← Trang chủ

Viêm phổi bệnh viện

ICD-10 · J18.9Hô hấp✓ Đã pre-check💎 Chuyên khoaBV Bệnh Nhiệt Đới
🔗 Triệu chứng / hội chứng liên quan — bấm để mở cửa tiếp cận
🟡 Khó thở🟡 Đau ngực
📖 Tổng quan bệnh học
Định nghĩa: Viêm phổi bệnh viện (HAP) là tình trạng viêm nhu mô phổi xảy ra sau 48 giờ nhập viện mà không có bằng chứng nhiễm trùng tại thời điểm nhập viện.
Dịch tễ: HAP là một trong những nhiễm trùng bệnh viện phổ biến nhất, đặc biệt ở bệnh nhân thở máy, với tỷ lệ mắc và tử vong cao, chủ yếu ảnh hưởng đến bệnh nhân nặng và suy giảm miễn dịch.
Cơ chế bệnh sinh: Cơ chế chính là hít phải các vi sinh vật từ vùng hầu họng hoặc đường tiêu hóa trên đã bị khuẩn lạc hóa bởi vi khuẩn bệnh viện. Sự suy giảm cơ chế bảo vệ của vật chủ cùng với việc sử dụng các thiết bị xâm lấn tạo điều kiện cho vi khuẩn xâm nhập và gây viêm nhu mô phổi.
Phân loại: Phân loại chính bao gồm viêm phổi liên quan thở máy (VAP) và viêm phổi bệnh viện không liên quan thở máy.
Bước 1. Bệnh sử và lý do đến khám
📚 Theo Y văn
  • Lý do đến khám
    • Sốt, ho, khạc đàm mủ, khó thở xuất hiện sau nhập viện 48 giờ trở lên.
  • Bệnh sử/diễn tiến
    • Bệnh nhân đang điều trị một bệnh lý khác tại bệnh viện, sau 48 giờ nhập viện bắt đầu xuất hiện các triệu chứng hô hấp mới hoặc nặng lên như sốt, ho, khạc đàm mủ, khó thở, đau ngực.
    • Có thể có tiền sử thở máy xâm lấn.
📖 Nguồn: Y văn lâm sàng chuẩn (tham khảo: Murray & Nadel's Respiratory Medicine)
💬 Góp ý bước này
Bước 2. Tiền sử, yếu tố nguy cơ
📋 Theo Bộ Y tế
  • Yếu tố nguy cơ nhiễm tác nhân đa kháng thuốc
    • Bệnh nhân ở khoa ICU
📚 Theo Y văn
  • Yếu tố nguy cơ chung của Viêm phổi bệnh viện/Viêm phổi thở máy
    • Thời gian nằm viện kéo dài (> 5 ngày)
    • Thở máy xâm lấn (đặc biệt > 48 giờ)
    • Tiền sử sử dụng kháng sinh trong vòng 90 ngày trước
    • Bệnh nền nặng, suy giảm miễn dịch
    • Phẫu thuật gần đây, đặc biệt phẫu thuật lồng ngực hoặc bụng trên
    • Đặt ống thông dạ dày, nguy cơ hít sặc
    • Tuổi cao, suy dinh dưỡng
📖 Nguồn: Y văn lâm sàng chung (IDSA/ATS Guidelines)
💬 Góp ý bước này
Bước 3. Triệu chứng, dấu hiệu
📋 Theo Bộ Y tế
  • Triệu chứng lâm sàng
    • Sốt > 38,50C (hay < 350C)
    • Ho
    • Khạc đàm mủ
    • Đau ngực
    • Thở mệt
📚 Theo Y văn
  • Dấu hiệu thực thể
    • Ran nổ, ran ẩm ở phổi
    • Rì rào phế nang giảm hoặc mất
    • Gõ đục vùng phổi tổn thương
    • Rung thanh tăng
    • Dấu hiệu suy hô hấp: thở nhanh, co kéo cơ hô hấp phụ, tím tái
📖 Nguồn: Y văn lâm sàng chuẩn (tham khảo: Murray & Nadel's Respiratory Medicine)
💬 Góp ý bước này
Bước 4. Hội chứng
📚 Theo Y văn
  • Hội chứng nhiễm trùng
    • Sốt > 38,5°C (hoặc < 35°C), mạch nhanh, thở nhanh, bạch cầu máu tăng hoặc giảm, CRP/Procalcitonin tăng.
