← Trang chủ

Viêm khớp tự phát thiếu niên

ICD-10 · M08.0Nhi, Cơ Xương Khớp✓ Đã pre-check💎 Chuyên khoa3312/QĐ-BYT — Một số bệnh thường gặp ở trẻ em
📖 Tổng quan bệnh học
Định nghĩa: Viêm khớp tự phát thiếu niên (JIA) là một nhóm bệnh viêm khớp mạn tính không rõ nguyên nhân, khởi phát trước 16 tuổi và kéo dài ít nhất 6 tuần, không do các nguyên nhân khác gây ra.
Dịch tễ: Đây là bệnh thấp khớp mạn tính phổ biến nhất ở trẻ em, với tỷ lệ mắc dao động và thường gặp ở bé gái hơn trong một số thể bệnh.
Cơ chế bệnh sinh: Cơ chế bệnh sinh phức tạp, liên quan đến sự tương tác giữa yếu tố di truyền và các yếu tố môi trường kích hoạt. Điều này dẫn đến rối loạn điều hòa miễn dịch, gây viêm màng hoạt dịch mạn tính, phá hủy sụn và xương.
Phân loại: Bệnh được phân loại theo ILAR (International League of Associations for Rheumatology) thành 7 thể chính: thể ít khớp, thể đa khớp yếu tố dạng thấp dương tính, thể đa khớp yếu tố dạng thấp âm tính, thể toàn thân, thể viêm khớp vảy nến, thể viêm khớp liên quan viêm điểm bám tận và thể không phân loại.
Bước 1. Bệnh sử và lý do đến khám
📋 Theo Bộ Y tế
  • Lý do đến khám
    • Sưng khớp hoặc có tràn dịch trong khớp
    • Đau khớp hoặc đau khi vận động
    • Giới hạn vận động khớp
    • Biểu hiện tăng nóng tại khớp
    • Trẻ dễ bị kích thích, từ chối việc đi lại hoặc sử dụng chi bị đau, thay đổi về hành vi (ở trẻ nhỏ)
  • Bệnh sử/diễn tiến
    • Viêm khớp mạn tính, tồn tại ít nhất trên 6 tuần
    • Cứng khớp buổi sáng (có thể xảy ra vài chục phút đến vài giờ)
    • Các triệu chứng khác: chán ăn, mệt mỏi, ít hoặc không hoạt động, đau khớp vào ban đêm, chậm lớn
    • Các đặc điểm liên quan với thời gian viêm khớp mạn tính: Sốt, phát ban, gan lách hạch to, tràn dịch các màng, nốt thấp, viêm mạch, chậm lớn
💬 Góp ý bước này
Bước 2. Tiền sử, yếu tố nguy cơ
📋 Theo Bộ Y tế
  • Yếu tố di truyền
    • HLA DR 5 và HLA DR 8 (gặp ở trẻ gái, tuổi khởi bệnh nhỏ, ở thể viêm ít khớp)
    • HLA DR 4 (liên quan với thể viêm đa khớp RF (+))
    • HLA B27 (liên quan với thể viêm điểm bám gân khởi bệnh muộn ở trẻ trai)
  • Yếu tố môi trường
    • Chấn thương
    • Nhiễm khuẩn
    • Stress
  • Tiền sử bản thân hoặc gia đình (thế hệ 1)
    • Bệnh vảy nến
    • Viêm cột sống dính khớp
    • Viêm khớp liên quan viêm điểm bám gân
    • Viêm khớp cùng chậu với bệnh lý đường ruột
    • Hội chứng Reiter
    • Viêm màng bồ đào trước
💬 Góp ý bước này
Bước 3. Triệu chứng, dấu hiệu
📋 Theo Bộ Y tế
  • Triệu chứng chung của viêm khớp
    • Đau khớp, sưng khớp (tiêu chuẩn chẩn đoán)
    • Cứng khớp buổi sáng (vài chục phút đến vài giờ)
    • Giới hạn vận động khớp
    • Tăng nóng tại khớp
    • Ở trẻ nhỏ: dễ bị kích thích, từ chối đi lại/sử dụng chi bị đau, thay đổi hành vi
  • Triệu chứng toàn thân và ngoài khớp
    • Chán ăn, mệt mỏi, ít/không hoạt động, đau khớp ban đêm, chậm lớn
    • Sốt, phát ban, gan lách hạch to, tràn dịch các màng, nốt thấp, viêm mạch
  • Đặc điểm lâm sàng theo thể bệnh (ILAR)
    • Thể viêm khớp hệ thống:
    • Sốt cao từng cơn (đỉnh 40-41 độ C, thường về chiều, sau đó về bình thường)
    • Đau cơ, đau khớp khi sốt cao
    • Ban đỏ không cố định (dạng hồng hoặc nốt nhỏ), thường xảy ra cùng với viêm khớp
    • Tràn dịch các màng (màng tim, màng phổi, thường số lượng ít, không triệu chứng lâm sàng)
    • Gan, lách, hạch to
    • Viêm khớp có thể xảy ra ở bất cứ thời điểm nào, có thể vài tuần sau biểu hiện toàn thân
    • Viêm nhiều khớp hơn ít khớp, ảnh hưởng cả khớp lớn và nhỏ
    • Dấu hiệu viêm khớp có thể dai dẳng, gây tổn thương hủy khớp hoặc bào mòn khớp
    • Thể viêm ít khớp:
    • Tổn thương dưới 4 khớp, thường không đối xứng
    • Chủ yếu ảnh hưởng khớp vừa và lớn (gối, khuỷu tay, cổ tay, cổ chân)
    • Thể giới hạn: thường ở trẻ gái, khởi bệnh sớm (<6 tuổi), nguy cơ cao viêm màng bồ đào, ANA (+). Có thể chân cao chân thấp.
