← Trang chủ

U lympho không Hodgkin (trẻ em)

ICD-10 · —Nhi, Huyết học✓ Đã pre-check💎 Chuyên khoa1832/QĐ-BYT (01/07/2022) — Bệnh lý huyết học
🔗 Triệu chứng / hội chứng liên quan — bấm để mở cửa tiếp cận
🟡 Khó thở🧩 Hội chứng trung thất
📖 Tổng quan bệnh học
Định nghĩa: U lympho không Hodgkin (NHL) ở trẻ em là một nhóm bệnh ung thư hệ tạo máu ác tính, phát sinh từ sự tăng sinh không kiểm soát của các tế bào lympho B hoặc T chưa trưởng thành hoặc trưởng thành. Đây là một bệnh lý đa dạng với nhiều thể mô bệnh học khác nhau.
Dịch tễ: NHL là ung thư phổ biến thứ ba ở trẻ em, chiếm khoảng 5-7% tổng số ung thư nhi khoa. Tỷ lệ mắc cao nhất thường gặp ở trẻ lớn và thanh thiếu niên, với nam giới mắc nhiều hơn nữ giới.
Cơ chế bệnh sinh: Cơ chế bệnh sinh phức tạp, liên quan đến các đột biến gen mắc phải (như chuyển đoạn nhiễm sắc thể t(8;14) liên quan đến gen MYC) dẫn đến sự tăng sinh không kiểm soát và ức chế quá trình chết theo chương trình của tế bào lympho. Các yếu tố như suy giảm miễn dịch bẩm sinh hoặc mắc phải, nhiễm virus (ví dụ: EBV) cũng đóng vai trò quan trọng trong một số thể bệnh.
Phân loại: NHL ở trẻ em được phân loại chủ yếu dựa trên mô bệnh học và nguồn gốc tế bào, bao gồm các thể chính: U lympho Burkitt, U lympho nguyên bào (lymphoblastic lymphoma), U lympho tế bào B lớn lan tỏa (DLBCL) và U lympho tế bào lớn không biệt hóa (ALCL).
Bước 1. Bệnh sử và lý do đến khám
📋 Theo Bộ Y tế
  • Lý do đến khám và biểu hiện lâm sàng
    • Biểu hiện lâm sàng phụ thuộc chủ yếu vào thể bệnh và các vị trí tổn thương
    • Khoảng 70% trẻ em có bệnh ở giai đoạn tiến triển có biểu hiện ngoài hạch như đường tiêu hóa, tủy xương và hệ thần kinh trung ương
  • Biểu hiện tại bụng
    • Thường có khối u nguyên phát ở bụng (U lympho Burkitt và U lympho tế bào B lớn lan tỏa)
    • Khoảng 35% U lympho không Hodgkin ở trẻ em có khối u nguyên phát ở bụng, liên quan đến vùng hồi tràng, ruột thừa, đại tràng hoặc các vị trí liên quan
    • Triệu chứng: Đau bụng, chướng bụng, buồn nôn và nôn, sờ thấy khối, co thắt, gan lách to, vàng da tắc mật, cổ trướng hoặc viêm phúc mạc
    • Có thể xảy ra chảy máu và thủng ruột (hiếm)
    • U lympho là nguyên nhân thường gặp nhất gây lồng ruột ở trẻ trên 6 tuổi
  • Biểu hiện tại đầu và cổ
    • Chiếm 13% các trường hợp
    • Sưng hạch cổ, sưng tuyến mang tai, u xương hàm và phì đại amidan
    • Có thể bị tắc nghẽn mũi, chảy nước mũi, khó nghe và liệt dây thần kinh sọ
    • U lympho Burkitt có tỷ lệ biểu hiện trên vùng mặt cổ cao hơn (khoảng 50%-60%)
  • Biểu hiện tại trung thất
    • Tỷ lệ có biểu hiện ở trung thất là 26%
    • Khối u trung thất lớn có thể gây hội chứng trung thất trước (cổ bị lệch, phù cổ và mặt, khó thở rõ rệt, khó thở khi nằm, chóng mặt, nhức đầu, chảy máu cam, thay đổi trạng thái tâm thần)
    • Lymphoblastic lymphoma (LL) thường biểu hiện với một khối trong lồng ngực hoặc trung thất cùng với sự lây lan đến các vị trí khác như tủy xương, màng não và tuyến sinh dục
    • U lympho Burkitt và Anaplastic large cell lymphoma ít có biểu hiện ở trung thất hơn
    • U lympho tế bào B trung thất nguyên phát (PMBL) thường biểu hiện ở thanh thiếu niên và thanh niên
    • Các khối u trung thất có thể gây ra tràn dịch màng phổi, màng tim do xâm lấn hoặc chèn ép
  • Biểu hiện tại tủy xương
    • Burkitt lymphoma và Lymphoblastic lymphoma có xu hướng thâm nhiễm đến tủy xương hơn so với anaplastic large cell lymphoma và U lympho không Hodgkin tế bào B lớn lan tỏa
    • Burkitt lymphoma có tiên lượng xấu hơn đáng kể nếu đã xâm lấn tủy xương
  • Biểu hiện tại hệ thần kinh trung ương
    • Burkitt lymphoma và Lymphoblastic lymphoma cũng thường có biểu hiện ở thần kinh trung ương
    • Trong U lympho không Hodgkin tế bào B lớn lan tỏa hoặc anaplastic large cell lymphoma, điều này rất hiếm
    • Biểu hiện ở hệ thần kinh trung ương có tiên lượng rất xấu
  • Biểu hiện tại các vị trí khác
    • Chiếm 11% các trường hợp
    • Bao gồm da và mô dưới da, hốc mắt, tuyến giáp, xương (có hoặc không tăng calci máu), thận, ngoài màng cứng, vú và tuyến sinh dục
  • Các triệu chứng toàn thân
    • Sốt và sụt cân tương đối hiếm gặp ngoại trừ trong anaplastic large cell lymphoma
    • Sụt cân cũng có thể xảy ra thứ phát sau tắc ruột
