Hạ đường huyết ở bệnh nhân ung thư

ICD-10 · E16.2Ung bướu✓ Đã pre-check💎 Chuyên khoa1514/QĐ-BYT — Một số bệnh ung bướu

📖 Tổng quan bệnh học

Định nghĩa: Hạ đường huyết ở bệnh nhân ung thư là tình trạng nồng độ glucose máu thấp bất thường (thường <70 mg/dL hoặc 3.9 mmol/L) xảy ra ở những người mắc bệnh ung thư. Đây là một biến chứng có thể đe dọa tính mạng, đòi hỏi chẩn đoán và xử trí kịp thời.

Dịch tễ: Tần suất hạ đường huyết thay đổi tùy thuộc vào loại ung thư và phương pháp điều trị, nhưng có thể gặp ở nhiều bệnh nhân ung thư. Các khối u sản xuất insulin (insulinoma) hoặc các yếu tố giống insulin (IGF-II) là nguyên nhân hiếm gặp nhưng đặc trưng, trong khi các nguyên nhân liên quan đến điều trị hoặc suy kiệt phổ biến hơn.

Cơ chế bệnh sinh: Cơ chế chính bao gồm sản xuất insulin hoặc các yếu tố giống insulin (IGF-II) bởi khối u (ví dụ: insulinoma, khối u trung mô), tăng tiêu thụ glucose bởi khối u lớn, và suy giảm chức năng gan do ung thư hoặc di căn. Ngoài ra, các yếu tố như suy vỏ thượng thận, suy dinh dưỡng, và tác dụng phụ của hóa trị hoặc liệu pháp nhắm trúng đích cũng góp phần gây hạ đường huyết.

Phân loại: Có thể phân loại theo nguyên nhân: do khối u (ví dụ: insulinoma, hạ đường huyết do khối u ngoài đảo tụy - NICTH), do điều trị (hóa trị, liệu pháp nhắm trúng đích), hoặc do các yếu tố liên quan đến bệnh nhân (suy dinh dưỡng, suy vỏ thượng thận, suy gan).

Bước 1. Bệnh sử và lý do đến khám

📚 Theo Y văn

Lý do đến khám
- Mệt mỏi, vã mồ hôi, run tay, đói cồn cào
- Lú lẫn, thay đổi tri giác, co giật, hôn mê
- Đau đầu, chóng mặt, nhìn mờ
Bệnh sử/diễn tiến
- Khởi phát đột ngột các triệu chứng trên
- Liên quan đến thời điểm bữa ăn, hoạt động thể lực, hoặc sau khi dùng thuốc hạ đường huyết
- Diễn tiến nhanh chóng đến rối loạn tri giác nếu không được xử trí kịp thời

📖 Nguồn: Harrison’s Manual of Medicine, UpToDate

💬 Góp ý bước này

Bước 2. Tiền sử, yếu tố nguy cơ

📋 Theo Bộ Y tế

Các bệnh lý ung thư và tình trạng liên quan
- Ung thư đường mật có tình trạng tắc mật (chuyển hóa và dự trữ đường giảm)
- U thượng thận (suy thượng thận)
- Các bệnh nhân ung thư giai đoạn muộn (không ăn uống được, nuôi dưỡng qua sonde không đủ, hấp thu kém, không chuyển hóa được do suy gan, suy thận…)
Thuốc và điều trị
- Quá liều insulin hoặc sulfamid gây hạ đường huyết ở bệnh nhân ung thư đang điều trị đái tháo đường
- Bệnh nhân ung thư uống một lượng lớn các thuốc có nguy cơ gây hạ đường huyết như: thuốc ức chế MAO, truyền tĩnh mạch quinin
Các yếu tố khác
- Ngộ độc rượu
- Suy gan nặng
- Nhiễm khuẩn nặng
- Suy dinh dưỡng nặng

