Dự phòng Thuyên tắc Huyết khối Tĩnh mạch (VTE Prophylaxis)

🔧 Thủ thuậtNội tổng quát, Ngoại khoa, Ung bướu, Cơ Xương Khớp, Sản phụ khoa, Cấp cứu - Hồi sức✓ Đã pre-check🆓 Miễn phí3908/QĐ-BYT (20/10/2023)

📖 Tổng quan bệnh học

Định nghĩa: Thuyên tắc Huyết khối Tĩnh mạch (VTE) là bệnh lý hình thành cục máu đông trong lòng tĩnh mạch, bao gồm Huyết khối Tĩnh mạch Sâu (DVT) và Thuyên tắc Phổi (PE). Dự phòng VTE là tập hợp các biện pháp nhằm ngăn ngừa sự hình thành và di chuyển của các cục huyết khối này.

Dịch tễ: VTE là biến chứng thường gặp, đặc biệt ở bệnh nhân nhập viện, sau phẫu thuật, chấn thương, ung thư và bất động kéo dài. Đây là nguyên nhân hàng đầu gây tử vong có thể phòng ngừa được trong môi trường bệnh viện.

Cơ chế bệnh sinh: Cơ chế chính dựa trên Tam chứng Virchow: tổn thương nội mạc mạch máu, tình trạng tăng đông máu và ứ trệ tuần hoàn tĩnh mạch. Các yếu tố này tương tác, dẫn đến hoạt hóa hệ thống đông máu và hình thành cục huyết khối.

Phân loại: VTE được phân loại thành Huyết khối Tĩnh mạch Sâu (DVT) và Thuyên tắc Phổi (PE). DVT có thể là DVT chi trên hoặc chi dưới, DVT gần hoặc xa; PE được phân loại theo mức độ nặng.

Bước 1. Bệnh sử và lý do đến khám

📋 Theo Bộ Y tế

Lý do đến khám
- Bệnh nhân nhập viện vì các vấn đề cấp tính, không liên quan đến phẫu thuật (nội khoa cấp, suy tim, suy hô hấp, đột quỵ, nhiễm khuẩn, bệnh khớp, ung thư tiến triển, đang điều trị hoặc tái phát).
- Bệnh nhân nhập viện để phẫu thuật (tổng quát, phụ khoa, tiết niệu, tiêu hóa, thẩm mỹ, tái tạo, tai-mũi-họng, miệng-hàm-mặt, tim, lồng ngực, mạch máu, cột sống cấp cứu, chấn thương sọ não, chấn thương chỉnh hình, ung thư).
- Phụ nữ mang thai hoặc trong thời kỳ hậu sản.
Bệnh sử/Diễn tiến
- Đánh giá nguy cơ TTHKTM của các bệnh nhân nhập viện dựa vào các yếu tố nguy cơ nền và tình trạng bệnh lý của bệnh nhân.
- Đánh giá nguy cơ xuất huyết, chống chỉ định của thuốc kháng đông.
- Tổng hợp các nguy cơ, cân nhắc lợi ích của việc dự phòng và nguy cơ xuất huyết khi phải dùng kháng đông, đặc biệt chú ý tới chức năng thận, bệnh nhân cao tuổi.

💬 Góp ý bước này

Bước 2. Tiền sử, yếu tố nguy cơ

📋 Theo Bộ Y tế

Yếu tố nguy cơ chính của TTHKTM
- Mắc phải (YTNC thúc đẩy): Mới phẫu thuật (đặc biệt chỉnh hình), Chấn thương (cột sống, tủy sống, chi dưới), Bất động (suy tim, đột quỵ…), Ung thư, Có thai, Điều trị Hormone thay thế hoặc thuốc tránh thai chứa Oestrogen, Hội chứng thận hư, Hội chứng kháng Phospholipid, Bệnh lý viêm ruột, Tiền sử HKTM.
- Di truyền (Tăng đông bẩm sinh): Thiếu hụt Protein C, Thiếu hụt Protein S, Thiếu hụt Antithrombin III, Đột biến yếu tố V Leyden, Đột biến gen Prothrombin G20210A.
Các yếu tố nguy cơ khác được sử dụng trong thang điểm đánh giá
- Tuổi (≥ 40, ≥ 70, ≥ 85)
- Béo phì (BMI ≥ 30, ≥ 35, ≥ 40)
- Suy tim và/hoặc suy hô hấp
- Nhồi máu cơ tim cấp hoặc nhồi máu não cấp
- Nhiễm khuẩn cấp và/hoặc bệnh cơ xương khớp do thấp
- Đang điều trị hormone
- Loét dạ dày tá tràng tiến triển
- Xuất huyết trong vòng 3 tháng trước nhập viện
- Số lượng tiểu cầu < 50 x 10^9/l
- Suy gan (INR > 1,5)
- Suy thận (MLCT < 30 ml/phút/1,73m2, 30-59 ml/phút/1,73m2)
- Đang nằm điều trị tại khoa hồi sức tích cực
- Catheter tĩnh mạch trung tâm
- Bệnh thấp khớp
- Đang bị ung thư
- Có kế hoạch tiểu phẫu
- Tiền sử đại phẫu (<1 tháng)
- Suy tĩnh mạch
- Tiền sử viêm đường ruột (như bệnh Crohn…)
- Sưng chân (tại thời điểm khám)
- Bệnh phổi nghiêm trọng bao gồm viêm phổi (<1 tháng)
- Chức năng phổi bất thường (COPD)
- Bệnh nội khoa nằm tại giường
- Mang thai hoặc hậu sản (<1 tháng)
- Tiền sử tử vong sơ sinh không rõ nguyên nhân, sảy thai liên tục (≥ 3), sinh non có nhiễm độc huyết hoặc thai chậm phát triển
- Phẫu thuật nội soi khớp
- Đại phẫu (> 45 phút)
- Phẫu thuật nội soi (> 45 phút)
- Bất động tại giường (>72h)
- Bó bột hoặc nẹp vít bất động (<1 tháng)
- Đặt catheter TM trung tâm
- Gia đình có cha mẹ hoặc anh chị em bị TTHKTM
- Yếu tố di truyền (Yếu tố V Leiden dương tính, Yếu tố Prothombin 20210A dương tính, tăng homocysteine huyết thanh, kháng đông Lupus dương tính, tăng kháng thể anticardiolipin, các bệnh lí tăng đông bẩm sinh/mắc phải)
- Chấn thương tủy sống cấp (liệt) (< 1 tháng)
- Phẫu thuật khớp chi dưới chương trình
- Đa chấn thương (<1 tháng)
- Gãy chân, khớp háng, khung chậu < 1 tháng
- Đột quỵ < 1 tháng
- Vị trí u (tụy, dạ dày, não, phổi, ung thư hạch, phụ khoa, bàng quang, tinh hoàn)
- Tiểu cầu trước điều trị (≥ 350 G/L)
- Hb < 10g/L hoặc đang điều trị thuốc EPO
- Bạch cầu trước điều trị (≥ 11 G/L)
- Phẫu thuật trong vòng 90 ngày
- Chủng tộc Châu Á
- Liều dexamethasone (chuẩn 120-160 mg/CK, cao > 160 mg/CK)
- Tiền sử huyết khối phổi lúc chẩn đoán ban đầu
- Bệnh ung thư mới được chẩn đoán <3 tháng
- HC quá kích buồng trứng (chỉ trong 3 tháng đầu)
- Bất kỳ phẫu thuật thủ thuật nào trong thai kỳ hay thời kỳ hậu sản ngoại trừ cắt khâu tầng sinh môn, mổ ruột thừa, triệt sản sau sinh
- Nôn nhiều
- Nhiễm trùng toàn thân, nhiễm trùng hậu sản
- Tiền sản giật trong thai kì này
- Hỗ trợ sinh sản/Thụ tinh trong ống nghiệm
- Đa thai
- Sinh thủ thuật
- Chuyển dạ kéo dài (> 24 giờ)
- Băng huyết sau sinh (> 1L máu) hoặc cần truyền máu
- Sinh non < 37 tuần trong thai kỳ này
- Thai lưu (hiện tại)
- Có giãn tĩnh mạch lớn
- Hút thuốc lá
- Sinh ≥ 3 con