  • Hội chứng đông đặc phổi
    • Rung thanh tăng, gõ đục, rì rào phế nang giảm hoặc mất, có thể có ran nổ, ran ẩm.
  • Hội chứng suy hô hấp
    • Thở nhanh (> 20 lần/phút), co kéo cơ hô hấp phụ, tím tái, SpO2 giảm (< 90%), PaO2 giảm (< 60 mmHg).
📖 Nguồn: Y văn lâm sàng chuẩn (tham khảo: Murray & Nadel's Respiratory Medicine)
💬 Góp ý bước này
Bước 5. Chẩn đoán phân biệt
🔀 Chẩn đoán phân biệt (bấm tên bệnh để mở bài)
Viêm phổi cộng đồng (CAP) — Triệu chứng xuất hiện trước 48 giờ nhập viện hoặc không liên quan đến nhập viện.
Viêm phế quản cấp/mạn — Thường không có tổn thương đông đặc mới trên X-quang phổi, triệu chứng nhẹ hơn, ít khi có suy hô hấp nặng.
Phù phổi cấp do tim — Tiền sử bệnh tim mạch, ran ẩm hai đáy phổi lan nhanh, X-quang có hình ảnh kẽ/phế nang đối xứng, không có đàm mủ, đáp ứng với lợi tiểu.
Xẹp phổi — Thường do tắc nghẽn đường thở, X-quang có hình ảnh xẹp thùy/phân thùy, không có triệu chứng nhiễm trùng rõ rệt trừ khi có bội nhiễm.
Hội chứng suy hô hấp cấp tiến triển (ARDS) — Thường có yếu tố nguy cơ rõ ràng (nhiễm trùng huyết, chấn thương), tổn thương phổi lan tỏa hai bên trên X-quang, PaO2/FiO2 < 300 mmHg, không giải thích được bằng suy tim hay quá tải dịch.
💬 Góp ý bước này
Bước 6. Cận lâm sàng, xét nghiệm
📋 Theo Bộ Y tế
  • Hình ảnh học
    • Tổn thương mới hay tiến triển trên X quang ngực sau 48 giờ nhập viện
  • Xét nghiệm máu
    • Bạch cầu máu > 10.000/mm3 hay < 1.500/mm3
    • Giảm PaO2
  • Tiêu chuẩn chẩn đoán vi sinh
    • Tiêu chuẩn mẫu đàm đúng: tế bào biểu mô hô hấp < 10 / 1 quang trường (khẩu kính 10); BC đa nhân (TB mủ) > 25 / 1 quang trường (khẩu kính 100).
    • Tiêu chuẩn cấy định lượng: Dịch hút phế quản: > 1 x 10^6 CFU/mL
    • Dịch chải phế quản (PSB): > 1 x 10^3 CFU/mL
    • Dịch rửa phế quản – phế nang (BAL): > 1x 10^4 CFU/mL
    • Hoặc phân lập được vi khuẩn từ mẫu cấy máu hay dịch màng phổi.
