← Trang chủ

Rắn cắn

ICD-10 · T63.0Cấp cứu - Hồi sức, Nhi, Nội tổng quát✓ Đã pre-check🆓 Miễn phí3312/QĐ-BYT — Một số bệnh thường gặp ở trẻ em
🔗 Triệu chứng / hội chứng liên quan — bấm để mở cửa tiếp cận
🟡 Co giật🟡 Ù tai
📖 Tổng quan bệnh học
Định nghĩa: Rắn cắn là tình trạng tổn thương do rắn cắn, thường kèm theo tiêm nọc độc vào cơ thể, gây ra các biểu hiện lâm sàng đa dạng từ tại chỗ đến toàn thân.
Dịch tễ: Rắn cắn là một vấn đề sức khỏe cộng đồng nghiêm trọng ở các vùng nhiệt đới và cận nhiệt đới, với hàng triệu ca mắc và hàng chục nghìn ca tử vong mỗi năm trên toàn cầu. Đối tượng nguy cơ cao bao gồm nông dân, người làm việc ngoài trời và trẻ em ở khu vực nông thôn.
Cơ chế bệnh sinh: Cơ chế bệnh sinh chủ yếu liên quan đến thành phần phức tạp của nọc rắn, bao gồm các enzyme và peptide độc. Các độc tố này có thể gây ra tác động thần kinh (liệt cơ, suy hô hấp), huyết học (rối loạn đông máu, chảy máu), tế bào (hoại tử mô), cơ (tiêu cơ vân) và tim mạch, dẫn đến suy đa cơ quan.
Phân loại: Phân loại chủ yếu dựa vào loại rắn cắn (rắn hổ, rắn cạp nong, rắn lục, rắn biển) và mức độ nhiễm độc (nhẹ, trung bình, nặng) dựa trên triệu chứng lâm sàng và xét nghiệm.
Bước 1. Bệnh sử và lý do đến khám
📋 Theo Bộ Y tế
  • Lý do đến khám
    • Rắn cắn
  • Bệnh sử/diễn tiến
    • Xác định loại rắn: người nhà mang theo con rắn hoặc mô tả hình dạng, địa phương, hoàn cảnh xảy ra rắn cắn.
    • Các dấu hiệu lâm sàng xuất hiện sau khi rắn cắn: đau, phù, hoại tử, xuất huyết tại chỗ; nói khó, liệt hô hấp.
    • Thời điểm rắn cắn.
    • Cách sơ cứu.
💬 Góp ý bước này
Bước 2. Tiền sử, yếu tố nguy cơ
📋 Theo Bộ Y tế
  • Yếu tố nguy cơ
    • Cân nặng của trẻ thấp so với người lớn, vì thế trẻ em bị rắn độc cắn thường nặng hơn.
💬 Góp ý bước này
Bước 3. Triệu chứng, dấu hiệu
📋 Theo Bộ Y tế
  • Khám lâm sàng chung
    • Khám vết cắn: dấu răng, phù nề, hoại tử, xuất huyết.
    • Dấu hiệu sinh tồn.
    • Mức độ tri giác.
    • Dấu hiệu suy hô hấp.
    • Dấu hiệu xuất huyết.
  • Triệu chứng theo loại rắn
    • Rắn chàm quạp: phù nề, hoại tử lan nhanh, xuất huyết trong bóng nước và chảy máu không cầm vết cắn; bầm máu, ói máu, tiêu máu, xuất huyết não.
    • Rắn hổ: phù nề, đau ít tại chỗ; tê, mắt mờ, sụp mi, liệt hầu họng nói khó, nuốt khó, yếu liệt chi, liệt cơ hô hấp, ngưng thở.
    • Rắn cạp nong, cạp nia: đau tại chỗ ít/không hoại tử; liệt cơ hô hấp thường sau 1-4 giờ.
    • Rắn hổ mèo: đau tại chỗ, hoại tử; lừ đừ, liệt cơ hô hấp, có thể co giật.
    • Rắn lục: đau, hoại tử lan rộng, chảy máu không cầm, bóng nước có máu, bầm máu, xuất huyết (tương tự rắn chàm quạp nhưng ít hơn).
    • Rắn biển: đau ± sưng; mệt, đau cơ, liệt cơ hô hấp, suy thận (thường sau 1-3 giờ).