💬 Góp ý bước này

Bước 3. Triệu chứng, dấu hiệu

📚 Theo Y văn

Triệu chứng Huyết khối tĩnh mạch sâu (HKTMS)
- Sưng đau chi (thường một bên)
- Đỏ hoặc tím tái da
- Nóng vùng da bị ảnh hưởng
- Căng tức bắp chân khi đi lại hoặc đứng
- Dấu hiệu Homan dương tính (đau bắp chân khi gập bàn chân về phía mu chân)
Triệu chứng Thuyên tắc phổi (TTP)
- Khó thở đột ngột
- Đau ngực kiểu màng phổi (đau tăng khi hít sâu)
- Ho (có thể ho ra máu)
- Nhịp tim nhanh
- Thở nhanh
- Chóng mặt, ngất xỉu
- Huyết áp tụt (trong trường hợp nặng)

📖 Nguồn: American Heart Association (AHA), European Society of Cardiology (ESC)

💬 Góp ý bước này

Bước 4. Hội chứng

📚 Theo Y văn

Hội chứng Huyết khối tĩnh mạch sâu (HKTMS)
- Sự hình thành cục máu đông trong các tĩnh mạch sâu của hệ tuần hoàn, thường gặp nhất là tĩnh mạch chi dưới, gây tắc nghẽn hoàn toàn hoặc một phần dòng máu trong lòng tĩnh mạch.
- HKTMS chi dưới đoạn gần là thuật ngữ để chỉ vị trí của huyết khối nằm từ tĩnh mạch khoeo trở lên, lan đến các tĩnh mạch sâu tầng đùi, chậu, hay tĩnh mạch chủ dưới.
Hội chứng Thuyên tắc phổi (TTP)
- Sự tắc nghẽn cấp tính động mạch phổi và/hoặc các nhánh của nó, do cục máu đông (có thể là khí, mỡ, tắc mạch ối nhưng hiếm hơn) di chuyển từ hệ thống tĩnh mạch (HKTMS), hoặc hình thành tại chỗ trong động mạch phổi.
- Nhồi máu phổi xảy ra khi huyết khối nhỏ làm tắc các nhánh động mạch phổi phía xa, dẫn đến tình trạng thiếu máu cục bộ, chảy xuất huyết nang và hoại tử nhu mô phổi.

📖 Nguồn: Bộ Y tế (Định nghĩa TTHKTM), American Heart Association (AHA), European Society of Cardiology (ESC)

💬 Góp ý bước này

Bước 5. Chẩn đoán phân biệt

🔀 Chẩn đoán phân biệt (bấm tên bệnh để mở bài)

Viêm mô tế bào (Cellulitis) — Sưng, đỏ, nóng, đau chi nhưng thường kèm theo sốt, có vết thương hở hoặc nhiễm trùng da. Siêu âm Doppler tĩnh mạch âm tính với huyết khối.

Giãn tĩnh mạch (Varicose veins) — Tĩnh mạch nổi rõ, ngoằn ngoèo, có thể gây đau nhức, nặng chân nhưng không có sưng cấp tính hoặc dấu hiệu huyết khối trên siêu âm.

Chấn thương cơ hoặc bong gân — Tiền sử chấn thương rõ ràng, đau khu trú, có thể có bầm tím. Siêu âm Doppler tĩnh mạch âm tính.

Hội chứng hậu huyết khối (Post-thrombotic syndrome) — Biến chứng mạn tính sau HKTMS, gây sưng, đau, thay đổi sắc tố da, loét. Thường có tiền sử HKTMS rõ ràng.

Suy tim sung huyết (Congestive heart failure) — Phù hai chi dưới đối xứng, kèm khó thở, ran ẩm phổi, tĩnh mạch cổ nổi. D-dimer có thể tăng nhưng siêu âm Doppler tĩnh mạch âm tính với huyết khối.

Viêm phổi (Pneumonia) — Sốt, ho có đờm, khó thở, ran nổ phổi, hình ảnh thâm nhiễm trên X-quang ngực. D-dimer có thể tăng nhưng không có dấu hiệu HKTMS.

Nhồi máu cơ tim (Myocardial infarction) — Đau ngực kiểu đè ép, lan lên vai, hàm, cánh tay, kèm thay đổi điện tâm đồ và tăng men tim. D-dimer có thể tăng nhưng không đặc hiệu.

Tràn khí màng phổi (Pneumothorax) — Đau ngực đột ngột, khó thở, giảm rì rào phế nang một bên, hình ảnh tràn khí trên X-quang ngực. Không có dấu hiệu HKTMS.

