Tăng Kali Máu trong Bệnh Thận

ICD-10 · E87.5Thận - Tiết niệu, Cấp cứu - Hồi sức✓ Đã pre-check🆓 Miễn phí3931/QĐ-BYT — Một số bệnh thận - tiết niệu

🔗 Triệu chứng / hội chứng liên quan — bấm để mở cửa tiếp cận

📖 Tổng quan bệnh học

Định nghĩa: Tăng kali máu là tình trạng nồng độ kali huyết thanh vượt quá giới hạn bình thường (>5.0-5.5 mEq/L), thường gặp ở bệnh nhân bệnh thận do suy giảm khả năng bài tiết kali của thận.

Dịch tễ: Tần suất tăng kali máu tăng đáng kể ở bệnh nhân suy thận mạn (CKD) và bệnh thận giai đoạn cuối (ESRD), đặc biệt khi có các yếu tố nguy cơ đi kèm như sử dụng thuốc ức chế men chuyển, chẹn thụ thể angiotensin hoặc lợi tiểu giữ kali.

Cơ chế bệnh sinh: Cơ chế chính là giảm khả năng bài tiết kali qua thận do suy giảm chức năng lọc cầu thận và/hoặc rối loạn chức năng ống thận, đặc biệt ở ống lượn xa và ống góp. Các yếu tố khác góp phần bao gồm sự dịch chuyển kali từ nội bào ra ngoại bào (ví dụ: toan chuyển hóa, thiếu insulin), tăng lượng kali đưa vào cơ thể (thức ăn, thuốc) và tình trạng giảm aldosterone. Bệnh thận làm giảm số lượng nephron chức năng, ảnh hưởng trực tiếp đến cân bằng kali.

Bước 1. Bệnh sử và lý do đến khám

📋 Theo Bộ Y tế

Lý do đến khám
- Mệt mỏi, suy nhược, yếu cơ
- Đánh trống ngực
- Liệt, dị cảm
- Đau ngực
Bệnh sử/diễn tiến
- Tăng kali máu thường không có triệu chứng rõ ràng ở giai đoạn sớm.
- Các triệu chứng có thể tiến triển từ nhẹ (mệt mỏi, suy nhược) đến nặng (liệt, rối loạn nhịp tim, ngừng tim).

💬 Góp ý bước này

Bước 2. Tiền sử, yếu tố nguy cơ

📋 Theo Bộ Y tế

Kali từ nội bào ra ngoại bào
- Nhiễm toan ceton trong bệnh tiểu đường
- Sử dụng các thuốc lợi tiểu giữ Kali, digoxin, thuốc chẹn beta, và suxamethonium
- Chấn thương, tiêu cơ vân, tan máu, bỏng, hội chứng ly giải khối u
Giảm bài tiết Kali do bệnh lý ở thận
- Suy thận cấp hoặc mạn tính
- Tình trạng nhiễm toan ống thận
- Thận mất khả năng bài xuất Kali
Do bệnh tuyến thượng thận
- Tình trạng thiếu hormon như bệnh Addison
Do thức ăn có chứa nhiều kali
- Bổ sung quá nhiều kali do thức ăn như chuối, nho, sô cô la
Do một số thuốc
- Truyền máu
- Sử dụng thuốc ức chế men chuyển, lợi tiểu giữ kali
Giả tăng Kali máu (nguyên nhân kỹ thuật)
- Garo quá lâu khi lấy máu (>2 phút có thể gây ra tan máu)
- Mẫu máu lưu trữ quá lâu trước khi mang đi xét nghiệm
- Bệnh nhân có bệnh lý tăng bạch cầu hoặc tiểu cầu

💬 Góp ý bước này

Bước 3. Triệu chứng, dấu hiệu

📋 Theo Bộ Y tế

Triệu chứng lâm sàng
- Tăng kali máu thường không có triệu chứng.
- Mệt mỏi
- Suy nhược
- Đánh trống ngực
- Liệt
- Dị cảm
- Đau ngực (do giảm tưới máu cơ tim hoặc nhịp tim nhanh, có thể tiến triển đến ngừng tim)