💬 Góp ý bước này
Bước 2. Tiền sử, yếu tố nguy cơ
📋 Theo Bộ Y tế
  • Các yếu tố nguy cơ
    • Di truyền: Khiếm khuyết miễn dịch (thiếu gammaglobulin miễn dịch typ Bruton liên quan đến giới tính, hội chứng Bloom, hội chứng Wiskott-Aldrich, hội chứng tăng sinh lympho tự miễn ALPS và một số hội chứng suy giảm miễn dịch bẩm sinh khác)
    • Suy giảm miễn dịch: Sau ghép tủy xương (đặc biệt là sử dụng tủy diệt tế bào T), sau ghép tạng đặc
    • Bệnh u nhú lympho ở trẻ em: Có thể hoặc tiến triển hoặc cùng tồn tại với u lympho tế bào lớn bất thục sản (anaplastic large cell lymphoma-ALCL)
    • Thuốc: Diphenylhydantoin, Infliximab và các thuốc ức chế miễn dịch khác
    • Phóng xạ: Trẻ em được điều trị bằng hóa trị và xạ trị U lympho Hodgkin trước đó
    • Virus: EBV, HIV, HTLV
💬 Góp ý bước này
Bước 3. Triệu chứng, dấu hiệu
📋 Theo Bộ Y tế
  • Triệu chứng tại bụng
    • Đau bụng
    • Chướng bụng
    • Buồn nôn và nôn
    • Sờ thấy khối
    • Co thắt
    • Gan lách to
    • Vàng da tắc mật
    • Cổ trướng
    • Viêm phúc mạc
    • Chảy máu và thủng ruột (hiếm)
    • Lồng ruột (thường gặp ở trẻ trên 6 tuổi)
  • Triệu chứng tại đầu và cổ
    • Sưng hạch cổ
    • Sưng tuyến mang tai
    • U xương hàm
    • Phì đại amidan
    • Tắc nghẽn mũi
    • Chảy nước mũi
    • Khó nghe
    • Liệt dây thần kinh sọ
  • Triệu chứng tại trung thất
    • Khối u trung thất lớn
    • Cổ bị lệch
    • Phù cổ và mặt
    • Khó thở rõ rệt
    • Khó thở khi nằm
    • Chóng mặt
    • Nhức đầu
    • Chảy máu cam
    • Thay đổi trạng thái tâm thần
    • Tràn dịch màng phổi
    • Tràn dịch màng tim
  • Triệu chứng tại các vị trí khác
    • Tổn thương da và mô dưới da
    • Tổn thương hốc mắt
    • Tổn thương tuyến giáp
    • Tổn thương xương (có hoặc không tăng calci máu)
    • Tổn thương thận
    • Tổn thương ngoài màng cứng
    • Tổn thương vú
    • Tổn thương tuyến sinh dục
  • Triệu chứng toàn thân
    • Sốt (hiếm gặp trừ ALCL)
    • Sụt cân (hiếm gặp trừ ALCL hoặc thứ phát sau tắc ruột)
💬 Góp ý bước này
Bước 4. Hội chứng
📋 Theo Bộ Y tế
  • Hội chứng trung thất trước
    • Xuất hiện khi có khối u trung thất lớn
    • Biểu hiện: Cổ bị lệch, phù cổ và mặt, khó thở rõ rệt, khó thở khi nằm, chóng mặt, nhức đầu, chảy máu cam, thay đổi trạng thái tâm thần
  • Hội chứng B
    • Sốt
    • Ra mồ hôi đêm
    • Sút cân trên 10% trọng lượng cơ thể trong 6 tháng
📚 Theo Y văn
  • Trong U lympho không Hodgkin ở trẻ em, các hội chứng lâm sàng sau đây thường gặp và cần được nhận biết:
  • Hội chứng trung thất trước: Phù mặt, cổ, chi trên; tím tái mặt, cổ; giãn tĩnh mạch bàng hệ ở cổ, ngực; khó thở (đặc biệt khi nằm), thở rít; ho; đau ngực; khó nuốt; đau đầu, chóng mặt, ù tai; chảy máu cam; thay đổi trạng thái tâm thần (lú lẫn, hôn mê); phù gai thị.
  • Hội chứng B: Sốt không rõ nguyên nhân (thường >38°C); ra mồ hôi đêm nhiều (đến mức phải thay quần áo hoặc ga trải giường); sút cân không giải thích được (>10% trọng lượng cơ thể trong 6 tháng).
📖 Nguồn: Y văn lâm sàng chuẩn (tham khảo: Nelson Textbook of Pediatrics)
💬 Góp ý bước này
Bước 5. Chẩn đoán phân biệt
🔀 Chẩn đoán phân biệt (bấm tên bệnh để mở bài)
U lympho Hodgkin — Trên hạch đồ và sinh thiết hạch tìm thấy tế bào Reed - Sternberg hoặc các biến thể.
Hạch tăng sinh phản ứng — Hạch to, thường đau, ở gần nơi tổn thương. Hạch to diễn biến cấp nhưng lành tính và trở lại bình thường sau khi khỏi bệnh chính.
Hạch lao — Thường gặp chuỗi hạch dọc cơ ức đòn chũm, không đau, nếu kéo dài thường vỡ và chảy chất bã đậu. Hạch đồ và sinh thiết hạch thường thấy tổn thương gồm: tế bào bán liên, tế bào khổng lồ Langerhans, chất hoại tử bã đậu.
Hạch ung thư di căn — Trên hạch đồ và sinh thiết hạch thường thấy các tế bào ung thư: kích thước lớn, nhân to, mịn, thường có nhiều hạt nhân, nguyên sinh chất rộng, đôi khi có hốc chế tiết, thường đứng thành đám. Đa số trường hợp có thể phát hiện được cơ quan ung thư nguyên phát.
💬 Góp ý bước này
Bước 6. Cận lâm sàng, xét nghiệm
📋 Theo Bộ Y tế
  • Các xét nghiệm khi chẩn đoán và trước điều trị
    • Tiền sử, bệnh sử, lâm sàng
    • Tổng phân tích tế bào máu, hồng cầu lưới máu
    • Sinh hóa máu: Chức năng gan, thận, Axit Uric, LDH, điện giải đồ...