💬 Góp ý bước này

Bước 3. Triệu chứng, dấu hiệu

📋 Theo Bộ Y tế

Triệu chứng thần kinh, tâm thần
- Hôn mê
- Vật vã

📚 Theo Y văn

Triệu chứng thần kinh (Neuroglycopenic symptoms)
- Lú lẫn, mất định hướng, khó tập trung
- Thay đổi hành vi, dễ cáu gắt, hung hăng
- Đau đầu, chóng mặt
- Nhìn mờ, nhìn đôi
- Co giật
- Hôn mê
Triệu chứng giao cảm (Autonomic symptoms)
- Đói cồn cào
- Vã mồ hôi
- Run tay, chân
- Hồi hộp, đánh trống ngực
- Lo lắng, bồn chồn

📖 Nguồn: Harrison’s Manual of Medicine, UpToDate

💬 Góp ý bước này

Bước 4. Hội chứng

📚 Theo Y văn

Hội chứng hạ đường huyết
- Triệu chứng thần kinh (lú lẫn, co giật, hôn mê) và/hoặc triệu chứng giao cảm (đói, vã mồ hôi, run, hồi hộp)
- Đường huyết thấp (< 3.9 mmol/L hoặc < 70 mg/dL) tại thời điểm có triệu chứng
- Cải thiện triệu chứng sau khi đường huyết trở về bình thường

📖 Nguồn: Harrison’s Manual of Medicine, UpToDate

💬 Góp ý bước này

Bước 5. Chẩn đoán phân biệt

🔀 Chẩn đoán phân biệt (bấm tên bệnh để mở bài)

Đột quỵ/Thiếu máu não thoáng qua (TIA) — Khởi phát đột ngột, thường có yếu tố nguy cơ tim mạch (tăng huyết áp, đái tháo đường, rối loạn lipid máu). Triệu chứng thần kinh thường khu trú (liệt nửa người, nói khó, méo miệng) và không cải thiện nhanh chóng sau khi truyền glucose.

Ngộ độc rượu/thuốc an thần — Tiền sử uống rượu hoặc sử dụng thuốc an thần. Có thể có mùi rượu trong hơi thở. Triệu chứng thần kinh (lú lẫn, hôn mê) không cải thiện với glucose. Xét nghiệm độc chất có thể dương tính.

Rối loạn điện giải nặng (ví dụ: Hạ natri máu nặng) — Triệu chứng thần kinh (lú lẫn, co giật, hôn mê) tương tự nhưng thường không có triệu chứng giao cảm (đói, vã mồ hôi). Đường huyết bình thường. Xét nghiệm điện giải đồ sẽ cho thấy natri máu thấp.

Nhiễm trùng huyết/Sốc nhiễm trùng — Bệnh nhân thường có sốt, dấu hiệu nhiễm trùng rõ rệt (ví dụ: viêm phổi, nhiễm trùng đường tiết niệu), huyết áp tụt, nhịp tim nhanh. Đường huyết có thể bình thường hoặc tăng cao. Cấy máu, CRP, Procalcitonin tăng.

Động kinh — Co giật điển hình với các giai đoạn tonic-clonic. Sau cơn có giai đoạn lú lẫn sau động kinh. Đường huyết thường bình thường trước và sau cơn. Tiền sử động kinh hoặc có yếu tố nguy cơ động kinh.

💬 Góp ý bước này

Bước 6. Cận lâm sàng, xét nghiệm

🔬 Cận lâm sàng — theo độ đặc hiệu

🥇 Khẳng định chẩn đoán

Đường huyết mao mạch/tĩnh mạch

< 3.9 mmol/L (< 70 mg/dL) (theo Y văn) — Xác định tình trạng hạ đường huyết

Đường huyết mao mạch/tĩnh mạch

< 3.0 mmol/L (< 54 mg/dL) (theo Y văn) — Xác định hạ đường huyết nặng, cần can thiệp khẩn cấp

