Nhãn viêm đồng cảm

ICD-10 · H44.11Mắt✓ Đã pre-check💎 Chuyên khoa40/QĐ-BYT — Một số bệnh về mắt

📖 Tổng quan bệnh học

Định nghĩa: Nhãn viêm đồng cảm là một bệnh viêm màng bồ đào toàn bộ, hai bên, u hạt hiếm gặp, xảy ra sau chấn thương xuyên hoặc phẫu thuật ở một mắt (mắt kích thích), ảnh hưởng đến mắt còn lại (mắt đồng cảm).

Dịch tễ: Tần suất rất hiếm, khoảng 0.03% sau phẫu thuật nội nhãn và 0.2-0.5% sau chấn thương xuyên nhãn cầu. Bệnh có thể gặp ở mọi lứa tuổi, không có sự khác biệt đáng kể về giới tính.

Cơ chế bệnh sinh: Cơ chế chính là phản ứng tự miễn qua trung gian tế bào T chống lại các kháng nguyên võng mạc (như S-antigen, IRBP) bị phơi nhiễm sau chấn thương hoặc phẫu thuật mắt. Điều này dẫn đến phản ứng quá mẫn muộn, gây viêm u hạt ở cả hai mắt.

Bước 1. Bệnh sử và lý do đến khám

📚 Theo Y văn

Lý do đến khám
- Giảm thị lực (thường ở mắt lành, có thể từ từ hoặc đột ngột)
- Đau nhức mắt, đỏ mắt, sợ ánh sáng, chảy nước mắt ở mắt lành
- Có thể kèm theo các triệu chứng toàn thân không đặc hiệu như đau đầu, sốt nhẹ (ít gặp)
Bệnh sử/diễn tiến
- Tiền sử chấn thương xuyên nhãn cầu hoặc phẫu thuật mắt (đặc biệt là phẫu thuật có liên quan đến màng bồ đào) ở một mắt trong vòng vài tuần đến vài năm trước (thường 3 tháng - 1 năm, nhưng có thể sớm nhất 5 ngày hoặc muộn nhất 66 năm).
- Diễn tiến bệnh thường từ từ, mãn tính, có thể có các đợt cấp tính xen kẽ.
- Các triệu chứng ở mắt lành (mắt đối bên với mắt bị chấn thương/phẫu thuật) xuất hiện sau chấn thương/phẫu thuật mắt ban đầu.

📖 Nguồn: Y văn lâm sàng chuẩn (tham khảo: Yanoff & Duker's Ophthalmology)

💬 Góp ý bước này

Bước 2. Tiền sử, yếu tố nguy cơ

📚 Theo Y văn

Tiền sử chấn thương/phẫu thuật mắt
- Chấn thương xuyên nhãn cầu (đặc biệt là vết thương có kẹt màng bồ đào)
- Phẫu thuật nội nhãn (ví dụ: phẫu thuật đục thủy tinh thể, phẫu thuật glôcôm, phẫu thuật cắt dịch kính, phẫu thuật bong võng mạc)
- Các thủ thuật laser hoặc tiêm nội nhãn ít có nguy cơ hơn.
Yếu tố nguy cơ
- Tiếp xúc mô màng bồ đào với hệ thống miễn dịch sau chấn thương hoặc phẫu thuật.
- Không có yếu tố di truyền hoặc chủng tộc rõ ràng, nhưng có thể có liên quan đến HLA-DR4 và HLA-DRB1*0405.

📖 Nguồn: Y văn lâm sàng chuẩn (tham khảo: Yanoff & Duker's Ophthalmology)

