-BYT — Một số bệnh thường gặp ở trẻ em
📖 Tổng quan bệnh học
Định nghĩa: Viêm phổi liên quan thở máy (VAP) là tình trạng viêm nhu mô phổi phát triển ở bệnh nhân đang thở máy xâm lấn, xảy ra sau ít nhất 48 giờ kể từ khi đặt nội khí quản. Đây là một trong những nhiễm khuẩn bệnh viện thường gặp và nghiêm trọng.
Dịch tễ: Tần suất VAP dao động từ 5-20% số bệnh nhân thở máy, là nguyên nhân hàng đầu gây tử vong và kéo dài thời gian nằm viện ở các đơn vị hồi sức tích cực. Đối tượng nguy cơ chính là bệnh nhân thở máy xâm lấn kéo dài.
Cơ chế bệnh sinh: Cơ chế bệnh sinh chính là hít phải vi khuẩn từ vùng hầu họng hoặc dịch dạ dày vào đường hô hấp dưới, thường do vi khuẩn đã định cư ở đường hô hấp trên hoặc ống nội khí quản. Sự hình thành màng sinh học (biofilm) trên ống nội khí quản và suy giảm cơ chế bảo vệ của vật chủ cũng đóng vai trò quan trọng.
Phân loại: VAP được phân loại dựa trên thời điểm khởi phát: VAP khởi phát sớm (trong vòng 4 ngày sau đặt nội khí quản, thường do vi khuẩn nhạy cảm với kháng sinh) và VAP khởi phát muộn (sau 4 ngày, thường do vi khuẩn đa kháng thuốc).
Bước 1. Bệnh sử và lý do đến khám
📚 Theo Y văn
  • Lý do đến khám
    • Bệnh nhân đang thở máy xuất hiện các dấu hiệu nhiễm trùng hô hấp mới hoặc nặng lên
    • Sốt hoặc hạ thân nhiệt không rõ nguyên nhân
    • Tăng tiết đờm mủ hoặc thay đổi tính chất đờm
    • Khó thở tăng lên, giảm độ bão hòa oxy, hoặc cần tăng thông số máy thở
  • Bệnh sử/diễn tiến
    • Bệnh nhân đã được đặt ống nội khí quản và thở máy ít nhất 48 giờ
    • Hoặc xuất hiện các triệu chứng trong vòng 48 giờ sau khi thoát máy thở
    • Diễn tiến các triệu chứng hô hấp (ho, khó thở, tăng tiết đờm) và toàn thân (sốt, thay đổi tri giác) trên nền bệnh lý ban đầu cần thở máy
📖 Nguồn: Y văn lâm sàng chuẩn (tham khảo: Tintinalli's Emergency Medicine + Marino's ICU Book)
💬 Góp ý bước này
Bước 2. Tiền sử, yếu tố nguy cơ
📋 Theo Bộ Y tế
  • Thời điểm xuất hiện viêm phổi
    • Viêm phổi bệnh viện sớm: xuất hiện trong vòng 4 ngày đầu của nhập viện
    • Viêm phổi bệnh viện muộn: xuất hiện trễ từ ngày thứ 5 sau nhập viện
  • Các bệnh tim phổi nền có thể làm khó khăn trong chẩn đoán X-quang
    • ARDS (Hội chứng suy hô hấp cấp tiến triển)
    • Loạn sản phổi-phế quản
    • Bệnh phổi tắc nghẽn mãn tính
    • Phù phổi
📚 Theo Y văn
  • Các yếu tố nguy cơ chung của VAP
    • Thời gian thở máy kéo dài
    • Tái đặt nội khí quản
    • Hít sặc dịch dạ dày hoặc dịch tiết hầu họng
    • Tư thế nằm ngửa hoàn toàn
    • Sử dụng thuốc ức chế bơm proton hoặc kháng H2
    • Bệnh nhân suy giảm miễn dịch
    • Phẫu thuật vùng bụng hoặc ngực
    • Bệnh lý thần kinh gây rối loạn nuốt
📖 Nguồn: Guidelines for the management of adults with hospital-acquired, ventilator-associated, and healthcare-associated pneumonia (ATS/IDSA)