Lo âu, cơn hoảng loạn (Anxiety, panic attack) — Khó thở, hồi hộp, đau ngực nhưng không có dấu hiệu thực thể, xét nghiệm và hình ảnh học bình thường. D-dimer âm tính.

💬 Góp ý bước này

Bước 6. Cận lâm sàng, xét nghiệm

🔬 Cận lâm sàng — theo độ đặc hiệu

🥇 Khẳng định chẩn đoán

Xét nghiệm đánh giá sự hoạt hóa tiểu cầu

Dương tính — Phát hiện khả năng gắn của các kháng thể kháng PF4-Heparin và hoạt hóa tiểu cầu, có độ nhạy và đặc hiệu cao đối với biểu hiện HIT.

Siêu âm Doppler tĩnh mạch chi dưới

Phát hiện huyết khối — Chẩn đoán HKTMS, đặc biệt khi nghi ngờ HIT.

Chụp cắt lớp vi tính (CLVT)

Phát hiện huyết khối — Chẩn đoán TTP hoặc huyết khối ở các vị trí khác, đặc biệt khi nghi ngờ HIT.

🔬 Đặc hiệu cao

Xét nghiệm kháng thể kháng Heparin-yếu tố 4 tiểu cầu (PF4)

Dương tính — Chẩn đoán xác định HIT type II (do cơ chế miễn dịch).

📊 Hỗ trợ/gợi ý

Số lượng tiểu cầu

< 150 G/l hoặc giảm trên 50% so với số lượng tiểu cầu ở thời điểm trước khi sử dụng Heparin — Đánh giá nguy cơ giảm tiểu cầu do Heparin (HIT). Giảm tiểu cầu thường nhẹ (> 100 G/l) trong HIT type I, có thể rất nặng (< 10 G/l) trong HIT type II.

Creatinin huyết thanh / Mức lọc cầu thận ước tính (eGFR) / Độ thanh thải Creatinin (CrCl)

MLCT (CrCl) ≤ 30 ml/phút; hoặc eGFR < 30 ml/phút/1,73m2 — Đánh giá chức năng thận để điều chỉnh liều thuốc kháng đông (Heparin TLPTT, Fondaparinux, Rivaroxaban, Dabigatran, Apixaban).

INR (International Normalized Ratio)

> 1,5 — Đánh giá chức năng gan (suy gan nặng) và nguy cơ xuất huyết. Mục tiêu điều trị kháng vitamin K là INR từ 2-3.

PT (Prothrombin Time)

Không nêu ngưỡng cụ thể — Đánh giá thời gian đông máu ngoại sinh, theo dõi bệnh nhân dùng kháng vitamin K.

APTT (Activated Partial Thromboplastin Time)

Không nêu ngưỡng cụ thể — Đánh giá thời gian đông máu nội sinh, theo dõi bệnh nhân dùng Heparin tiêu chuẩn, Dabigatran.

Fibrinogen

Không nêu ngưỡng cụ thể — Đánh giá tình trạng đông máu, đặc biệt trong xử trí xuất huyết.

Anti-Xa

0,6 -1,0 đv/mL (thời điểm 4 giờ sau mũi tiêm cuối) — Theo dõi Heparin trọng lượng phân tử thấp (LMWH) và Fondaparinux, đặc biệt ở bệnh nhân cân nặng < 50 kg hoặc > 90 kg.

📚 Theo Y văn

D-dimer
- Vai trò: Tầm soát/Gợi ý
- Ngưỡng: > 500 ng/mL (hoặc ngưỡng điều chỉnh theo tuổi > tuổi x 10 ng/mL)
- Ý nghĩa: Giá trị tiên đoán âm cao, giúp loại trừ TTHKTM ở bệnh nhân nguy cơ thấp hoặc trung bình. Giá trị dương tính cần được xác nhận bằng hình ảnh học.
- Nguồn: European Society of Cardiology (ESC) Guidelines for the diagnosis and management of acute pulmonary embolism.
Chụp CT động mạch phổi (CTPA)
- Vai trò: Khẳng định chẩn đoán
- Ngưỡng: Phát hiện huyết khối trong động mạch phổi
- Ý nghĩa: Tiêu chuẩn vàng để chẩn đoán TTP.
- Nguồn: European Society of Cardiology (ESC) Guidelines for the diagnosis and management of acute pulmonary embolism.

📖 Nguồn: European Society of Cardiology (ESC) Guidelines for the diagnosis and management of acute pulmonary embolism.

💬 Góp ý bước này

Bước 7. Chẩn đoán xác định

📚 Theo Y văn

Chẩn đoán Huyết khối tĩnh mạch sâu (HKTMS)
- Sử dụng thang điểm Wells cải tiến cho HKTMS để đánh giá xác suất lâm sàng:
- Điểm ≥ 2: Xác suất cao HKTMS. Cần thực hiện siêu âm Doppler tĩnh mạch chi dưới. Nếu dương tính, chẩn đoán xác định HKTMS.
- Điểm < 2: Xác suất thấp HKTMS. Cần thực hiện xét nghiệm D-dimer. Nếu D-dimer âm tính, loại trừ HKTMS. Nếu D-dimer dương tính, cần siêu âm Doppler tĩnh mạch chi dưới.
Chẩn đoán Thuyên tắc phổi (TTP)
- Sử dụng thang điểm Wells cải tiến cho TTP hoặc thang điểm Geneva cải tiến để đánh giá xác suất lâm sàng:
- Điểm cao: Xác suất cao TTP. Cần thực hiện chụp CT động mạch phổi (CTPA). Nếu dương tính, chẩn đoán xác định TTP.
- Điểm trung bình hoặc thấp: Xác suất thấp TTP. Cần thực hiện xét nghiệm D-dimer. Nếu D-dimer âm tính, loại trừ TTP. Nếu D-dimer dương tính, cần chụp CTPA.

📖 Nguồn: American College of Chest Physicians (ACCP) Guidelines, European Society of Cardiology (ESC) Guidelines for the diagnosis and management of acute pulmonary embolism.

