Ung thư tuyến tiền liệt

ICD-10 · C61Ung bướu, Thận - Tiết niệu, Y học hạt nhân✓ Đã pre-check💎 Chuyên khoa1514/QĐ-BYT — Một số bệnh ung bướu

🔗 Triệu chứng / hội chứng liên quan — bấm để mở cửa tiếp cận

📖 Tổng quan bệnh học

Định nghĩa: Ung thư tuyến tiền liệt là khối u ác tính phát sinh từ các tế bào tuyến của tuyến tiền liệt, thường là adenocarcinoma.

Dịch tễ: Là một trong những ung thư phổ biến nhất ở nam giới, đặc biệt tăng tần suất theo tuổi, thường gặp ở nam giới trên 50 tuổi.

Cơ chế bệnh sinh: Bệnh phát sinh do sự tăng sinh không kiểm soát của các tế bào biểu mô tuyến tiền liệt, thường liên quan đến sự mất cân bằng giữa tăng sinh và chết tế bào theo chương trình. Sự phát triển ban đầu của ung thư tuyến tiền liệt phụ thuộc vào androgen, nhưng có thể tiến triển thành dạng kháng hormone. Các yếu tố di truyền (đột biến gen) và môi trường cũng đóng vai trò quan trọng trong cơ chế bệnh sinh.

Phân loại: Chủ yếu là adenocarcinoma. Phân loại dựa trên điểm Gleason (mức độ biệt hóa) và hệ thống TNM (giai đoạn lâm sàng) để đánh giá tiên lượng và hướng điều trị.

Bước 1. Bệnh sử và lý do đến khám

📋 Theo Bộ Y tế

Lý do đến khám
- Sàng lọc cho những đối tượng có nguy cơ cao (khi bệnh giai đoạn sớm thường không có triệu chứng gì)
- Triệu chứng rầm rộ như bí tiểu, tiểu máu (khi bệnh đã ở giai đoạn muộn)
Bệnh sử/diễn tiến
- Giai đoạn sớm bệnh thường không có triệu chứng hoặc nhầm lẫn với u phì đại lành tính tuyến tiền liệt
- Bệnh thường phát hiện muộn, một nửa số bệnh nhân khi chẩn đoán đã có di căn xa
- Hay gặp di căn vào xương, phổi

💬 Góp ý bước này

Bước 2. Tiền sử, yếu tố nguy cơ

📋 Theo Bộ Y tế

Đối tượng có nguy cơ cao

📚 Theo Y văn

Tuổi
- Nguy cơ tăng theo tuổi, đặc biệt sau 50 tuổi
Tiền sử gia đình
- Có người thân (cha, anh em trai) mắc ung thư tuyến tiền liệt, đặc biệt nếu mắc ở tuổi trẻ
Chủng tộc
- Nam giới gốc Phi có nguy cơ cao hơn

📖 Nguồn: NCCN Clinical Practice Guidelines in Oncology: Prostate Cancer

💬 Góp ý bước này

Bước 3. Triệu chứng, dấu hiệu

📋 Theo Bộ Y tế

Giai đoạn sớm
- Thường không có triệu chứng gì
Giai đoạn muộn
- Triệu chứng rầm rộ như bí tiểu, tiểu máu
Triệu chứng toàn thân
- Sụt cân
- Chán ăn
- Thiếu máu
Triệu chứng tiết niệu - sinh dục
- Đái rắt
- Đái khó
- Bí đái
- Đái ngắt quãng
- Đái máu
- Đau khi xuất tinh
Các triệu chứng di căn
- Đau xương
- Gãy xương bệnh lý
- Đau ngực
- Khó thở
Thăm khám trực tràng
- Có thể thấy tiền liệt tuyến to, dính, hạn chế di động khi u đã xâm lấn ra ngoài

💬 Góp ý bước này

Bước 4. Hội chứng

📚 Theo Y văn

Hội chứng rối loạn tiểu tiện dưới (LUTS)
- Đái rắt, đái khó, bí đái, đái ngắt quãng
Hội chứng di căn xương
- Đau xương, gãy xương bệnh lý
Hội chứng thiếu máu
- Sụt cân, chán ăn, thiếu máu (có thể do di căn tủy xương hoặc bệnh mạn tính)

📖 Nguồn: Y văn lâm sàng chuẩn (tham khảo: DeVita's Cancer + NCCN Guidelines)

💬 Góp ý bước này

Bước 5. Chẩn đoán phân biệt

📋 Theo Bộ Y tế

Cần phân biệt với
- Viêm tuyến tiền liệt
- Lao tuyến tiền liệt
- Phì đại tuyến tiền liệt

🔀 Chẩn đoán phân biệt (bấm tên bệnh để mở bài)

Viêm tuyến tiền liệt — Thường có triệu chứng cấp tính (sốt, đau tầng sinh môn), PSA có thể tăng nhưng thường không cao và giảm sau điều trị kháng sinh, sinh thiết không có tế bào ác tính.