    • Đông máu huyết tương: Fibrinogen, PT, APTT, TT, D-Dimer. Bệnh nhân có kèm theo rối loạn đông máu cần làm thêm xét nghiệm: nghiệm pháp rượu, Von-Kaulla, Đàn hồi cục máu đồ (ROTEM), Fibrin monomer
    • Chẩn đoán hình ảnh: X-quang tim phổi, siêu âm ổ bụng, điện tâm đồ, siêu âm tim, CT scan, FDG - PET scan, MRI...
    • Hạch đồ/ u đồ / lách đồ
    • Sinh thiết hạch, sinh thiết khối u, sinh thiết lách… làm giải phẫu bệnh
    • Hóa mô miễn dịch mảnh sinh thiết để chẩn đoán xác định, chẩn đoán thể bệnh (marker bệnh lý theo chỉ định của khoa Tế bào tổ chức học dựa trên định hướng từ lam nhuộm HE)
    • Xét nghiệm vi sinh: HIV, HBV, HCV...
    • Huyết tủy đồ, sinh thiết tủy xương (có thể làm tại 2 vị trí) và nhuộm hóa mô miễn dịch nhằm phát hiện u lympho xâm lấn tủy
    • Công thức nhiễm sắc thể
    • Gen bệnh
    • Định nhóm máu hồng cầu: ABO, Rh(D)
    • Khám răng hàm mặt, tai mũi họng và các chuyên khoa khác (nếu bệnh nhân có biểu hiện bệnh lý ở các cơ quan khác) trước khi điều trị
🔬 Cận lâm sàng — theo độ đặc hiệu
🥇 Khẳng định chẩn đoán
Hạch đồ
Hạch tăng sinh, khá đồng nhất, chủ yếu là lymphoblast hoặc prolymphocyte — Phát hiện tế bào u lympho với kích thước to, nhân lớn (có thể có hạt nhân, nhân chẻ, nhân chia, nhân quái), nguyên sinh chất hẹp, không tạo đám; ít gặp bạch cầu đoạn trung tính, bạch cầu đoạn ưa acid, plasmocyte, đại thực bào, tế bào xơ.
Sinh thiết hạch hoặc tổ chức lympho (kết hợp mô bệnh học, miễn dịch học, di truyền học)
Tiêu chuẩn vàng — Giúp chẩn đoán xác định bệnh, phân loại thể bệnh và phát hiện các bất thường di truyền liên quan.
Tủy đồ, sinh thiết tủy xương (có thể làm tại 2 vị trí) và nhuộm hóa mô miễn dịch
Phát hiện tế bào lympho ác tính xâm lấn tủy xương (bất kỳ tỷ lệ nào trên tủy đồ hoặc bằng chứng xâm lấn trên sinh thiết) (theo Y văn) — Nhằm phát hiện u lympho xâm lấn tủy xương.
🔬 Đặc hiệu cao
Xét nghiệm di truyền
Phát hiện các bất thường di truyền đặc trưng (ví dụ: t(8;14) trong Burkitt lymphoma, t(2;5) trong ALK+ ALCL) hỗ trợ phân loại và tiên lượng (theo Y văn) — Phát hiện bất thường tùy từng thể bệnh, hỗ trợ phân loại và tiên lượng.
Công thức nhiễm sắc thể
Phát hiện các bất thường nhiễm sắc thể số lượng hoặc cấu trúc (ví dụ: chuyển đoạn, mất đoạn, thêm đoạn) liên quan đến u lympho (theo Y văn) — Phát hiện các bất thường nhiễm sắc thể liên quan đến bệnh và tiên lượng.
Gen bệnh
Phát hiện các đột biến gen đặc hiệu (ví dụ: MYC, BCL2, BCL6, TP53) hỗ trợ chẩn đoán, phân loại và lựa chọn điều trị (theo Y văn) — Phát hiện các đột biến gen đặc hiệu, hỗ trợ chẩn đoán và lựa chọn điều trị.
📊 Hỗ trợ/gợi ý
Tổng phân tích tế bào máu ngoại vi (Huyết đồ)
Giảm lượng huyết sắc tố, giảm số lượng tiểu cầu, số lượng bạch cầu có thể tăng hoặc giảm — Đánh giá tình trạng thiếu máu, giảm tiểu cầu và biến động bạch cầu, có thể gợi ý thâm nhiễm tủy xương.
LDH (Lactate Dehydrogenase)
Tăng — Tăng trong khoảng 30% trường hợp, thường liên quan đến khối u lớn hoặc bệnh tiến triển.
Calci máu
Tăng — Có thể tăng trong một số trường hợp, đặc biệt khi có tổn thương xương.
Chức năng gan thận
Có thể có biểu hiện rối loạn — Đánh giá chức năng các cơ quan, có thể bị ảnh hưởng do bệnh hoặc điều trị.
Beta 2 microglobulin
Thường tăng — Là một marker tiên lượng, thường tăng trong các bệnh lý lympho ác tính.
Chẩn đoán hình ảnh (Siêu âm, X-quang, CT, MRI, PET, PET-CT)
Phát hiện hạch lympho bệnh lý (thường >1 cm ở vị trí không bẹn/nách, >1.5 cm ở bẹn/nách), khối u, hoặc các tổn thương di căn. PET/CT: Tăng hấp thu FDG (SUVmax >2.5 hoặc cao hơn mô nền) tại các tổn thương (theo Y văn) — Giúp phát hiện các hạch sâu (hạch trung thất, hạch ổ bụng), các vị trí di căn khác và theo dõi sau điều trị. PET, PET-CT đặc biệt hữu ích.
Xét nghiệm điện di miễn dịch
Phát hiện protein M (monoclonal gammopathy) trong huyết thanh hoặc nước tiểu, hoặc các bất thường về nồng độ globulin miễn dịch (theo Y văn) — Phát hiện thay đổi protein huyết thanh tùy thể bệnh.
Xét nghiệm vi khuẩn Helicobacter Pylori
Dương tính với Helicobacter Pylori (qua test hơi thở, test urease nhanh, mô bệnh học) trong trường hợp u lympho MALT dạ dày (theo Y văn) — Thực hiện trong U lympho không Hodgkin tại dạ dày để tìm nguyên nhân.