💬 Góp ý bước này
Bước 3. Triệu chứng, dấu hiệu
📋 Theo Bộ Y tế
  • Tiêu chuẩn lâm sàng và xét nghiệm (ít nhất 3 trong số các tiêu chuẩn sau)
    • Thân nhiệt không ổn định (>38oC ; <36,5oC) không rõ nguyên nhân
    • Giảm BC (<4000 WBC/mm3) hoặc tăng BC (≥15000WBC/mm3 và lệch trái ≥10%)
    • Xuất hiện đờm mủ mới hoặc thay đổi đặc tính đờm, hoặc tăng tiết đường hô hấp hoặc tăng nhu cầu hút dịch
    • Ngừng thở, thở nhanh, phập phồng cánh mũi và rút lõm lồng ngực hoặc thở rên
    • Khò khè, ran ẩm hoặc ran ngáy
    • Ho mới xuất hiện hoặc ho nặng lên
    • Nhịp tim chậm (<100lần/phút) hoặc nhanh (>170lần/phút)
📚 Theo Y văn
  • Dấu hiệu trên X-quang phổi
    • Thâm nhiễm mới hoặc tiến triển
    • Hình ảnh đông đặc phổi hoặc hang phổi
    • Mờ rốn phổi
  • Quá trình trao đổi khí xấu đi
    • Giảm độ bão hoà oxy
    • Tăng nhu cầu oxy
    • Tăng các thông số máy thở hoặc phải vào lại máy
📖 Nguồn: Y văn lâm sàng chuẩn (tham khảo: Tintinalli's Emergency Medicine + Marino's ICU Book)
💬 Góp ý bước này
Bước 4. Hội chứng
📚 Theo Y văn
  • Hội chứng nhiễm trùng (Systemic Inflammatory Response Syndrome - SIRS)
    • Thân nhiệt >38°C hoặc <36°C
    • Nhịp tim >90 lần/phút
    • Nhịp thở >20 lần/phút hoặc PaCO2 <32 mmHg
    • Bạch cầu >12.000/mm3 hoặc <4.000/mm3 hoặc >10% bạch cầu non
  • Hội chứng suy hô hấp cấp (Acute Respiratory Distress Syndrome - ARDS)
    • Khởi phát cấp tính (trong vòng 1 tuần sau yếu tố nguy cơ)
    • X-quang phổi có thâm nhiễm hai bên không giải thích được bằng tràn dịch, xẹp phổi hoặc nốt
    • Không do suy tim hoặc quá tải dịch (đánh giá bằng siêu âm tim hoặc áp lực nhĩ trái)
    • PaO2/FiO2 <300 mmHg với PEEP ≥5 cmH2O
  • Hội chứng đông đặc phổi
    • Rung thanh tăng
    • Gõ đục
    • Rì rào phế nang giảm hoặc mất
    • Ran nổ cuối thì hít vào
📖 Nguồn: Y văn lâm sàng chuẩn (tham khảo: Tintinalli's Emergency Medicine + Marino's ICU Book)
💬 Góp ý bước này
Bước 5. Chẩn đoán phân biệt
🔀 Chẩn đoán phân biệt (bấm tên bệnh để mở bài)
ARDS (Acute Respiratory Distress Syndrome) do nguyên nhân khác — VAP là một nguyên nhân gây ARDS, nhưng ARDS có thể do nhiều nguyên nhân khác (sốc nhiễm trùng không do phổi, viêm tụy cấp, chấn thương). ARDS thường có tổn thương phổi lan tỏa hai bên, trong khi VAP có thể khu trú hơn. Chẩn đoán ARDS dựa vào tiêu chuẩn Berlin (PaO2/FiO2, hình ảnh X-quang, loại trừ suy tim).
Phù phổi cấp do tim (Cardiogenic Pulmonary Edema) — Thường có tiền sử bệnh tim mạch (suy tim, bệnh van tim), tăng áp lực tĩnh mạch phổi (PCWP >18 mmHg), X-quang phổi có hình ảnh phù kẽ, đường Kerley B, bóng tim to, tràn dịch màng phổi. BNP/proBNP tăng cao. Đáp ứng với lợi tiểu và thuốc vận mạch.