Lao tuyến tiền liệt — Có thể có tiền sử lao ở các cơ quan khác, triệu chứng toàn thân của lao (sốt nhẹ về chiều, sụt cân), sinh thiết có thể thấy nang lao, cấy tìm vi khuẩn lao dương tính.

Phì đại lành tính tuyến tiền liệt (BPH) — Thường gặp ở người lớn tuổi, PSA tăng nhẹ hoặc vừa phải, thăm khám trực tràng tuyến to đều và mềm, sinh thiết không có tế bào ác tính, triệu chứng tắc nghẽn đường tiểu thường tiến triển chậm.

Sỏi bàng quang/tuyến tiền liệt — Triệu chứng tiểu khó, tiểu ngắt quãng có thể tương tự, nhưng siêu âm hoặc X-quang có thể phát hiện sỏi, PSA thường không tăng cao trừ khi có viêm nhiễm kèm theo.

Nhiễm trùng đường tiết niệu — Có thể gây tiểu rắt, tiểu buốt, tiểu khó, nhưng thường kèm sốt, xét nghiệm nước tiểu có bạch cầu, vi khuẩn, đáp ứng với kháng sinh.

💬 Góp ý bước này

Bước 6. Cận lâm sàng, xét nghiệm

📋 Theo Bộ Y tế

Chẩn đoán hình ảnh
- Siêu âm ổ bụng: đánh giá sơ bộ tình trạng khối u, phát hiện các hạch di căn, tổn thương di căn các cơ quan trong ổ bụng
- Siêu âm nội soi trực tràng: phát hiện tình trạng xâm lấn của u vào các tạng lân cận trực tràng, bàng quang
- Chụp CT scan, cộng hưởng từ: phát hiện u, mức xâm lấn và tổn thương di căn hạch
Y học hạt nhân
- Chụp xạ hình xương với 99mTc-MDP: phát hiện những tổn thương di căn vào xương. Các tổn thương xương thường gặp ở xương cột sống, xương sườn, xương cánh chậu, xương sọ…
- Chụp PET/CT với 18F-FDG: ít có giá trị phát hiện u nguyên phát vì u tuyến tiền liệt thường phát triển chậm nên hấp thu 18F-FDG kém, nhưng giúp phát hiện chính xác di căn, tái phát, đánh giá hiệu quả các phương pháp điều trị
- Có thể chụp PET/CT với 11C-Acetate cho hình ảnh u nguyên phát rõ nét hơn
Sinh thiết u
- Qua tầng sinh môn hoặc qua thành trực tràng dưới hướng dẫn của siêu âm để chẩn đoán mô bệnh học
Chất chỉ điểm ung thư
- PSA (Prostaste Specific Antigene): có giá trị sàng lọc, chẩn đoán, đánh giá kết quả điều trị, theo dõi tái phát và di căn
- PSA toàn phần, liên hợp thường tăng
- Các xét nghiệm chuyên sâu như đo vận tốc PSA, tỷ trọng PSA, tỷ lệ PSA tự do, PSA theo tuổi
- Tỷ lệ PSA tự do trên PSA toàn phần nếu dưới 20% thì nghi ngờ ung thư nhiều hơn
Xét nghiệm sinh học phân tử
- Giải trình tự nhiều gen
Xét nghiệm máu
- Calci máu, phosphatase kiềm tăng trong trường hợp có di căn xương

🔬 Cận lâm sàng — theo độ đặc hiệu

🥇 Khẳng định chẩn đoán

Sinh thiết u (mô bệnh học)

Có tế bào ung thư biểu mô tuyến — Tiêu chuẩn vàng để chẩn đoán xác định ung thư tuyến tiền liệt

📊 Hỗ trợ/gợi ý

Tỷ lệ PSA tự do / PSA toàn phần

< 20% — Nghi ngờ ung thư nhiều hơn

Calci máu

Tăng (theo Y văn) — Gợi ý có di căn xương

Phosphatase kiềm

Tăng (theo Y văn) — Gợi ý có di căn xương

• Sàng lọc

PSA toàn phần (Prostate Specific Antigene)

