U tủy thượng thận (Pheochromocytoma)

ICD-10 · D35.0Nội tiết, Thận - Tiết niệu, Ung bướu✓ Đã pre-check💎 Chuyên khoaBV Nguyễn Tri Phương

🔗 Triệu chứng / hội chứng liên quan — bấm để mở cửa tiếp cận

📖 Tổng quan bệnh học

Định nghĩa: U tủy thượng thận là khối u hiếm gặp xuất phát từ tế bào ưa crôm của tủy thượng thận, đặc trưng bởi khả năng sản xuất và tiết quá mức các catecholamine.

Dịch tễ: Bệnh có tỷ lệ mắc khoảng 0,8/100.000 người/năm, thường được chẩn đoán ở độ tuổi 30-50 và không có sự khác biệt đáng kể giữa các giới. Khoảng 10% các trường hợp có tính chất gia đình.

Cơ chế bệnh sinh: Cơ chế bệnh sinh chính là sự tăng tiết quá mức các catecholamine (epinephrine, norepinephrine, dopamine) từ khối u. Các hormone này tác động lên các thụ thể adrenergic toàn thân, gây ra các triệu chứng lâm sàng đa dạng, nổi bật là tăng huyết áp kịch phát hoặc liên tục.

Phân loại: Phân loại theo vị trí: U tủy thượng thận (tuyến thượng thận) và u cạnh hạch (ngoài tuyến thượng thận). Phân loại theo nguyên nhân: Thể lẻ tẻ hoặc thể di truyền (liên quan đến các hội chứng như MEN2, VHL, NF1).

Bước 1. Bệnh sử và lý do đến khám

📋 Theo Bộ Y tế

Lý do đến khám
- Đau đầu
- Toát mồ hôi
- Hồi hộp
Bệnh sử/Diễn tiến
- Cơn với tam chứng kinh điển (đau đầu, toát mồ hôi, hồi hộp) do phóng thích catecholamine
- Tần số cơn thay đổi từ hàng tháng đến nhiều lần trong ngày
- Diễn tiến theo thời gian cơn sẽ ngày một nặng nề hơn và xảy ra thường xuyên hơn khi u phát triển
- Theo thời gian, tần số cơn tăng dần nhưng không thay đổi tính chất
- Cơn thường xuất hiện khi đè ép bướu (thăm khám, thay đổi tư thế, vận động, đi cầu hoặc ăn), lo âu hoặc xúc động tinh thần
- U sắc tố của bàng quang-niệu quản: có thể gây cơn điển hình liên quan đi tiểu

💬 Góp ý bước này

Bước 2. Tiền sử, yếu tố nguy cơ

📋 Theo Bộ Y tế

Nguyên nhân và yếu tố nguy cơ
- Đa số trường hợp pheochromocytoma là tự phát
- Khoảng 30% là do đột biến di truyền (liên quan đến khoảng 10 gen)
- Các hội chứng có tính gia đình liên quan đến pheochromocytoma:
- MEN 2A và 2B
- Hội chứng von Hippel-Lindau
- Bệnh von Recklinghausen

💬 Góp ý bước này

Bước 3. Triệu chứng, dấu hiệu

📋 Theo Bộ Y tế

Triệu chứng lâm sàng
- Đau đầu
- Toát mồ hôi
- Hồi hộp (cảm nhận tim đập mạnh, nhịp đập lan đến các phần khác của thân và đầu, cảm giác nhức đầu theo nhịp đập)
- Cảm giác có điều gì đó xảy ra sâu trong ngực và kích thích thở sâu
- Lo lắng, mệt, kiệt sức (trừ khi cơn nhỏ và ngắn)
- Phừng mặt, đổ mồ hôi (có thể xuất hiện sau khởi đầu cơn một vài giây)
- Nôn
- Rối loạn thị lực
- Đau bụng hoặc ngực
- Yếu liệt hoặc động kinh
Dấu hiệu lâm sàng
- Huyết áp tăng cao (thường ở mức báo động, trầm trọng và trơ với điều trị thường quy)
- Tay chân ẩm, mát, mặt tái nhợt
- Tăng thân nhiệt
- Tăng đường huyết (do tăng ly giải glycogen, ức chế phóng thích insulin)
- Dấu hiệu tổn thương cơ quan đích (protein niệu, bệnh lí võng mạc)