💬 Góp ý bước này
Bước 4. Hội chứng
📋 Theo Bộ Y tế
  • Hội chứng rối loạn đông máu
    • Bầm máu, ói máu, tiêu máu, xuất huyết não, xuất huyết tự phát da niêm.
  • Hội chứng liệt, suy hô hấp
    • Tê, mắt mờ, sụp mi, liệt hầu họng nói khó, nuốt khó, yếu liệt chi, liệt cơ hô hấp, ngưng thở.
  • Hội chứng đông máu nội mạch lan tỏa (DIC)
    • Xuất huyết tự phát da, niêm, bầm máu, ói máu, tiêu máu, xuất huyết não.
💬 Góp ý bước này
Bước 5. Chẩn đoán phân biệt
📋 Theo Bộ Y tế
  • Rắn lành cắn
🔀 Chẩn đoán phân biệt (bấm tên bệnh để mở bài)
Rắn lành cắn — Theo dõi trong 12 giờ. Tại chỗ: đau, phù không lan, không có dấu hiệu hoại tử, xuất huyết. Không dấu hiệu toàn thân. Xét nghiệm đông máu bình thường.
Viêm mô tế bào (Cellulitis) — Sưng, nóng, đỏ, đau tại chỗ, thường không có dấu răng đặc trưng của rắn độc. Không có các triệu chứng toàn thân do nọc rắn (liệt, rối loạn đông máu). Thường có vết thương hở hoặc tiền sử chấn thương nhỏ. (theo Y văn)
Phản ứng dị ứng nặng (Sốc phản vệ) — Phù nề nhanh, có thể kèm mày đay, khó thở (co thắt phế quản), tụt huyết áp. Không có dấu răng đặc trưng. Không có rối loạn đông máu. Thường có tiền sử tiếp xúc với dị nguyên. (theo Y văn)
Hội chứng Guillain-Barré (GBS) — Liệt mềm đối xứng, thường bắt đầu từ chi dưới lan lên, có thể ảnh hưởng hô hấp. Không có vết cắn của rắn. Không có rối loạn đông máu. Diễn tiến thường chậm hơn so với liệt do nọc rắn. (theo Y văn)
Ngộ độc thực phẩm/thuốc — Có thể gây rối loạn tiêu hóa, thần kinh (liệt), nhưng không có vết cắn đặc trưng và không có độc tố rắn trong máu. Thường có tiền sử ăn uống hoặc sử dụng thuốc. (theo Y văn)
💬 Góp ý bước này
Bước 6. Cận lâm sàng, xét nghiệm
🔬 Cận lâm sàng — theo độ đặc hiệu
🥇 Khẳng định chẩn đoán
Chức năng đông máu
PT: > 13.5 giây (theo Y văn); PTT: > 35 giây (theo Y văn); Fibrinogen: < 1 g/l — Đánh giá rối loạn đông máu, đặc biệt khi nghi ngờ rắn chàm quạp hoặc rắn lục cắn.
ELISA phát hiện độc tố rắn
Phác đồ không nêu ngưỡng cụ thể — bổ sung theo Y văn — Xác định chẩn đoán loại rắn độc cắn và chọn huyết thanh kháng nọc rắn đặc hiệu, có kết quả nhanh sau 45 phút.
🔬 Đặc hiệu cao
Xét nghiệm cục máu đông toàn thể trong 20 phút (WBCT20)
Máu không đông sau 20 phút — Bệnh nhân bị rối loạn đông máu, nghĩ đến rắn chàm quạp hoặc rắn lục cắn, loại trừ rắn hổ. Có chỉ định dùng huyết thanh kháng nọc rắn.
📊 Hỗ trợ/gợi ý
Công thức máu
Bạch cầu: 4-10 G/L (theo Y văn); Hematocrit: < 30% (cần truyền máu); Tiểu cầu: 150-450 G/L (theo Y văn) — Đánh giá tình trạng nhiễm trùng (bạch cầu), thiếu máu (Hematocrit), rối loạn đông máu (tiểu cầu giảm).
Chức năng gan thận, điện giải đồ
Phác đồ không nêu ngưỡng cụ thể — bổ sung theo Y văn — Đánh giá chức năng các cơ quan và tình trạng điện giải, đặc biệt trong trường hợp nặng hoặc rắn biển cắn (gây suy thận).
Khí máu
Phác đồ không nêu ngưỡng cụ thể — bổ sung theo Y văn — Đánh giá mức độ suy hô hấp.