> 4 ng/ml (theo Y văn) — Nghi ngờ ung thư tuyến tiền liệt, cần thăm dò thêm

💬 Góp ý bước này

Bước 7. Chẩn đoán xác định

📋 Theo Bộ Y tế

Chẩn đoán xác định ung thư tuyến tiền liệt
- Bằng mô bệnh học

📚 Theo Y văn

Tiêu chuẩn vàng
- Kết quả sinh thiết mô bệnh học cho thấy sự hiện diện của tế bào ung thư biểu mô tuyến

📖 Nguồn: Y văn lâm sàng chuẩn (tham khảo: DeVita's Cancer + NCCN Guidelines)

💬 Góp ý bước này

Bước 8. Chẩn đoán mức độ/giai đoạn

📋 Theo Bộ Y tế

Phân loại giai đoạn TNM theo AJCC lần thứ 8 năm 2017
- T (U nguyên phát): Tx, T0, T1a, T1b, T1c, T2a, T2b, T2c, T3a, T3b, T4
- N (Hạch vùng): Nx, N0, N1
- M (Di căn xa): M0, M1a, M1b, M1c
Phân loại nguy cơ
- Nguy cơ rất thấp: T1a, Gleason ≤6, PSA <10ng/ml, PSA tỷ trọng <0,15ng/ml/g, Sinh thiết <3 điểm (+), <50% tế bào (+) trong mỗi điểm
- Nguy cơ thấp: T1, T2a, Gleason 2-6, PSA <10ng/ml
- Nguy cơ trung bình: T2b, T2c hoặc Gleason =7 hoặc PSA=10-20ng/ml
- Nguy cơ cao: T3a hoặc Gleason =8-10 hoặc PSA >20 ng/ml
- Nguy cơ rất cao: T3b, T4, N1

📚 Theo Y văn

Các thăm dò xác định giai đoạn T (U nguyên phát)
- Thăm khám trực tràng: đánh giá kích thước, mật độ, ranh giới của tuyến tiền liệt
- Siêu âm nội soi trực tràng: đánh giá xâm lấn tại chỗ vào túi tinh, bàng quang
- Chụp CT scan, Cộng hưởng từ (MRI): đánh giá mức độ xâm lấn của u và tình trạng hạch vùng
Các thăm dò xác định giai đoạn N (Hạch vùng)
- Chụp CT scan, Cộng hưởng từ (MRI): phát hiện hạch di căn vùng chậu
Các thăm dò xác định giai đoạn M (Di căn xa)
- Chụp xạ hình xương với 99mTc-MDP: phát hiện di căn xương
- Chụp PET/CT với 18F-FDG hoặc 11C-Acetate: phát hiện di căn hạch ngoài vùng, di căn xương và các cơ quan khác
Các thăm dò xác định Điểm Gleason
- Sinh thiết mô bệnh học: đánh giá mức độ biệt hóa của tế bào ung thư
Các thăm dò xác định nồng độ PSA
- Xét nghiệm máu PSA toàn phần

📖 Nguồn: Y văn lâm sàng chuẩn (tham khảo: DeVita's Cancer + NCCN Guidelines)

💬 Góp ý bước này

Bước 9. Chẩn đoán nguyên nhân

📚 Theo Y văn

Nguyên nhân đa yếu tố
- Tuổi tác: nguy cơ tăng đáng kể theo tuổi, đặc biệt sau 50 tuổi
- Di truyền: tiền sử gia đình có cha hoặc anh em trai mắc ung thư tuyến tiền liệt làm tăng nguy cơ
- Chủng tộc: nam giới gốc Phi có nguy cơ mắc bệnh và tử vong cao hơn
- Chế độ ăn uống: chế độ ăn nhiều chất béo động vật, ít rau xanh và trái cây có thể làm tăng nguy cơ
- Yếu tố nội tiết: vai trò của androgen (testosterone) trong sự phát triển của tuyến tiền liệt và ung thư

📖 Nguồn: NCCN Clinical Practice Guidelines in Oncology: Prostate Cancer

💬 Góp ý bước này

Bước 10. Điều trị

💊 Điều trị — nhóm theo cơ chế (thuốc cùng nhóm thay thế được nhau)

💊 Liều tham khảo

Liều dưới đây chỉ để học/định hướng — luôn đối chiếu phác đồ hiện hành, cân nặng và chức năng gan–thận trước khi dùng.

📚 Bối cảnh: Tùy theo bảng phân loại nguy cơ lựa chọn và phối hợp những phương pháp điều trị thích hợp. Giai đoạn khu trú: phương pháp điều trị được lựa chọn là phẫu thuật hoặc xạ trị kết hợp nội tiết. Giai đoạn muộn: điều trị nội tiết, điều trị hóa chất khi nội tiết thất bại, xạ trị triệu chứng.