    • Thể mở rộng: ban đầu dưới 4 khớp, sau đó số khớp tổn thương tăng lên. Ảnh hưởng cả khớp nhỏ. Ít biến chứng viêm màng bồ đào.
    • Thể viêm đa khớp RF (+):
    • Đặc điểm toàn thân thường nhẹ: sốt vừa, mệt mỏi, chậm lớn
    • Viêm màng bồ đào mãn tính
    • Tổn thương trên 5 khớp, đối xứng, mạn tính
    • Thường liên quan khớp cổ tay, khớp nhỏ bàn ngón tay, bàn ngón chân
    • Thường gặp ở trẻ lớn (>8-10 tuổi), trẻ gái nhiều hơn
    • Tổn thương khớp nặng, tiến triển nhanh gây bào mòn, biến dạng khớp, bán trật khớp
    • Nốt dạng thấp, viêm mạch
    • Thể viêm đa khớp RF (-):
    • Thường xảy ra ở trẻ nhỏ tuổi hơn so với thể RF (+)
    • Viêm khớp sớm thường gây biến dạng khớp, cong vẹo chi, bán trật khớp
    • Ảnh hưởng các khớp nhỏ ở bàn tay (khớp bàn ngón gần > khớp bàn ngón xa)
    • Có thể ảnh hưởng cả các khớp cột sống
    • Thể viêm điểm bám gân:
    • Đau và viêm tại các điểm bám tận của gân xương, dây chằng, vỏ bao gân
    • Đau khớp cùng chậu hoặc đau cột sống do viêm
    • Viêm màng bồ đào phía trước cấp tính (đau, đỏ mắt, sợ ánh sáng)
    • Thường khởi đầu ở trẻ lớn (>8 tuổi)
    • Tổn thương thường xảy ra tại khớp chi dưới (gối, bàn ngón chân - ngón chân tròn như cái xúc xích)
    • Thể viêm khớp vảy nến:
    • Biểu hiện giống thể viêm gân, kèm theo viêm các móng (lõm móng hoặc onycholysis)
    • Trẻ có biểu hiện vảy nến hoặc gia đình có bệnh vảy nến (biểu hiện vảy nến có thể xảy ra sau viêm khớp)
💬 Góp ý bước này
Bước 4. Hội chứng
📋 Theo Bộ Y tế
  • Hội chứng hoạt hóa đại thực bào (Macrophage Activation Syndrome - MAS)
    • Hội chứng tiêu thụ máu trong mạch
    • Ferritin tăng rất cao (>10 000ng/ml)
    • Tăng triglyceride
    • Tốc độ máu lắng giảm nhanh chóng
    • Giảm lượng Fibrinogen
    • Giảm tiểu cầu
    • Suy gan
💬 Góp ý bước này
Bước 5. Chẩn đoán phân biệt
🔀 Chẩn đoán phân biệt (bấm tên bệnh để mở bài)
Viêm khớp nhiễm khuẩn — Thường khởi phát cấp tính, tổn thương một khớp (đặc biệt khớp lớn), sưng nóng đỏ đau dữ dội, sốt cao, bạch cầu máu ngoại vi tăng cao. Cấy dịch khớp dương tính với vi khuẩn (Haemophilus influenza typ B, lậu cầu, tụ cầu). JIA thường diễn biến mạn tính, ít khi có dấu hiệu nhiễm trùng cấp tính rõ rệt tại khớp.