X quang phổi
Phác đồ không nêu ngưỡng cụ thể — bổ sung theo Y văn — Chẩn đoán phân biệt khi có suy hô hấp.
Tổng phân tích nước tiểu
Phác đồ không nêu ngưỡng cụ thể — bổ sung theo Y văn — Đánh giá chức năng thận, phát hiện myoglobin niệu (rắn biển, hổ mèo).
💬 Góp ý bước này
Bước 7. Chẩn đoán xác định
📋 Theo Bộ Y tế
  • Rắn chàm quạp cắn
    • Bệnh sử: rắn cắn, người nhà mô tả hoặc mang theo rắn chàm quạp.
    • Lâm sàng (xuất hiện trong vòng vài giờ): Tại chỗ: phù nề, hoại tử lan nhanh, xuất huyết trong bóng nước và chảy máu không cầm vết cắn. Toàn thân: rối loạn đông máu: bầm máu, ói máu, tiêu máu, xuất huyết não.
    • Cận lâm sàng: PT, PTT kéo dài, Fibrinogen giảm, giảm tiểu cầu, đông máu nội mạch lan tỏa.
  • Rắn hổ cắn
    • Bệnh sử: rắn cắn, người nhà mô tả hoặc mang theo con rắn hổ.
    • Lâm sàng (xuất hiện sớm trong 30 phút đến vài giờ, diễn tiến nhanh đến suy hô hấp): Tại chỗ: phù nề, đau, ít. Toàn thân: tê, mắt mờ, sụp mi, liệt hầu họng nói khó, nuốt khó sau đó yếu liệt chi, liệt cơ hô hấp, ngưng thở.
  • Các loại rắn khác (dựa trên Bảng 1)
    • Rắn cạp nong, cạp nia: Đau tại chỗ ít/không hoại tử. Liệt cơ hô hấp thường sau 1-4 giờ.
    • Rắn hổ mèo: Đau tại chỗ, hoại tử. Lừ đừ, liệt cơ hô hấp, có thể co giật. Có thể có đông máu, myoglobin niệu.
    • Rắn lục: Đau, hoại tử lan rộng, chảy máu không cầm, bóng nước có máu, bầm máu, xuất huyết (tương tự rắn chàm quạp nhưng ít hơn). Có rối loạn đông máu.
    • Rắn biển: Đau ± sưng. 1-3 giờ sau: Mệt, đau cơ, liệt cơ hô hấp, suy thận.
💬 Góp ý bước này
Bước 8. Chẩn đoán mức độ/giai đoạn
📋 Theo Bộ Y tế
  • Phân độ nặng rắn độc cắn
    • Nhẹ: Dấu hiệu tại chỗ: Phù, đỏ, bầm máu khu trú tại vết cắn. Dấu hiệu toàn thân: Không. Rối loạn đông máu: Không.
    • Trung bình: Dấu hiệu tại chỗ: Phù, đỏ, bầm máu lan chậm. Dấu hiệu toàn thân: Có (lừ đừ, dấu hiệu nhiễm độc) không nguy hiểm. Rối loạn đông máu: Rối loạn đông máu nhẹ, không dấu hiệu xuất huyết toàn thân.
    • Nặng: Dấu hiệu tại chỗ: Phù, đỏ, bầm máu lan rộng nhanh. Dấu hiệu toàn thân: Dấu hiệu nguy hiểm cấp cứu (Sốc, suy hô hấp, rối loạn tri giác, yếu liệt cơ). Rối loạn đông máu: Rối loạn đông máu nặng, xuất huyết toàn thân (Ói, tiểu máu, xuất huyết não).
    • Có vài dấu hiệu phù hợp sẽ xếp vào độ nặng tương ứng.
💬 Góp ý bước này
Bước 9. Chẩn đoán nguyên nhân
📋 Theo Bộ Y tế
  • Xác định loại rắn cắn
    • Dựa trên mô tả của người nhà về hình dạng, địa phương, hoàn cảnh xảy ra rắn cắn.
    • Dựa trên các biểu hiện lâm sàng và cận lâm sàng đặc trưng cho từng loại nọc rắn (rắn chàm quạp, rắn hổ, rắn cạp nong, rắn cạp nia, rắn hổ mèo, rắn lục, rắn biển).
💬 Góp ý bước này
Bước 10. Điều trị
💊 Điều trị — nhóm theo cơ chế (thuốc cùng nhóm thay thế được nhau)
💊 Liều tham khảo
Liều dưới đây chỉ để học/định hướng — luôn đối chiếu phác đồ hiện hành, cân nặng và chức năng gan–thận trước khi dùng.