Hồng cầu lưới máu
Người lớn: 0.5-2.5% hoặc 25-75 x 10^9/L. Trẻ em: Thay đổi theo tuổi. Giá trị thấp có thể gợi ý suy tủy, giá trị cao có thể gợi ý tan máu (theo Y văn) — Đánh giá tình trạng tạo hồng cầu của tủy xương.
Axit Uric
Người lớn: 3.5-7.2 mg/dL (208-428 µmol/L). Trẻ em: Thay đổi theo tuổi. Giá trị >8 mg/dL (476 µmol/L) hoặc tăng >25% so với ban đầu là tiêu chuẩn chẩn đoán hội chứng ly giải khối u (theo Y văn) — Đánh giá nguy cơ hội chứng ly giải khối u.
Điện giải đồ
Kali: 3.5-5.0 mmol/L. Calci: 2.1-2.6 mmol/L (8.5-10.5 mg/dL). Phosphat: 0.8-1.5 mmol/L (2.5-4.5 mg/dL). Bất thường (ví dụ: tăng K+, tăng P, giảm Ca2+) là tiêu chuẩn chẩn đoán hội chứng ly giải khối u (theo Y văn) — Đánh giá cân bằng điện giải, đặc biệt quan trọng trong hội chứng ly giải khối u và khi dùng hóa chất.
Đông máu huyết tương (Fibrinogen, PT, APTT, TT, D-Dimer)
Fibrinogen: 200-400 mg/dL (2-4 g/L). PT: 10-14 giây. APTT: 25-35 giây. TT: 12-18 giây. D-Dimer: <0.5 µg/mL FEU. Bất thường có thể gợi ý rối loạn đông máu (ví dụ: DIC) (theo Y văn) — Đánh giá tình trạng đông máu, phát hiện rối loạn đông máu kèm theo.
Nghiệm pháp rượu, Von-Kaulla, Đàn hồi cục máu đồ (ROTEM), Fibrin monomer
Nghiệm pháp rượu/Fibrin monomer: Dương tính gợi ý đông máu nội mạch rải rác (DIC). Von-Kaulla/ROTEM: Đánh giá toàn diện chức năng đông máu và tiêu sợi huyết, kết quả được phân tích theo biểu đồ và các thông số cụ thể (theo Y văn) — Các xét nghiệm chuyên sâu hơn để đánh giá rối loạn đông máu khi có chỉ định.
Định nhóm máu hồng cầu: ABO, Rh(D)
Xác định nhóm máu ABO (A, B, AB, O) và yếu tố Rh(D) (Dương tính/Âm tính) để chuẩn bị truyền máu an toàn (theo Y văn) — Chuẩn bị cho khả năng truyền máu và chế phẩm máu.
🔍 Tầm soát
Xét nghiệm viêm gan B, C
HBsAg, Anti-HCV: Âm tính là bình thường. Dương tính gợi ý nhiễm virus viêm gan B hoặc C, cần theo dõi và điều trị phù hợp (theo Y văn) — Tầm soát các yếu tố nguy cơ virus liên quan đến U lympho.
Điện tâm đồ, Siêu âm tim
Điện tâm đồ: Nhịp xoang đều, không có bất thường ST-T, khoảng PR, QRS, QT. Siêu âm tim: Phân suất tống máu thất trái (LVEF) >50-55% (bình thường), không có rối loạn vận động vùng, không tràn dịch màng ngoài tim. Bất thường gợi ý độc tính tim mạch (theo Y văn) — Đánh giá chức năng tim trước điều trị và theo dõi độc tính tim mạch của hóa chất.
💬 Góp ý bước này
Bước 7. Chẩn đoán xác định
📋 Theo Bộ Y tế
  • Tiêu chuẩn vàng chẩn đoán
    • Sinh thiết hạch hoặc tổ chức lympho
    • Kết hợp xét nghiệm mô bệnh học
    • Kết hợp miễn dịch học (hóa mô miễn dịch hoặc đếm tế bào dòng chảy)
    • Kết hợp di truyền học
💬 Góp ý bước này
Bước 8. Chẩn đoán mức độ/giai đoạn
📋 Theo Bộ Y tế
  • Các hệ thống chẩn đoán giai đoạn
    • Ann Arbor
    • Murphy (nghiên cứu St’Jude)
    • FAB (French-American-Bristish) cho DLBCL, BL, BLL (Burkitt-like lymphoma) trẻ em
  • Chẩn đoán giai đoạn theo Ann Arbor
    • Giai đoạn I: Tổn thương một vùng hạch hoặc một vị trí ngoài hạch (IE)
    • Giai đoạn II: Tổn thương hai vùng hạch trở lên trên cùng một phía cơ hoành. Có thể bao gồm cả lách (IIS), vị trí ngoài hạch (IIE) hoặc cả hai (IIES) nhưng vẫn nằm một phía cơ hoành
    • Giai đoạn III: Tổn thương nằm hai phía cơ hoành. Có thể tổn thương ở lách (IIIS), hoặc vị trí ngoài hạch (IIIE), hoặc cả hai (IIIES)
    • Giai đoạn IV: Tổn thương lan tỏa rải rác nhiều tạng hoặc mô ngoài hạch (như: Tủy xương, gan, phổi…), có kèm hoặc không kèm tổn thương hạch
    • Ký hiệu B: Khi có biểu hiện triệu chứng “B” (Sốt, ra mồ hôi đêm, sút cân trên 10% trọng lượng cơ thể trong 6 tháng)
    • Ký hiệu A: Khi không có các triệu chứng trên
  • Chẩn đoán giai đoạn theo Murphy (nghiên cứu St’Jude)
    • Giai đoạn I: Một khối u duy nhất ngoài hạch hoặc một vị trí hạch duy nhất không bao gồm hạch trung thất và hạch ổ bụng
    • Giai đoạn II: Một khối u duy nhất ngoài hạch cộng thêm các hạch vùng ở cùng bên cơ hoành; Hai hay nhiều hạch cùng bên cơ hoành; Hai khối u ngoài hạch có hay không có hạch cùng bên cơ hoành; U đường tiêu hóa, thường ở vị trí iléocaecale (gốc hồi manh tràng), có hoặc không có các hạch mạc treo có thể cắt bỏ được
    • Giai đoạn III: Hai khối u ngoài hạch ở mỗi bên cơ hoành có sự tham gia của hai hay nhiều hạch ở hai bên cơ hoành; Các khối u ở ngực (trung thất, phổi, tuyến ức); Tất cả các khối u lan rộng ở bụng và không thể phẫu thuật được; Tất cả các khối u gần xương sống hay ngoài màng cứng
    • Giai đoạn IV: Xâm lấn não, dịch não tủy hay tủy xương
  • Chẩn đoán giai đoạn theo FAB
    • Nhóm A: giai đoạn I và II theo Murphy (tổn thương đã cắt bỏ hoàn toàn)
  • Các thăm dò xác định giai đoạn
    • Chẩn đoán hình ảnh: PET, PET-CT giúp phát hiện các hạch sâu như hạch trung thất, hạch ổ bụng và các vị trí di căn khác
    • Tủy đồ, sinh thiết tủy xương và nhuộm hóa mô miễn dịch nhằm phát hiện u lympho xâm lấn tủy
    • Xét nghiệm dịch não tủy (để đánh giá xâm lấn hệ thần kinh trung ương, đặc biệt trong giai đoạn IV theo Murphy)
💬 Góp ý bước này
Bước 9. Chẩn đoán nguyên nhân
📋 Theo Bộ Y tế
  • Nguyên nhân gây bệnh
    • Chưa thấy yếu tố đơn độc nào là nguyên nhân gây bệnh
    • Các yếu tố nguy cơ có thể làm tăng nguy cơ mắc bệnh (xem Bước 2)
💬 Góp ý bước này
Bước 10. Điều trị
💊 Điều trị — nhóm theo cơ chế (thuốc cùng nhóm thay thế được nhau)
💊 Liều tham khảo
Liều dưới đây chỉ để học/định hướng — luôn đối chiếu phác đồ hiện hành, cân nặng và chức năng gan–thận trước khi dùng.