💬 Góp ý bước này

Bước 4. Hội chứng

📋 Theo Bộ Y tế

Tam chứng kinh điển Pheochromocytoma
- Đau đầu, toát mồ hôi, hồi hộp

📚 Theo Y văn

Hội chứng tăng tiết Catecholamine (Cơn Pheochromocytoma)
- Đau đầu, toát mồ hôi, hồi hộp, cảm giác có điều gì đó xảy ra sâu trong ngực, kích thích thở sâu, tim đập mạnh, nhức đầu theo nhịp đập, tay chân ẩm, mát, mặt tái nhợt, lo lắng, mệt, kiệt sức, tăng huyết áp, tăng chuyển hóa, tăng thân nhiệt, phừng mặt, đổ mồ hôi, tăng ly giải glycogen, ức chế phóng thích insulin gây tăng đường huyết, nôn, rối loạn thị lực, đau bụng hoặc ngực, yếu liệt, động kinh

📖 Nguồn: Y văn lâm sàng chuẩn (tham khảo: Williams Textbook of Endocrinology)

💬 Góp ý bước này

Bước 5. Chẩn đoán phân biệt

📋 Theo Bộ Y tế

Các bệnh cần phân biệt
- Porphyria cấp
- Động kinh tự động
- Loạn nhịp tim
- Sau ngưng clonidine
- Co thắt mạch vành
- Viêm não
- Tăng huyết áp
- Cơn tăng huyết áp liên quan đến: Tai biến mạch máu não, Phẫu thuật, Phù phổi cấp, Cơn đau trầm trọng
- Tăng huyết áp do thuốc ức chế MAO
- Hạ đường huyết
- Cơn bốc hỏa do suy sinh dục
- Ngộ độc chì
- Đau đầu migraine, đau đầu vận mạch
- Thuốc giao cảm
- Ngộ độc giáp

🔀 Chẩn đoán phân biệt (bấm tên bệnh để mở bài)

Porphyria cấp — Đau bụng, rối loạn tâm thần, yếu cơ, nhưng không có tăng huyết áp kịch phát do catecholamine. Chẩn đoán bằng định lượng porphyrin niệu.

Cơn tăng huyết áp do thuốc ức chế MAO — Thường xảy ra khi dùng chung với thực phẩm chứa tyramine. Tiền sử dùng thuốc ức chế MAO.

Ngộ độc giáp (Cơn bão giáp) — Sốt cao, nhịp tim nhanh, rối loạn ý thức, nhưng có dấu hiệu cường giáp rõ rệt (bướu cổ, lồi mắt, run tay), xét nghiệm hormone giáp tăng cao.

Đau đầu migraine — Đau đầu một bên, có tiền triệu, sợ ánh sáng/tiếng ồn, không kèm các triệu chứng toàn thân của cơn pheochromocytoma.

Rối loạn lo âu/Cơn hoảng sợ — Triệu chứng tương tự (hồi hộp, toát mồ hôi, lo lắng) nhưng không có tăng huyết áp kịch phát và không có bằng chứng sinh hóa tăng catecholamine.

💬 Góp ý bước này

Bước 6. Cận lâm sàng, xét nghiệm

📋 Theo Bộ Y tế

Xét nghiệm thường quy (liên quan tăng catecholamine)
- Tăng đường huyết
- Tăng acid béo tự do
- Tăng tế bào máu
Xét nghiệm đặc hiệu
- Định lượng hormone nước tiểu 24 giờ
- Định lượng fractionated metanephrines/niệu 24 giờ (độ nhạy 97%, độ chuyên biệt 69%)
- Định lượng total metanephrine/niệu 24 giờ (độ nhạy 77%, độ chuyên biệt 93%)
- Định lượng catecholamine/niệu 24 giờ (độ nhạy 86%, độ chuyên biệt 88%)
- Định lượng free metanephrines/huyết tương (độ nhạy 99%, độ chuyên biệt 89%)
- Định lượng catecholamine/huyết tương (độ nhạy 84%, độ chuyên biệt 81%)
Các test động
- Test ức chế clonidin: Giúp phân biệt bệnh nhân cao nhẹ normetanephrine huyết tương do tăng hoạt động giao cảm với pheochromocytoma. Chẩn đoán pheochromocytoma nếu normetanephrine huyết tương sau 3 giờ cao hơn hoặc giảm ít hơn 40% so với mẫu ban đầu.
Định vị bướu
- Siêu âm bụng: phát hiện u tủy thượng thận khi u có kích thước vừa hay lớn
- CT scan bụng: độ chính xác 85-95% trong phát hiện khối u thượng thận có kích thước > 1 cm, nhưng ít chính xác nếu u < 1 cm
- MRI bụng: ưu tiên sử dụng ở trẻ em, phụ nữ có thai và cho con bú. Ưu thế hơn CT scan bụng trong chẩn đoán pheochromocytoma ngoài thượng thận. Độ nhạy đến 100% trong phát hiện pheochromocytoma ở thượng thận.
- Dùng meta-iodobenzylguanidin (MIBG) đánh dấu bằng I 131: dùng trong các trường hợp pheochromocytoma có bằng chứng về sinh hóa nhưng CT scan hoặc MRI không xác định được u. Hữu dụng trong trường hợp pheochromocytoma có tính gia đình, tái phát hoặc ác tính.