📚 Bối cảnh: Nguyên tắc điều trị: Làm chậm hấp thu độc tố. Xác định loại rắn và dùng huyết thanh kháng nọc rắn đặc hiệu sớm. Điều trị biến chứng. Sơ cứu tại nơi xảy ra tai nạn: Trấn an nạn nhân. Bất động và đặt chi bị cắn thấp hơn tim. Rửa sạch vết thương. Băng chặt chi bị cắn với băng vải, bắt đầu từ phía vết cắn đến gốc chi. Nẹp cố định chi bị cắn. Chuyển nhanh chóng trẻ bị nạn đến bệnh viện. Các điều trị không khuyến cáo: rạch da, hút nọc độc bằng miệng hay giác hút, đặt garrot.
Huyết thanh kháng nọc rắn
⚙ Trung hòa độc tố rắn trong cơ thể, ngăn chặn tác động của nọc rắn.
💊 Huyết thanh kháng nọc rắn đơn giá (rắn chàm quạp, hổ đất, lục đuôi đỏ…)
4 – 8 lọ · Pha với dung dịch Normal saline đủ 50 ml-100ml, truyền qua bơm tiêm trong vòng 1 giờ.
↔ Chỉ định khi rắn độc cắn mức độ trung bình – nặng, hoặc có biểu hiện lâm sàng toàn thân, hoặc có rối loạn đông máu nặng. Nên cho sớm trong 4 giờ đầu, sau 24 giờ ít hiệu quả nhưng vẫn có chỉ định nếu rối loạn đông máu nặng. Nên cho trước khi truyền huyết tương tươi. Làm test trước khi truyền và chuẩn bị sẵn sàng phương tiện cấp cứu sốc phản vệ. Adrenalin 1‰ 0,005 – 0,01 ml/kg TDD cho 1 lần trước khi dùng liều đầu huyết thanh kháng nọc rắn. Liều đầu tiên giống nhau ở trẻ em và người lớn, không tùy thuộc cân nặng. Nếu không đáp ứng sau 6 giờ, có thể lặp lại liều thứ 2 nếu xác định đúng loại huyết thanh. Nếu tuyến trước có đặt garrot hoặc băng ép, chỉ mở băng sau khi tiêm huyết thanh kháng nọc rắn.
Hỗ trợ hô hấp
⚙ Cải thiện oxy hóa máu và hỗ trợ thông khí khi có suy hô hấp do liệt cơ hô hấp.
💊 Oxy
(liều: theo Y văn / kinh nghiệm) · Thở oxy
💊 Đặt nội khí quản và giúp thở
Thủ thuật · Nội khí quản
↔ Thường bệnh nhân tự thở lại sau 24 giờ.
Dịch truyền chống sốc
⚙ Bù dịch, duy trì huyết áp và tưới máu mô khi bệnh nhân bị sốc.
💊 Lactate Ringer
20 ml/kg · Truyền tĩnh mạch nhanh
↔ Sốc thường là hậu quả của suy hô hấp hoặc xuất huyết.
Điều trị rối loạn đông máu
⚙ Bù các yếu tố đông máu, hồng cầu để kiểm soát xuất huyết và rối loạn đông máu nội mạch.
💊 Máu mới toàn phần
10 – 20 mL/kg · Truyền tĩnh mạch
💊 Huyết tương đông lạnh
10 – 20 ml/kg · Truyền tĩnh mạch
💊 Kết tủa lạnh
(liều: theo Y văn / kinh nghiệm) · Truyền tĩnh mạch
💊 Vitamine K1
5 – 10 mg · Tiêm tĩnh mạch (TM)
↔ Nên cho huyết thanh kháng nọc rắn trước khi truyền huyết tương tươi hay các yếu tố đông máu.
Phòng ngừa uốn ván
⚙ Phòng ngừa nhiễm trùng uốn ván từ vết thương rắn cắn.
💊 Vaccine ngừa uốn ván (VAT)
(liều: theo Y văn / kinh nghiệm) · Tiêm
💊 Huyết thanh chống uốn ván
(liều: theo Y văn / kinh nghiệm) · Tiêm
↔ Chỉ dùng huyết thanh chống uốn ván nếu tiền sử chưa chích VAT.
Kháng sinh
⚙ Phòng ngừa hoặc điều trị nhiễm trùng thứ phát tại vết cắn.
