Cơn bão giáp cấp

ICD-10 · E05.5Nội tiết✓ Đã pre-check🆓 Miễn phí3879/QĐ-BYT (30/09/2014) — Bệnh Nội tiết - Chuyển hóa

🔗 Triệu chứng / hội chứng liên quan — bấm để mở cửa tiếp cận

📖 Tổng quan bệnh học

Định nghĩa: Cơn bão giáp cấp là một tình trạng cấp cứu nội khoa hiếm gặp nhưng đe dọa tính mạng, đặc trưng bởi sự bùng phát đột ngột và nghiêm trọng của các triệu chứng cường giáp, dẫn đến tình trạng tăng chuyển hóa quá mức và suy đa cơ quan.

Dịch tễ: Tần suất mắc cơn bão giáp cấp tương đối thấp (khoảng 1-2% số bệnh nhân cường giáp nhập viện), nhưng có tỷ lệ tử vong cao nếu không được chẩn đoán và điều trị kịp thời. Bệnh thường xảy ra ở những bệnh nhân cường giáp không được điều trị hoặc điều trị không đầy đủ, đặc biệt là nữ giới.

Cơ chế bệnh sinh: Cơ chế bệnh sinh chính là sự tăng đột ngột và quá mức nồng độ hormone giáp tự do (T3, T4) trong máu, hoặc sự tăng nhạy cảm của các mô với hormone giáp, dẫn đến tình trạng tăng chuyển hóa toàn thân nghiêm trọng. Điều này thường được khởi phát bởi các yếu tố stress cấp tính như nhiễm trùng, phẫu thuật, chấn thương, hoặc ngừng thuốc kháng giáp, gây ra sự kích hoạt hệ thần kinh giao cảm mạnh mẽ và suy chức năng đa cơ quan.

Bước 1. Bệnh sử và lý do đến khám

📋 Theo Bộ Y tế

Lý do đến khám
- Giai đoạn bán cấp: Sốt cao, tim đập nhanh, rối loạn tiêu hóa nặng, có triệu chứng kích thích tâm thần vận động.
- Giai đoạn cấp: Rối loạn tri giác, sốt cao, mạch rất nhanh, li bì hoặc hôn mê.
Bệnh sử/diễn tiến
- Trên nền người bệnh cường giáp đã biết.
- Các triệu chứng diễn tiến nặng lên, dẫn đến tình trạng cấp tính.

💬 Góp ý bước này

Bước 2. Tiền sử, yếu tố nguy cơ

📋 Theo Bộ Y tế

Yếu tố khởi phát/thuận lợi
- Ngừng thuốc kháng giáp tổng hợp đột ngột, đặc biệt là khi đang sử dụng liều cao trong giai đoạn đầu điều trị cường giáp.
- Nhiễm khuẩn (cần làm cấy máu, chụp X quang tim phổi, xét nghiệm nước tiểu để phát hiện).
- Phẫu thuật hoặc can thiệp (kể cả nhỏ như nhổ răng) trên bệnh nhân cường giáp chưa ổn định.
- Nhiễm độc thai nghén, sinh đẻ.
- Sử dụng một số thuốc: Digitalis, Insulin (cần theo dõi).
- Chấn thương nhiều ở bướu giáp, ngay cả việc sờ khám nhiều lần vùng tuyến giáp.
- Trẻ em hoặc người bệnh tâm thần tự ý sử dụng một lượng lớn Thyroxin không được quản lý.