  • Các xét nghiệm khác (không dùng để chẩn đoán xác định)
    • Procalcitonin
    • CRP
🔬 Cận lâm sàng — theo độ đặc hiệu
🥇 Khẳng định chẩn đoán
X-quang ngực
Tổn thương mới hay tiến triển — Dấu hiệu viêm phổi
Cấy định lượng dịch hút phế quản
> 1 x 10^6 CFU/mL — Phân lập tác nhân gây bệnh
Cấy định lượng dịch chải phế quản (PSB)
> 1 x 10^3 CFU/mL — Phân lập tác nhân gây bệnh
Cấy định lượng dịch rửa phế quản – phế nang (BAL)
> 1x 10^4 CFU/mL — Phân lập tác nhân gây bệnh
Cấy máu hoặc dịch màng phổi
Phân lập được vi khuẩn — Phân lập tác nhân gây bệnh
📊 Hỗ trợ/gợi ý
Bạch cầu máu
> 10.000/mm3 hay < 1.500/mm3 — Dấu hiệu nhiễm trùng
PaO2
< 60 mmHg (theo Y văn) — Dấu hiệu suy hô hấp
Procalcitonin
> 0.5 ng/mL (theo Y văn) — Dấu hiệu viêm/nhiễm trùng, không dùng để quyết định điều trị ban đầu
CRP
> 10 mg/L (theo Y văn) — Dấu hiệu viêm/nhiễm trùng, không dùng để quyết định điều trị ban đầu
• Hỗ trợ/gợi ý (đánh giá chất lượng mẫu)
Tế bào biểu mô hô hấp trong mẫu đàm
< 10 / 1 quang trường (khẩu kính 10) — Mẫu đàm chất lượng tốt, phù hợp để cấy
Bạch cầu đa nhân trong mẫu đàm
> 25 / 1 quang trường (khẩu kính 100) — Mẫu đàm có mủ, gợi ý nhiễm trùng
💬 Góp ý bước này
Bước 7. Chẩn đoán xác định
📋 Theo Bộ Y tế
  • Tiêu chuẩn chẩn đoán lâm sàng
    • Tổn thương mới hay tiến triển trên X quang ngực sau 48 giờ nhập viện
    • Và có ít nhất 2 trong 4 tiêu chuẩn sau:
    • Đàm mủ
    • Sốt > 38,50C (hay < 350C)
    • Bạch cầu máu > 10.000/mm3 hay < 1.500/mm3
    • Giảm PaO2
  • Tiêu chuẩn chẩn đoán vi sinh
    • Phân lập được vi khuẩn từ mẫu cấy định lượng (dịch hút phế quản > 1x10^6 CFU/mL, dịch chải phế quản > 1x10^3 CFU/mL, dịch rửa phế quản – phế nang > 1x10^4 CFU/mL) hoặc từ mẫu cấy máu hay dịch màng phổi.
💬 Góp ý bước này
Bước 8. Chẩn đoán mức độ/giai đoạn
📋 Theo Bộ Y tế
  • Yếu tố gợi ý mức độ nặng và nguy cơ tử vong cao
    • Viêm phổi cần thở máy
    • Sốc nhiễm trùng
📚 Theo Y văn
  • Đánh giá mức độ nặng theo IDSA/ATS 2016 (y văn)
    • Tiêu chuẩn nặng (gợi ý nhập ICU): cần thở máy xâm lấn, sốc nhiễm trùng (cần dùng thuốc vận mạch), suy hô hấp cấp (PaO2/FiO2 < 250), tổn thương phổi đa thùy, suy thận cấp (cần lọc máu), giảm bạch cầu (< 4000/mm3), hạ thân nhiệt (< 36°C), rối loạn đông máu (INR > 1.5 hoặc tiểu cầu < 100.000/mm3).
📖 Nguồn: IDSA/ATS 2016 Guidelines
💬 Góp ý bước này
Bước 9. Chẩn đoán nguyên nhân
📋 Theo Bộ Y tế
  • Tác nhân gây bệnh thường gặp
    • Trực trùng gram âm hiếu khí: Acinetobacter spp., Pseudomonas spp., Klebsiella spp., Escherichia coli
    • Cầu trùng gram dương: Staphylococcus aureus (trong đó tỷ lệ nhiễm tụ cầu vàng kháng methicillin (MRSA) ngày càng tăng)
    • Ít gặp hơn: siêu vi và nấm (trừ cơ địa suy giảm miễn dịch)
  • Đặc điểm quan trọng
    • Nguy cơ nhiễm các tác nhân đa kháng thuốc (MDR) cao, đặc biệt ở khoa ICU.
💬 Góp ý bước này
Bước 10. Điều trị
💊 Điều trị — nhóm theo cơ chế (thuốc cùng nhóm thay thế được nhau)
💊 Liều tham khảo
Liều dưới đây chỉ để học/định hướng — luôn đối chiếu phác đồ hiện hành, cân nặng và chức năng gan–thận trước khi dùng.
📚 Bối cảnh: Nguyên tắc điều trị VPBV/VPTM bao gồm lựa chọn kháng sinh khởi đầu phù hợp dựa trên yếu tố nguy cơ và dịch tễ địa phương, sau đó điều chỉnh theo kết quả vi sinh và đáp ứng lâm sàng. Mục tiêu là kiểm soát nhiễm trùng, hỗ trợ hô hấp và điều trị các biến chứng.