📚 Bối cảnh: Điều trị cấp cứu: Ba biểu hiện lâm sàng cần được chú ý ngay lập tức bao gồm hội chứng tĩnh mạch chủ trên thứ phát sau một khối trung thất lớn cản trở lưu lượng máu, chèn ép đường hô hấp và hội chứng ly giải khối u. Hóa trị là phương pháp điều trị chính, phác đồ điều trị được chia thành các nhóm dựa trên thể bệnh và mức độ lan rộng (Lymphoblastic lymphoma, U lympho Hodgkin dòng B, Anaplastic large cell lymphoma, U lympho không Hodgkin tế bào T). Xạ trị không được sử dụng rộng rãi, chỉ định khi có biến chứng cấp tính đe dọa tính mạng (hội chứng trung thất trước) hoặc trong phác đồ điều trị lymphoblastic lymphoma giai đoạn tiến triển có biểu hiện thâm nhiễm TKTW. Trong U lympho không Hodgkin dòng tế bào B có biểu hiện TKTW, xạ trị cũng không được sử dụng để điều trị hoặc dự phòng. Điều trị bệnh tái phát có tiên lượng xấu, mục tiêu là tạo ra sự lui bệnh để sau đó thu hoạch tế bào gốc tự thân hoặc ghép tế bào gốc tạo máu. Hướng dẫn dùng Methotrexat liều cao: Tránh gây mê toàn thân trong 24 giờ trước đó. Tránh các loại thuốc có thể thay thế MTX-albumin như các loại thuốc kháng viêm (NSAIDs, salicylat, sulfonamid, ketoconazole và ciprofloxacin). Tránh kết hợp với các thuốc gây độc cho thận. Trong trường hợp dự phòng Bactrim, tạm hoãn ít nhất 48 giờ trước và 5 ngày sau khi MTX liều cao. Cần kiềm hóa nước tiểu và sử dụng thuốc giải Acid folic theo phác đồ cụ thể.
Hóa trị liệu cho Lymphoblastic lymphoma (LL)
⚙ Phác đồ BFM-NHL, bao gồm các pha Tấn công, Củng cố (phác đồ M), Tái tấn công và Duy trì. Bệnh cục bộ và tiến triển được điều trị giống nhau, nhưng bệnh tiến triển có thêm xạ trị màng não dự phòng và tái tấn công. Nếu khối u không giảm kích thước hoặc còn tế bào u sau giai đoạn tấn công, có thể cần phẫu thuật hoặc điều trị như Lơ xê mi lympho cấp nhóm nguy cơ cao.
💊 Methylprednisone
60 mg/m2 · uống
💊 Vincristine
1.5 mg/m2 (tối đa 2mg) · tĩnh mạch
💊 Daunorubicin
30 mg/m2 · tĩnh mạch/1h
💊 Asparaginase
10,000 UI /m2 · tĩnh mạch/tiêm bắp
💊 Cyclophosphamide
1,000 mg/m2 · tĩnh mạch/1h
💊 Cytarabine
75 mg/m2 · tĩnh mạch
💊 Mercaptopurine
60 mg/m2 · uống
💊 Methotrexate (MTX)
12 mg · tiêm tủy sống
💊 Dexamethasone
10 mg/m2 · uống
💊 Doxorubicin
30 mg/m2 · tĩnh mạch
↔ Liều Methotrexat tiêm tủy sống theo tuổi: > 3 tuổi: 12 mg; 2-3 tuổi: 10 mg; 1-2 tuổi: 8 mg; Dưới 1 tuổi: 6 mg. Truyền Methotrexat (MTX) 5g/m2/24h và leucovorine (CF) rescue 30mg/m2 IV giờ thứ 42, sau đó 6 liều 15mg/m2 mỗi 6h cho đến khi định lượng MTX < 0,4µm.
Xạ trị cho Lymphoblastic lymphoma (LL)
⚙ Xạ trị sọ não (CRT) chỉ áp dụng cho bệnh nhân giai đoạn III và IV, không áp dụng trẻ dưới 1 tuổi. Xạ trị dự phòng cho tất cả bệnh nhân không có thâm nhiễm TKTW với liều 12Gy. Xạ trị điều trị (Bệnh nhân có thâm nhiễm TKTW) cho trẻ từ trên 1-2 tuổi là 18Gy, trẻ lớn hơn là 24 Gy. Thời điểm: CRT ở pha 2 của Tái tấn công (tuần thứ 27-29). Trường hợp có thâm nhiễm tinh hoàn: Xạ trị tinh hoàn liều 20 Gy sau khi điều trị xong Giai đoạn củng cố (phác đồ M).