💬 Góp ý bước này

Bước 8. Chẩn đoán mức độ/giai đoạn

📚 Theo Y văn

Đánh giá mức độ nặng của Thuyên tắc phổi (TTP)
- Thang điểm PESI (Pulmonary Embolism Severity Index) hoặc sPESI (simplified PESI): Đánh giá nguy cơ tử vong trong 30 ngày để phân loại TTP thành nguy cơ thấp, trung bình, cao.
- Đánh giá huyết động: TTP nguy cơ cao khi có sốc hoặc hạ huyết áp kéo dài. TTP nguy cơ trung bình khi không có sốc/hạ huyết áp nhưng có dấu hiệu rối loạn chức năng thất phải hoặc tổn thương cơ tim (ví dụ: tăng Troponin, BNP/NT-proBNP, giãn thất phải trên siêu âm tim). TTP nguy cơ thấp khi không có các dấu hiệu trên.
- Chụp CT động mạch phổi: Đánh giá mức độ tắc nghẽn mạch máu phổi (ví dụ: chỉ số tắc nghẽn Miller).
Đánh giá mức độ Huyết khối tĩnh mạch sâu (HKTMS)
- Vị trí huyết khối: HKTMS đoạn gần (từ tĩnh mạch khoeo trở lên, nguy cơ TTP cao hơn) so với HKTMS đoạn xa (dưới tĩnh mạch khoeo).
- Mức độ tắc nghẽn: Tắc nghẽn hoàn toàn hay không hoàn toàn.
- Mức độ sưng phù chi: Đo chu vi chi để theo dõi mức độ phù nề.

📖 Nguồn: European Society of Cardiology (ESC) Guidelines for the diagnosis and management of acute pulmonary embolism, American College of Chest Physicians (ACCP) Guidelines.

💬 Góp ý bước này

Bước 9. Chẩn đoán nguyên nhân

📋 Theo Bộ Y tế

Cơ chế hình thành TTHKTM (Tam giác Virchow)
- Ứ trệ tuần hoàn tĩnh mạch: Bất động, gây mê toàn thân, liệt, tổn thương tủy sống, tuổi trên 40, các bệnh nội khoa cấp tính (NMCT, đột quỵ, suy tim sung huyết, đợt tiến triển của bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính).
- Rối loạn quá trình đông máu gây tăng đông: Ung thư, nồng độ estrogen cao (béo phì, mang thai, điều trị hormone), viêm ruột, hội chứng thận hư, nhiễm khuẩn huyết, tăng đông máu do di truyền (đột biến gen prothrombin, thiếu hụt protein C, S, thiếu anti-thrombin III, hội chứng kháng phospholipid).
- Tổn thương thành mạch: Chấn thương, tiền sử HKTM, phẫu thuật, lấy tĩnh mạch hiển và đặt ống thông tĩnh mạch trung tâm.
Nguyên nhân gây ra TTHKTM
- Mắc phải (Yếu tố nguy cơ thúc đẩy): Mới phẫu thuật (đặc biệt là phẫu thuật chỉnh hình), Chấn thương (cột sống, tủy sống, chi dưới), Bất động (suy tim, đột quỵ…), Ung thư, Có thai, Điều trị Hormone thay thế hoặc thuốc tránh thai chứa Oestrogen, Hội chứng thận hư, Hội chứng kháng Phospholipid, Bệnh lý viêm ruột, Tiền sử HKTM.
- Di truyền (Tăng đông bẩm sinh): Thiếu hụt Protein C, Thiếu hụt Protein S, Thiếu hụt Antithrombin III, Đột biến yếu tố V Leyden, Đột biến gen Prothrombin G20210A.

💬 Góp ý bước này

Bước 10. Điều trị

💊 Điều trị — nhóm theo cơ chế (thuốc cùng nhóm thay thế được nhau)

💊 Liều tham khảo

Liều dưới đây chỉ để học/định hướng — luôn đối chiếu phác đồ hiện hành, cân nặng và chức năng gan–thận trước khi dùng.

📚 Bối cảnh: Nguyên tắc dự phòng TTHKTM: Quy trình chung dự phòng TTHKTM trên bệnh nhân bao gồm đánh giá nguy cơ TTHKTM, đánh giá nguy cơ xuất huyết và chống chỉ định, tổng hợp các nguy cơ và cân nhắc lợi ích/nguy cơ, lựa chọn biện pháp và thời gian dự phòng phù hợp. Mục tiêu dự phòng là giảm thiểu tối đa sự hình thành huyết khối tĩnh mạch và các biến chứng thuyên tắc mạch. Biện pháp chung là khuyến khích bệnh nhân ra khỏi giường bệnh vận động sớm và thường xuyên. Thời gian dự phòng duy trì đến khi khả năng vận động trở lại mức mong đợi hoặc chấp nhận được trên lâm sàng, hoặc khi bệnh nhân ra viện. Với một số đối tượng chọn lọc (BN cai thở máy, BN bất động đang trong giai đoạn phục hồi chức năng), có thể kéo dài thời gian dự phòng tới 10 ± 4 ngày hoặc 35 ngày sau phẫu thuật. Nguyên tắc xử trí xuất huyết: Ngừng thuốc kháng đông, xác định thời gian dùng liều cuối, xét nghiệm đông máu và chức năng thận, chỉ định chất hóa giải đặc hiệu nếu có, hoặc sử dụng PCC/aPCC/huyết tương tươi đông lạnh/vitamin K/khối tiểu cầu tùy loại thuốc và tình trạng, phối hợp các chuyên khoa để cầm máu, đảm bảo huyết động, truyền khối hồng cầu. Luôn phải đánh giá song song nguy cơ huyết khối và nguy cơ xuất huyết tái phát. Nguyên tắc điều trị giảm tiểu cầu do Heparin (HIT): Ngừng điều trị Heparin (bao gồm cả Heparin duy trì catheter tĩnh mạch), điều trị kháng đông thay thế bằng thuốc ức chế trực tiếp thrombin hoặc Heparinoid. Không điều trị LMWH thay thế Heparin tiêu chuẩn do khả năng phản ứng chéo cao. Không hiệu quả khi dùng Aspirin đơn độc, khi đặt lưới lọc tĩnh mạch chủ dưới. Không điều trị warfarin đơn độc. Không truyền tiểu cầu để phòng.

Heparin trọng lượng phân tử thấp (LMWH)

⚙ Ức chế yếu tố Xa.