Xẹp phổi (Atelectasis) — Thường do tắc nghẽn đường thở (nút nhầy, cục máu đông, chèn ép), X-quang phổi có hình ảnh mất thể tích phổi, co kéo trung thất, không có dấu hiệu nhiễm trùng toàn thân rõ rệt (sốt, bạch cầu tăng). Cải thiện nhanh sau hút đờm hoặc vật lý trị liệu hô hấp.
Thuyên tắc phổi (Pulmonary Embolism) — Khởi phát đột ngột khó thở, đau ngực kiểu màng phổi, ho ra máu. Yếu tố nguy cơ huyết khối tĩnh mạch sâu (bất động lâu, phẫu thuật, ung thư). D-dimer tăng cao, CT mạch phổi (CTPA) là tiêu chuẩn vàng. X-quang phổi thường bình thường hoặc có dấu hiệu không đặc hiệu.
Viêm phổi do hít (Aspiration Pneumonitis/Pneumonia) — Tiền sử hít sặc dịch dạ dày hoặc chất nôn. Có thể không có bằng chứng nhiễm trùng ban đầu (viêm phổi do hóa chất), sau đó mới phát triển thành viêm phổi do vi khuẩn. VAP là một dạng của viêm phổi do hít ở bệnh nhân thở máy, nhưng cần phân biệt với viêm phổi do hít không liên quan đến thở máy hoặc viêm phổi do hóa chất đơn thuần.
💬 Góp ý bước này
Bước 6. Cận lâm sàng, xét nghiệm
📋 Theo Bộ Y tế
  • X-quang phổi
    • Với những bệnh nhân có bệnh tim phổi như ARDS, loạn sản phổi-phế quản, bệnh phổi tắc nghẽn mãn tính hoặc phù phổi thì cần ít nhất hai phim X-quang
    • Trường hợp không có tình trạng nói trên cần ít nhất một hơn phim X-quang có hình ảnh thâm nhiễm mới hoặc tiến triển, hình ảnh đông đặc phổi hoặc hang phổi, mờ rốn phổi
  • Quá trình trao đổi khí xấu đi
    • Giảm độ bão hoà oxy
    • Tăng nhu cầu oxy
    • Tăng các thông số máy thở hoặc phải vào lại máy
  • Công thức máu
  • Hút đờm qua khí quản hoặc nội khí quản
    • Soi trực tiếp
    • Cấy vi khuẩn
    • Kháng sinh đồ
  • Cấy máu
🔬 Cận lâm sàng — theo độ đặc hiệu
📊 Hỗ trợ/gợi ý
X-quang phổi
Hình ảnh thâm nhiễm mới hoặc tiến triển, hình ảnh đông đặc phổi hoặc hang phổi, mờ rốn phổi (qualitative) — Gợi ý tổn thương nhu mô phổi, cần phân biệt với các nguyên nhân khác.
Bạch cầu (WBC) trong Công thức máu
<4000 WBC/mm3 hoặc ≥15000 WBC/mm3 và lệch trái ≥10% — Dấu hiệu của phản ứng viêm toàn thân hoặc nhiễm trùng.
Độ bão hòa oxy (SpO2) / Khí máu động mạch (ABG)
Giảm độ bão hoà oxy, tăng nhu cầu oxy, tăng các thông số máy thở hoặc phải vào lại máy (worsening trend) — Đánh giá mức độ suy hô hấp và đáp ứng với điều trị.
• Khẳng định chẩn đoán/Đặc hiệu cao
Cấy đờm qua nội khí quản
≥ 10^6 khóm vi khuẩn (CFU/mL) — Xác định tác nhân gây bệnh và kháng sinh đồ.
Cấy dịch rửa phế quản (BAL)
≥ 10^4 khóm vi khuẩn (CFU/mL) — Xác định tác nhân gây bệnh và kháng sinh đồ.
Cấy máu
Dương tính — Xác định tác nhân gây bệnh và kháng sinh đồ, đặc biệt trong trường hợp nhiễm trùng huyết.