Thấp khớp cấp — Tiền sử nhiễm liên cầu khuẩn nhóm A (viêm họng), viêm khớp di chuyển, đáp ứng tốt với aspirin. Kèm theo các biểu hiện tim mạch (viêm tim), nốt dưới da, ban vòng, múa giật Sydenham. JIA không có tiền sử nhiễm liên cầu khuẩn rõ ràng và không có các biểu hiện ngoài khớp đặc trưng của thấp khớp cấp.
Lupus ban đỏ hệ thống (SLE) — Viêm khớp thường không phá hủy, kèm theo các triệu chứng toàn thân đa dạng như ban cánh bướm, nhạy cảm ánh sáng, loét miệng, viêm thận, viêm màng tim/phổi, rối loạn huyết học, kháng thể kháng nhân (ANA) và kháng thể kháng dsDNA dương tính. JIA có thể có ANA dương tính nhưng không có các tiêu chuẩn chẩn đoán SLE.
Bệnh bạch cầu cấp/U lympho — Có thể gây đau xương, đau khớp do thâm nhiễm tủy xương, nhưng thường kèm theo các triệu chứng toàn thân nặng như xanh xao, xuất huyết, hạch to toàn thân, gan lách to rõ rệt, sốt kéo dài, công thức máu có tế bào non. Chẩn đoán xác định bằng xét nghiệm tủy đồ. JIA thường không có tế bào non trong máu ngoại vi hoặc tủy xương.
Viêm khớp phản ứng — Thường xảy ra sau một nhiễm trùng đường tiêu hóa (Shigella, Salmonella, Campylobacter, Yersinia) hoặc đường tiết niệu-sinh dục (Chlamydia). Viêm khớp thường không đối xứng, ảnh hưởng chi dưới, có thể kèm viêm kết mạc, viêm niệu đạo. JIA không có mối liên quan rõ ràng với nhiễm trùng trước đó và diễn biến mạn tính hơn.
Bệnh Kawasaki — Sốt kéo dài >5 ngày, kèm theo ban đỏ đa dạng, viêm kết mạc không tiết dịch, thay đổi ở môi và khoang miệng (môi đỏ, nứt nẻ, lưỡi dâu tây), sưng hạch cổ một bên, thay đổi ở đầu chi (phù, đỏ lòng bàn tay/chân, bong da đầu ngón). Biến chứng nguy hiểm là phình động mạch vành. Viêm khớp có thể gặp nhưng không phải triệu chứng chủ đạo và thường thoáng qua.
💬 Góp ý bước này
Bước 6. Cận lâm sàng, xét nghiệm
🔬 Cận lâm sàng — theo độ đặc hiệu
🥇 Khẳng định chẩn đoán
Ferritin
>10 000 ng/ml — Chẩn đoán hội chứng hoạt hóa đại thực bào (MAS).
Chọc hút tủy xương
Phát hiện thực bào máu (theo Y văn) — Chẩn đoán xác định hội chứng hoạt hóa đại thực bào (MAS).
🔬 Đặc hiệu cao
Yếu tố dạng thấp (RF IgM)
Dương tính (ít nhất 2 lần trong khoảng thời gian cách nhau 3 tháng) — Phân loại thể viêm đa khớp RF (+), liên quan tiên lượng xấu hơn.
Kháng thể kháng nhân (ANA)
Dương tính — Phân loại thể viêm ít khớp giới hạn, liên quan nguy cơ cao viêm màng bồ đào.
Kháng thể kháng anti-CCP
Dương tính (theo Y văn) — Hỗ trợ chẩn đoán và tiên lượng, đặc biệt trong thể viêm đa khớp, liên quan tổn thương khớp nặng.
HLA B27
Dương tính — Phân loại thể viêm điểm bám gân, liên quan khởi bệnh muộn ở trẻ trai.
📊 Hỗ trợ/gợi ý
Công thức máu
Thiếu máu (Hb giảm), Bạch cầu tăng (chủ yếu đa nhân trung tính), Tiểu cầu tăng — Phản ánh tình trạng viêm mạn tính, thiếu máu do bệnh mạn tính, hoặc phản ứng viêm cấp tính. Giảm tiểu cầu trong MAS.
Tốc độ máu lắng (ESR)
Tăng — Chỉ điểm tình trạng viêm. Giảm nhanh chóng trong MAS.
Protein phản ứng C (CRP)
Tăng — Chỉ điểm tình trạng viêm.
IgG
Tăng — Phản ánh mức độ viêm tăng lên.
Bổ thể (C3, C4)
Tăng — Phản ánh mức độ viêm tăng lên.
HLA DR5
Dương tính — Yếu tố nguy cơ, liên quan thể viêm ít khớp ở trẻ gái.
Triglyceride
Tăng — Hỗ trợ chẩn đoán hội chứng hoạt hóa đại thực bào (MAS).