💬 Góp ý bước này

Bước 4. Hội chứng

📋 Theo Bộ Y tế

Hội chứng rối loạn thần kinh cơ do tăng kali máu
- Mệt mỏi, suy nhược, liệt, dị cảm
Hội chứng rối loạn nhịp tim do tăng kali máu
- Đánh trống ngực, đau ngực, nhịp nhanh thất, cuồng nhĩ, rung nhĩ, vô tâm thu

💬 Góp ý bước này

Bước 5. Chẩn đoán phân biệt

🔀 Chẩn đoán phân biệt (bấm tên bệnh để mở bài)

Hạ kali máu — Mặc dù ngược lại, cả hai đều gây rối loạn nhịp tim và yếu cơ. Điểm phân biệt chính là nồng độ kali máu và các thay đổi ECG đặc trưng (sóng U, ST chênh xuống, QT kéo dài trong hạ kali máu).

Hạ canxi máu — Có thể gây ra các triệu chứng thần kinh cơ (co thắt, tê bì) và thay đổi ECG (QT kéo dài) tương tự như một số biểu hiện của tăng kali máu. Điểm phân biệt là nồng độ canxi máu và các thay đổi ECG cụ thể (ví dụ, sóng T cao nhọn không đặc trưng cho hạ canxi máu).

Suy thận cấp do nguyên nhân khác — Tăng kali máu thường đi kèm suy thận. Cần phân biệt suy thận cấp do nguyên nhân khác (tiền thận, sau thận) không phải do tăng kali máu là nguyên nhân chính gây triệu chứng. Điểm phân biệt là các xét nghiệm chức năng thận, siêu âm thận, và các yếu tố nguy cơ khác.

Bệnh Addison (Suy vỏ thượng thận) — Gây tăng kali máu, hạ natri máu, toan chuyển hóa. Triệu chứng bao gồm mệt mỏi, yếu cơ, sạm da, hạ huyết áp. Điểm phân biệt là xét nghiệm cortisol, ACTH, aldosterone.

Các bệnh lý thần kinh cơ khác — Ví dụ hội chứng Guillain-Barré, nhược cơ, đột quỵ có thể gây liệt, yếu cơ. Điểm phân biệt là các xét nghiệm điện giải bình thường, thăm dò điện cơ, hình ảnh học não/tủy.

💬 Góp ý bước này

Bước 6. Cận lâm sàng, xét nghiệm

📋 Theo Bộ Y tế

Xét nghiệm điện giải đồ
- Chẩn đoán tăng kali máu khi nồng độ kali máu trên 5,0 mmol/L.
- Nồng độ kali nên được xét cùng với chức năng thận của bệnh nhân, những người suy thận mãn tính có khả năng dung nạp kali cao hơn.
Điện tim (ECG)
- Đánh giá nguy cơ của bệnh nhân khi có tăng Kali máu.
- Giai đoạn sớm: Sóng T cao, nhọn (đặc biệt ở các chuyển đạo trước ngực), hoặc nhịp nhanh thất.
- Giai đoạn muộn: Kéo dài khoảng PR, phức hợp QRS dãn rộng, nhịp nhanh thất, cuồng nhĩ, rung nhĩ, vô tâm thu.
- Lưu ý: Điện tim bình thường không loại trừ được sự thay đổi ở tim, phải theo dõi điện tim liên tục để phát hiện mọi biến loạn, đặc biệt nếu có kèm theo tình trạng hạ calci máu và nhiễm acid.
Xét nghiệm ure, creatinin
- Đánh giá chức năng thận.
Tình trạng nhiễm acid chuyển hoá
- Đánh giá cân bằng acid-base.

🔬 Cận lâm sàng — theo độ đặc hiệu

🥇 Khẳng định chẩn đoán

Kali máu

> 5,0 mmol/L — Xác định tình trạng tăng kali máu.

🔬 Đặc hiệu cao

Điện tim (ECG)

Sóng T cao nhọn, kéo dài khoảng PR, QRS dãn rộng, nhịp nhanh thất, cuồng nhĩ, rung nhĩ, vô tâm thu — Đánh giá nguy cơ rối loạn nhịp tim và mức độ nặng của tăng kali máu.