🔬 Đặc hiệu cao

C-peptide huyết thanh

Thấp (theo Y văn) — Gợi ý nguyên nhân do insulin ngoại sinh hoặc suy tế bào beta

Insulin huyết thanh

Cao (theo Y văn) — Gợi ý nguyên nhân do u tiết insulin (insulinoma) hoặc dùng insulin ngoại sinh

Proinsulin huyết thanh

Cao (theo Y văn) — Gợi ý u tiết insulin (insulinoma)

📊 Hỗ trợ/gợi ý

Xét nghiệm chức năng gan, thận (AST, ALT, Bilirubin, Creatinin, Ure)

Phác đồ không nêu ngưỡng cụ thể — bổ sung theo Y văn — Đánh giá nguyên nhân suy gan, suy thận gây giảm chuyển hóa glucose

Xét nghiệm độc chất (nếu nghi ngờ)

Phác đồ không nêu ngưỡng cụ thể — bổ sung theo Y văn — Xác định các chất gây hạ đường huyết (ví dụ: rượu, thuốc ức chế MAO, quinin)

💬 Góp ý bước này

Bước 7. Chẩn đoán xác định

📚 Theo Y văn

Chẩn đoán hạ đường huyết được xác định dựa trên tiêu chuẩn Whipple's triad:
- Có các triệu chứng gợi ý hạ đường huyết (thần kinh hoặc giao cảm)
- Đường huyết thấp (< 3.9 mmol/L hoặc < 70 mg/dL) tại thời điểm có triệu chứng
- Các triệu chứng cải thiện sau khi đường huyết trở về bình thường (sau khi dùng glucose)

📖 Nguồn: Harrison’s Manual of Medicine, UpToDate

💬 Góp ý bước này

Bước 8. Chẩn đoán mức độ/giai đoạn

📋 Theo Bộ Y tế

Mức độ nặng
- Hạ đường huyết nặng và kéo dài

📚 Theo Y văn

Phân loại mức độ hạ đường huyết (theo Hiệp hội Đái tháo đường Hoa Kỳ - ADA)
- Mức độ 1 (Cảnh báo hạ đường huyết): Đường huyết < 3.9 mmol/L (70 mg/dL) nhưng ≥ 3.0 mmol/L (54 mg/dL). Bệnh nhân thường tỉnh táo và có thể tự xử trí.
- Mức độ 2 (Hạ đường huyết có ý nghĩa lâm sàng): Đường huyết < 3.0 mmol/L (54 mg/dL). Bệnh nhân có thể có triệu chứng rõ rệt và cần can thiệp y tế.
- Mức độ 3 (Hạ đường huyết nặng): Hạ đường huyết kèm theo rối loạn chức năng nhận thức nặng cần sự hỗ trợ của người khác để phục hồi. Bao gồm hôn mê, co giật.

📖 Nguồn: Y văn lâm sàng chuẩn (tham khảo: DeVita's Cancer + NCCN Guidelines)

💬 Góp ý bước này

Bước 9. Chẩn đoán nguyên nhân

📋 Theo Bộ Y tế

Liên quan đến bệnh ung thư
- Ung thư đường mật có tình trạng tắc mật (chuyển hóa và dự trữ đường giảm)
- U thượng thận (suy thượng thận)
- Các bệnh nhân ung thư giai đoạn muộn (không ăn uống được, nuôi dưỡng qua sonde không đủ, hấp thu kém, không chuyển hóa được do suy gan, suy thận…)
Liên quan đến điều trị ung thư và bệnh kèm
- Quá liều insulin hoặc sulfamid gây hạ đường huyết ở bệnh nhân ung thư đang điều trị đái tháo đường
- Bệnh nhân ung thư uống một lượng lớn các thuốc có nguy cơ gây hạ đường huyết như: thuốc ức chế MAO, truyền tĩnh mạch quinin
Các nguyên nhân khác
- Ngộ độc rượu
- Suy gan nặng
- Nhiễm khuẩn nặng
- Suy dinh dưỡng nặng

💬 Góp ý bước này

Bước 10. Điều trị

💊 Điều trị — nhóm theo cơ chế (thuốc cùng nhóm thay thế được nhau)

💊 Liều tham khảo

Liều dưới đây chỉ để học/định hướng — luôn đối chiếu phác đồ hiện hành, cân nặng và chức năng gan–thận trước khi dùng.