💊 Enoxaparin

40 mg x 1 lần/ngày; 30 mg x 1 lần/ngày (với BN suy thận MLCT ≤ 30 ml/phút); 30 mg x 2 lần/ngày (BN chấn thương chỉnh hình); 40 mg x 2 lần/ngày (BN béo phì BMI 30-40, nguy cơ cao TTHKTM hoặc BN COVID-19 BMI >30, D-Dimer 1000-3000); 0,5 mg/kg mỗi ngày/lần (BN béo phì BMI 30-40, nguy cơ cao TTHKTM); 1 mg/kg x 2 lần/ngày (BN COVID-19 có D-Dimer > 3000 hoặc ECMO, thở máy); 20 mg x 1 lần/ngày (sản khoa, cân nặng <50kg); 60 mg x 1 lần/ngày (sản khoa, cân nặng 91-130kg); 80 mg x 1 lần/ngày (sản khoa, cân nặng 131-170kg); 0,6 mg/kg x 1 lần/ngày (sản khoa, cân nặng >170kg); 1mg/kg tiêm dưới da hàng ngày trong 3 tháng sau đó 40 mg TDD hàng ngày (BN ung thư ngoại trú); Giảm 0,5mg/kg TDD hàng ngày nếu tiểu cầu 50.000-70.000/mcrg (BN ung thư ngoại trú) · Tiêm dưới da (TDD)

↔ Các thuốc trong nhóm này có thể thay thế nhau tùy theo tình trạng bệnh nhân và khuyến cáo cụ thể. Cần điều chỉnh liều theo chức năng thận, cân nặng và nguy cơ xuất huyết.

Heparin không phân đoạn (UFH)

⚙ Hoạt hóa antithrombin III, ức chế thrombin và yếu tố Xa.

💊 Heparin

5000 UI x 2 lần/ngày TDD; 5000 đơn vị TDD 2 -3 lần mỗi ngày (BN phẫu thuật chấn thương sọ não); 5000 đv mỗi 12 giờ (sản khoa, cân nặng 50-90kg); 7.500 đv mỗi 12 giờ (sản khoa, cân nặng >90kg); 7500 đơn vị TDD mỗi 8 giờ (BN ung thư nội trú, béo phì BMI ≥ 40kg/m2) · Tiêm dưới da (TDD)

↔ Chỉ định với suy thận nặng (MLCT < 30 ml/phút). Cần theo dõi tiểu cầu mỗi 2-3 ngày từ ngày 4-14 đến khi ngừng sử dụng Heparin trong sản khoa.

Thuốc ức chế yếu tố Xa trực tiếp đường uống (DOACs/NOACs)

⚙ Ức chế trực tiếp yếu tố Xa.

💊 Rivaroxaban

10 mg x 1 lần/ngày; 10 mg hàng ngày (thận trọng khi dùng với CrCl 25-29 ml/phút hoặc 15-24 ml/phút); 10 mg 1 lần 1 ngày (BN ung thư ngoại trú) · Uống

💊 Apixaban

Ban đầu: Cho 2,5 mg 12-24 giờ sau phẫu thuật. Thay khớp háng: 2,5 mg 2 lần/ngày trong 32-38 ngày. Thay khớp gối: 2,5 mg 2 lần/ngày trong 10-14 ngày; 2,5 mg 2 lần/ngày (thận trọng khi dùng với CrCl 25-29 ml/phút); 2,5 mg 2 lần 1 ngày (BN ung thư ngoại trú) · Uống

↔ Các thuốc trong nhóm này có thể thay thế nhau tùy theo tình trạng bệnh nhân và khuyến cáo cụ thể. Cần điều chỉnh liều theo chức năng thận, cân nặng và nguy cơ xuất huyết. Không được khuyến cáo nếu cần đạt hiệu quả dự phòng sớm, trong thời gian ngắn.

Thuốc ức chế thrombin trực tiếp đường uống (DOACs/NOACs)

⚙ Ức chế trực tiếp thrombin (yếu tố IIa).

💊 Dabigatran

110 mg x 1 lần trong ngày đầu, sau đó 110 mg x 2 viên uống 1 lần/ngày; Chỉnh liều xuống 150 mg hàng ngày (với CrCl 30-50 ml/phút) · Uống

Kháng Vitamin K

⚙ Ức chế tổng hợp các yếu tố đông máu phụ thuộc vitamin K (II, VII, IX, X).

🔧 Warfarin (hoặc tương đương)

(thủ thuật / can thiệp)

↔ Không được khuyến cáo nếu cần đạt hiệu quả dự phòng sớm, trong thời gian ngắn.

Fondaparinux

⚙ Ức chế yếu tố Xa thông qua antithrombin III.

💊 Fondaparinux

2,5 mg x 1 lần/ngày TDD; 1,5 mg x 1 lần/ngày TDD (với BN suy thận MLCT 30 – 50 ml/phút); 5 mg 1 lần/ngày (sản khoa, cân nặng <50kg); 7.5 mg 1 lần/ ngày (sản khoa, cân nặng 50-100kg); 10 mg 1 lần/ngày (sản khoa, cân nặng >100kg); Cân nhắc 5 mg TDD hàng ngày (BN ung thư nội trú, béo phì BMI ≥ 40kg/m2) · Tiêm dưới da (TDD)

↔ Được dùng thay thế Heparin TLPTT hoặc Heparin không phân đoạn khi bệnh nhân bị HIT. Tránh dùng trên bệnh nhân cân nặng < 50 kg. Không đủ dữ liệu dùng trong thai kỳ vì thuốc qua được nhau thai và bài tiết qua sữa mẹ, chỉ dùng trong trường hợp sản phụ dị ứng nặng với Heparin.

Thuốc chống ngưng tập tiểu cầu

⚙ Ức chế chức năng tiểu cầu.

💊 Aspirin

81mg - 325 mg (uống) hàng ngày · Uống

↔ Có thể sử dụng như liệu pháp dự phòng huyết khối nếu nguy cơ theo thang điểm SAVED thấp < 2 điểm ở bệnh nhân đa u tủy được điều trị thuốc điều biến miễn dịch kết hợp dexamethasone.

Chất hóa giải đặc hiệu

⚙ Trung hòa hoặc đảo ngược tác dụng của thuốc kháng đông.

💊 Idarucizumab

5g, tĩnh mạch · Tiêm tĩnh mạch

💊 Vitamin K

2,5mg (uống hoặc tĩnh mạch) · Uống hoặc Tiêm tĩnh mạch

💊 Protamine

1mg protamine cho mỗi 100 UI Heparin đang dùng (tối đa 50 mg protamine). Nếu liều cuối cùng dùng trước đó 30 phút thì giảm ½ liều protamine → 0,5 mg protamine tĩnh mạch cho mỗi 100 UI Heparin. Nếu liều cuối cùng dùng trước đó >2 h → 0,25 mg protamine tiêm TM cho mỗi 100 UI Heparin. (Với UFH); 1 mg protamine tĩnh mạch cho mỗi 100 UI Heparin đang dùng (tối đa 50 mg protamine) nếu liều cuối cùng trong vòng 8h. 0,5 mg protamine tĩnh mạch cho mỗi 100 UI Heparin nếu liều cuối cùng trong vòng 8-12h. (Với LMWH) · Tiêm tĩnh mạch

↔ Các thuốc này có tác dụng đảo ngược đặc hiệu cho từng loại kháng đông.