Xạ trị áp sát (Brachytherapy)

⚙ Là phương pháp đưa các hạt phóng xạ (Iodine-125 hoặc Palladium-103) trực tiếp vào tuyến tiền liệt theo một kế hoạch đã được lập trước bằng một phần mềm chuyên dụng, đảm bảo khối u sẽ nhận được liều bức xạ cao nhất và giảm thiểu tối đa liều bức xạ tới các cơ quan lành xung quanh. Đây là phương pháp cấy hạt phóng xạ vĩnh viễn (Permanent brachytherapy hoặc Low dose rate brachytherapy), liều bức xạ được giải phóng chậm trong một vài tháng.

↔ Chỉ định đơn thuần cho nguy cơ thấp. Kết hợp với xạ trị chiếu ngoài và/hoặc nội tiết cho nguy cơ trung bình. Liều xạ với 125I là 145Gy (đơn thuần) hoặc 110Gy (sau xạ trị chiếu ngoài 40-50Gy). Liều xạ với 103Pd là 125Gy (đơn thuần) hoặc 100Gy (sau xạ trị chiếu ngoài 40-50Gy).

Xạ trị chiếu ngoài (External Beam Radiation Therapy - EBRT)

⚙ Sử dụng chùm tia bức xạ từ bên ngoài cơ thể để tiêu diệt tế bào ung thư. Thường được sử dụng kết hợp với cấy hạt phóng xạ hoặc liệu pháp nội tiết.

↔ Liều 40-50Gy khi kết hợp với cấy hạt phóng xạ cho bệnh nhân nguy cơ trung bình.

Liệu pháp nội tiết (Hormonal Therapy)

⚙ Giảm nồng độ testosterone (hormone kích thích ung thư tuyến tiền liệt phát triển) hoặc ngăn chặn tác dụng của nó. Thường dùng cho giai đoạn muộn hoặc kết hợp với xạ trị.

💊 Leuprolide (GnRH agonist)

7.5 mg tiêm bắp mỗi tháng hoặc 22.5 mg tiêm bắp mỗi 3 tháng (theo Y văn) · Tiêm bắp

💊 Goserelin (GnRH agonist)

3.6 mg tiêm dưới da mỗi tháng hoặc 10.8 mg tiêm dưới da mỗi 3 tháng (theo Y văn) · Tiêm dưới da

💊 Bicalutamide (Antiandrogen)

50 mg uống mỗi ngày (theo Y văn) · Uống

↔ Thường dùng 4-6 tháng khi kết hợp với xạ trị áp sát cho nguy cơ trung bình. Các thuốc trong nhóm GnRH agonists hoặc antiandrogens có thể thay thế nhau tùy theo chỉ định và dung nạp của bệnh nhân.

Hóa trị (Chemotherapy)

⚙ Sử dụng các thuốc chống ung thư để tiêu diệt tế bào ung thư. Thường được chỉ định khi liệu pháp nội tiết thất bại (ung thư tuyến tiền liệt kháng cắt tinh hoàn).

💊 Docetaxel

75 mg/m2 tiêm tĩnh mạch mỗi 3 tuần (theo Y văn) · Tiêm tĩnh mạch

💊 Cabazitaxel

25 mg/m2 tiêm tĩnh mạch mỗi 3 tuần (theo Y văn) · Tiêm tĩnh mạch

↔ Các thuốc hóa trị có thể thay thế nhau tùy theo phác đồ và tình trạng bệnh nhân.

⚕️ Khuyến cáo BHYT: Khi kê đơn, đối chiếu Danh mục & điều kiện/tỷ lệ thanh toán theo Thông tư 20/2022/TT-BYT (áp dụng cùng TT 37/2024/TT-BYT từ 01/01/2025). Thuốc điều trị đích/miễn dịch/giá cao thường có ĐIỀU KIỆN chi trả — cần kiểm tra trước khi kê.