↔ Xạ trị là một phương pháp điều trị tại chỗ, không sử dụng thuốc có liều cụ thể như hóa chất.
Hóa trị liệu cho U lympho không Hodgkin tế bào B (BL, BLL, DLCL) - Phác đồ LMB-BFM 2001
⚙ Điều trị theo phân nhóm nguy cơ FAB (A, B, C). Nhóm A (giai đoạn I, II đã cắt bỏ hoàn toàn) dùng 2 đợt COPAD. Nhóm B (giai đoạn I chưa cắt bỏ hoàn toàn, giai đoạn II ngoại trừ khối u ổ bụng đã cắt bỏ hoàn toàn, giai đoạn III, giai đoạn IV không thâm nhiễm TKTW, tủy xương < 25% blast) dùng COP, COPADM1, COPADM2, CYM1, CYM2. Nhóm C (thâm nhiễm tủy và/hoặc thâm nhiễm não-màng não) dùng COP, COPADM1, COPADM2, CYVE1, CYVE2, M1, M2, M3, M4. Bệnh nhân có CNS (+) điều trị thêm methotrexat 8g/m2 và 3 liều tiêm hóa chất khoang nội tủy.
💊 Cyclophosphamide
250 mg/m2/12 giờ (500 mg/m2/ngày) hoặc 300 mg/m2 hoặc 500 mg/m2/12 giờ · tĩnh mạch
💊 Vincristine
2.0 mg/m2 (liều tối đa 2.0 mg) hoặc 1.0 mg/m2 (tối đa 2.0 mg) · tĩnh mạch
💊 Methylprednisolone
60 mg/m2/ngày (chia làm 2 lần) hoặc 60 mg/m2/day (chia 3 liều) · uống/tĩnh mạch
💊 Doxorubicin
60 mg/m2 · tĩnh mạch, truyền trong 6h
💊 G-CSF
5 mcg/kg/ngày · dưới da
💊 Methotrexate
15mg hoặc 3 g/m2 trong 3h hoặc 8 g/m2 trong 4h · tiêm tủy sống hoặc tĩnh mạch
💊 Hydrocortisone
15mg hoặc 30mg · tiêm tủy sống
💊 Cytarabine
100 mg/m2/ngày hoặc 50 mg/m2/ngày hoặc 3000 mg/m2/ngày · tĩnh mạch/24h hoặc tĩnh mạch liên tục 12h hoặc tĩnh mạch 3h
💊 Etoposide
200 mg/m2/ngày · tĩnh mạch, trong 2h
💊 Folinic acid
15mg/m2 · uống, mỗi 12h
💊 Rituximab
(liều: theo Y văn / kinh nghiệm) · tĩnh mạch
↔ Liều lượng tiêm hóa chất khoang nội tủy theo tuổi: < 1 tuổi (MTX 8mg, HC 8mg, Cytarabine 15mg); 1 tuổi (MTX 10mg, HC 10mg, Cytarabine 20mg); 2 tuổi (MTX 12mg, HC 12mg, Cytarabine 25mg); > 3 tuổi (MTX 15mg, HC 15mg, Cytarabine 30mg).
Hóa trị liệu cho Anaplastic large cell lymphoma (ALCL) - Phác đồ BFM-NHL 90
⚙ Điều trị theo phân nhóm (1, 2, 3) dựa trên giai đoạn bệnh. Bao gồm các đợt điều trị giảm tế bào (Cytoreductive phase (course v)) và các đợt A, B, AA, BB, CC.
💊 Methylprednisone
30 mg/m2 hoặc 10 mg/m2 hoặc 5 mg · uống/tĩnh mạch hoặc tiêm tủy sống
💊 Cyclophosphamide
200 mg/m2 · tĩnh mạch
💊 Dexamethasone
10 mg/m2 hoặc 20 mg/m2 · uống
💊 Ifosfamide
800mg/m2 · tĩnh mạch
💊 Methotrexate
500 mg/m2 hoặc 5000 mg/m2 hoặc 12 mg hoặc 6 mg · tĩnh mạch/24h hoặc tiêm tủy sống
💊 Cytarabine
30 mg hoặc 150 mg/m2/12h hoặc 15 mg hoặc 2000 mg/m2/12h · tiêm tủy sống hoặc tĩnh mạch/1h hoặc tĩnh mạch/3h
💊 Etoposide
100 mg/m2 hoặc 150 mg/m2 · tĩnh mạch/1h
💊 Doxorubicin
25 mg/m2 · tĩnh mạch/1h
💊 Vincristine
1,5mg/m2 (tối đa 2mg) · tĩnh mạch
💊 Vinblastine
6 mg/m2 · tĩnh mạch
↔ Liều thuốc tiêm khoang nội tủy điều chỉnh theo tuổi và đợt điều trị. Ví dụ, cho Course A,B,CC: < 1 tuổi (MTX 6mg, Ara-C 16mg, Prednisolone 4mg); ≥ 3 tuổi (MTX 12mg, Ara-C 30mg, Prednisolone 10mg).
Hóa trị liệu cho U lympho không Hodgkin tế bào T - Phác đồ MACAO
⚙ Gồm 7 đợt hóa chất, đợt kế tiếp bắt đầu khi tế bào máu ngoại vi hồi phục (BCTT > 1 G/L, SLTC > 100 G/L). Tổng thời gian điều trị duy trì là 18 tháng cho giai đoạn I, II, III và 24 tháng cho giai đoạn IV.