Fibrinogen
Giảm — Hỗ trợ chẩn đoán hội chứng hoạt hóa đại thực bào (MAS).
X-quang khớp
Không có ngưỡng cụ thể — Đánh giá tổn thương xương khớp, bào mòn, hẹp khe khớp, biến dạng khớp.
Siêu âm khớp/MRI khớp
Không có ngưỡng cụ thể — Đánh giá viêm màng hoạt dịch, tràn dịch khớp, tổn thương sụn, xương sớm hơn X-quang.
📚 Theo Y văn
  • Chẩn đoán nhờ chọc hút tủy xương (trong hội chứng hoạt hóa đại thực bào)
📖 Nguồn: Y văn lâm sàng chuẩn (tham khảo: Nelson Textbook of Pediatrics)
💬 Góp ý bước này
Bước 7. Chẩn đoán xác định
📋 Theo Bộ Y tế
  • Tiêu chuẩn chẩn đoán Viêm khớp tự phát thiếu niên (ILAR)
    • Viêm khớp mạn tính (sưng khớp hoặc tràn dịch, hoặc ít nhất 2 trong các dấu hiệu: đau khớp/đau khi vận động, giới hạn vận động, tăng nóng tại khớp)
    • Khởi phát ở trẻ dưới 16 tuổi
    • Thời gian tồn tại của viêm khớp ít nhất trên 6 tuần
    • Đã loại trừ được các căn nguyên khác gây viêm khớp (chẩn đoán loại trừ)
  • Phân loại thể lâm sàng (ILAR) dựa trên biểu hiện trong 6 tháng đầu của bệnh
    • 1. Viêm khớp thể hệ thống:
    • Định nghĩa: Viêm ở 1 khớp hoặc nhiều hơn cùng với sốt hoặc trước đó ít nhất 2 tuần đã ghi nhận sốt hàng ngày trong ít nhất 3 ngày cùng với 1 hoặc nhiều hơn những dấu hiệu sau: a) Ban đỏ không cố định b) Hạch to c) Gan và hoặc lách to d) Viêm màng thanh dịch
    • Tiêu chuẩn loại trừ: A. Bản thân bệnh nhân mắc bệnh vảy nến hoặc đã mắc bệnh vảy nến, tiền sử có bệnh vảy nến ở thế hệ 1; B. Viêm khớp với HLA- B27 (+) khởi phát ở trẻ trai ≥ 6 tuổi; C. Viêm cột sống dính khớp, viêm khớp liên quan viêm điểm bám gân, viêm khớp cùng chậu với bệnh lý đường ruột, hội chứng Reiter hoặc viêm màng bồ đào trước hoặc tiền sử thế hệ 1 có một trong những bệnh trên; D. RF IgM (+) ít nhất 2 lần trong khoảng thời gian cách nhau 3 tháng
    • 2. Viêm ít khớp:
    • a. Thể giới hạn: Viêm khớp gây ảnh hưởng không nhiều hơn 4 khớp trong suốt 6 tháng đầu của bệnh
    • b. Thể mở rộng: Viêm khớp gây ảnh hưởng nhiều hơn 4 khớp sau 6 tháng đầu của bệnh
    • Tiêu chuẩn loại trừ (cho cả 2 thể): A, B, C, D. E. Có biểu hiện các dấu hiệu toàn thân (chỉ loại trừ cho thể giới hạn)
    • 3. Viêm đa khớp RF (-):
    • Định nghĩa: Viêm khớp ≥ 5 khớp trong 6 tháng đầu của bệnh với RF (-)
    • Tiêu chuẩn loại trừ: A, B, C, D, E.
    • 4. Viêm đa khớp RF (+):
    • Định nghĩa: Viêm khớp gây ảnh hưởng ≥ 5 khớp trong 6 tháng đầu của bệnh, với ≥ 2 lần xét nghiệm RF (+) ở thời điểm cách nhau ít nhất 3 tháng
    • Tiêu chuẩn loại trừ: A, B, C, E.
    • 5. Viêm khớp vảy nến:
    • Định nghĩa: Viêm khớp và vảy nến hoặc viêm khớp và có ít nhất 2 trong các dấu hiệu sau: a) Viêm ngón b) Lõm móng hoặc onycholysis c) Vảy nến ở thế hệ thứ nhất
    • Tiêu chuẩn loại trừ: B, C, D, E.