💬 Góp ý bước này

Bước 3. Triệu chứng, dấu hiệu

📚 Theo Y văn

Triệu chứng cơ năng
- Giảm thị lực (thường là triệu chứng chính ở mắt lành)
- Đau nhức mắt, đỏ mắt, sợ ánh sáng, chảy nước mắt
- Ruồi bay, ám điểm
- Nhìn mờ, nhìn đôi (ít gặp)
Dấu hiệu thực thể (khám mắt)
- Thị lực giảm ở mắt lành (sympathizing eye), có thể giảm ở mắt bị chấn thương (exciting eye).
- Viêm kết mạc, cương tụ quanh rìa.
- Lắng đọng keratic precipitates (KP) dạng mỡ cừu (mutton-fat KP) ở mặt sau giác mạc.
- Tế bào viêm và flare ở tiền phòng.
- Nốt Koeppe hoặc Busacca trên mống mắt (ít gặp).
- Dính mống mắt-thủy tinh thể (synechiae).
- Tế bào viêm và vẩn đục dịch kính.
- Phù đĩa thị, phù hoàng điểm.
- Nốt Dalen-Fuchs: các nốt màu vàng-trắng dưới võng mạc, thường ở ngoại vi, đặc trưng của bệnh.
- Dày hắc mạc lan tỏa.
- Bong thanh dịch võng mạc (serous retinal detachment).
- Viêm mạch máu võng mạc (retinal vasculitis) có thể xảy ra.
- Nhãn áp có thể bình thường, tăng hoặc giảm.

📖 Nguồn: Kanski's Clinical Ophthalmology, 9th Edition

💬 Góp ý bước này

Bước 4. Hội chứng

📚 Theo Y văn

Hội chứng viêm màng bồ đào toàn bộ (Panuveitis)
- Viêm màng bồ đào toàn bộ: bao gồm viêm tiền phòng (tế bào, flare, KP), viêm dịch kính (tế bào, vẩn đục), và viêm hắc võng mạc (phù đĩa thị, nốt Dalen-Fuchs, dày hắc mạc, bong thanh dịch võng mạc).
Hội chứng viêm màng bồ đào hạt (Granulomatous Uveitis)
- Viêm màng bồ đào hạt: đặc trưng bởi lắng đọng KP dạng mỡ cừu, nốt Koeppe/Busacca, và các nốt Dalen-Fuchs ở hắc mạc.

📖 Nguồn: Kanski's Clinical Ophthalmology, 9th Edition

💬 Góp ý bước này

Bước 5. Chẩn đoán phân biệt

🔀 Chẩn đoán phân biệt (bấm tên bệnh để mở bài)

Bệnh Vogt-Koyanagi-Harada (VKH) — Cũng là viêm màng bồ đào toàn bộ hai mắt, nhưng thường có các triệu chứng ngoài mắt như viêm màng não (đau đầu, cứng cổ), rối loạn thính giác (ù tai, giảm thính lực), và các biểu hiện da (bạch biến, bạc tóc, rụng tóc) sau giai đoạn viêm mắt. Không có tiền sử chấn thương/phẫu thuật mắt.

Viêm màng bồ đào do Sarcoidosis — Có thể gây viêm màng bồ đào hạt hai mắt, nhưng thường kèm theo các biểu hiện toàn thân như hạch to, tổn thương phổi, da, khớp. Xét nghiệm ACE huyết thanh thường tăng. Không có tiền sử chấn thương/phẫu thuật mắt.

Viêm màng bồ đào do nhiễm trùng (ví dụ: lao, giang mai, herpes) — Cần loại trừ bằng các xét nghiệm huyết thanh học hoặc PCR dịch tiền phòng/dịch kính. Thường có bằng chứng nhiễm trùng hệ thống hoặc tại mắt. Tiền sử chấn thương/phẫu thuật không phải là yếu tố khởi phát chính.

U lympho nội nhãn (Intraocular Lymphoma) — Thường gặp ở người lớn tuổi, có thể giả viêm màng bồ đào. Chẩn đoán xác định bằng sinh thiết dịch kính hoặc võng mạc. Không có tiền sử chấn thương/phẫu thuật mắt.

Viêm màng bồ đào do thuốc — Liên quan đến việc sử dụng một số loại thuốc (ví dụ: rifabutin, cidofovir, bisphosphonates). Triệu chứng thường cải thiện sau khi ngừng thuốc. Không có tiền sử chấn thương/phẫu thuật mắt.