Kháng sinh khởi đầu (Empiric therapy)
⚙ Kháng sinh phổ rộng, bao phủ các tác nhân thường gặp và đa kháng thuốc, dựa trên nguy cơ tử vong và yếu tố nguy cơ MDR. Lựa chọn phác đồ đơn trị hoặc phối hợp tùy theo mức độ nặng và nguy cơ MDR.
💊 Piperacillin/Tazobactam
4.5g IV mỗi 6 giờ (theo Y văn) · Tiêm tĩnh mạch
💊 Cefepime
2g IV mỗi 8-12 giờ (theo Y văn) · Tiêm tĩnh mạch
💊 Meropenem
1g IV mỗi 8 giờ (theo Y văn) · Tiêm tĩnh mạch
💊 Levofloxacin
750mg IV mỗi 24 giờ (theo Y văn) · Tiêm tĩnh mạch
💊 Ciprofloxacin
400mg IV mỗi 8 giờ (theo Y văn) · Tiêm tĩnh mạch
💊 Amikacin
15-20 mg/kg IV mỗi 24 giờ (theo Y văn) · Tiêm tĩnh mạch
💊 Vancomycin
15-20 mg/kg IV mỗi 8-12 giờ (theo Y văn) · Tiêm tĩnh mạch
💊 Linezolid
600mg IV mỗi 12 giờ (theo Y văn) · Tiêm tĩnh mạch
↔ Lựa chọn kháng sinh khởi đầu dựa trên nguy cơ tử vong và nguy cơ nhiễm tác nhân đa kháng thuốc (MDR). Các thuốc trong cùng phân nhóm có thể thay thế nhau tùy theo phác đồ bệnh viện và tình hình kháng thuốc tại địa phương. Cần phối hợp kháng sinh khi có nguy cơ cao nhiễm Pseudomonas hoặc MRSA.
Kháng sinh theo tác nhân cụ thể (De-escalation)
⚙ Điều chỉnh kháng sinh theo kết quả cấy vi sinh và kháng sinh đồ để thu hẹp phổ kháng sinh, giảm nguy cơ kháng thuốc và tác dụng phụ. Khuyến cáo xuống thang kháng sinh ở bệnh nhân VPTM, VPBV là lựa chọn kháng sinh phổ hẹp hơn theo kết quả vi sinh hay chuyển từ phối hợp kháng sinh sang đơn trị.
↔ Sau khi có kết quả vi sinh và kháng sinh đồ, cần xuống thang kháng sinh (de-escalation) bằng cách chuyển sang kháng sinh phổ hẹp hơn hoặc đơn trị liệu nếu phù hợp. Ví dụ: nếu cấy ra MSSA, chuyển sang Oxacillin; nếu cấy ra Klebsiella nhạy cảm, chuyển sang Ceftriaxone. Phác đồ không nêu liều cụ thể cho từng tác nhân.
Thời gian sử dụng kháng sinh
⚙ Xác định thời gian điều trị kháng sinh dựa trên đáp ứng lâm sàng, hình ảnh học và xét nghiệm, với mục tiêu tối ưu hóa hiệu quả và giảm thiểu nguy cơ kháng thuốc.
↔ Nếu cải thiện: khuyến cáo dùng 7 ngày. Có thể kéo dài 10-14 ngày nếu là các tác nhân có khả năng kháng thuốc cao (Pseudomonas spp., Acinetobacter spp. …). Có thể phối hợp giá trị Procalcitonin và tiêu chuẩn lâm sàng để quyết định ngưng kháng sinh.
⚕️ Khuyến cáo BHYT: Khi kê đơn, đối chiếu Danh mục & điều kiện/tỷ lệ thanh toán theo Thông tư 20/2022/TT-BYT (áp dụng cùng TT 37/2024/TT-BYT từ 01/01/2025). Thuốc điều trị đích/miễn dịch/giá cao thường có ĐIỀU KIỆN chi trả — cần kiểm tra trước khi kê.
💬 Góp ý bước này
Bước 11. Chống chỉ định, điều chỉnh theo bệnh kèm
📚 Theo Y văn
  • Điều chỉnh liều kháng sinh
    • Cần điều chỉnh liều kháng sinh ở bệnh nhân suy thận, suy gan theo chức năng cơ quan.