📊 Hỗ trợ/gợi ý

Ure máu

2.5 - 7.5 mmol/L (theo Y văn) — Đánh giá chức năng thận, gợi ý nguyên nhân suy thận.

Creatinin máu

44 - 106 µmol/L (theo Y văn) — Đánh giá chức năng thận, gợi ý nguyên nhân suy thận.

pH máu

7.35 - 7.45 (theo Y văn) — Đánh giá tình trạng toan hóa máu, một yếu tố gây chuyển kali ra ngoại bào.

HCO3- máu

22 - 26 mmol/L (theo Y văn) — Đánh giá tình trạng toan hóa máu, một yếu tố gây chuyển kali ra ngoại bào.

💬 Góp ý bước này

Bước 7. Chẩn đoán xác định

📋 Theo Bộ Y tế

Chẩn đoán xác định tăng kali máu
- Dựa vào xét nghiệm điện giải đồ với nồng độ kali máu vượt quá 5,0 mmol/L.
- Kết hợp với các triệu chứng lâm sàng (nếu có) và các dấu hiệu trên điện tâm đồ để đánh giá mức độ nặng và nguy cơ.

💬 Góp ý bước này

Bước 8. Chẩn đoán mức độ/giai đoạn

📋 Theo Bộ Y tế

Phân loại mức độ tăng kali máu
- Tăng kali máu nhẹ và vừa: Nồng độ kali máu trên 5,0 mmol/L nhưng dưới 6,5 mmol/L và không có thay đổi ECG nghiêm trọng.
- Tăng kali máu nặng: Nồng độ kali máu > 6,5 mmol/L HOẶC có sự thay đổi trên ECG (sóng T cao nhọn, kéo dài PR, QRS dãn rộng, loạn nhịp) HOẶC kali máu nhẹ nhưng có kèm theo các triệu chứng (đánh trống ngực, liệt, yếu cơ).
Các thăm dò xác định mức độ/giai đoạn
- Xét nghiệm điện giải đồ (đo nồng độ kali máu).
- Điện tâm đồ (ECG) để phát hiện các biến đổi tim mạch đặc trưng.

💬 Góp ý bước này

Bước 9. Chẩn đoán nguyên nhân

📋 Theo Bộ Y tế

Nguyên nhân do sự chuyển dịch Kali từ nội bào ra ngoại bào
- Nhiễm toan ceton trong bệnh tiểu đường
- Sử dụng các thuốc lợi tiểu giữ Kali, digoxin, thuốc chẹn beta, và suxamethonium
- Chấn thương, tiêu cơ vân, tan máu, bỏng, hội chứng ly giải khối u
Nguyên nhân tại thận (giảm bài tiết Kali)
- Suy thận cấp hoặc mạn tính
- Tình trạng nhiễm toan ống thận
- Thận mất khả năng bài xuất Kali
Nguyên nhân do thiếu hormon
- Bệnh Addison (thiếu hormon tuyến thượng thận)
Nguyên nhân khác
- Bổ sung quá nhiều kali do thức ăn (chuối, nho, sô cô la)
- Truyền máu
- Sử dụng thuốc ức chế men chuyển, lợi tiểu giữ kali
Giả tăng Kali máu (do nguyên nhân kỹ thuật)
- Garo quá lâu khi lấy máu (>2 phút)
- Mẫu máu lưu trữ quá lâu trước khi xét nghiệm
- Bệnh nhân có bệnh lý tăng bạch cầu hoặc tiểu cầu