    • 6. Viêm điểm bám gân:
    • Định nghĩa: Viêm khớp và viêm điểm bám gân hoặc viêm khớp hoặc viêm điểm bám gân với ít nhất 2 trong các dấu hiệu sau: - Bản thân hoặc gia đình đau khớp cùng chậu và hoặc viêm CS lưng. - HLA - B27 (+) - Khởi bệnh ở trẻ trai > 6 tuổi - Triệu chứng viêm màng bồ đào phía trước cấp tính - Tiền sử VCSDK, viêm điểm bám gân liên quan viêm khớp, viêm khớp cùng chậu với bệnh viêm ruột, H/c Reiter hoặc viêm màng bồ đào phía trước cấp tính ở thế hệ thứ 1
    • Tiêu chuẩn loại trừ: A, D.
    • 7. Viêm khớp không phân loại:
    • Định nghĩa: Viêm khớp nhưng không đủ phân loại cho 1 tiêu chuẩn hoặc có nhiều hơn 2 tiêu chuẩn đã phân loại.
💬 Góp ý bước này
Bước 8. Chẩn đoán mức độ/giai đoạn
📋 Theo Bộ Y tế
  • Đánh giá mức độ hoạt động của bệnh
    • Hoạt động bệnh thấp, trung bình hoặc cao
    • Tiên lượng xấu (+/-)
📚 Theo Y văn
  • Đánh giá hoạt động bệnh
    • Số khớp sưng, số khớp đau
    • Đánh giá toàn trạng của bác sĩ (Physician Global Assessment)
    • Đánh giá toàn trạng của bệnh nhân/cha mẹ (Patient/Parent Global Assessment)
    • Cứng khớp buổi sáng
    • Xét nghiệm viêm (ESR, CRP)
  • Thang điểm đánh giá hoạt động bệnh
    • Juvenile Arthritis Disease Activity Score (JADAS): Đánh giá mức độ hoạt động bệnh dựa trên số khớp sưng, số khớp đau, đánh giá toàn trạng của bác sĩ và ESR/CRP.
    • Clinical JADAS (cJADAS): Tương tự JADAS nhưng không bao gồm ESR/CRP.
  • Đánh giá chức năng
    • Childhood Health Assessment Questionnaire (CHAQ): Đánh giá mức độ ảnh hưởng của bệnh đến các hoạt động hàng ngày của trẻ.
  • Thăm dò hình ảnh
    • X-quang khớp: Đánh giá tổn thương cấu trúc khớp (hẹp khe khớp, bào mòn xương, biến dạng khớp) để xác định giai đoạn tổn thương.
    • Siêu âm khớp/MRI khớp: Đánh giá viêm màng hoạt dịch, tràn dịch, tổn thương sụn/xương sớm, viêm điểm bám gân.
  • Đánh giá biến chứng
    • Khám mắt định kỳ: Phát hiện và đánh giá mức độ viêm màng bồ đào.
    • Đo chiều cao, cân nặng: Đánh giá tình trạng chậm lớn.
    • Xét nghiệm chức năng gan, thận: Đánh giá tác dụng phụ của thuốc và biến chứng toàn thân.
📖 Nguồn: Y văn lâm sàng chuẩn (tham khảo: Nelson Textbook of Pediatrics)
💬 Góp ý bước này
Bước 9. Chẩn đoán nguyên nhân
📋 Theo Bộ Y tế
  • Nguyên nhân chính xác chưa xác định được
  • Bệnh tự miễn
    • Đặc trưng ở một gen hoặc một nhóm gen
    • Liên quan yếu tố môi trường (chấn thương, nhiễm khuẩn, stress)
💬 Góp ý bước này
Bước 10. Điều trị
💊 Điều trị — nhóm theo cơ chế (thuốc cùng nhóm thay thế được nhau)
💊 Liều tham khảo
Liều dưới đây chỉ để học/định hướng — luôn đối chiếu phác đồ hiện hành, cân nặng và chức năng gan–thận trước khi dùng.
📚 Bối cảnh: Viêm khớp tự phát thiếu niên là bệnh mạn tính cần điều trị lâu dài, đa mô thức. Mục tiêu điều trị là kiểm soát viêm, giảm đau, duy trì chức năng khớp, ngăn ngừa tổn thương khớp vĩnh viễn, cải thiện chất lượng sống và phòng ngừa biến chứng. Việc điều trị cần cá thể hóa dựa trên thể lâm sàng, mức độ hoạt động bệnh và đáp ứng của từng bệnh nhân. Ngoài điều trị bằng thuốc, vật lý trị liệu và phục hồi chức năng đóng vai trò quan trọng.
Thuốc giảm đau hạ sốt
⚙ Giảm đau và hạ sốt, không có tác dụng chống viêm đáng kể.
💊 Paracetamol
60mg/kg/ngày (trẻ < 6 tháng), tối đa 4g/ngày · Uống
💊 Codein
0,5 – 1mg/kg/lần, mỗi 4-6 giờ, tối đa 3mg/kg/ngày · Uống
↔ Paracetamol là lựa chọn đầu tay để giảm đau và hạ sốt. Codein là opioid nhẹ, dùng khi đau nhiều không đáp ứng với Paracetamol.