    • Cần thận trọng khi sử dụng kháng sinh nhóm aminoglycoside ở bệnh nhân suy thận hoặc có nguy cơ độc thận.
  • Bệnh kèm
    • Bệnh nhân suy giảm miễn dịch có thể cần phác đồ kháng sinh mạnh hơn hoặc kéo dài hơn.
    • Bệnh nhân có tiền sử dị ứng thuốc cần lựa chọn kháng sinh thay thế phù hợp.
    • Bệnh nhân có bệnh tim mạch, hô hấp mạn tính cần theo dõi sát các biến chứng và hỗ trợ chức năng cơ quan.
📖 Nguồn: Y văn lâm sàng chuẩn (tham khảo: Murray & Nadel's Respiratory Medicine)
💬 Góp ý bước này
Bước 12. Theo dõi đáp ứng
📋 Theo Bộ Y tế
  • Đánh giá đáp ứng điều trị sau 48-72 giờ
    • Không nên thay đổi kháng sinh sớm hơn thời điểm này, trừ bệnh tiến triển xấu hơn hay có kết quả vi sinh khác với chế độ điều trị hiện tại.
  • Tiêu chuẩn đánh giá đáp ứng lâm sàng
    • Cải thiện các thông số: Bạch cầu máu, nhiệt độ, đo oxy máu (SpO2, PaO2).
    • Các thông số này cải thiện dần trong tuần lễ đầu nếu điều trị ban đầu thích hợp.
  • Đánh giá đáp ứng vi sinh
    • Dựa trên kết quả cấy định lượng tin cậy và hàng loạt.
    • Kết quả vi sinh có thể là sạch khuẩn, bội nhiễm hay còn khuẩn.
  • Đánh giá đáp ứng hình ảnh học (X-quang ngực)
    • Có giá trị hạn chế trong đánh giá hồi phục lâm sàng của viêm phổi nặng do hồi phục chậm hơn lâm sàng, đặc biệt trên BN lớn tuổi và có bệnh đồng thời như COPD.
    • Tổn thương tăng thêm > 50% sau 48 giờ, tổn thương hoại tử, tràn dịch màng phổi nhiều là những dấu hiệu bệnh xấu hơn.
💬 Góp ý bước này
Bước 13. Biến chứng
📚 Theo Y văn
  • Biến chứng hô hấp
    • Suy hô hấp cấp tiến triển (ARDS)
    • Tràn dịch màng phổi, tràn mủ màng phổi
    • Áp xe phổi
    • Hoại tử phổi
    • Xơ phổi sau viêm
  • Biến chứng toàn thân
    • Nhiễm trùng huyết, sốc nhiễm trùng
    • Suy đa cơ quan (thận, gan, tim)
    • Rối loạn đông máu
    • Tử vong
📖 Nguồn: Y văn lâm sàng chuẩn (tham khảo: Murray & Nadel's Respiratory Medicine)
💬 Góp ý bước này
Bước 14. Chuyển tuyến, cờ đỏ
📚 Theo Y văn
  • Cờ đỏ (dấu hiệu cảnh báo nặng)
    • Sốc nhiễm trùng (huyết áp tụt, cần vận mạch)
    • Suy hô hấp nặng (PaO2/FiO2 thấp, cần thở máy xâm lấn hoặc ECMO)
    • Tổn thương phổi tiến triển nhanh (>50% trong 48 giờ)
    • Suy đa cơ quan mới xuất hiện hoặc nặng lên
    • Không đáp ứng với điều trị kháng sinh ban đầu sau 72 giờ
    • Nhiễm trùng huyết dai dẳng
  • Chuyển tuyến
    • Chuyển đến đơn vị hồi sức tích cực (ICU) nếu có các dấu hiệu cờ đỏ hoặc bệnh nhân không ổn định.
    • Chuyển đến bệnh viện có khả năng thực hiện các thủ thuật chuyên sâu (ví dụ: dẫn lưu màng phổi, phẫu thuật) nếu có biến chứng cần can thiệp.
📖 Nguồn: Y văn lâm sàng chuẩn (tham khảo: Murray & Nadel's Respiratory Medicine)
💬 Góp ý bước này