💬 Góp ý bước này

Bước 3. Triệu chứng, dấu hiệu

📋 Theo Bộ Y tế

Lâm sàng
- Giai đoạn bán cấp: Sốt cao, tim đập nhanh, rối loạn tiêu hóa nặng, có triệu chứng kích thích tâm thần vận động.
- Trong giai đoạn cấp: Rối loạn tri giác, sốt cao, mạch rất nhanh, li bì hoặc hôn mê.
Bảng đánh giá các tiêu chí lâm sàng gợi ý chẩn đoán cơn bão giáp của Burch và Wartofsky (2003)
- Rối loạn điều hòa nhiệt độ (Nhiệt độ từ):
- 37,2 - 37,7°C: 5 điểm
- 37,8 – 38,2°C: 10 điểm
- 38,3 – 38,8°C: 15 điểm
- 38,9 – 39,4°C: 20 điểm
- 39,5 – 39,9°C: 25 điểm
- ≥ 40°C: 30 điểm
- Ảnh hưởng thần kinh trung ương:
- Không có: 0 điểm
- Nhẹ (kích thích): 10 điểm
- Trung bình (nói sảng, rối loạn tâm thần, lừ đừ): 20 điểm
- Nặng (co giật hoặc hôn mê): 30 điểm
- Rối loạn dạ dày ruột và gan:
- Không có: 0 điểm
- Tiêu chảy, nôn, buồn nôn, đau bụng: 10 điểm
- Vàng da (không tìm được nguyên nhân): 20 điểm
- Rối loạn tim mạch (Tần số tim/phút):
- 90 - 109: 5 điểm
- 110 - 119: 10 điểm
- 120 - 129: 15 điểm
- 130 - 139: 20 điểm
- ≥ 140: 25 điểm
- Suy tim:
- Không có: 0 điểm
- Nhẹ (phù): 5 điểm
- Trung bình (ran ẩm phổi): 10 điểm
- Nặng (phù phổi): 15 điểm
- Rung nhĩ: 10 điểm
- Yếu tố thuận lợi:
- Không có: 0 điểm
- Có: 10 điểm

💬 Góp ý bước này

Bước 4. Hội chứng

📋 Theo Bộ Y tế

Hội chứng cường giáp cấp tính/nhiễm độc giáp nặng
- Sốt cao.
- Nhịp tim nhanh, rối loạn nhịp (rung nhĩ).
- Rối loạn tiêu hóa (tiêu chảy, nôn, buồn nôn, đau bụng, vàng da).
- Rối loạn thần kinh trung ương (kích thích, nói sảng, rối loạn tâm thần, lừ đừ, co giật, hôn mê).
Hội chứng suy tim
- Phù, ran ẩm phổi, phù phổi.

💬 Góp ý bước này

Bước 5. Chẩn đoán phân biệt

🔀 Chẩn đoán phân biệt (bấm tên bệnh để mở bài)

Nhiễm trùng huyết (Sepsis) — Sốt cao, nhịp tim nhanh, rối loạn tri giác tương tự. Cần tìm ổ nhiễm trùng, cấy máu, CRP, Procalcitonin tăng cao. Hormon giáp thường bình thường hoặc tăng nhẹ do bệnh nặng không đặc hiệu.

U tủy thượng thận (Pheochromocytoma) — Tăng huyết áp kịch phát, nhịp tim nhanh, vã mồ hôi, lo âu. Không có tiền sử cường giáp. Xét nghiệm catecholamine và metanephrine trong nước tiểu/huyết tương tăng cao. Hormon giáp bình thường.

Tăng thân nhiệt ác tính (Malignant Hyperthermia) — Thường xảy ra sau gây mê bằng thuốc mê bốc hơi hoặc succinylcholine. Sốt cao đột ngột, cứng cơ, tăng CO2 cuối thì thở ra. Tiền sử gia đình có thể có. Hormon giáp bình thường.

Hội chứng an thần kinh ác tính (Neuroleptic Malignant Syndrome) — Tiền sử dùng thuốc an thần kinh (antipsychotics). Sốt cao, cứng cơ, rối loạn ý thức, rối loạn thần kinh thực vật. Creatine kinase (CK) thường tăng rất cao. Hormon giáp bình thường.

Ngộ độc Salicylate (Salicylate toxicity) — Tiền sử dùng Aspirin liều cao. Sốt, thở nhanh, rối loạn kiềm toan (toan chuyển hóa, kiềm hô hấp), ù tai. Nồng độ salicylate trong máu tăng cao. Hormon giáp bình thường.

📚 Theo Y văn

Cơn bão giáp cấp cần được phân biệt với các tình trạng cấp tính khác có biểu hiện tương tự, đặc biệt là các hội chứng tăng chuyển hóa hoặc rối loạn thần kinh thực vật.

📖 Nguồn: Y văn lâm sàng chuẩn (tham khảo: Williams Textbook of Endocrinology)

💬 Góp ý bước này

Bước 6. Cận lâm sàng, xét nghiệm

🔬 Cận lâm sàng — theo độ đặc hiệu

🥇 Khẳng định chẩn đoán

T3, T4, FT3, FT4

Đều tăng — Xác định tình trạng cường giáp nặng.