💬 Góp ý bước này

Bước 6. Cận lâm sàng, xét nghiệm

🔬 Cận lâm sàng — theo độ đặc hiệu

🥇 Khẳng định chẩn đoán

Sinh thiết hắc mạc (Chỉ định hiếm gặp)

Thâm nhiễm tế bào lympho, tế bào biểu mô, tế bào khổng lồ, không có hoại tử, bảo tồn tế bào biểu mô sắc tố võng mạc (RPE). — Xác định chẩn đoán mô bệnh học khi các phương pháp khác không rõ ràng, đặc biệt trong trường hợp nghi ngờ u lympho. (theo Y văn)

🔬 Đặc hiệu cao

Chụp mạch huỳnh quang (Fluorescein Angiography - FA)

Nhiều điểm rò rỉ ở mức hắc mạc (multiple pinpoint leaks at the level of the RPE), phù đĩa thị, phù hoàng điểm. — Phát hiện các tổn thương viêm hắc mạc và phù nề không thể nhìn thấy rõ bằng khám lâm sàng, đặc biệt là các điểm rò rỉ đặc trưng của viêm màng bồ đào đồng cảm. (theo Y văn)

Chụp cắt lớp võng mạc kết quang (Optical Coherence Tomography - OCT)

Phù hoàng điểm dạng nang (cystoid macular edema), dịch dưới võng mạc (subretinal fluid), dày hắc mạc (choroidal thickening), nốt Dalen-Fuchs. — Đánh giá mức độ phù hoàng điểm, phát hiện dịch dưới võng mạc và các tổn thương hắc mạc/võng mạc khác, giúp theo dõi đáp ứng điều trị. (theo Y văn)

📊 Hỗ trợ/gợi ý

Siêu âm B-scan

Dày hắc mạc lan tỏa (diffuse choroidal thickening), bong hắc mạc (choroidal detachment), dịch dưới võng mạc. — Hữu ích khi môi trường trong suốt của mắt bị đục (ví dụ: đục thủy tinh thể, xuất huyết dịch kính) để đánh giá tình trạng hắc mạc và võng mạc. (theo Y văn)

Điện võng mạc (Electroretinography - ERG)

Giảm biên độ sóng b (reduced b-wave amplitude). — Đánh giá chức năng võng mạc toàn bộ, có thể cho thấy rối loạn chức năng tế bào nón và que. (theo Y văn)

🔍 Tầm soát

Xét nghiệm máu (không đặc hiệu)

Không có ngưỡng đặc hiệu cho nhãn viêm đồng cảm. Các xét nghiệm như công thức máu, tốc độ lắng máu (ESR), protein phản ứng C (CRP), ACE, VDRL/FTA-ABS, kháng thể kháng nhân (ANA) thường được thực hiện để loại trừ các nguyên nhân viêm màng bồ đào khác. — Loại trừ các nguyên nhân viêm màng bồ đào do nhiễm trùng hoặc các bệnh tự miễn hệ thống khác. (theo Y văn)

💬 Góp ý bước này

Bước 7. Chẩn đoán xác định

📚 Theo Y văn

Tiêu chuẩn chẩn đoán
- Tiền sử chấn thương xuyên nhãn cầu hoặc phẫu thuật mắt (đặc biệt là có liên quan đến màng bồ đào) ở một mắt.
- Viêm màng bồ đào toàn bộ (panuveitis) hai mắt, không nhiễm trùng, thường là dạng hạt (granulomatous).
- Sự xuất hiện của các nốt Dalen-Fuchs (các nốt màu vàng-trắng dưới võng mạc) là dấu hiệu đặc trưng, mặc dù không phải lúc nào cũng có.
- Loại trừ các nguyên nhân viêm màng bồ đào khác (ví dụ: VKH, sarcoidosis, nhiễm trùng).