Các yếu tố đông máu/chế phẩm máu

⚙ Bổ sung các yếu tố đông máu bị thiếu hụt hoặc tiểu cầu.

💊 PCC (Prothrombin Complex Concentrate)

INR 2-<4: 25UI/kg; INR 4-6: 35UI/kg; INR>6: 50UI/kg. Hoặc liều cố định 1000 UI (xuất huyết nặng không phải não), 1500 UI (xuất huyết não).; 10 UI/kg (tối đa 1000 UI) cho INR 1.5–1.9; 25 U/kg (tối đa 2500 UI) cho INR 2.0–3.9; 35 U/kg (tối đa 3500 UI) cho INR 4.0–5.9; 50 U/kg (tối đa 5000 UI) cho INR > 6.0 (Với kháng vitamin K); 25-50UI/kg (Với Dabigatran, Rivaroxaban, Apixaban, Endoxaban) · Tiêm tĩnh mạch

💊 aPCC (activated Prothrombin Complex Concentrate)

50UI/kg · Tiêm tĩnh mạch

💊 Huyết tương tươi đông lạnh

10–15 mL/kg; 10-20ml/kg (Với kháng vitamin K) · Tiêm tĩnh mạch

💊 Khối tiểu cầu

1-2 đơn vị khối tiểu cầu từ 1 người cho hoặc tiểu cầu pool · Truyền tĩnh mạch

💊 Cryoprecipitate

Nâng fibrinogen > 150 mg/dL · Truyền tĩnh mạch

↔ Các chế phẩm máu và yếu tố đông máu được sử dụng để hỗ trợ cầm máu trong các trường hợp xuất huyết nặng.

Thuốc chống tiêu sợi huyết

⚙ Ức chế quá trình tiêu sợi huyết.

💊 Tranexamic acid

10 mg/kg mỗi 6 h trong 24 h · Tiêm tĩnh mạch

💊 Aminocaproic acid

4 g IV truyền tĩnh mạch trong 60 phút, sau đó 1 g/h trong 8 h · Tiêm tĩnh mạch

↔ Các thuốc này giúp ổn định cục máu đông và giảm chảy máu.

Thuốc ức chế thrombin trực tiếp (DTI) trong điều trị HIT

⚙ Ức chế trực tiếp thrombin.

💊 Argatroban

Truyền tĩnh mạch liên tục (không bolus): 2 mg/kg/phút. Bất thường chức năng gan, suy tim, phù toàn thân, sau phẫu thuật tim mạch → 0.5-1.2 mg/kg/phút · Truyền tĩnh mạch

💊 Dabigatran

HITT: uống 150 mg 2 lần/ ngày từ ngày thứ 5 điều trị bằng kháng đông không phải Heparin không qua đường ruột. HIT đơn độc: uống 150 mg 2 lần/ngày cho đến số lượng tiểu cầu phục hồi. · Uống

↔ Các thuốc này được sử dụng để thay thế Heparin trong điều trị HIT.

Thuốc ức chế yếu tố Xa trong điều trị HIT

⚙ Ức chế trực tiếp yếu tố Xa.

💊 Fondaparinux

TDD: <50 kg: 5 mg 1 lần/ngày; 50-100 kg: 7.5 mg 1lần/ ngày; >100 kg:10 mg 1 lần/ngày · Tiêm dưới da (TDD)

💊 Apixaban

HITT: uống 10 mg 2 lần/ngày trong 1 tuần, sau đó 5 mg 2 lần/ngày. HIT đơn độc: uống 5 mg 2 lần/ngày cho đến số lượng tiểu cầu phục hồi. · Uống

💊 Rivaroxaban

HITT: uống 15 mg 2 lần/ ngày trong 3 tuần, sau đó 20 mg 1 lần/ ngày. HIT đơn độc: uống 15 mg, 2 lần/ngày cho đến số lượng tiểu cầu phục hồi. · Uống

↔ Các thuốc này được sử dụng để thay thế Heparin trong điều trị HIT.

⚕️ Khuyến cáo BHYT: Khi kê đơn, đối chiếu Danh mục & điều kiện/tỷ lệ thanh toán theo Thông tư 20/2022/TT-BYT (áp dụng cùng TT 37/2024/TT-BYT từ 01/01/2025). Thuốc điều trị đích/miễn dịch/giá cao thường có ĐIỀU KIỆN chi trả — cần kiểm tra trước khi kê.