💊 Cefotaxime
(liều: theo Y văn / kinh nghiệm) · Tiêm tĩnh mạch (TM)
↔ Săn sóc vết thương hàng ngày.
Thủ thuật/Phẫu thuật
⚙ Giải áp khi có chèn ép khoang hoặc cắt lọc mô hoại tử.
↔ Chỉ được thực hiện sau khi điều chỉnh rối loạn đông máu và bệnh nhân đã được điều trị nội khoa ổn định. Chèn ép khoang cần phải phẫu thuật giải áp sớm. Cắt lọc vết thương, đoạn chi hoại tử chỉ nên làm sau 7 ngày.
Oxy cao áp
⚙ Hỗ trợ điều trị trong trường hợp vết thương có hoại tử cơ nặng, rộng nghĩ do vi khuẩn kỵ khí.
↔ Xem xét chỉ định trong trường hợp vết thương có hoại tử cơ nặng, rộng nghĩ do vi khuẩn kỵ khí.
⚕️ Khuyến cáo BHYT: Khi kê đơn, đối chiếu Danh mục & điều kiện/tỷ lệ thanh toán theo Thông tư 20/2022/TT-BYT (áp dụng cùng TT 37/2024/TT-BYT từ 01/01/2025). Thuốc điều trị đích/miễn dịch/giá cao thường có ĐIỀU KIỆN chi trả — cần kiểm tra trước khi kê.
💬 Góp ý bước này
Bước 11. Chống chỉ định, điều chỉnh theo bệnh kèm
📋 Theo Bộ Y tế
  • Chống chỉ định
    • Không sử dụng corticoide để điều trị giảm phù nề, giảm phản ứng viêm vì không hiệu quả, trái lại tăng biến chứng nhiễm khuẩn.
💬 Góp ý bước này
Bước 12. Theo dõi đáp ứng
📋 Theo Bộ Y tế
  • Theo dõi sát mỗi giờ ít nhất trong 12 giờ đầu
    • Tri giác, dấu hiệu sinh tồn.
    • Vết cắn: phù, đỏ, xuất huyết.
    • Đo vòng chi phía trên và dưới vết cắn mỗi 4 – 6 giờ để đánh giá mức độ lan rộng.
    • Nhìn khó, sụp mi, liệt chi, khó thở.
    • Chảy máu.
    • Chức năng đông máu.
  • Theo dõi đáp ứng lâm sàng sau điều trị huyết thanh kháng nọc rắn
    • Rắn hổ: đầu tiên là mở được mắt, sau đó tự thở, thời gian trung bình là 6 - 10 giờ.
    • Rắn lục, rắn chàm quạp: ngưng chảy máu vết cắn, nơi tiêm. Rối loạn đông máu hồi phục chậm hơn thường sau 6 giờ, thời gian chức năng đông máu trở về bình thường là 24 giờ.
💬 Góp ý bước này
Bước 13. Biến chứng
📋 Theo Bộ Y tế
  • Biến chứng cấp tính
    • Suy hô hấp (do liệt cơ hô hấp).
    • Sốc (hậu quả của suy hô hấp, xuất huyết).
    • Rối loạn đông máu nặng, đông máu nội mạch lan tỏa (DIC).
    • Xuất huyết toàn thân (ói máu, tiểu máu, xuất huyết não).
    • Hoại tử tại chỗ vết cắn.
    • Suy thận (đặc biệt do rắn biển cắn).
    • Nhiễm trùng (do sơ cứu sai hoặc sử dụng corticoide).
  • Biến chứng muộn
    • Chèn ép khoang.
    • Đoạn chi hoại tử.
💬 Góp ý bước này
Bước 14. Chuyển tuyến, cờ đỏ
📋 Theo Bộ Y tế
  • Chuyển tuyến
    • Chuyển nhanh chóng trẻ bị nạn đến bệnh viện.
    • Tất cả các trường hợp rắn cắn, ngay cả người nhà mô tả là rắn lành phải được theo dõi tại bệnh viện 24 giờ đầu, ít nhất 12 giờ.
  • Cờ đỏ (Dấu hiệu nguy hiểm cấp cứu)
    • Sốc.
    • Suy hô hấp.
    • Rối loạn tri giác.
    • Yếu liệt cơ.
    • Rối loạn đông máu nặng.
    • Xuất huyết toàn thân (Ói, tiểu máu, xuất huyết não).
💬 Góp ý bước này