Thuốc chống viêm không steroid (NSAIDs)
⚙ Ức chế cyclooxygenase (COX), giảm tổng hợp prostaglandin, từ đó giảm viêm, giảm đau và hạ sốt.
💊 Celecoxib
2 – 4 mg/kg/ngày · Uống 2 lần/ngày
💊 Diclofenac
1mg/kg/ngày · Uống 2 lần/ngày
💊 Ibuprofen
10mg/kg/lần · Uống 3 – 4 lần/ngày
💊 Indomethacin
0,5 – 1 mg/kg/lần · Uống 2 – 3 lần/ngày
💊 Meloxicam
0,15 – 0,3 mg/kg/ngày · Uống 1 lần/ngày
💊 Naproxen
5 – 7,5mg/kg/ngày · Uống 2 lần/ngày
💊 Piroxicam
0,2 – 0,4 mg/kg/ngày · Uống 1 lần/ngày
↔ Các thuốc NSAIDs có thể thay thế nhau tùy theo đáp ứng và dung nạp của bệnh nhân. Cần theo dõi tác dụng phụ trên đường tiêu hóa và thận. Thường là điều trị bước đầu cho các thể bệnh.
Corticosteroid
⚙ Chống viêm mạnh, ức chế miễn dịch. Dùng tại chỗ (tiêm khớp) để kiểm soát viêm khớp cục bộ hoặc toàn thân (uống/tiêm) trong các trường hợp nặng, đặc biệt thể hệ thống hoặc khi có biến chứng.
💊 Corticoid tiêm khớp
(liều: theo Y văn / kinh nghiệm) · Tiêm tại khớp
💊 Corticoid toàn thân
(liều: theo Y văn / kinh nghiệm) · Uống/Tiêm
↔ Tiêm khớp được ưu tiên cho viêm ít khớp hoặc viêm một vài khớp. Corticoid toàn thân dùng trong thời gian ngắn nhất có thể với liều thấp nhất có hiệu quả để tránh tác dụng phụ.
Thuốc chống thấp khớp tác dụng chậm (DMARDs)
⚙ Điều hòa miễn dịch, làm chậm tiến triển bệnh và ngăn ngừa tổn thương khớp. Thường được sử dụng khi NSAIDs không đủ hiệu quả hoặc bệnh có tiên lượng xấu.
💊 Methotrexate (MTX)
(liều: theo Y văn / kinh nghiệm) · Uống hoặc tiêm dưới da
💊 Sulfasalazine
(liều: theo Y văn / kinh nghiệm) · Uống
💊 Hydroxychloroquine
(liều: theo Y văn / kinh nghiệm) · Uống
💊 Leflunomide
(liều: theo Y văn / kinh nghiệm) · Uống
↔ MTX là DMARDs kinh điển được sử dụng rộng rãi. Các thuốc này có thể thay thế nhau hoặc phối hợp tùy theo thể bệnh và đáp ứng. Cần theo dõi chức năng gan, thận và công thức máu định kỳ.
Thuốc sinh học (Biologics)
⚙ Nhắm mục tiêu vào các cytokine hoặc tế bào cụ thể trong quá trình viêm, mang lại hiệu quả mạnh mẽ trong các trường hợp nặng hoặc kháng trị.
💊 Kháng TNF-alpha (ví dụ: Etanercept, Adalimumab)
(liều: theo Y văn / kinh nghiệm) · Tiêm dưới da
💊 Kháng IL-1 (ví dụ: Anakinra, Canakinumab)
(liều: theo Y văn / kinh nghiệm) · Tiêm dưới da
💊 Kháng IL-6 (ví dụ: Tocilizumab)
(liều: theo Y văn / kinh nghiệm) · Tiêm tĩnh mạch
↔ Các thuốc sinh học được chỉ định khi DMARDs kinh điển không hiệu quả hoặc trong các thể bệnh nặng như viêm khớp hệ thống. Cần sàng lọc lao và viêm gan B trước khi điều trị.
⚕️ Khuyến cáo BHYT: Khi kê đơn, đối chiếu Danh mục & điều kiện/tỷ lệ thanh toán theo Thông tư 20/2022/TT-BYT (áp dụng cùng TT 37/2024/TT-BYT từ 01/01/2025). Thuốc điều trị đích/miễn dịch/giá cao thường có ĐIỀU KIỆN chi trả — cần kiểm tra trước khi kê.