💬 Góp ý bước này

Bước 11. Chống chỉ định, điều chỉnh theo bệnh kèm

📋 Theo Bộ Y tế

Chống chỉ định tuyệt đối của thuốc kháng đông
- Suy gan nặng
- Xuất huyết não
- Tình trạng xuất huyết đang tiến triển (ví dụ: xuất huyết do loét dạ dày tá tràng)
- Tiền sử xuất huyết giảm tiểu cầu nhất là HIT (Heparin-induced thrombocytopenia)
- Dị ứng thuốc kháng đông
- Rối loạn đông máu bẩm sinh hay mắc phải
Chống chỉ định tương đối (thận trọng) của thuốc kháng đông
- Suy thận nặng (CrCl ≤ 30 ml/phút)
- Chọc dò tủy sống
- Đang dùng các thuốc chống ngưng tập tiểu cầu (aspirin, clopidogrel…)
- Số lượng tiểu cầu < 100.000/µl
- Tăng huyết áp nặng chưa được kiểm soát (HA tâm thu > 180 mmHg, và / hoặc HA tâm trương > 110 mmHg)
- Mới phẫu thuật sọ não, phẫu thuật tủy sống hay có xuất huyết nội nhãn cầu
- Phụ nữ ở giai đoạn chuẩn bị chuyển dạ, với nguy cơ xuất huyết cao (nhau tiền đạo…)
Điều chỉnh liều theo chức năng thận
- Heparin không phân đoạn: Không cần điều chỉnh liều với CrCl 15-50 ml/phút. Chỉ định với suy thận nặng (MLCT < 30 ml/phút).
- Heparin TLPTT (Enoxaparin): Giảm liều xuống 30 mg mỗi ngày với CrCl 15-29 ml/phút. KHÔNG sử dụng với CrCl dưới 15 ml/phút.
- Fondaparinux: Liều 1,5 mg x 1 lần/ngày TDD với BN suy thận (MLCT 30 – 50 ml/phút). Chú ý nếu CrCl 30-49 ml/phút. Tránh dùng nếu CrCl < 30ml/phút (y văn).
- Rivaroxaban: 10mg hàng ngày với CrCl 25-50 ml/phút (thận trọng khi dùng với CrCl 15-24 ml/phút). Chống chỉ định với CrCl dưới 15 ml/phút hoặc lọc máu.
- Dabigatran: Chỉnh liều xuống 150mg hàng ngày với CrCl 30-50 ml/phút. Chống chỉ định với CrCl dưới 29 ml/phút hoặc lọc máu.
- Apixaban: 2,5mg 2 lần/ngày với CrCl 25-50 ml/phút (thận trọng khi dùng với CrCl 25-29 ml/phút). Chống chỉ định với CrCl dưới 24 ml/phút hoặc lọc máu.
Điều chỉnh liều theo cân nặng
- Bệnh nhân thiếu cân (< 50 kg): Bằng chứng hạn chế, cần theo dõi lâm sàng cẩn thận. Tham khảo khuyến cáo chuyên gia về việc sử dụng và theo dõi liều điều chỉnh Heparin TLPTT. Tránh dùng Fondaparinux trên bệnh nhân cân nặng < 50 kg. Tránh dùng Apixaban nếu cân nặng < 40kg (ung thư ngoại trú).
- Bệnh nhân thừa cân, béo phì (BMI > 30 kg/m2): Heparin TLPTT ở liều dự phòng tiêu chuẩn dường như không đủ ở bệnh nhân có BMI ≥ 40 Kg/m2. Cân nhắc điều chỉnh liều Heparin TLPTT (Enoxaparin 40mg TDD hai lần/ngày hoặc giảm 0,5mg/kg mỗi ngày/lần) cho BMI 30-40 và nguy cơ cao. Hỏi ý kiến chuyên gia cho BMI > 40-60 và > 60.
Điều chỉnh theo nguy cơ xuất huyết cao
- Bệnh nhân có nguy cơ xuất huyết cao (IMPROVE ≥ 7 hoặc các yếu tố chống chỉ định tương đối): Cần theo dõi chặt chẽ các dấu hiệu biến chứng xuất huyết và điều chỉnh liều thuốc kháng đông theo quyết định của bác sĩ điều trị. Dự phòng bằng Heparin chuẩn có thể được coi là một lựa chọn thay vì Heparin TLPTT. Rivaroxaban chống chỉ định bởi nhà sản xuất. Cần thận trọng khi sử dụng các thuốc kháng đông khác.
Chống chỉ định của các biện pháp cơ học
- Biến dạng chân nghiêm trọng hoặc béo phì nặng không thể dùng vớ áp lực
- Bệnh thần kinh ngoại biên nghiêm trọng
- Bệnh lý mạch máu ngoại biên nghiêm trọng hoặc loét
- Mới phẫu thuật ghép da
- Phẫu thuật bắc cầu mạch máu ngoại biên
- Phù chân nặng hoặc phù phổi do suy tim sung huyết
- Dị ứng với các vật liệu cơ học
- Các vấn đề tại chỗ ở chân: hoại thư, viêm da, vết thương nhiễm trùng chưa điều trị...

💬 Góp ý bước này

Bước 12. Theo dõi đáp ứng

📋 Theo Bộ Y tế

Theo dõi chung khi dự phòng TTHKTM
- Đánh giá nguy cơ TTHKTM, nguy cơ xuất huyết, chống chỉ định với thuốc kháng đông: Trong vòng 24 giờ kể từ khi vào viện, sau mỗi 48 – 72 giờ, hoặc khi có thay đổi tình trạng lâm sàng; mục tiêu điều trị.
- Theo dõi chặt chẽ các dấu hiệu biến chứng xuất huyết và điều chỉnh liều thuốc kháng đông theo quyết định của bác sĩ điều trị.
- Theo dõi tình trạng vận động của bệnh nhân để quyết định thời gian duy trì dự phòng.
Theo dõi khi sử dụng Heparin trọng lượng phân tử thấp (LMWH) trong sản khoa
- Đánh giá tiểu cầu và creatinin huyết thanh trước điều trị.
- Không theo dõi anti-Xa thường quy trừ các trường hợp cân nặng < 50 kg hoặc > 90 kg. Mục tiêu: nồng độ anti-Xa đạt 0,6 -1,0 đv/mL thời điểm 4 giờ sau mũi tiêm cuối.
- Xét nghiệm tiểu cầu mỗi lần khám thai.
Theo dõi khi sử dụng Heparin không phân đoạn (UFH) trong sản khoa
- Cần theo dõi nội trú.
- Cần theo dõi tiểu cầu mỗi 2-3 ngày từ ngày 4-14 đến khi ngừng sử dụng Heparin.
Theo dõi khi xử trí xuất huyết
- Xét nghiệm đông máu (PT, APTT, fibrinogen, số lượng tiểu cầu, Rotem và XN đặc hiệu cho từng loại kháng đông), chức năng thận.
- Theo dõi sát tình trạng lâm sàng và chức năng thận.
- Theo dõi sát xét nghiệm đông máu và tiểu cầu mỗi 6h (trong đa chấn thương), đảm bảo duy trì số lượng tiểu cầu >50G/l.
Theo dõi khi điều trị giảm tiểu cầu do Heparin (HIT)
- Đếm số lượng tiểu cầu để theo dõi HIT: Nếu đã sử dụng Heparin trong vòng 30 ngày trước đợt điều trị Heparin lần này thì đếm số lượng tiểu cầu bắt đầu từ ngày D0. Nếu bệnh nhân không điều trị Heparin trong vòng 30 ngày trở lại đây thì đếm số lượng tiểu cầu bắt đầu từ ngày D4 đến ngày D14 hoặc cho đến khi dừng điều trị bằng Heparin. Bệnh nhân nguy cơ cao, theo dõi số lượng tiểu cầu ít nhất 2 ngày 1 lần, bệnh nhân nguy cơ trung bình, theo dõi số lượng tiểu cầu 2 đến 3 ngày 1 lần.
- Theo dõi APTT để điều chỉnh liều Argatroban (mục tiêu APTT gấp 1.5 – 3 lần so với nền).