💬 Góp ý bước này
Bước 7. Chẩn đoán xác định
📋 Theo Bộ Y tế
  • Định nghĩa Viêm phổi liên quan đến thở máy (VAP)
    • Tình trạng nhiễm trùng mới ở phổi xuất hiện trên những bệnh nhân:
    • Đang thở máy sau ít nhất 48 giờ kể từ khi đặt ống nội khí quản
    • Hoặc trong vòng 48 giờ sau khi thoát máy thở
  • Tiêu chuẩn xác định VAP ở trẻ em
    • 1. Tiêu chuẩn X-quang phổi:
    • Với bệnh nhân có bệnh tim phổi nền (ARDS, loạn sản phổi-phế quản, COPD, phù phổi) cần ít nhất hai phim X-quang
    • Trường hợp không có bệnh nền trên cần ít nhất một phim X-quang có hình ảnh thâm nhiễm mới hoặc tiến triển, hình ảnh đông đặc phổi hoặc hang phổi, mờ rốn phổi
    • 2. Quá trình trao đổi khí xấu đi:
    • Giảm độ bão hoà oxy
    • Tăng nhu cầu oxy
    • Tăng các thông số máy thở hoặc phải vào lại máy
    • 3. Tiêu chuẩn lâm sàng và xét nghiệm (có ít nhất ba trong số các tiêu chuẩn sau):
    • Thân nhiệt không ổn định (>38oC ; <36,5oC) không rõ nguyên nhân
    • Giảm BC (<4000 WBC/mm3) hoặc tăng BC (≥15000WBC/mm3 và lệch trái ≥10%)
    • Xuất hiện đờm mủ mới hoặc thay đổi đặc tính đờm, hoặc tăng tiết đường hô hấp hoặc tăng nhu cầu hút dịch
    • Ngừng thở, thở nhanh, phập phồng cánh mũi và rút lõm lồng ngực hoặc thở rên
    • Khò khè, ran ẩm hoặc ran ngáy
    • Ho mới xuất hiện hoặc ho nặng lên
    • Nhịp tim chậm (<100lần/phút) hoặc nhanh (>170lần/phút)
    • Kết quả nuôi cấy dương tính (Máu, NKQ, Dịch rửa phế quản...)
📚 Theo Y văn
  • Chẩn đoán xác định VAP thường dựa trên sự kết hợp của các tiêu chuẩn lâm sàng, X-quang và vi sinh
    • Sự xuất hiện mới hoặc tiến triển của thâm nhiễm phổi trên X-quang hoặc CT scan
    • Cùng với ít nhất hai trong số các dấu hiệu sau:
    • Sốt (>38°C) hoặc hạ thân nhiệt (<36°C)
    • Bạch cầu tăng (>10.000/mm3) hoặc giảm (<4.000/mm3)
    • Tiết đờm mủ mới hoặc thay đổi tính chất đờm
    • Tăng nhu cầu oxy hoặc giảm PaO2/FiO2
    • Bằng chứng vi sinh từ mẫu bệnh phẩm đường hô hấp dưới (cấy đờm nội khí quản, dịch rửa phế quản, chải phế quản có bảo vệ) với ngưỡng định lượng dương tính
📖 Nguồn: Guidelines for the management of adults with hospital-acquired, ventilator-associated, and healthcare-associated pneumonia (ATS/IDSA)
💬 Góp ý bước này
Bước 8. Chẩn đoán mức độ/giai đoạn
📋 Theo Bộ Y tế
  • Phân loại theo thời điểm xuất hiện và mức độ nặng
    • Viêm phổi sớm hoặc viêm phổi mức độ trung bình
    • Viêm phổi muộn hoặc viêm phổi mức độ nặng (viêm phổi có chỉ định đặt nội khí quản hoặc viêm phổi kèm sốc) hoặc nguy cơ nhiễm vi khuẩn đa kháng
📚 Theo Y văn
  • Các thăm dò và thang điểm đánh giá mức độ nặng/giai đoạn
    • Thang điểm Clinical Pulmonary Infection Score (CPIS): Đánh giá các yếu tố lâm sàng, X-quang, khí máu và vi sinh để định lượng khả năng VAP và mức độ nặng.
    • Thang điểm APACHE II hoặc SOFA: Đánh giá mức độ nặng của bệnh nhân tổng thể, tiên lượng tử vong và đáp ứng điều trị.
    • Khí máu động mạch: Đánh giá mức độ suy hô hấp (PaO2/FiO2 ratio), tình trạng toan kiềm.