TSH

Giảm — Xác định tình trạng cường giáp.

📊 Hỗ trợ/gợi ý

Glucose máu

Hạ glucose máu — Yếu tố tiên lượng do giảm dự trữ glycogen và gia tăng sử dụng glucose ngoại biên và giảm tân sinh đường do suy gan.

Kali máu

Tăng kali — Cần theo dõi suy vỏ thượng thận đi kèm.

Natri máu

Giảm natri — Cần theo dõi suy vỏ thượng thận đi kèm.

Calci máu

Tăng calci máu — Cần theo dõi suy vỏ thượng thận đi kèm.

Bilirubin máu

Tăng — Rối loạn chức năng gan.

Thời gian prothrombin

Kéo dài — Rối loạn chức năng gan.

Men gan (AST, ALT)

Tăng — Rối loạn chức năng gan.

Hồng cầu

Tăng nhẹ — Có thể do cô đặc máu hoặc phản ứng của cơ thể.

Bạch cầu

Tăng — Ngay cả khi không có nhiễm trùng phối hợp.

ECG

Sóng T đảo ngược, rung nhĩ hoặc Flutter, PQ dài hoặc bloc nhĩ thất hoàn toàn — Đánh giá rối loạn nhịp và dẫn truyền tim.

Siêu âm tim

EF < 50% (suy chức năng tâm thu); Dấu hiệu giãn buồng tim, hở van tim, tăng áp động mạch phổi, rối loạn chức năng tâm trương (mô tả) (theo Y văn) — Đánh giá tình trạng suy chức năng, hình thái và cấu trúc tim, rất thuận lợi cho việc sử dụng thuốc tim mạch, nhất là rung nhĩ.

🔍 Tầm soát

Cấy máu, chụp X quang tim phổi, xét nghiệm nước tiểu

Cấy máu: Dương tính (có sự phát triển của vi khuẩn gây bệnh); Chụp X quang tim phổi: Hình ảnh thâm nhiễm, đông đặc, tràn dịch màng phổi (gợi ý viêm phổi), bóng tim to, sung huyết phổi (gợi ý suy tim); Xét nghiệm nước tiểu: Bạch cầu > 5-10 BC/HPF, Nitrite dương tính, có vi khuẩn (gợi ý nhiễm trùng tiểu) (theo Y văn) — Phát hiện yếu tố thuận lợi gây cơn cường giáp cấp như nhiễm trùng.

💬 Góp ý bước này

Bước 7. Chẩn đoán xác định

📋 Theo Bộ Y tế

Chẩn đoán xác định dựa trên tình trạng lâm sàng và thang điểm Burch và Wartofsky (2003)
- Đánh giá thang điểm Burch và Wartofsky:
- Dưới 25 điểm: Ít khả năng bị bão giáp.
- 25 - 44 điểm: Có khả năng là cơn bão giáp.
- Trên 45 điểm: Có nhiều khả năng là cơn bão giáp.
Kết hợp với cận lâm sàng
- T3, T4, FT3, FT4 đều tăng và TSH giảm.

💬 Góp ý bước này

Bước 8. Chẩn đoán mức độ/giai đoạn

📋 Theo Bộ Y tế

Mức độ khả năng cơn bão giáp dựa trên thang điểm Burch và Wartofsky (2003)
- Dưới 25 điểm: Ít khả năng.
- 25 - 44 điểm: Có khả năng.
- Trên 45 điểm: Nhiều khả năng.
Đánh giá mức độ suy tim
- Nhẹ (phù).
- Trung bình (ran ẩm phổi).
- Nặng (phù phổi).
Đánh giá mức độ ảnh hưởng thần kinh trung ương
- Nhẹ (kích thích).
- Trung bình (nói sảng, rối loạn tâm thần, lừ đừ).
- Nặng (co giật hoặc hôn mê).