🔬 Cận lâm sàng — theo độ đặc hiệu

🥇 Khẳng định chẩn đoán

Total metanephrine/niệu 24 giờ

> 1.8 mg/24h (theo Y văn) — Độ nhạy 77%, độ chuyên biệt 93%. Tính chuyên biệt cao nên được dùng khi cần chẩn đoán xác định. Các thông số sinh học cao hơn hai lần so với bình thường gợi ý chẩn đoán.

Test ức chế clonidin

Normetanephrine huyết tương sau 3 giờ cao hơn hoặc giảm ít hơn 40% so với mẫu ban đầu — Giúp phân biệt bệnh nhân cao nhẹ normetanephrine huyết tương do tăng hoạt động giao cảm với pheochromocytoma.

🔬 Đặc hiệu cao

Fractionated metanephrines/niệu 24 giờ

Normetanephrine > 900 mcg/24h; Metanephrine > 400 mcg/24h (theo Y văn) — Độ nhạy 97%, độ chuyên biệt 69%. Các thông số sinh học cao hơn hai lần so với bình thường gợi ý chẩn đoán.

Catecholamine/niệu 24 giờ

Norepinephrine > 170 mcg/24h; Epinephrine > 35 mcg/24h; Dopamine > 400 mcg/24h (theo Y văn) — Độ nhạy 86%, độ chuyên biệt 88%. Các thông số sinh học cao hơn hai lần so với bình thường gợi ý chẩn đoán.

Catecholamine/huyết tương

Norepinephrine > 2000 pg/mL; Epinephrine > 200 pg/mL (theo Y văn) — Độ nhạy 84%, độ chuyên biệt 81%. Các thông số sinh học cao hơn hai lần so với bình thường gợi ý chẩn đoán.

📊 Hỗ trợ/gợi ý

Đường huyết

> 7.0 mmol/L (126 mg/dL) lúc đói (theo Y văn) — Tăng đường huyết

Acid béo tự do

> 0.6 mmol/L (theo Y văn) — Tăng acid béo tự do

Tế bào máu

Hematocrit > 50% (theo Y văn) — Tăng tế bào máu

🔍 Tầm soát

Free metanephrines/huyết tương

Normetanephrine > 0.9 nmol/L; Metanephrine > 0.5 nmol/L (theo Y văn) — Độ nhạy 99%, độ chuyên biệt 89%. Thường được dùng làm test truy tầm cho các đối tượng nguy cơ cao. Các thông số sinh học cao hơn hai lần so với bình thường gợi ý chẩn đoán.

💬 Góp ý bước này

Bước 7. Chẩn đoán xác định

📋 Theo Bộ Y tế

Chẩn đoán xác định
- Tình trạng tăng tiết catecholamine hoặc chuyển hóa catecholamine

📚 Theo Y văn

Chẩn đoán xác định dựa trên
- Bằng chứng sinh hóa: Các thông số sinh học (metanephrines, catecholamine trong nước tiểu 24 giờ hoặc huyết tương) cao hơn hai lần so với bình thường.
- Test ức chế clonidin dương tính: Normetanephrine huyết tương sau 3 giờ cao hơn hoặc giảm ít hơn 40% so với mẫu ban đầu.
- Hình ảnh học: Phát hiện khối u thượng thận hoặc ngoài thượng thận bằng siêu âm, CT, MRI hoặc MIBG scan.

📖 Nguồn: Y văn lâm sàng chuẩn (tham khảo: Williams Textbook of Endocrinology)

💬 Góp ý bước này

Bước 8. Chẩn đoán mức độ/giai đoạn

📋 Theo Bộ Y tế

Các yếu tố đánh giá mức độ/giai đoạn
- Kích thước u: u trên 5 cm có nguy cơ gây tử vong cao hơn
- Di căn: 10% pheochromocytomas có di căn lúc chẩn đoán và sau phẫu thuật
- Xâm lấn tại chỗ: u xâm lấn tại chỗ có nguy cơ gây tử vong cao hơn

📚 Theo Y văn

Thăm dò xác định giai đoạn
- CT scan bụng/ngực/chậu: Đánh giá kích thước, vị trí, xâm lấn tại chỗ và di căn hạch/xa.
- MRI bụng/ngực/chậu: Đặc biệt hữu ích cho u ngoài thượng thận, trẻ em, phụ nữ có thai và cho con bú, đánh giá xâm lấn.
- MIBG scan (meta-iodobenzylguanidin đánh dấu bằng I 131): Phát hiện u không xác định được bằng CT/MRI, u có tính gia đình, tái phát hoặc ác tính, di căn xa.
- PET scan (FDG-PET hoặc DOTATATE-PET): Có thể được sử dụng để phát hiện di căn, đặc biệt trong các trường hợp ác tính hoặc tái phát.