    • Lactate máu: Chỉ điểm của sốc nhiễm trùng và thiếu oxy mô.
    • Procalcitonin (PCT) hoặc CRP: Các dấu ấn sinh học viêm giúp đánh giá mức độ nặng của nhiễm trùng và theo dõi đáp ứng điều trị.
    • Siêu âm tim: Đánh giá chức năng tim, loại trừ phù phổi do tim, đánh giá tình trạng sốc.
    • CT scan ngực: Đánh giá chi tiết hơn các tổn thương phổi, phát hiện biến chứng (áp xe, tràn dịch màng phổi, hoại tử).
📖 Nguồn: Y văn lâm sàng chuẩn (tham khảo: Tintinalli's Emergency Medicine + Marino's ICU Book)
💬 Góp ý bước này
Bước 9. Chẩn đoán nguyên nhân
📋 Theo Bộ Y tế
  • Tác nhân viêm phổi bệnh viện sớm (thường do các vi khuẩn còn nhạy kháng sinh)
    • Streptococcus pneumoniae
    • Haemophilus influenzae
    • Staphylococcus aureus nhạy Methicillin (MSSA)
  • Tác nhân viêm phổi bệnh viện muộn (thường do các vi khuẩn đề kháng kháng sinh hoặc đa kháng)
    • Vi khuẩn Gram (-) chiếm đa số các trường hợp:
    • Klebsiella pneumoniae
    • Pseudomonas aeruginosa
    • Acinetobacter species
    • Staphylococcus aureus kháng Methicillin (MRSA), tỉ lệ vào khoảng 25%
📚 Theo Y văn
  • Các yếu tố nguy cơ liên quan đến tác nhân gây bệnh
    • Tiền sử sử dụng kháng sinh gần đây: Tăng nguy cơ nhiễm vi khuẩn đa kháng.
    • Lưu hành vi khuẩn tại đơn vị hồi sức tích cực: Cần tham khảo dữ liệu kháng kháng sinh tại địa phương/bệnh viện.
    • Bệnh nền của bệnh nhân: Ví dụ, bệnh nhân xơ nang có nguy cơ cao nhiễm Pseudomonas aeruginosa.
📖 Nguồn: Guidelines for the management of adults with hospital-acquired, ventilator-associated, and healthcare-associated pneumonia (ATS/IDSA)
💬 Góp ý bước này
Bước 10. Điều trị
📋 Theo Bộ Y tế
  • Kháng sinh
    • Thời gian điều trị kháng sinh trung bình 14 ngày
    • Chọn lựa kháng sinh tùy theo thời điểm xuất hiện viêm phổi và mức độ nặng của viêm phổi
  • Các biện pháp hỗ trợ
    • Sớm rút nội khí quản nếu có chỉ định
    • Thở không xâm nhập NCPAP
💊 Điều trị — nhóm theo cơ chế (thuốc cùng nhóm thay thế được nhau)
💊 Liều tham khảo
Liều dưới đây chỉ để học/định hướng — luôn đối chiếu phác đồ hiện hành, cân nặng và chức năng gan–thận trước khi dùng.
📚 Bối cảnh: Nguyên tắc điều trị VAP bao gồm: (1) Khởi đầu kháng sinh kinh nghiệm sớm, phù hợp với dịch tễ vi khuẩn và yếu tố nguy cơ của bệnh nhân. (2) Điều chỉnh kháng sinh theo kết quả cấy và kháng sinh đồ (de-escalation) khi có thể. (3) Thời gian điều trị kháng sinh thường là 7-14 ngày tùy theo tác nhân và đáp ứng lâm sàng. (4) Các biện pháp hỗ trợ hô hấp và chăm sóc toàn diện là rất quan trọng.
Kháng sinh cho VAP sớm hoặc mức độ trung bình
⚙ Kháng sinh phổ rộng ban đầu, nhắm vào các tác nhân nhạy cảm thường gặp trong VAP sớm.