📚 Bối cảnh: Nguyên tắc điều trị hạ đường huyết là nhanh chóng phục hồi đường huyết về mức bình thường, sau đó duy trì ổn định và điều trị nguyên nhân gây hạ đường huyết để phòng ngừa tái phát. Việc lựa chọn phương pháp điều trị phụ thuộc vào mức độ nặng của hạ đường huyết và tình trạng tri giác của bệnh nhân.

Ngừng thuốc nghi ngờ gây hạ đường huyết

⚙ Loại bỏ yếu tố nguyên nhân trực tiếp gây hạ đường huyết do thuốc.

↔ Ngừng ngay insulin hoặc các thuốc sulfamid hạ đường huyết nếu bệnh nhân đang điều trị đái tháo đường và nghi ngờ là nguyên nhân.

Glucose đường uống (cho bệnh nhân tỉnh táo)

⚙ Cung cấp glucose trực tiếp qua đường tiêu hóa để nhanh chóng nâng đường huyết.

💊 Nước đường

(liều: theo Y văn / kinh nghiệm) · Uống

💊 Bánh mì, cơm

(liều: theo Y văn / kinh nghiệm) · Ăn

↔ Các loại thực phẩm chứa carbohydrate hấp thu nhanh (nước đường, kẹo, nước ngọt không đường kiêng) sau đó là carbohydrate hấp thu chậm (bánh mì, cơm, khoai tây) để duy trì đường huyết.

Glucose đường tĩnh mạch (cho bệnh nhân hôn mê/nặng)

⚙ Cung cấp glucose trực tiếp vào máu, tác dụng nhanh và hiệu quả trong trường hợp bệnh nhân không thể uống hoặc hạ đường huyết nặng.

💊 Glucose 30%

20ml · Tiêm tĩnh mạch

💊 Glucose 10%

2.000ml/24 giờ · Truyền tĩnh mạch kéo dài

↔ Glucose 30% dùng để cấp cứu ban đầu, Glucose 10% dùng để duy trì đường huyết ổn định, đặc biệt trong trường hợp hạ đường huyết nặng và kéo dài hoặc ở bệnh nhân đái tháo đường kèm theo.

Glucagon (khi không đặt được đường truyền tĩnh mạch)

⚙ Kích thích gan giải phóng glucose dự trữ (glycogenolysis) và tân tạo glucose (gluconeogenesis), làm tăng đường huyết.

💊 Glucagon

1mg · Tiêm bắp

↔ Chỉ định khi bệnh nhân hôn mê, vật vã, không thể đặt được đường truyền tĩnh mạch. Có thể không hiệu quả nếu dự trữ glycogen ở gan cạn kiệt (ví dụ: suy dinh dưỡng nặng, suy gan nặng).

Điều trị nguyên nhân và phòng tái phát

⚙ Giải quyết căn nguyên gây hạ đường huyết để ngăn ngừa các đợt tái phát.

↔ Bao gồm điều chỉnh chế độ ăn, nuôi dưỡng đầy đủ (đặc biệt bệnh nhân ung thư giai đoạn muộn, sau phẫu thuật cắt dạ dày), kết hợp nuôi dưỡng tĩnh mạch nếu cần. Điều chỉnh liều thuốc hạ đường huyết hoặc insulin. Điều trị các bệnh lý nền như suy gan, nhiễm trùng. Phẫu thuật cắt u gây tăng tiết insulin (nếu có). Phối hợp các phương pháp điều trị bệnh ung thư khi tình trạng bệnh nhân ổn định.