💊 Methylprednisolone
60mg/m2 hoặc 40 mg/m2 · tĩnh mạch hoặc uống/tĩnh mạch
💊 Vincristine
1,5mg/m2 (tối đa 2mg) · tĩnh mạch
💊 Cyclophosphamide
1g/m2 hoặc 1000 mg/m2 · tĩnh mạch
💊 Daunorubicin
40mg/m2 · tĩnh mạch
💊 L-asparaginase
10 000UI/m2 hoặc 25 000 UI/m2 · tiêm bắp/tĩnh mạch
💊 Methotrexate
3g/m2 hoặc 8-15mg hoặc 25 mg/m2 · tĩnh mạch/3h hoặc tiêm tủy sống hoặc uống
💊 Hydrocortisol
8-15mg · tiêm tủy sống
💊 Cytarabine
75mg/m2 hoặc 50 mg/m2 · tĩnh mạch hoặc tiêm dưới da/tĩnh mạch
💊 Mercaptopurin
50 mg/m2 · uống
💊 Dexamethasone
6 mg/m2 · uống/tĩnh mạch
💊 Adriamycine
40 mg/m2 · tĩnh mạch
↔ Liều Methotrexate/Hydrocortisol tiêm tủy sống thay đổi theo tuổi. Trong trường hợp bệnh giai đoạn IV có xâm lấn não-màng não: Tiêm tủy bằng 3 thuốc (MTX, ARAC, HSHC), điều trị tái tấn công (đợt 6) và xạ trị thần kinh 18 Gy tới C2.
Hóa trị liệu cho U lympho không Hodgkin tế bào T - Phác đồ AALL 0434 (Nguy cơ thường)
⚙ Gồm 5 đợt hóa chất, đợt kế tiếp bắt đầu khi tế bào máu ngoại vi hồi phục (BCTT > 0.75 G/L, SLTC > 75 G/L).
💊 Vincristine
1,5mg/m2 (tối đa 2mg) · tĩnh mạch
💊 Methylprednisone
60mg/m2 hoặc 40mg/m2 · tĩnh mạch hoặc uống
💊 Daunorubicin
25 mg/m2 · tĩnh mạch
💊 L-asparaginase
6000 UI/m2 hoặc 2500 UI/m2 · tiêm bắp/tĩnh mạch
💊 Cytarabine
30-70mg hoặc 75mg/m2 · tiêm tủy sống hoặc tĩnh mạch/dưới da
💊 Methotrexate
8-15mg hoặc 100 mg/m2/liều (sau đó tăng 50 mg/m2/mỗi liều sau) hoặc 60 mg/m2 · tiêm tủy sống hoặc tĩnh mạch hoặc uống
💊 Cyclophosphamide
1000 mg/m2 · tĩnh mạch
💊 Mercaptopurine
60 mg/m2 hoặc 75mg/m2 · uống
💊 Dexamethasone
10 mg/m2 · uống/tĩnh mạch
💊 Doxorubicin
25 mg/m2 · tĩnh mạch
↔ Liều thuốc tiêm tủy sống thay đổi theo tuổi. Các trường hợp nguy cơ cao sẽ được điều trị với một số thuốc mới.
Điều trị bệnh tái phát
⚙ Bệnh nhân tái phát có tiên lượng xấu. Mục tiêu là tạo ra sự lui bệnh để sau đó tiến hành ghép tế bào gốc tạo máu. Hóa trị liệu với ifosfamide, carboplatin và etoposide (VP-16) là phác đồ cứu vãn. Bổ sung Rituximab ở bệnh nhân U lympho tế bào B CD20 (+). Sau khi lui bệnh hoàn toàn hoặc lui bệnh một phần rất tốt, phải củng cố bằng ghép tế bào gốc tạo máu. Bệnh nhân kháng hóa trị thường cũng không đáp ứng với ghép tế bào gốc tự thân. Ghép tế bào gốc đồng loài có xu hướng cải thiện tỷ lệ sống sót so với cấy ghép tự thân, nhưng nguy cơ tử vong liên quan đến ghép cao hơn. Các phác đồ điều kiện hóa diệt tủy như CBV hoặc BEAM đã được sử dụng. Các phác đồ diệt tủy khác bao gồm chiếu xạ toàn thân, etoposide và cyclophosphamide. Sử dụng Interleukin-2 sau ghép có thể giảm tỷ lệ tái phát. Các phác đồ điều kiện hóa giảm liều với Busulfan và Fludarabine giúp giảm đáng kể tỷ lệ tử vong liên quan đến ghép và cải thiện kết quả lâu dài nói chung.
💊 Rituximab
375 mg/m2 · IV, ngày 1 và 3 của Course 1 và 2; và ngày 1 của course 3 (nếu có)
💊 Ifosfamide
3,000 mg/m2/ngày · truyền tĩnh mạch trong 2 giờ trong 3 ngày (ngày 3,4,5)
💊 Mesna
600 mg/m2 · IV truyền ngay cùng ifosfamide và giờ 3, 6, 9 and 12 sau ifosfamide
💊 Carboplatin
635 mg/m2 · truyền tĩnh mạch trong 1 giờ vào ngày 3
💊 VP-16 (Etoposide)
100 mg/m2/ngày · truyền tĩnh mạch trong 1 giờ vào ngày 3 (ngày 3,4,5)
💊 Vinblastine
6 mg/m2/tuần · tĩnh mạch
💊 Cis-retinoic acid
1 mg/kg/ngày · uống chia thành 2 đến 3 lần trong 8 tuần
💊 Interferon alpha
4.5 mega units (MU) · tiêm dưới da cách ngày trong 8 tuần
↔ Các phác đồ điều kiện hóa diệt tủy như CBV (Cyclophosphamide, BCNU, VP-16) hoặc BEAM (BCNU, Etoposide, Ara-C, Melphalan) đã được sử dụng khi ghép tế bào gốc. Các phác đồ diệt tủy khác bao gồm chiếu xạ toàn thân, etoposide và cyclophosphamide. Các phác đồ điều kiện hóa giảm liều với Busulfan và Fludarabine.
Thuốc dự phòng
⚙ Dự phòng viêm phổi do Pneumocystis carinii.
💊 Bactrim (sulfamethoxazole - trimethoprim)
(liều: theo Y văn / kinh nghiệm) · uống
↔ Trong trường hợp dùng Methotrexat liều cao, tạm hoãn Bactrim ít nhất 48 giờ trước và 5 ngày sau khi MTX liều cao.
⚕️ Khuyến cáo BHYT: Khi kê đơn, đối chiếu Danh mục & điều kiện/tỷ lệ thanh toán theo Thông tư 20/2022/TT-BYT (áp dụng cùng TT 37/2024/TT-BYT từ 01/01/2025). Thuốc điều trị đích/miễn dịch/giá cao thường có ĐIỀU KIỆN chi trả — cần kiểm tra trước khi kê.