💊 Cefotaxim
1-2g IV mỗi 6-8 giờ (theo Y văn) · Tiêm tĩnh mạch
💊 Ceftriaxon
1-2g IV mỗi 12-24 giờ (theo Y văn) · Tiêm tĩnh mạch
💊 Ciprofloxacin
400mg IV mỗi 8-12 giờ (theo Y văn) · Tiêm tĩnh mạch
💊 Pefloxacin
400mg IV mỗi 12 giờ (theo Y văn) · Tiêm tĩnh mạch
↔ Các thuốc trong nhóm này có thể thay thế nhau tùy theo tình hình kháng thuốc tại địa phương và tiền sử bệnh nhân. Liều dùng cần điều chỉnh theo chức năng thận và cân nặng, đặc biệt ở trẻ em.
Kháng sinh cho VAP muộn hoặc mức độ nặng hoặc nguy cơ đa kháng
⚙ Kháng sinh phổ rộng hơn, bao phủ các tác nhân Gram (-) đa kháng (như Pseudomonas, Acinetobacter) và MRSA.
💊 Ceftazidim
1-2g IV mỗi 8 giờ (theo Y văn) · Tiêm tĩnh mạch
💊 Cefepim
1-2g IV mỗi 8-12 giờ (theo Y văn) · Tiêm tĩnh mạch
💊 Imipenem/Cilastatin
500mg IV mỗi 6 giờ (theo Y văn) · Tiêm tĩnh mạch
💊 Meropenem
1g IV mỗi 8 giờ (theo Y văn) · Tiêm tĩnh mạch
💊 Ticarcillin/Clavulanate
3.1g IV mỗi 4-6 giờ (theo Y văn) · Tiêm tĩnh mạch
💊 Cefoperazone/Sulbactam
2-4g IV mỗi 12 giờ (dựa trên cefoperazone, theo Y văn) · Tiêm tĩnh mạch
↔ Các thuốc trong nhóm này có thể thay thế nhau. Carbapenem được ưu tiên trong trường hợp ESBL dương tính hoặc Acinetobacter. Liều dùng cần điều chỉnh theo chức năng thận và cân nặng, đặc biệt ở trẻ em.
Phối hợp kháng sinh (cho VAP muộn/nặng/đa kháng)
⚙ Tăng cường phổ kháng khuẩn, đặc biệt chống lại Pseudomonas aeruginosa và các vi khuẩn Gram (-) đa kháng.
💊 Aminoglycoside (ví dụ: Gentamicin)
5-7 mg/kg/ngày IV (liều duy nhất hoặc chia 2-3 lần, theo Y văn) · Tiêm tĩnh mạch
💊 Ciprofloxacin
400mg IV mỗi 8-12 giờ (theo Y văn) · Tiêm tĩnh mạch
💊 Pefloxacin
400mg IV mỗi 12 giờ (theo Y văn) · Tiêm tĩnh mạch
↔ Aminoglycoside hoặc Quinolon được phối hợp với một trong các kháng sinh nhóm Cephalosporin kháng Pseudomonas, Carbapenem hoặc Beta-lactam/ức chế Beta-lactamase. Liều dùng cần điều chỉnh theo chức năng thận và cân nặng, đặc biệt ở trẻ em.
Kháng sinh cho MRSA hoặc vi khuẩn đa kháng đặc biệt
⚙ Nhắm vào Staphylococcus aureus kháng Methicillin (MRSA) hoặc các vi khuẩn Gram (-) đa kháng cực kỳ khó trị.
💊 Vancomycin
15-20 mg/kg IV mỗi 8-12 giờ (tối đa 2g/liều), điều chỉnh theo nồng độ thuốc trong máu (theo Y văn) · Tiêm tĩnh mạch
💊 Carbapenem (truyền kéo dài)
Truyền tĩnh mạch kéo dài từ 3 – 4 giờ (liều thông thường, theo Y văn) · Truyền tĩnh mạch
💊 Colistin (Colistimethate sodium)
Liều tải 5 mg/kg (CBA) IV, sau đó 2.5-5 mg/kg (CBA) IV mỗi 12 giờ (theo Y văn) · Tiêm tĩnh mạch
↔ Vancomycin được thêm vào khi nghi ngờ hoặc xác định MRSA. Truyền Carbapenem kéo dài được xem xét cho vi khuẩn Gram (-) đa kháng để tối ưu hóa dược động học/dược lực học. Colistin được sử dụng cho Acinetobacter đa kháng nhưng cần theo dõi độc tính thận. Liều dùng cần điều chỉnh theo chức năng thận và cân nặng, đặc biệt ở trẻ em.