⚕️ Khuyến cáo BHYT: Khi kê đơn, đối chiếu Danh mục & điều kiện/tỷ lệ thanh toán theo Thông tư 20/2022/TT-BYT (áp dụng cùng TT 37/2024/TT-BYT từ 01/01/2025). Thuốc điều trị đích/miễn dịch/giá cao thường có ĐIỀU KIỆN chi trả — cần kiểm tra trước khi kê.

💬 Góp ý bước này

Bước 11. Chống chỉ định, điều chỉnh theo bệnh kèm

📋 Theo Bộ Y tế

Điều chỉnh thuốc hạ đường huyết
- Ngừng insulin hoặc thuốc hạ đường huyết nếu bệnh nhân đang điều trị đái tháo đường và nghi ngờ là nguyên nhân gây hạ đường huyết.
Bệnh nhân ung thư có đái tháo đường kèm theo
- Cần phải theo dõi sát và duy trì truyền glucose liên tục vì nguy cơ hôn mê kéo dài, tái phát hạ đường huyết.

💬 Góp ý bước này

Bước 12. Theo dõi đáp ứng

📋 Theo Bộ Y tế

Theo dõi đường máu
- Theo dõi liên tục 24 giờ
- Duy trì đường máu luôn >5,5mmol/l (100mg/dl) để tránh nguy cơ tái phát hạ đường huyết

📚 Theo Y văn

Theo dõi lâm sàng
- Đánh giá tri giác, các triệu chứng thần kinh và giao cảm của bệnh nhân
- Đảm bảo bệnh nhân tỉnh táo hoàn toàn và không còn triệu chứng

📖 Nguồn: Harrison’s Manual of Medicine, UpToDate

💬 Góp ý bước này

Bước 13. Biến chứng

📋 Theo Bộ Y tế

Biến chứng cấp tính
- Hôn mê kéo dài
- Tái phát hạ đường huyết

📚 Theo Y văn

Biến chứng thần kinh
- Tổn thương não vĩnh viễn (do thiếu glucose kéo dài)
- Suy giảm nhận thức, mất trí nhớ
- Động kinh tái diễn
Biến chứng tim mạch
- Rối loạn nhịp tim (nhịp nhanh xoang, ngoại tâm thu, rung nhĩ)
- Thiếu máu cơ tim, nhồi máu cơ tim (do tăng catecholamine và nhu cầu oxy cơ tim)
Các biến chứng khác
- Chấn thương do té ngã trong cơn hạ đường huyết
- Tử vong

📖 Nguồn: Harrison’s Manual of Medicine, UpToDate

💬 Góp ý bước này

Bước 14. Chuyển tuyến, cờ đỏ

📚 Theo Y văn

Cờ đỏ (cần can thiệp khẩn cấp hoặc chuyển tuyến)
- Hạ đường huyết nặng, kéo dài, không đáp ứng với điều trị ban đầu
- Hạ đường huyết tái phát nhiều lần mà không xác định được nguyên nhân rõ ràng
- Bệnh nhân có biến chứng thần kinh nặng (hôn mê kéo dài, co giật không kiểm soát)
- Nghi ngờ nguyên nhân phức tạp (ví dụ: u tiết insulin, bệnh lý nội tiết hiếm gặp)
- Bệnh nhân ung thư có tình trạng suy mòn nặng, suy đa tạng, cần chăm sóc chuyên sâu
Chuyển tuyến
- Chuyển đến bệnh viện có chuyên khoa Nội tiết, Ung bướu hoặc Hồi sức cấp cứu để chẩn đoán và điều trị chuyên sâu nguyên nhân, cũng như quản lý các biến chứng.

📖 Nguồn: Harrison’s Manual of Medicine, UpToDate

💬 Góp ý bước này