💬 Góp ý bước này

Bước 9. Chẩn đoán nguyên nhân

📋 Theo Bộ Y tế

Nguyên nhân cơ bản
- Bệnh cường giáp (ví dụ: Basedow).
Các yếu tố khởi phát cơn bão giáp cấp (cần tìm và điều trị)
- Ngừng thuốc kháng giáp tổng hợp đột ngột.
- Nhiễm khuẩn (cần làm cấy máu, chụp X quang tim phổi, xét nghiệm nước tiểu để phát hiện).
- Phẫu thuật hoặc can thiệp (kể cả nhỏ như nhổ răng) trên bệnh nhân cường giáp chưa ổn định.
- Nhiễm độc thai nghén, sinh đẻ.
- Chấn thương nhiều ở bướu giáp, sờ khám nhiều lần vùng tuyến giáp.
- Tự ý sử dụng lượng lớn Thyroxin.
- Sử dụng một số thuốc (Digitalis, Insulin - cần theo dõi).

💬 Góp ý bước này

Bước 10. Điều trị

💊 Điều trị — nhóm theo cơ chế (thuốc cùng nhóm thay thế được nhau)

💊 Liều tham khảo

Liều dưới đây chỉ để học/định hướng — luôn đối chiếu phác đồ hiện hành, cân nặng và chức năng gan–thận trước khi dùng.

📚 Bối cảnh: Đây là điều trị cấp cứu chuyên khoa vì thế người bệnh phải được nhập viện ở khoa hồi sức cấp cứu, cần nhanh chóng điều trị ngay cả khi chẩn đoán còn nghi ngờ, không đợi các kết quả xét nghiệm. Trường hợp người bệnh bị bệnh khác không phải cường giáp cấp, một liều thuốc kháng giáp ban đầu sẽ không làm nặng thêm bệnh cảnh. Người bệnh cần được điều trị nguyên nhân song song với điều trị triệu chứng.

Giảm tổng hợp hormon giáp (Thuốc kháng giáp tổng hợp - Thionamides)

⚙ Ức chế phần lớn các giai đoạn tổng hợp hormon giáp (nhất là iod hóa qua trung gian TPO của thyroglobulin để tạo thành T3 và T4). Propylthiouracil (PTU) còn ức chế biến đổi T4 thành T3 ngoại vi.

💊 Propylthiouracil (PTU)

150 - 250mg · uống mỗi 6 giờ

💊 Methimazol

20 - 30mg · uống mỗi 12 giờ

💊 Methimazol (đường thay thế)

60mg · qua sonde dạ dày hoặc hậu môn mỗi 24 giờ (trường hợp không uống được)

💊 Propylthiouracil (PTU) (đường thay thế)

400mg · qua sonde dạ dày hoặc hậu môn mỗi 6 giờ (trường hợp không uống được)

↔ Các thuốc trong nhóm này có thể thay thế nhau tùy tình trạng bệnh nhân và tác dụng phụ. PTU được ưu tiên trong cơn bão giáp do tác dụng ức chế chuyển T4 sang T3 ngoại biên.

Giảm phóng thích hormon giáp (Iod vô cơ)

⚙ Nồng độ Iodid trong máu cao gấp 100 lần so với bình thường, ức chế hoạt động giáp trong một vài tuần. Làm giảm bắt giữ iod (bơm iod), giảm tỉ lệ iod hóa tyrosin làm giảm nồng độ T3 và T4, kết quả là giảm phóng thích hormon giáp vào máu.

💊 Natri - Iodid

0,5 - 1g · tĩnh mạch mỗi 12 giờ

💊 Dung dịch Kali Iodid bão hòa (SSKI)

5 giọt x 4 lần/ngày · uống

💊 Dung dịch Lugol 5%

10 giọt x 3 lần/ngày (1ml = 20 giọt, có 126,5mg iod) · uống

↔ Nên sử dụng hai giờ sau khi đã dùng thuốc kháng giáp tổng hợp với mục đích hạn chế phóng thích hormon giáp. Không sử dụng iod vô cơ đơn độc mà cần phối hợp với thuốc kháng giáp để đề phòng hiện tượng thoát ức chế.

Kiểm soát rối loạn tim mạch (Chẹn Beta giao cảm)

⚙ Ức chế tác dụng của các chất Catecholamin lên các cơ quan nhận cảm, kiểm soát nhanh nhịp tim nhanh, run tay, lo âu và bệnh cơ giáp trạng. Propranolol còn có tác dụng ức chế biến đổi T4 thành T3 ngoại vi.