Hỗ trợ hô hấp
⚙ Giảm thời gian thở máy xâm lấn, hỗ trợ hô hấp không xâm lấn khi thích hợp.
↔ Sớm rút nội khí quản khi bệnh nhân ổn định và có chỉ định. Thở không xâm nhập NCPAP (Continuous Positive Airway Pressure) có thể được sử dụng trong quá trình cai máy hoặc sau rút nội khí quản để hỗ trợ hô hấp và giảm nguy cơ tái đặt nội khí quản.
⚕️ Khuyến cáo BHYT: Khi kê đơn, đối chiếu Danh mục & điều kiện/tỷ lệ thanh toán theo Thông tư 20/2022/TT-BYT (áp dụng cùng TT 37/2024/TT-BYT từ 01/01/2025). Thuốc điều trị đích/miễn dịch/giá cao thường có ĐIỀU KIỆN chi trả — cần kiểm tra trước khi kê.
💬 Góp ý bước này
Bước 11. Chống chỉ định, điều chỉnh theo bệnh kèm
📚 Theo Y văn
  • Chống chỉ định và thận trọng với kháng sinh
    • Dị ứng kháng sinh: Cần khai thác kỹ tiền sử dị ứng và lựa chọn kháng sinh thay thế phù hợp.
    • Suy thận/Suy gan: Điều chỉnh liều kháng sinh theo chức năng thận (độ thanh thải creatinine) và chức năng gan để tránh tích lũy thuốc và độc tính (đặc biệt với Aminoglycoside, Vancomycin, Colistin, Carbapenem).
    • Kéo dài khoảng QT: Thận trọng khi sử dụng Quinolone ở bệnh nhân có nguy cơ kéo dài khoảng QT hoặc đang dùng các thuốc khác gây kéo dài khoảng QT.
    • Tương tác thuốc: Cần xem xét các tương tác thuốc giữa kháng sinh và các thuốc khác mà bệnh nhân đang sử dụng (ví dụ: Warfarin, Cyclosporine).
  • Điều chỉnh theo bệnh kèm
    • Bệnh tim mạch: Cần theo dõi chức năng tim mạch chặt chẽ, đặc biệt khi sử dụng các thuốc có thể ảnh hưởng đến huyết động.
    • Bệnh tiểu đường: Kiểm soát đường huyết tốt là quan trọng để cải thiện đáp ứng miễn dịch và giảm nguy cơ nhiễm trùng.
    • Suy giảm miễn dịch: Bệnh nhân suy giảm miễn dịch có thể cần phác đồ kháng sinh mạnh hơn hoặc thời gian điều trị kéo dài hơn.
📖 Nguồn: Y văn lâm sàng chuẩn (tham khảo: Tintinalli's Emergency Medicine + Marino's ICU Book)
💬 Góp ý bước này
Bước 12. Theo dõi đáp ứng
📋 Theo Bộ Y tế
  • Theo dõi các tiêu chuẩn lâm sàng và xét nghiệm
    • Thân nhiệt
    • Bạch cầu
    • Đặc tính đờm, tiết dịch đường hô hấp
    • Kiểu thở, nhịp thở, phập phồng cánh mũi, rút lõm lồng ngực
    • Khò khè, ran ẩm hoặc ran ngáy
    • Ho
    • Nhịp tim
    • Độ bão hoà oxy, nhu cầu oxy, thông số máy thở
📚 Theo Y văn
  • Theo dõi đáp ứng lâm sàng
    • Cải thiện tình trạng sốt hoặc hạ thân nhiệt
    • Giảm bạch cầu hoặc ổn định bạch cầu
    • Giảm tiết đờm mủ, đờm trong hơn
    • Cải thiện tình trạng hô hấp: giảm khó thở, giảm nhu cầu oxy, giảm thông số máy thở, khả năng cai máy
    • Cải thiện huyết động: ổn định huyết áp, giảm liều thuốc vận mạch (nếu có)
  • Theo dõi đáp ứng cận lâm sàng
    • X-quang phổi: Cải thiện hình ảnh thâm nhiễm, đông đặc.