📖 Nguồn: Kanski's Clinical Ophthalmology, 9th Edition; American Academy of Ophthalmology (AAO) Preferred Practice Pattern - Uveitis

💬 Góp ý bước này

Bước 8. Chẩn đoán mức độ/giai đoạn

📚 Theo Y văn

Đánh giá mức độ viêm
- Đánh giá tế bào và flare tiền phòng theo thang điểm chuẩn (ví dụ: Standardization of Uveitis Nomenclature - SUN Working Group).
- Đánh giá mức độ vẩn đục dịch kính.
- Đánh giá mức độ phù đĩa thị và phù hoàng điểm bằng OCT.
Đánh giá mức độ giảm thị lực
- Đo thị lực tốt nhất có chỉnh kính (Best Corrected Visual Acuity - BCVA) ở cả hai mắt.
Đánh giá biến chứng
- Kiểm tra các biến chứng như đục thủy tinh thể, tăng nhãn áp, glôcôm, bong võng mạc, teo nhãn cầu.
Không có hệ thống phân loại giai đoạn chuẩn
- Nhãn viêm đồng cảm không có hệ thống phân loại giai đoạn như ung thư. Mức độ nặng được đánh giá dựa trên mức độ viêm, mức độ tổn thương cấu trúc và chức năng thị giác.

📖 Nguồn: Y văn lâm sàng chuẩn (tham khảo: Yanoff & Duker's Ophthalmology)

💬 Góp ý bước này

Bước 9. Chẩn đoán nguyên nhân

📚 Theo Y văn

Nguyên nhân chính
- Phản ứng tự miễn dịch qua trung gian tế bào T chống lại các kháng nguyên màng bồ đào (ví dụ: protein S, IRBP) sau khi hàng rào máu-mắt bị phá vỡ do chấn thương xuyên nhãn cầu hoặc phẫu thuật mắt.
Yếu tố khởi phát
- Chấn thương xuyên nhãn cầu (đặc biệt là vết thương có kẹt màng bồ đào).
- Phẫu thuật nội nhãn (ví dụ: phẫu thuật đục thủy tinh thể, phẫu thuật glôcôm, phẫu thuật cắt dịch kính).

📖 Nguồn: Kanski's Clinical Ophthalmology, 9th Edition

💬 Góp ý bước này

Bước 10. Điều trị

💊 Điều trị — nhóm theo cơ chế (thuốc cùng nhóm thay thế được nhau)

💊 Liều tham khảo

Liều dưới đây chỉ để học/định hướng — luôn đối chiếu phác đồ hiện hành, cân nặng và chức năng gan–thận trước khi dùng.

📚 Bối cảnh: Mục tiêu điều trị là kiểm soát viêm, bảo tồn thị lực và ngăn ngừa biến chứng. Điều trị cần được bắt đầu sớm và duy trì lâu dài. Phác đồ điều trị thường bao gồm corticosteroid toàn thân liều cao ban đầu, sau đó giảm dần và kết hợp với các thuốc ức chế miễn dịch khác để giảm liều corticosteroid và duy trì kiểm soát bệnh.

Corticosteroid toàn thân

⚙ Ức chế phản ứng viêm và miễn dịch bằng cách giảm sản xuất các chất trung gian gây viêm và ức chế chức năng của tế bào miễn dịch.

💊 Methylprednisolone

1g/ngày · Tiêm tĩnh mạch (IV) trong 3 ngày (liệu pháp pulse) cho các trường hợp nặng cấp tính.

💊 Prednisone

1-1.5 mg/kg/ngày (tối đa 60-80 mg/ngày) · Uống, sau đó giảm liều từ từ trong vài tháng đến vài năm.

↔ Corticosteroid là liệu pháp hàng đầu. Liều cao ban đầu để kiểm soát viêm cấp tính, sau đó giảm liều từ từ để duy trì. Các thuốc này có thể thay thế nhau tùy theo mức độ nặng và đường dùng mong muốn.

Thuốc ức chế miễn dịch không steroid (Steroid-sparing immunosuppressants)

⚙ Giảm liều corticosteroid cần thiết để kiểm soát viêm, giảm tác dụng phụ của corticosteroid, và duy trì kiểm soát bệnh lâu dài bằng cách ức chế các con đường miễn dịch khác nhau.

💊 Cyclosporine

2.5-5 mg/kg/ngày · Uống, chia 2 lần/ngày.

💊 Azathioprine

1-2.5 mg/kg/ngày · Uống, chia 1-2 lần/ngày.