💊 Propranolol (tiêm tĩnh mạch)

0,5 - 1mg · tĩnh mạch chậm mỗi 10 phút, với tổng liều 10 mg

💊 Propranolol (uống)

40 - 80 mg · uống mỗi 6 giờ

💊 Esmolol

250 - 500 µg/kg (liều nạp trong 10 phút), sau đó 50 - 100µg/kg/phút (duy trì) · tĩnh mạch

↔ Thận trọng ở người bệnh có suy tim hoặc bệnh cơ tim. Trường hợp hen hoặc suy tim, ức chế beta chống chỉ định.

Kiểm soát rối loạn tim mạch (Chẹn kênh Calci)

⚙ Giảm nhịp tim và co bóp cơ tim. Dùng thay thế chẹn beta khi có chống chỉ định (hen, suy tim).

💊 Verapamil

5 - 10mg · tĩnh mạch chậm mỗi 6 giờ

↔ Dùng thận trọng khi chẹn beta chống chỉ định.

Giảm tác dụng của hormon giáp ngoại biên và hỗ trợ vỏ thượng thận (Glucocorticoid)

⚙ Ức chế biến đổi T4 thành T3 ngoại biên, ức chế phóng thích hormon giáp (do ức chế TSH), cung cấp Corticoid (do cortisol dự trữ bị giảm và nhu cầu cortisol tăng trong sang chấn tâm lý). Nhờ đó làm thuận lợi cho quá trình tân tạo Glycogen và tích lũy ở gan.

💊 Hydrocortison - hemisucinat

50mg · tĩnh mạch mỗi 6 giờ

💊 Dexamethason

2mg · tĩnh mạch mỗi 6 giờ

↔ Với sự phối hợp điều trị PTU, Iod và Dexamethason, nồng độ T3 thường trở về bình thường trong vòng 24 giờ. Phối hợp 3 thuốc này cần duy trì cho đến khi tình trạng chuyển hóa trở về bình thường. Từ đó giảm dần Iod và Corticoid, trở lại điều trị thường quy.

Bù dịch và điện giải

⚙ Truyền tĩnh mạch chậm các dung dịch mặn, ngọt đẳng trương để bù nước, điện giải và cung cấp năng lượng.

↔ Dựa vào kết quả xét nghiệm điện giải đồ, máu, nước tiểu. Truyền 4 - 5 lít trong những ngày đầu. Thêm Kali nếu cần. Không nên dùng ngay Glucose 30% khi người bệnh đang còn dấu hiệu mất nước.

Thuốc chống đông

⚙ Ngăn ngừa hình thành huyết khối và thuyên tắc mạch, đặc biệt trong trường hợp rung nhĩ nếu siêu âm tim phát hiện huyết khối nhĩ trái nguy cơ cao gây thuyên tắc mạch.

💊 Heparin trọng lượng phân tử thấp (Lovenox, Faxiparin)

(liều: theo Y văn / kinh nghiệm) · tiêm dưới da

↔ Thận trọng với Warfarin dễ gây xuất huyết sau khi điều trị phóng xạ. Aspirin có chỉ định nhưng thận trọng nếu sử dụng liều cao (do aspirin làm tăng FT3 và T4 do giảm kết hợp protein).

Hạ thân nhiệt

⚙ Làm giảm thân nhiệt.

💊 Acetaminophen

(liều: theo Y văn / kinh nghiệm) · uống

↔ Không dùng Aspirin vì Aspirin dễ gắn với TBG làm T4 được giải phóng, hậu quả là T4 tự do tăng thêm.

An thần (Barbiturat)

⚙ Giảm lượng thyroxin do gia tăng thoái biến. Phenobarbital ngoài tác dụng an thần, còn làm thuận lợi thoái biến nhanh chóng T3, T4 ở ngoại biên, khử hoạt tính T3, T4 làm giảm nồng độ T3, T4.

💊 Phenobarbital

0,4 - 0,8g/ngày · Phác đồ không nêu đường dùng — bổ sung theo Y văn

⚕️ Khuyến cáo BHYT: Khi kê đơn, đối chiếu Danh mục & điều kiện/tỷ lệ thanh toán theo Thông tư 20/2022/TT-BYT (áp dụng cùng TT 37/2024/TT-BYT từ 01/01/2025). Thuốc điều trị đích/miễn dịch/giá cao thường có ĐIỀU KIỆN chi trả — cần kiểm tra trước khi kê.