💬 Góp ý bước này

Bước 10. Điều trị

📋 Theo Bộ Y tế

Nguyên tắc chung
- Đảm bảo 3 bước ACB trong cấp cứu nói chung.
- Theo dõi điện tâm đồ, huyết áp và SpO2.
- Xét nghiệm ure, creatinin và điện giải đồ, tình trạng nhiễm acid chuyển hoá.
- Ngừng cung cấp kali dưới mọi hình thức (chế độ ăn, kali đường uống, dung dịch tĩnh mạch, nuôi dưỡng ngoài đường tiêu hóa).
- Ngừng và tránh các thuốc có chứa kali (penicillin K).
- Ngừng và tránh các thuốc giữ kali (lợi tiểu giữ kali, ức chế men chuyển angiotensin), hoặc thuốc gây tái phân phối kali (succinylcholine).
- Điều trị các yếu tố làm chuyển kali ra ngoài tế bào (toan hóa máu, thiếu insulin, tăng áp lực thẩm thấu).
- Theo dõi kali huyết thanh một cách thường quy, xét nghiệm mỗi 2 giờ trong những trường hợp nặng.
- Điều trị nguyên nhân.

💊 Điều trị — nhóm theo cơ chế (thuốc cùng nhóm thay thế được nhau)

💊 Liều tham khảo

Liều dưới đây chỉ để học/định hướng — luôn đối chiếu phác đồ hiện hành, cân nặng và chức năng gan–thận trước khi dùng.

📚 Bối cảnh: Điều trị tăng kali máu là một cấp cứu tích cực do nguy cơ rối loạn nhịp tim, ngừng tim gây tử vong. Mục tiêu điều trị là ổn định màng tế bào cơ tim, chuyển kali vào nội bào và tăng thải kali ra khỏi cơ thể. Điều trị cần được cá thể hóa dựa trên mức độ tăng kali máu, triệu chứng lâm sàng và các thay đổi trên điện tâm đồ.

Ổn định màng tế bào cơ tim

⚙ Đối kháng trực tiếp tác dụng của kali trên màng tế bào cơ tim, giảm nguy cơ loạn nhịp tim. Không làm giảm nồng độ kali máu.

💊 Canxi gluconate 10%

10ml · tiêm tĩnh mạch trong 2 phút. Lập lại sau mỗi 15 phút, nhiều nhất là 5 lần cho đến khi ECG trở về bình thường (tối đa là 50ml)

↔ Chỉ định khi có thay đổi trên ECG hoặc kali máu > 6,5 mmol/l. Tác dụng nhanh nhưng ngắn, cần phối hợp với các biện pháp khác.

Chuyển kali vào nội bào

⚙ Kích thích bơm Na+/K+-ATPase, đưa kali từ ngoại bào vào nội bào, làm giảm nồng độ kali máu tạm thời.

💊 Insulin nhanh

10 đơn vị · pha trong 50ml glucose 30% tiêm tĩnh mạch trong 10 phút

💊 Glucose 30%

50ml · pha với Insulin nhanh tiêm tĩnh mạch trong 10 phút

💊 Salbutamol

10 mg · Khí dung, sau đó hai giờ có thể cho thêm một liều thứ hai 20 mg

↔ Insulin và Glucose là biện pháp hiệu quả để chuyển kali vào nội bào. Salbutamol có thể được sử dụng phối hợp hoặc khi có chống chỉ định/không đáp ứng với Insulin-Glucose (ví dụ, bệnh nhân tiểu đường không thể sử dụng glucose).

Tăng thải kali

⚙ Tăng bài tiết kali qua thận hoặc đường tiêu hóa.

💊 Furocemide

(liều: theo Y văn / kinh nghiệm) · tiêm tĩnh mạch

💊 Kayexalate (Sodium Polystyrene Sulfonate)

20-30g · uống mỗi 4 - 6h cùng với thuốc nhuận tràng

💊 Resonium A (Sodium Polystyrene Sulfonate)

20-30g · uống mỗi 4 - 6h cùng với thuốc nhuận tràng

💊 Canxi resonium (Calcium Polystyrene Sulfonate)

(liều: theo Y văn / kinh nghiệm) · uống

↔ Furosemide được dùng khi bệnh nhân có chức năng thận còn tốt và không bị mất dịch. Các hạt trao đổi ion (Kayexalate, Resonium A, Canxi resonium) giúp loại bỏ kali qua đường tiêu hóa, thường dùng cho tăng kali máu mức độ nhẹ và vừa hoặc điều trị lâu dài. Kayexalate và Resonium A là các tên thương mại của Sodium Polystyrene Sulfonate, có thể thay thế nhau.