📚 Theo Y văn

Theo dõi dấu hiệu HKTMS
- Sưng, đau, đỏ, nóng chi dưới (thường một bên).
- Đo chu vi chi để phát hiện phù nề.
Theo dõi dấu hiệu TTP
- Khó thở đột ngột, đau ngực, ho, nhịp tim nhanh, thở nhanh, chóng mặt.
Theo dõi dấu hiệu xuất huyết
- Chảy máu bất thường (chảy máu cam, chảy máu chân răng, bầm tím da, tiểu máu, đi ngoài phân đen/đỏ).
- Dấu hiệu thiếu máu (da xanh xao, mệt mỏi, chóng mặt).
- Dấu hiệu sốc (huyết áp tụt, nhịp tim nhanh, da lạnh ẩm).

📖 Nguồn: American College of Chest Physicians (ACCP) Guidelines

💬 Góp ý bước này

Bước 13. Biến chứng

📋 Theo Bộ Y tế

Biến chứng Thuyên tắc Huyết khối Tĩnh mạch (TTHKTM)
- Tử vong do TTP cấp: TTP là nguyên nhân tử vong của 1/3 bệnh nhân nội khoa cấp trong thời gian nằm viện, và 45% biến cố TTHKTM trong vòng 3 tháng kể từ khi bệnh nhân ra viện. Tỷ lệ tử vong do TTP cấp chiếm 13 – 29% nguyên nhân tử vong ở bệnh nhân đột quỵ cấp.
- Huyết khối tĩnh mạch sâu (HKTMS) chi dưới.
- Thuyên tắc phổi (TTP).
Biến chứng xuất huyết do thuốc kháng đông
- Tỷ lệ biến chứng xuất huyết sau dùng thuốc kháng huyết khối dao động từ 1-10%.
- Phân loại mức độ xuất huyết: Xuất huyết đe dọa tính mạng (mất > 50g/l hemoglobin, truyền ≥ 5 đơn vị khối hồng cầu/máu toàn phần trong 48h, mất máu qua catheter ≥ 2l/24h, cần truyền vận mạch, ép tim cấp, xuất huyết sau phẫu thuật bắc cầu mạch vành, phẫu thuật lại sau cắt tử cung cầm máu), Xuất huyết mức độ nặng (mất >=20g/l Hb, truyền >2 đơn vị khối hồng cầu/máu toàn phần, xuất huyết ở vùng trọng yếu như não, tủy sống, ngoại tâm mạc, nội nhãn, đường thở, trung thất, ổ bụng, phúc mạc, nội khớp, trong cơ gây hội chứng khoang, xuất huyết niêm mạc cần phẫu thuật/can thiệp cầm máu), Xuất huyết mức độ trung bình (xuất huyết tiêu hóa, mất <20g/l huyết sắc tố), Xuất huyết mức độ nhẹ (xuất huyết dưới da và niêm mạc, mất <20g/l huyết sắc tố).
- Xuất huyết não: Nguy cơ cao hơn ở bệnh nhân dùng kháng vitamin K.
Giảm tiểu cầu do Heparin (Heparin-induced thrombocytopenia – HIT)
- Là một phản ứng có hại sau sử dụng Heparin, biểu hiện lâm sàng là giảm số lượng tiểu cầu (< 150G/l hoặc giảm trên 50% so với số lượng tiểu cầu ở thời điểm trước khi sử dụng Heparin) và có thể có hoặc không có các biến chứng huyết khối.
- Thời điểm bắt đầu giảm tiểu cầu: Khoảng 4 đến 10 ngày sau khi sử dụng Heparin (nếu chưa từng dùng hoặc dùng cách hơn 100 ngày). Có thể xảy ra sớm hơn (vài giờ) nếu có tiền sử dùng Heparin gần đây.
- Phân loại: HIT type I (không do miễn dịch, giảm tiểu cầu nhẹ, không huyết khối, tự hồi phục), HIT type II (do miễn dịch, sinh kháng thể kháng phức hợp Heparin-yếu tố 4 tiểu cầu, gây huyết khối, hiếm khi xuất huyết, có thể đe dọa tính mạng).
- Biểu hiện lâm sàng: Chủ yếu là huyết khối (tĩnh mạch nhiều hơn động mạch), hiếm khi xuất huyết. Có thể có phản ứng toàn thân cấp tính (lạnh run, sốt, khó thở, đau ngực) sau tiêm Heparin, tổn thương da tại chỗ tiêm, hoại tử chi, hôn mê và tử vong.

💬 Góp ý bước này

Bước 14. Chuyển tuyến, cờ đỏ

📚 Theo Y văn

Cờ đỏ (Dấu hiệu cảnh báo cần can thiệp khẩn cấp)
- Dấu hiệu sốc (huyết áp tụt, nhịp tim nhanh, da lạnh ẩm, thiểu niệu) gợi ý TTP nặng hoặc xuất huyết nghiêm trọng.
- Khó thở đột ngột, đau ngực dữ dội, ho ra máu.
- Sưng đau chi dưới cấp tính, dữ dội, kèm tím tái chi.
- Xuất huyết lớn, không kiểm soát được, đặc biệt xuất huyết nội sọ hoặc xuất huyết đe dọa tính mạng.
- Giảm tiểu cầu nhanh chóng sau dùng Heparin kèm theo dấu hiệu huyết khối mới hoặc phản ứng toàn thân cấp tính (nghi ngờ HIT type II).
- Bất kỳ dấu hiệu thần kinh khu trú mới xuất hiện (nghi ngờ đột quỵ do huyết khối hoặc xuất huyết).
Chuyển tuyến
- Bệnh nhân có TTHKTM nặng, phức tạp, hoặc biến chứng cần các phương pháp điều trị chuyên sâu (ví dụ: tiêu sợi huyết, can thiệp lấy huyết khối, đặt lưới lọc tĩnh mạch chủ dưới) mà cơ sở hiện tại không đủ khả năng.
- Bệnh nhân có biến chứng xuất huyết nặng cần các chất hóa giải đặc hiệu hoặc can thiệp cầm máu phức tạp.
- Bệnh nhân nghi ngờ HIT type II cần chẩn đoán và điều trị chuyên khoa huyết học.
- Bệnh nhân có bệnh lý nền phức tạp hoặc nhiều yếu tố nguy cơ cần quản lý đa chuyên khoa.

📖 Nguồn: American College of Chest Physicians (ACCP) Guidelines, European Society of Cardiology (ESC) Guidelines.

💬 Góp ý bước này