💊 Methotrexate

7.5-25 mg/tuần · Uống hoặc tiêm dưới da/tiêm bắp, 1 lần/tuần.

💊 Mycophenolate mofetil

1-2 g/ngày · Uống, chia 2 lần/ngày.

↔ Các thuốc này được sử dụng khi corticosteroid đơn độc không đủ hiệu quả, không dung nạp, hoặc để giảm liều corticosteroid. Lựa chọn thuốc tùy thuộc vào kinh nghiệm của bác sĩ, hồ sơ tác dụng phụ và bệnh kèm của bệnh nhân. Các thuốc trong nhóm này có thể thay thế nhau.

Corticosteroid tại chỗ và quanh mắt

⚙ Giảm viêm tại chỗ trong mắt.

💊 Dexamethasone

0.1% · Nhỏ mắt 4-8 lần/ngày hoặc tiêm quanh nhãn cầu.

💊 Prednisolone acetate

1% · Nhỏ mắt 4-8 lần/ngày.

↔ Sử dụng để kiểm soát viêm tiền phòng và dịch kính. Không đủ để điều trị viêm hắc mạc sâu.

Thuốc giãn đồng tử

⚙ Giảm đau do co thắt thể mi và ngăn ngừa dính mống mắt-thủy tinh thể.

💊 Atropine

1% · Nhỏ mắt 1-2 lần/ngày.

💊 Cyclopentolate

1% · Nhỏ mắt 2-3 lần/ngày.

↔ Sử dụng trong giai đoạn viêm cấp tính.

Phẫu thuật cắt bỏ mắt (Enucleation)

⚙ Loại bỏ nguồn kháng nguyên gây bệnh (mắt bị chấn thương) để ngăn ngừa sự phát triển của nhãn viêm đồng cảm ở mắt lành.

↔ Chỉ có hiệu quả dự phòng nếu được thực hiện trong vòng 2 tuần sau chấn thương xuyên nhãn cầu và trước khi các triệu chứng ở mắt lành xuất hiện. Không có vai trò điều trị khi bệnh đã khởi phát ở mắt lành.

⚕️ Khuyến cáo BHYT: Khi kê đơn, đối chiếu Danh mục & điều kiện/tỷ lệ thanh toán theo Thông tư 20/2022/TT-BYT (áp dụng cùng TT 37/2024/TT-BYT từ 01/01/2025). Thuốc điều trị đích/miễn dịch/giá cao thường có ĐIỀU KIỆN chi trả — cần kiểm tra trước khi kê.

💬 Góp ý bước này

Bước 11. Chống chỉ định, điều chỉnh theo bệnh kèm

📚 Theo Y văn

Chống chỉ định và thận trọng với Corticosteroid
- Loét dạ dày tá tràng: cần dùng kèm thuốc bảo vệ niêm mạc dạ dày.
- Đái tháo đường: theo dõi đường huyết chặt chẽ, điều chỉnh liều insulin/thuốc hạ đường huyết.
- Tăng huyết áp: theo dõi huyết áp, điều chỉnh thuốc hạ áp.
- Loãng xương: bổ sung canxi, vitamin D, có thể dùng thuốc chống loãng xương.
- Nhiễm trùng cấp tính: cần điều trị nhiễm trùng trước hoặc đồng thời.
- Glôcôm: theo dõi nhãn áp, có thể cần thuốc hạ nhãn áp.
Chống chỉ định và thận trọng với Thuốc ức chế miễn dịch
- Suy thận/gan: điều chỉnh liều hoặc chống chỉ định tùy thuốc (ví dụ: Cyclosporine độc thận, Azathioprine độc gan).
- Ức chế tủy xương: theo dõi công thức máu định kỳ (ví dụ: Azathioprine, Methotrexate).
- Nhiễm trùng: tăng nguy cơ nhiễm trùng cơ hội.
- Mang thai/cho con bú: nhiều thuốc ức chế miễn dịch chống chỉ định hoặc cần thận trọng đặc biệt.
Tương tác thuốc
- Cần xem xét các tương tác thuốc giữa corticosteroid, thuốc ức chế miễn dịch và các thuốc khác mà bệnh nhân đang sử dụng.