💬 Góp ý bước này

Bước 11. Chống chỉ định, điều chỉnh theo bệnh kèm

📋 Theo Bộ Y tế

Chống chỉ định
- Ung thư tuyến tiền liệt tổn thương rộng, di căn, thể trạng kém
- Tắc nghẽn đường bài niệu nặng
- Chống chỉ định của gây mê
- Bệnh nhân ung thư kèm bệnh lý suy tim, suy hô hấp nặng, thời gian sống thêm dưới 5 năm
Cần cân nhắc và điều chỉnh
- Khi kích thước tuyến tiền liệt lớn, kích thước thùy giữa tuyến tiền liệt lớn do khả năng cấy không đạt tối ưu
- Có thể điều trị liệu pháp nội tiết trước sau đó đánh giá lại xét cấy hạt phóng xạ

💬 Góp ý bước này

Bước 12. Theo dõi đáp ứng

📋 Theo Bộ Y tế

Theo dõi PSA
- Có giá trị đánh giá kết quả điều trị, theo dõi tái phát và di căn
Theo dõi PET/CT
- Giúp phát hiện chính xác di căn, tái phát, đánh giá hiệu quả các phương pháp điều trị

📚 Theo Y văn

Theo dõi lâm sàng
- Thăm khám trực tràng định kỳ
- Đánh giá các triệu chứng tiết niệu, toàn thân và triệu chứng di căn
Theo dõi PSA
- Định kỳ sau điều trị (ví dụ: mỗi 3-6 tháng trong 2-3 năm đầu, sau đó hàng năm) để phát hiện tái phát sinh hóa
Chẩn đoán hình ảnh
- Chụp CT/MRI, xạ hình xương, PET/CT khi có nghi ngờ tái phát hoặc di căn dựa trên lâm sàng hoặc PSA tăng

📖 Nguồn: NCCN Clinical Practice Guidelines in Oncology: Prostate Cancer

💬 Góp ý bước này

Bước 13. Biến chứng

📋 Theo Bộ Y tế

Tác dụng phụ trong quá trình cấy hạt phóng xạ
- Có thể gây tổn thương các cơ quan xung quanh như bàng quang, trực tràng, đại tràng, ruột non
- Có thể phát hiện và xử lý kịp thời do có sự hướng dẫn của siêu âm trong quá trình điều trị
Tác dụng phụ sau cấy hạt phóng xạ
- Triệu chứng về tiết niệu-sinh dục: tiểu nhiều lần, tiểu dắt, tiểu buốt (thường hết sau 4-6 tuần); bí tiểu, tiểu không tự chủ; tiểu máu (thường hết sau 3-5 ngày); rối loạn chức năng sinh dục (ít gặp)
- Triệu chứng về tiêu hóa: đau rát, chảy máu trực tràng; rối loạn tiêu hóa (ỉa chảy), đại tiện không tự chủ
- Một số tác dụng phụ khác: mệt mỏi, cảm giác khó chịu ở vùng chậu, viêm nhiễm vùng da giữa bìu và hậu môn
Tác dụng phụ muộn
- Viêm trực tràng mạn tính
- Viêm bàng quang mạn tính
- Tiểu khó do hẹp niệu đạo
- Rối loạn cương dương, liệt dương (ít gặp)

💬 Góp ý bước này

Bước 14. Chuyển tuyến, cờ đỏ

📋 Theo Bộ Y tế

Cần cân nhắc chuyển tuyến/điều chỉnh phác đồ
- Khi ung thư tuyến tiền liệt tổn thương rộng, di căn, thể trạng kém (chống chỉ định cấy hạt phóng xạ)
- Khi tắc nghẽn đường bài niệu nặng (chống chỉ định cấy hạt phóng xạ)
- Khi kích thước tuyến tiền liệt lớn, kích thước thùy giữa tuyến tiền liệt lớn do khả năng cấy không đạt tối ưu (có thể cần điều trị nội tiết trước hoặc phương pháp khác)

📚 Theo Y văn

Cờ đỏ (dấu hiệu cảnh báo cần can thiệp khẩn cấp hoặc chuyển tuyến)
- Triệu chứng di căn mới hoặc tiến triển nặng (đau xương tăng đột ngột, gãy xương bệnh lý, chèn ép tủy sống, khó thở do di căn phổi)
- Tắc nghẽn đường tiết niệu cấp tính hoặc suy thận do tắc nghẽn
- Biến chứng nặng của điều trị (ví dụ: chảy máu trực tràng nặng, viêm bàng quang/trực tràng hoại tử)
- Không đáp ứng với điều trị ban đầu hoặc tái phát bệnh
Chuyển tuyến
- Khi bệnh nhân cần các phương pháp điều trị chuyên sâu hơn không có sẵn tại cơ sở hiện tại (ví dụ: hóa trị, liệu pháp đích, phẫu thuật phức tạp)
- Khi cần hội chẩn đa chuyên khoa để đưa ra quyết định điều trị tối ưu cho các trường hợp phức tạp hoặc có bệnh kèm nặng

📖 Nguồn: Y văn lâm sàng chuẩn (tham khảo: DeVita's Cancer + NCCN Guidelines)

💬 Góp ý bước này