💬 Góp ý bước này
Bước 11. Chống chỉ định, điều chỉnh theo bệnh kèm
📋 Theo Bộ Y tế
  • Chống chỉ định và lưu ý khi dùng Methotrexat liều cao
    • Tránh gây mê toàn thân trong 24 giờ trước đó
    • Tránh các loại thuốc có thể thay thế MTX-albumin như các loại thuốc kháng viêm (NSAIDs, salicylat, sulfonamid, ketoconazole và ciprofloxacin)
    • Tránh kết hợp với các thuốc gây độc cho thận
    • Trong trường hợp dự phòng Bactrim, tạm hoãn ít nhất 48 giờ trước và 5 ngày sau khi MTX liều cao
  • Chống chỉ định xạ trị sọ não
    • Không áp dụng cho trẻ dưới 1 tuổi
💬 Góp ý bước này
Bước 12. Theo dõi đáp ứng
📋 Theo Bộ Y tế
  • Theo dõi trong quá trình điều trị
    • Tổng phân tích tế bào máu, hồng cầu lưới máu
    • Sinh hóa máu: Chức năng gan, thận, Axit Uric, LDH, điện giải đồ...
    • Đông máu huyết tương: Fibrinogen, PT, APTT, TT, D-Dimer, nghiệm pháp rượu, Von-Kaulla, Đàn hồi cục máu đồ (ROTEM), Fibrin monomer...
    • Chẩn đoán hình ảnh: Xquang tim phổi, siêu âm ổ bụng, điện tâm đồ, siêu âm tim, CT scan, FDG - PET scan, MRI… trong quá trình điều trị, kết thúc điều trị và trước khi xạ trị
    • Hạch đồ/ u đồ/ lách đồ, sinh thiết hạch, sinh thiết khối u làm giải phẫu bệnh lại và làm hóa mô miễn dịch (nếu có tổ chức hạch/ u mới xuất hiện hoặc ở vị trí cũ nhưng tăng kích thước hoặc có biểu hiện nghi ngờ tái phát/ không lui bệnh/ chuyển thể bệnh)
    • Xét nghiệm vi sinh: HIV, HBV, HCV... (nếu có truyền máu và chế phẩm: HBV mỗi 1 tháng, HCV, HIV mỗi 3 tháng)
    • Huyết tủy đồ, sinh thiết tủy xương, công thức nhiễm sắc thể, gen bệnh (nếu nghi ngờ tình trạng xâm lấn tủy, chuyển Lơ xê mi cấp...)
    • Định nhóm máu hồng cầu: ABO, Rh(D) (mỗi khi có chỉ định truyền máu)
    • Khám các chuyên khoa khác (răng hàm mặt, tai mũi họng...) nếu bệnh nhân có biểu hiện bệnh lý ở các cơ quan đó
    • Theo dõi độc tính trên các cơ quan: Đánh giá chuyên sâu chức năng tim, chức năng phổi... (siêu âm tim, điện tim, đo chức năng hô hấp...)
  • Theo dõi sau điều trị
    • Tái khám: 1-3 tháng/lần trong 2 năm đầu. Sau đó, 6 tháng/lần trong 3 năm tiếp và theo dõi hàng năm
    • Khám lâm sàng: Chú ý các triệu chứng lâm sàng, hạch to, hội chứng B
    • Xét nghiệm: Tổng phân tích tế bào máu ngoại vi; Sinh hóa máu (bao gồm LDH, chức năng gan, thận, beta2 -microglobulin, điện giải đồ...), máu lắng; Đông máu huyết tương; Chức năng tuyến giáp (đặc biệt nếu có xạ trị vùng cổ trước đó); Chức năng tim (siêu âm tim màu, siêu âm doppler, điện tâm đồ...), chức năng phổi (đo chức năng hô hấp, XQ phổi, CT phổi...)...
    • Chẩn đoán hình ảnh: CT bụng ngực; PET, PET/CT mỗi 6 tháng trong 2 năm đầu, sau đó chụp khi có biểu hiện lâm sàng
    • Xét nghiệm tủy đồ ít nhất 2 năm/lần
    • Làm lại sinh thiết khi xuất hiện hạch to trở lại hoặc có tổn thương mới
📚 Theo Y văn
  • Các yếu tố tiên lượng thuận lợi
    • Khu trú (giai đoạn I và II)
    • LDH thấp (dưới 500 hoặc hai lần mức bình thường)
    • Anaplastic large cell lymphoma không có biểu hiện ở tạng (không có khối trung thất, gan/lách hoặc da)
  • Các yếu tố tiên lượng không thuận lợi
    • LDH cao (lớn hơn 500 hoặc gấp đôi mức bình thường)
    • U lympho không Hodgkin dòng tế bào B thâm nhiễm cả tủy xương và sọ não
    • Đáp ứng kém với cyclophosphamide, vincristine, prednison (COP) trong điều trị U lympho không Hodgkin dòng tế bào B
    • U lympho tế bào B trung thất nguyên phát
    • Anaplastic large cell lymphoma có biểu hiện ở tạng (khối trung thất, gan/lách hoặc da)
    • Biểu hiện bệnh tối thiểu ở tủy xương lúc chẩn đoán
📖 Nguồn: Phác đồ Bộ Y tế
💬 Góp ý bước này
Bước 13. Biến chứng
📋 Theo Bộ Y tế
  • Di chứng lâu dài cần theo dõi
    • Theo dõi sức khỏe suốt đời
    • Chức năng tuyến giáp cho bệnh nhân xạ trị vùng cổ
    • Hormon sinh dục cho những bệnh nhân đã điều trị bằng tác nhân kiềm hóa hoặc xạ trị vùng chậu
    • Chức năng tim cho những bệnh nhân điều trị bằng anthracycline hoặc xạ trị lồng ngực
    • Chức năng phổi cho những bệnh nhân xạ trị lồng ngực
💬 Góp ý bước này
Bước 14. Chuyển tuyến, cờ đỏ
📋 Theo Bộ Y tế
  • Các trường hợp cờ đỏ cần tái khám ngay
    • Hạch to
    • Sốt
    • Gầy sút cân
💬 Góp ý bước này