📖 Nguồn: Kanski's Clinical Ophthalmology, 9th Edition; Goodman & Gilman's The Pharmacological Basis of Therapeutics, 13th Edition

💬 Góp ý bước này

Bước 12. Theo dõi đáp ứng

📚 Theo Y văn

Theo dõi lâm sàng
- Thị lực: đo BCVA định kỳ.
- Mức độ viêm: đánh giá tế bào và flare tiền phòng, vẩn đục dịch kính.
- Nhãn áp: đo nhãn áp định kỳ để phát hiện glôcôm do steroid hoặc do viêm.
- Khám đáy mắt: kiểm tra phù đĩa thị, phù hoàng điểm, nốt Dalen-Fuchs, các biến chứng khác.
Theo dõi cận lâm sàng
- OCT: theo dõi phù hoàng điểm, dịch dưới võng mạc, dày hắc mạc.
- FA: đánh giá hoạt động viêm hắc mạc, rò rỉ mạch máu.
- Xét nghiệm máu: theo dõi tác dụng phụ của thuốc (công thức máu, chức năng gan thận, đường huyết, điện giải) và nồng độ thuốc trong máu (ví dụ: Cyclosporine).
Tần suất theo dõi
- Ban đầu: thường xuyên (hàng tuần hoặc 2 tuần/lần) khi điều chỉnh liều thuốc.
- Ổn định: định kỳ (hàng tháng hoặc vài tháng/lần) khi bệnh ổn định.

📖 Nguồn: Y văn lâm sàng chuẩn (tham khảo: Yanoff & Duker's Ophthalmology)

💬 Góp ý bước này

Bước 13. Biến chứng

📚 Theo Y văn

Biến chứng tại mắt
- Đục thủy tinh thể (do viêm hoặc do steroid).
- Tăng nhãn áp/Glôcôm (do viêm hoặc do steroid).
- Dính mống mắt-thủy tinh thể, dính đồng tử.
- Phù hoàng điểm dạng nang (CME).
- Bong võng mạc thanh dịch.
- Teo nhãn cầu (phổ biến ở mắt bị chấn thương, có thể xảy ra ở mắt lành trong trường hợp nặng).
- Mất thị lực vĩnh viễn.
Biến chứng do điều trị
- Tác dụng phụ của corticosteroid toàn thân (tăng đường huyết, Tăng huyết áp, Loãng xương, đục thủy tinh thể, glôcôm, tăng cân, suy vỏ thượng thận).
- Tác dụng phụ của thuốc ức chế miễn dịch (ức chế tủy xương, độc tính gan thận, tăng nguy cơ nhiễm trùng, tăng nguy cơ ung thư).

📖 Nguồn: Kanski's Clinical Ophthalmology, 9th Edition

💬 Góp ý bước này

Bước 14. Chuyển tuyến, cờ đỏ

📚 Theo Y văn

Chuyển tuyến
- Tất cả các trường hợp nghi ngờ nhãn viêm đồng cảm cần được chuyển đến chuyên khoa mắt (bác sĩ chuyên khoa viêm màng bồ đào) để chẩn đoán và điều trị kịp thời.
- Bệnh nhân cần được quản lý bởi đội ngũ đa chuyên khoa nếu có các bệnh kèm hoặc biến chứng toàn thân do điều trị.
Cờ đỏ (dấu hiệu cảnh báo cần can thiệp khẩn cấp)
- Giảm thị lực đột ngột hoặc tiến triển nhanh chóng ở mắt lành.
- Đau mắt dữ dội, đỏ mắt nhiều, sợ ánh sáng tăng lên.
- Dấu hiệu viêm nặng lên (tăng tế bào tiền phòng, vẩn đục dịch kính).
- Xuất hiện các biến chứng cấp tính như tăng nhãn áp cấp, bong võng mạc.

📖 Nguồn: Y văn lâm sàng chuẩn (tham khảo: Yanoff & Duker's Ophthalmology)

💬 Góp ý bước này