    • Khí máu động mạch: Cải thiện PaO2/FiO2, ổn định toan kiềm.
    • Các dấu ấn viêm: Giảm Procalcitonin, CRP.
    • Cấy lại mẫu bệnh phẩm đường hô hấp (nếu cần): Để xác nhận tiệt trùng hoặc thay đổi tác nhân.
  • Thời điểm đánh giá
    • Đánh giá lại sau 48-72 giờ điều trị kháng sinh kinh nghiệm để quyết định de-escalation hoặc thay đổi phác đồ.
📖 Nguồn: Y văn lâm sàng chuẩn (tham khảo: Tintinalli's Emergency Medicine + Marino's ICU Book)
💬 Góp ý bước này
Bước 13. Biến chứng
📚 Theo Y văn
  • Biến chứng tại phổi
    • ARDS (Hội chứng suy hô hấp cấp tiến triển) nặng hơn hoặc kéo dài
    • Tràn dịch màng phổi, tràn mủ màng phổi (empyema)
    • Áp xe phổi
    • Hoại tử phổi
    • Xơ phổi sau viêm
  • Biến chứng toàn thân
    • Nhiễm trùng huyết (sepsis), sốc nhiễm trùng
    • Suy đa tạng (suy thận cấp, Suy gan cấp, Rối loạn đông máu)
    • Kéo dài thời gian thở máy và nằm viện
    • Tăng tỷ lệ tử vong
  • Biến chứng liên quan đến điều trị
    • Tác dụng phụ của kháng sinh (độc thận, độc gan, rối loạn tiêu hóa, dị ứng)
    • Nhiễm nấm xâm lấn do sử dụng kháng sinh phổ rộng kéo dài
📖 Nguồn: Y văn lâm sàng chuẩn (tham khảo: Tintinalli's Emergency Medicine + Marino's ICU Book)
💬 Góp ý bước này
Bước 14. Chuyển tuyến, cờ đỏ
📚 Theo Y văn
  • Cờ đỏ (dấu hiệu cảnh báo cần can thiệp khẩn cấp hoặc hội chẩn chuyên khoa)
    • Sốc nhiễm trùng không đáp ứng với điều trị ban đầu (tụt huyết áp, cần tăng liều vận mạch)
    • Suy hô hấp tiến triển nặng (PaO2/FiO2 giảm nhanh, cần tăng thông số máy thở tối đa)
    • Suy đa tạng mới xuất hiện hoặc nặng lên (suy thận cấp, rối loạn tri giác, rối loạn đông máu)
    • Không đáp ứng với kháng sinh kinh nghiệm sau 48-72 giờ (sốt dai dẳng, bạch cầu không giảm, tình trạng lâm sàng xấu đi)
    • Xuất hiện biến chứng nghiêm trọng (tràn mủ màng phổi, áp xe phổi, xuất huyết phổi)
    • Nghi ngờ nhiễm vi khuẩn đa kháng hoặc kháng thuốc hoàn toàn cần các kháng sinh đặc biệt không có sẵn
  • Chuyển tuyến/Hội chẩn chuyên khoa
    • Bệnh nhân VAP thường đã ở trong môi trường hồi sức tích cực. Việc 'chuyển tuyến' thường là hội chẩn với các chuyên gia:
    • Bác sĩ chuyên khoa Hồi sức cấp cứu: Để tối ưu hóa hỗ trợ hô hấp, huyết động và điều trị toàn diện.
    • Bác sĩ chuyên khoa Nhiễm trùng: Để tư vấn về lựa chọn kháng sinh, đặc biệt trong trường hợp vi khuẩn đa kháng hoặc không đáp ứng.
    • Bác sĩ chuyên khoa Hô hấp: Để đánh giá các bệnh lý phổi nền và biến chứng.
    • Bác sĩ chuyên khoa Ngoại lồng ngực: Nếu cần can thiệp dẫn lưu mủ màng phổi hoặc phẫu thuật cho các biến chứng.
📖 Nguồn: Y văn lâm sàng chuẩn (tham khảo: Tintinalli's Emergency Medicine + Marino's ICU Book)
💬 Góp ý bước này