💬 Góp ý bước này
Bước 11. Chống chỉ định, điều chỉnh theo bệnh kèm
📚 Theo Y văn
  • Chống chỉ định chung
    • Nhiễm trùng cấp tính đang hoạt động (đặc biệt với thuốc ức chế miễn dịch)
    • Suy gan, suy thận nặng (cần điều chỉnh liều hoặc chống chỉ định một số thuốc)
    • Tiền sử dị ứng với bất kỳ thành phần nào của thuốc
    • Mang thai và cho con bú (đặc biệt với DMARDs và thuốc sinh học)
  • Chống chỉ định/Thận trọng với từng nhóm thuốc
    • NSAIDs: Loét dạ dày tá tràng tiến triển, suy thận nặng, suy gan nặng, tiền sử dị ứng NSAIDs.
    • Corticosteroid: Nhiễm trùng cấp tính chưa kiểm soát, loãng xương nặng, đái tháo đường không kiểm soát, tăng huyết áp nặng, bệnh tâm thần.
    • Methotrexate: Suy gan, suy thận, giảm bạch cầu/tiểu cầu nặng, nhiễm trùng hoạt động, bệnh phổi kẽ, mang thai/cho con bú.
    • Thuốc sinh học: Nhiễm trùng hoạt động (đặc biệt lao, viêm gan B), suy tim nặng, bệnh lý ác tính, bệnh lý thần kinh mất myelin.
  • Điều chỉnh theo bệnh kèm
    • Viêm màng bồ đào: Cần phối hợp với bác sĩ mắt. Điều trị tại chỗ (corticoid nhỏ mắt) và/hoặc toàn thân nếu nặng. Một số thuốc như MTX có thể có lợi.
    • Hội chứng hoạt hóa đại thực bào (MAS): Cần điều trị cấp cứu, thường dùng corticoid liều cao, cyclosporine, hoặc thuốc sinh học (kháng IL-1).
    • Bệnh lý gan/thận: Điều chỉnh liều thuốc (đặc biệt MTX, NSAIDs) hoặc lựa chọn thuốc an toàn hơn.
    • Nhiễm trùng: Ngừng tạm thời thuốc ức chế miễn dịch, điều trị nhiễm trùng tích cực.
    • Loãng xương: Bổ sung canxi, vitamin D. Cân nhắc bisphosphonate nếu loãng xương nặng hoặc dùng corticoid kéo dài.
    • Chậm lớn: Cần theo dõi sát, tối ưu hóa kiểm soát bệnh viêm, cân nhắc liệu pháp hormone tăng trưởng nếu cần.
📖 Nguồn: Y văn lâm sàng chuẩn (tham khảo: Nelson Textbook of Pediatrics)
💬 Góp ý bước này
Bước 12. Theo dõi đáp ứng
📋 Theo Bộ Y tế
  • Theo dõi khám mắt định kỳ
    • Khởi bệnh < 7 tuổi, ANA (+): 3-4 tháng/lần trong 4 năm, sau đó 6 tháng/lần trong 3 năm, sau đó hàng năm.
    • Khởi bệnh > 7 tuổi, ANA (+): 6 tháng/lần trong 4 năm, sau đó hàng năm.
    • ANA (-): 6 tháng/lần trong 7 năm, sau đó hàng năm.
  • Theo dõi đáp ứng điều trị
    • Theo dõi 2 tháng (khi dùng NSAID)
    • Theo dõi 3 tháng (khi dùng MTX)
    • Theo dõi 6 tháng (khi dùng MTX)
📚 Theo Y văn
  • Đánh giá lâm sàng
    • Số khớp sưng, số khớp đau
    • Mức độ cứng khớp buổi sáng
    • Đánh giá toàn trạng của bác sĩ và bệnh nhân/cha mẹ
    • Khả năng vận động và chức năng khớp
  • Xét nghiệm
    • Tốc độ máu lắng (ESR), Protein phản ứng C (CRP): Theo dõi chỉ điểm viêm.
    • Công thức máu: Theo dõi thiếu máu, bạch cầu, tiểu cầu và tác dụng phụ của thuốc.
    • Chức năng gan, thận: Theo dõi tác dụng phụ của DMARDs và thuốc sinh học.
    • Ferritin: Đặc biệt trong thể hệ thống và nghi ngờ MAS.
  • Thăm dò hình ảnh
    • X-quang khớp định kỳ: Đánh giá tiến triển tổn thương cấu trúc khớp (bào mòn, hẹp khe khớp).
  • Đánh giá chức năng
    • Thang điểm CHAQ: Đánh giá sự cải thiện hoặc suy giảm chức năng hàng ngày.
  • Theo dõi tác dụng phụ của thuốc
    • NSAIDs: Rối loạn tiêu hóa, suy thận.