💬 Góp ý bước này

Bước 11. Chống chỉ định, điều chỉnh theo bệnh kèm

📋 Theo Bộ Y tế

Chống chỉ định/Thận trọng với thuốc
- Digitalis: Không có tác dụng trong điều trị suy tim cường giáp tăng cung lượng, hơn nữa tình trạng nhiễm Digitalis làm thuận lợi cơn cường giáp xuất hiện.
- Propranolol: Thận trọng ở người bệnh có suy tim hoặc bệnh cơ tim. Chống chỉ định ở trường hợp hen hoặc suy tim.
- Aspirin: Thận trọng nếu sử dụng liều cao (do Aspirin làm tăng FT3 và T4 do giảm kết hợp protein). Không dùng để điều trị giảm thân nhiệt vì Aspirin dễ gắn với TBG làm T4 được giải phóng, hậu quả là T4 tự do tăng thêm.
- Warfarin: Thận trọng dễ gây xuất huyết sau khi điều trị phóng xạ.
- Iod vô cơ: Không sử dụng đơn độc mà cần phối hợp với thuốc kháng giáp để đề phòng hiện tượng thoát ức chế.
- Glucose 30%: Không nên dùng ngay khi người bệnh đang còn dấu hiệu mất nước.
- Gây mê bằng Cyclopropan và ether: Tránh vì sẽ gây phản ứng tiết quá mức Catecholamin.
Điều chỉnh theo tác dụng phụ của thuốc kháng giáp
- Giảm bạch cầu trung tính (<1200/mm3): Phải ngừng thuốc nếu đe dọa chứng mất bạch cầu hạt, cần theo dõi sát.
- Mất bạch cầu hạt (<200/mm3): Ngừng bắt buộc thuốc kháng giáp và dùng kháng sinh ngay khi có dấu chứng này, nhất là biểu hiện nhiễm trùng, viêm họng. Điều trị bằng Filgrastim (G-CSF).

💬 Góp ý bước này

Bước 12. Theo dõi đáp ứng

📋 Theo Bộ Y tế

Theo dõi tại bệnh viện
- Người bệnh cần được theo dõi ở bệnh viện cho tới khi hết cơn.
- Nếu cơn bão giáp được sử dụng phối hợp PTU, Iod, Dexamethason, triệu chứng lâm sàng và nồng độ T3 thường cải thiện sau 24 - 48 giờ.
- Thường phải mất 7 - 10 ngày tất cả mới trở lại bình thường.
Kiểm tra định kỳ
- Kiểm tra công thức bạch cầu định kỳ (khi sử dụng thuốc kháng giáp).
- Kiểm tra FT4 và TSH (khi sử dụng thuốc kháng giáp).
- Kiểm tra chức năng gan (khi sử dụng thuốc kháng giáp).
- Kiểm tra thường xuyên nồng độ hormon giáp mỗi 3 - 4 ngày để điều chỉnh thuốc. Nồng độ T4 thường chậm hơn.
Theo dõi các yếu tố khởi phát và tác nhân cơ hội
- Tìm và điều trị các nguyên nhân gây thuận lợi cơn bão giáp (ví dụ: nhiễm khuẩn).

💬 Góp ý bước này

Bước 13. Biến chứng

📋 Theo Bộ Y tế

Biến chứng hay gặp
- Rối loạn về nuốt.
- Trụy tim mạch.
Tỷ lệ tử vong
- Trước năm 1920: 100%.
- Có điều trị: Trước đây 60 - 80%, hiện nay 20 - 30%.

💬 Góp ý bước này

Bước 14. Chuyển tuyến, cờ đỏ

📋 Theo Bộ Y tế

Chuyển tuyến
- Người bệnh phải được nhập viện ở khoa hồi sức cấp cứu ngay lập tức do đây là tình trạng cấp cứu chuyên khoa.
Cờ đỏ (dấu hiệu nguy hiểm cần can thiệp khẩn cấp)
- Chẩn đoán cơn bão giáp cấp (đặc biệt khi thang điểm Burch và Wartofsky trên 45 điểm).
- Rối loạn tri giác, li bì hoặc hôn mê.
- Sốt cao, mạch rất nhanh.
- Suy tim nặng (phù phổi).
- Không đáp ứng với các phương pháp điều trị nội khoa ban đầu.
- Cần áp dụng biện pháp làm giảm nồng độ hormon giáp tích cực hơn như lọc huyết tương hoặc thẩm phân phúc mạc.

💬 Góp ý bước này