Điều chỉnh toan hóa máu

⚙ Tăng pH máu, thúc đẩy kali di chuyển vào nội bào và hỗ trợ thải trừ kali.

💊 Natri bicarbonate

(liều: theo Y văn / kinh nghiệm) · truyền tĩnh mạch

↔ Chỉ định trong trường hợp tăng kali máu kèm toan chuyển hóa, đặc biệt ở bệnh nhân suy thận mạn tính.

Lọc máu

⚙ Loại bỏ kali trực tiếp khỏi máu khi các biện pháp khác không hiệu quả hoặc trong các trường hợp nặng, đe dọa tính mạng.

↔ Chỉ định khi hình ảnh điện tâm đồ bệnh lý không biến mất mặc dù đã điều trị, bệnh nhân bị tiêu cơ vân, ngộ độc digoxin, suy thận cấp, đợt cấp suy thận mạn, chấn thương, và thiểu niệu. Áp dụng ở các đơn vị y tế có phương tiện thiết bị.

⚕️ Khuyến cáo BHYT: Khi kê đơn, đối chiếu Danh mục & điều kiện/tỷ lệ thanh toán theo Thông tư 20/2022/TT-BYT (áp dụng cùng TT 37/2024/TT-BYT từ 01/01/2025). Thuốc điều trị đích/miễn dịch/giá cao thường có ĐIỀU KIỆN chi trả — cần kiểm tra trước khi kê.

💬 Góp ý bước này

Bước 11. Chống chỉ định, điều chỉnh theo bệnh kèm

📋 Theo Bộ Y tế

Chống chỉ định/Thận trọng với thuốc
- Ngừng và tránh các thuốc có chứa kali (ví dụ: penicillin K).
- Ngừng và tránh các thuốc giữ kali (ví dụ: lợi tiểu giữ kali, ức chế men chuyển angiotensin).
- Ngừng và tránh các thuốc gây tái phân phối kali (ví dụ: succinylcholine).
Điều chỉnh theo bệnh kèm
- Trong trường hợp bệnh nhân tiểu đường không thể sử dụng glucose (khi dùng insulin), có thể xem xét khí dung Salbutamol.

💬 Góp ý bước này

Bước 12. Theo dõi đáp ứng

📋 Theo Bộ Y tế

Theo dõi kali huyết thanh
- Thường quy, xét nghiệm mỗi 2 giờ trong những trường hợp nặng.
Theo dõi các chỉ số sinh tồn và điện tim
- Theo dõi điện tâm đồ liên tục để phát hiện mọi biến loạn.
- Theo dõi huyết áp và SpO2.
Theo dõi các xét nghiệm khác
- Xét nghiệm ure, creatinin và điện giải đồ, tình trạng nhiễm acid chuyển hoá.

💬 Góp ý bước này

Bước 13. Biến chứng

📋 Theo Bộ Y tế

Biến chứng tim mạch
- Rối loạn nhịp tim (Nhịp nhanh thất, cuồng nhĩ, rung nhĩ)
- Ngừng tim gây tử vong
- Giảm tưới máu cơ tim
Biến chứng thần kinh cơ
- Liệt

💬 Góp ý bước này

Bước 14. Chuyển tuyến, cờ đỏ

📋 Theo Bộ Y tế

Dấu hiệu cờ đỏ (cần cấp cứu ngay)
- Điện tâm đồ: Sóng T cao nhọn, mất sóng P hoặc sóng P dẹt.
- Kali máu > 7,0 mmol/L.
- Tăng kali máu nhẹ nhưng có kèm theo các triệu chứng (đánh trống ngực, liệt, yếu cơ).
Chỉ định chuyển tuyến/lọc máu
- Khi hình ảnh điện tâm đồ bệnh lý không biến mất mặc dù đã điều trị tích cực.
- Bệnh nhân bị tiêu cơ vân, ngộ độc digoxin, suy thận cấp, đợt cấp suy thận mạn, chấn thương, và thiểu niệu.
- Áp dụng ở các đơn vị y tế có phương tiện thiết bị lọc máu.

💬 Góp ý bước này