    • Corticosteroid: Tăng cân, tăng huyết áp, đái tháo đường, đục thủy tinh thể, tăng nhãn áp, nhiễm trùng.
    • DMARDs (MTX): Suy tủy, độc gan, viêm phổi kẽ.
    • Thuốc sinh học: Nhiễm trùng, phản ứng tại chỗ tiêm, phản ứng truyền dịch.
📖 Nguồn: Y văn lâm sàng chuẩn (tham khảo: Nelson Textbook of Pediatrics)
💬 Góp ý bước này
Bước 13. Biến chứng
📋 Theo Bộ Y tế
  • Hội chứng hoạt hóa đại thực bào (MAS)
    • Biến chứng đe dọa tính mạng, tiến triển rất nhanh
    • Khó phân biệt với đợt cấp của JIA
  • Biến chứng tại khớp
    • Tổn thương hủy khớp, bào mòn khớp (thể hệ thống, đa khớp RF (+))
    • Biến dạng khớp, bán trật khớp (thể hệ thống, đa khớp RF (+), đa khớp RF (-))
    • Cong vẹo chi (đa khớp RF (-))
    • Viêm cột sống dính khớp, viêm khớp phản ứng (thể viêm điểm bám gân)
  • Biến chứng ngoài khớp
    • Viêm màng bồ đào (thể ít khớp giới hạn, đa khớp RF (+), viêm điểm bám gân)
    • Chân cao chân thấp (thể ít khớp giới hạn)
    • Chậm lớn (thể hệ thống, đa khớp RF (+))
    • Nốt dạng thấp, viêm mạch (thể đa khớp RF (+))
    • Tràn dịch các màng (màng tim, màng phổi) (thể hệ thống)
    • Tắc mạch (thể đa khớp RF (+))
    • Viêm khớp có liên quan với bệnh viêm ruột (thể viêm điểm bám gân)
📚 Theo Y văn
  • Loãng xương
    • Do tình trạng viêm mạn tính, bất động và sử dụng corticosteroid kéo dài.
  • Amyloidosis
    • Biến chứng hiếm gặp nhưng nghiêm trọng của viêm mạn tính kéo dài, đặc biệt trong thể hệ thống.
  • Tác dụng phụ của thuốc
    • Rối loạn tiêu hóa, suy thận (NSAIDs)
    • Tăng huyết áp, đái tháo đường, đục thủy tinh thể, tăng nhãn áp, nhiễm trùng (Corticosteroid)
    • Suy tủy, độc gan, Viêm phổi kẽ (Methotrexate)
    • Nhiễm trùng cơ hội (Thuốc sinh học)
📖 Nguồn: Y văn lâm sàng chuẩn (tham khảo: Nelson Textbook of Pediatrics)
💬 Góp ý bước này
Bước 14. Chuyển tuyến, cờ đỏ
📚 Theo Y văn
  • Cờ đỏ (Tình huống cần cấp cứu hoặc chuyển tuyến khẩn cấp)
    • Hội chứng hoạt hóa đại thực bào (MAS): Sốt cao không rõ nguyên nhân, gan lách to nhanh, xuất huyết, suy gan, giảm tiểu cầu, ferritin rất cao, giảm fibrinogen, giảm tốc độ máu lắng.
    • Nhiễm trùng khớp cấp tính: Sốt cao, sưng nóng đỏ đau dữ dội một khớp, hạn chế vận động nặng, nghi ngờ nhiễm trùng.
    • Viêm màng bồ đào cấp tính nặng: Đau mắt dữ dội, đỏ mắt, giảm thị lực đột ngột.
    • Tác dụng phụ thuốc nghiêm trọng: Xuất huyết tiêu hóa, suy tủy, nhiễm trùng nặng, phản ứng dị ứng nặng.
  • Chuyển tuyến (Khi cần điều trị chuyên sâu hoặc không đáp ứng điều trị ban đầu)
    • Chẩn đoán ban đầu không rõ ràng, cần xác định chẩn đoán loại trừ hoặc phân loại thể bệnh.
    • Bệnh diễn biến nặng, không đáp ứng với các liệu pháp điều trị tại tuyến dưới.
    • Xuất hiện biến chứng nặng cần can thiệp chuyên khoa (ví dụ: phẫu thuật chỉnh hình, điều trị viêm màng bồ đào phức tạp bởi bác sĩ mắt).
    • Cần tiếp cận các liệu pháp điều trị tiên tiến như thuốc sinh học mà tuyến dưới không có khả năng cung cấp hoặc quản lý.
📖 Nguồn: Y văn lâm sàng chuẩn (tham khảo: Nelson Textbook of Pediatrics)
💬 Góp ý bước này