📖 Nguồn: Y văn lâm sàng chuẩn (ví dụ: NCCN Guidelines, Endocrine Society Guidelines)

💬 Góp ý bước này

Bước 9. Chẩn đoán nguyên nhân

📋 Theo Bộ Y tế

Nguyên nhân
- Tự phát (đa số trường hợp)
- Đột biến di truyền (khoảng 30% trường hợp, liên quan đến khoảng 10 gen)
- Các hội chứng có tính gia đình:
- MEN 2A và 2B
- Hội chứng von Hippel-Lindau
- Bệnh von Recklinghausen

📚 Theo Y văn

Thăm dò chẩn đoán nguyên nhân
- Xét nghiệm di truyền: Chỉ định cho tất cả bệnh nhân pheochromocytoma để xác định các đột biến gen liên quan (ví dụ: RET, VHL, SDHB, SDHD, NF1) đặc biệt khi có tiền sử gia đình, u đa ổ, u ngoài thượng thận, hoặc u ở độ tuổi trẻ.

📖 Nguồn: Y văn lâm sàng chuẩn (ví dụ: Endocrine Society Guidelines)

💬 Góp ý bước này

Bước 10. Điều trị

📋 Theo Bộ Y tế

Điều trị phẫu thuật
- Phẫu thuật là điều trị chọn lựa cho tất cả bệnh nhân (trừ trường hợp phẫu thuật không thích hợp)
- Cắt thượng thận xâm lấn tối thiểu (qua nội phẫu thuật nội soi) được thực hiện trong đa số trường hợp pheochromocytoma
- Phẫu thuật mở dùng trong trường hợp u pheochromocytoma lớn > 6 cm hoặc xâm lấn để đảm bảo lấy hoàn toàn khối u, tránh vỡ và tránh tái phát
Điều chỉnh nội khoa trước phẫu thuật
- Ức chế hormone chức năng trước phẫu thuật để ngăn chặn biến chứng tim mạch trong thời gian chu phẫu
- Ức chế alpha-adrenergic receptor là thuốc ưu tiên lựa chọn hàng đầu (thuốc bước 1)
- Ức chế calci là thuốc thường được chọn nhất để bổ sung với ức chế alpha-adrenergic receptor nhằm kiểm soát thêm huyết áp
- Chỉ dùng ức chế beta để kiểm soát nhịp nhanh sau khi dùng ức chế alpha-adrenergic receptor
- Khuyến cáo điều trị nội khoa trước phẫu thuật cho bệnh nhân từ 7-14 ngày, để đảm bảo đủ thời gian bình thường hóa huyết áp và kiểm soát nhịp tim
- Bù dịch và ăn đầy đủ muối để ngăn chặn giảm thể tích máu do catecholamine trong phẫu thuật và ngăn chặn tụt huyết áp trầm trọng sau cắt khối u
Trong phẫu thuật
- Cơn tăng huyết áp và rối loạn nhịp thường xảy ra trong lúc phẫu thuật (khi gây mê, đặt nội khí quản, hoặc sờ nắn khối u)
- Cơn tăng huyết áp cấp có thể xử trí bằng truyền tĩnh mạch sodium nitroprusside, phetolamine hoặc nicardipine
- Lidocain hoặc esmolol có thể dùng để xử trí rối loạn nhịp
- Sau khi cắt khối u, bệnh nhân có thể giảm huyết áp nhẹ, nhưng có thể tránh giảm huyết áp trầm trọng bằng cách bù dịch tích cực
- Khoảng 10-15% bệnh nhân bị hạ đường huyết sau phẫu thuật và có thể xử trí bằng cách truyền glucose ngắn hạn

💊 Điều trị — nhóm theo cơ chế (thuốc cùng nhóm thay thế được nhau)

💊 Liều tham khảo

Liều dưới đây chỉ để học/định hướng — luôn đối chiếu phác đồ hiện hành, cân nặng và chức năng gan–thận trước khi dùng.

📚 Bối cảnh: Mục tiêu điều trị là loại bỏ khối u thông qua phẫu thuật. Trước phẫu thuật, cần ổn định huyết áp và nhịp tim bằng thuốc để giảm thiểu nguy cơ biến chứng tim mạch trong và sau mổ. Điều trị nội khoa cũng bao gồm bù dịch và muối để chuẩn bị cho sự thay đổi thể tích máu sau phẫu thuật.

Thuốc chẹn Alpha-adrenergic (điều trị trước phẫu thuật)

⚙ Ức chế thụ thể alpha-adrenergic, gây giãn mạch và giảm huyết áp, là lựa chọn hàng đầu để kiểm soát huyết áp trước phẫu thuật.

💊 Phenoxybenzamine